Факторы риска расстройств личностной адаптации у пациентов эстетической хирургии

Представлены только значимые корреляционные взаимосвязи * p<0,05; ** p<0,01.

Рассмотренные выше мотивационные модальности также проявились в речевом поведении пациентов, которое исследовалось на этапе первичного обращения пациентов в клинику. В речи "потенциальных" пациентов в ходе диалога с хирургом обнаружены многократно повторяющиеся своеобразные "клише", которые были проанализированы на основании представлений о "языковой личности" К.Ф. Седова и представляют собой три типа реагирования на предстоящую операцию. (См. табл.5).

Исследование взаимосвязи потребностно-мотивационных и ценностно-смысловых характеристик СЛС с когнитивными, оценочными и эмоциональными характеристиками осуществлялось с помощью опросников SIBID и BIGLI из методики Т.Ф. Кэша.

Таблица 5. Характеристики речевого поведения

Предполагалось, что полученные данные позволят подтвердить гипотезу о наличии СЛС у пациентов эстетической хирургии, а также сверхзначимость для них телесного облика. Обследовано две группы. Экспериментальную группу составили 269 человек: 246 женщин и 23 мужчины, в возрасте от 28 до 64 лет. В контрольную группу вошли 236 человек, из них 201 женщина и 25 мужчин. Гендерный состав контрольной группы был уравнен по отношению к экспериментальной группе.

Надежность методики (перевод и адаптация Л.Т. Баранской и С.С. Татауровой) определена вычислением альфы Кронбаха. (См. табл.6).

Таблица 6. Альфа Кронбаха для шкал SIBID и BIQLI

Значение альфы Кронбаха (0,60) для 19-20 пунктов, как в нашем случае, достаточно высоко, что свидетельствует о высокой надежности методики.

При адаптации данной методики нами установлено, что шкалы двух тестовых методик имеют противоположную направленность:

а) по методике BIQLI (влияние образа тела на качество жизни) суммарный балл тем меньше, чем более негативное влияние образ тела оказывает на качество жизни, представленное в таких личностных характеристиках как самооценка, оптимизм, социальная устойчивость, пищевое поведение;

б) по методике SIBID (ситуативная неудовлетворенность телом) - напротив: чем выше балл, тем более выражена временная, преходящая неудовлетворенность образом тела.

Рассчитанный коэффициент корреляции между показателями обоих тестов составляет r = - 0,417 (p<0,05).

В табл. 7 показано, что для пациентов контрольной группы характерен более высокий, чем в норме, показатель ситуативной неудовлетворенности телом и более негативная оценка влияния образа тела на качество жизни. Они рассматривают собственное изуродованное тело как препятствие к взаимодействию с окружающими, к нормальной сексуальной жизни и общему удовлетворению собой и собственной жизнью. У пациентов экспериментальной группы показатели также несколько выше существующих нормативов. Однако, выражая недовольство образом своего тела, они одновременно высоко оценивают положительное влияние тела на качество жизни. Более того, пациенты стремятся усилить это позитивное влияние путем эстетического хирургического вмешательства.

В ходе исследования в экспериментальной группе были выделены три подгруппы пациентов эстетической хирургии, отличающихся по отношению к образу тела, что выразилось в понятиях "оценочность" и "вложение" (табл. 8).

Таблица 7. Сравнение экспериментальной и контрольной группы по уровню неудовлетворенности образом тела и оценке влияния образа тела на качество жизни

Таблица 8. Значения SIBID и BIQLI для каждой их выделенных подгрупп

Первую, самую большую подгруппу экспериментальной группы составили 81,0 % от общей выборки. У этих пациентов показатели по тесту SIBID несколько выше стандартных нормативов (p<0,05), что свидетельствует о достаточно большой неудовлетворенности образом тела. Вместе с тем, оценки по тесту BIQLI значимо выше (p<0,01) нормы. Уровень удовлетворенности образом тела (SIBID) у испытуемых этой части экспериментальной группы близок к нормальному распределению по критерию Колмогорова - Смирнова. Большая часть показателей укладывается в интервал от 1 до 1,5. Однако распределение показателей значения BIQLI не соответствует нормальному распределению - большинство значений располагается выше нормы. Многим испытуемым этой группы в целом нравится свое тело, которое они стремятся довести до еще большего совершенства. Вместе с тем, они видят в себе гораздо больше недостатков, чем окружающие, хотя и признают, что их актуальный образ положительно влияет на качество жизни. Пациенты считают свое тело решающим фактором достижений и стремятся вложить максимально возможные "инвестиции" с тем, чтобы в дальнейшем получать существенные "прибыли". Телесная пластика воспринимается ими как "ритуальный акт самосовершенствования", позволяющий испытывать сильные эмоции и переживания, создаваемые искусственно, путем аутодеструкции. В течение длительного периода (от 1 до 5 лет) после эстетического хирургического вмешательства у них сохраняется относительно устойчивая социальная адаптация и проявляется так называемый "псевдосублимационный" потенциал в виде способности к активной, плодотворной работе в тех областях, где они в какой-то мере могут удовлетворить свои перфекционистские фантазии, вызывая восхищение окружающих.

Для второй группы, представленной 15,3 % пациентов (p<0,01), характерно парадоксальное сочетание показателей по тестам SIBID и BIQLI: высокие показатели неудовлетворенности образом тела сочетаются с негативной оценкой влияния образа тела на качество жизни. Выявлены одновременно возникающие противоположные реакций на одну и ту же ситуацию, что свидетельствует о внезапных скачках восприятия телесного облика и является проявлением защитного механизма расщепления и нарушения тестирования реальности. Наряду с этим, отрицание влияния самоусовершенствования внешности на качество жизни позволяет говорить о симптомах дисморфофобии/дисморфомании и выборе ими эстетической хирургии в качестве средства, помогающего избавиться от генерализованной тревоги и негативистической оценки "все плохо". Свойственное им нарушение тестирования реальности обусловливает нереалистичный выбор части тела, которая будет "подвергнута" хирургическому вмешательству. В основе мотивации к эстетической хирургии оказывается сочетание самонаказания (аутодеструкции), представленного во внешнем плане - например, в виде послеоперационной алопеции и длительно остающихся отеков и гематом, и возложения вины на окружающих: супругов, сослуживцев, врачей и пр. Несмотря на проведенную операцию, патологическая фиксация на данном участке тела не исчезает, побуждая пациентов к дальнейшему бесконечному поиску подходящего хирурга и клиники. Также возникают определенные сложности, связанные со значительным увеличением сроков послеоперационной реабилитации и появления дополнительных соматических осложнений. Обращение их к эстетической хирургии становится своеобразным способом трансляции значимым другим чувства обиды, переживания несправедливости, ущербности и, одновременно, попыткой возложить на них ответственность за происходящее. У таких пациентов дооперационная тревога не только не исчезает после хирургического вмешательства, но, как правило, нарастает, преобразуясь в тот или иной вариант аффективного расстройства, что позволяет говорить о депрессивном типе СЛС. Полученные данные были подтверждены независимым психиатрическим обследованием пациентов в послеоперационный период. Клиническая оценка дана в соответствии с МКБ 10. Результаты представлены (см. табл. 9).

Таблица 9. Диагностическая характеристика пациентов с депрессивным типом специфического личностного синдрома

Для 3,71 % пациентов (p<0,01) характерно отрицание негативного влияния образа тела на качество жизни при одновременном отрицании ситуативной неудовлетворенности в значимых жизненных ситуациях. Это означает, что обращения к эстетической хирургии для этих пациентов являются дисфункциональными вложениями в свою внешность, обусловлены более овеществленным осознанием своего тела и некритически воспринятыми культурными эталонами красоты. Интерес к собственной внешности и способность заботиться о ней у пациентов этой подгруппы не связаны с представлениями о себе и отношением к себе, что характерно для иллюзорного Я при синдроме дисморфофофии/дисморфомании.

Распределение значений SIBID и BIQLI не соответствует нормальному распределению по критерию Колмогорова - Смирнова. Большинство значений сосредоточено в интервале между 2 и 2,5 баллами.

Стремление пациентов этой подгруппы что-либо изменить в собственной внешности с помощью эстетической хирургии приводит к непредсказуемым результатам. Например, повышенной реактивности на всех этапах лечения и реабилитации, которая лежит в основе провоцируемых ими конфликтов с оперирующим хирургом или другим медицинским персоналом.

Итак, подгруппы в общей экспериментальной выборке представлены неравномерно. У большинства пациентов эстетической хирургии отмечен нарциссический тип СЛС, что соответствует их грандиозному стремлению к внешнему совершенству, к значимым социальным успехам и материальному благополучию. Вместе с тем, результаты опросников Т. Кэша позволяют выдвинуть предположение о том, что мотивация привлекательно выглядеть не является сама по себе адаптивной или дезадаптивной, в то время как вложения в собственную внешность, дают основание судить о личностных изменениях или явной патологии. Мы предположили, что пациенты из этих подгрупп, которые условно названы нарциссической, депрессивной и шизоидной, будут различаться и по другим личностным качествам, что позволит подтвердить выдвинутую ранее гипотезу о наличии специфического синдрома пациентов эстетической хирургии и его множественности.

Обследование контрольной и экспериментальной групп пациентов с помощью "Опросника невротических расстройств" (ОНР) в модификации Л.И. Вассермана (дополнительная методика) выявило невротические и неврозоподобные нарушения. Для сравнения двух групп по критерию Манна-Уитни использовались сырые баллы.

По большинству шкал ОНР между группами существуют значимые различия. Экспериментальная группа обладает значимо более высокими показателями, свидетельствующими о выраженной невротической патологии аффективного спектра. По сравнению с контрольной группой, в которую вошли лица, имеющие выраженные врожденные или приобретенные дефекты внешности и испытывающие сильные страдания, отмеченные у пациентов невротические особенности связаны с социальным признанием. Оказалось, что наличие следов ожогов и больших рубцов на лице и других видимых частях тела, деформаций лицевых костей, уродующих облик, является травмирующим психику обстоятельством, но вызывает менее значительные невротические изменения личности, гораздо ниже, чем у тех, кто обратился с запросом на эстетическое усовершенствование внешности.

Для экспериментальной группы свойственно большее, чем для контрольной группы, ухудшение самочувствия, что кажется парадоксальным. Пациенты из контрольной группы возлагают на операцию очень большие ожидания, что и приводит к значительному улучшению самочувствия. Так, у испытуемых контрольной группы значимо выше показатели гипоманиакальных проявлений, вызванных ожиданием чудесных перемен в своей жизни после операции. Испытуемые из экспериментальной группы отличаются и более высокими (р<0,01), чем испытуемые контрольной группы, колебаниями интенсивности жалоб. Негативные психосоматические показатели, пациентов экспериментальной группы отражают неосознаваемые психологические проблемы пациентов эстетической хирургии. У них также гораздо выше показатели нарушения сна, которые не отмечаются у испытуемых из контрольной группы.

Испытуемым экспериментальной группы свойственен очень высокий уровень аффективной неустойчивости, на 10 пунктов превышающий стандартные показатели. У контрольной группы он значимо ниже. В экспериментальной группе значимо выше уровень неуверенности в себе при большой вариативности индивидуальных показателей, что позволяет говорить о неоднородности группы по этому признаку. Неуверенность в себе сочетается с более высокой, чем в контрольной группе, ипохондричностью, которую скорее можно было бы ожидать от людей с серьезными дефектами внешности. Испытуемые экспериментальной группы часто сосредоточены на стремлении поддерживать правильный образ жизни с целью избежать заболевания, они много внимания уделяют различным диетам и другим способам избежать лишнего веса или избавиться от полноты. У испытуемых экспериментальной группы присутствуют и выраженные паранойяльные идеи, они испытывают тревогу, полагая, что окружающие обсуждают их реальные или мнимые физические недостатки.

В контрольной группе намного выше показатели интровертированности (р<0,01), что объясняется большей сосредоточенностью на собственном внутреннем мире и вынужденном ограничении социального взаимодействия. У пациентов из контрольной группы сужение социальных контактов выражено намного сильнее (р<0,05), чем у пациентов из экспериментальной группы, многие из которых имеют нормальную семейную жизнь, удовлетворяющие их дружеские отношения, работу, связанную с общением. Для большого числа пациентов из контрольной группы, выраженные дефекты внешности существенно осложняют контакты с людьми и сильно сужают круг социального взаимодействия. Однако и пациентам из экспериментальной группы свойственен более высокий, чем в норме, показатель нарушения социальных контактов, что является во многом следствием манипулятивной стратегии общения, стремлением избегать реальной психологической близости. По другим шкалам между испытуемыми из контрольной и экспериментальной групп отсутствуют значимые различия.

Анализ выраженности исследуемых характеристик ОНР у испытуемых трех подгрупп, выделенных на основании достоверного различия показателей SIBID и BIQLI, показывает следующее. У испытуемых, отнесенных к первой подгруппе, с высокой позитивной оценкой влияния образа тела на качество жизни, значимо выше, чем у испытуемых второй и третьей подгрупп, уровень аффективной неустойчивости (на уровне р<0,05) и гипоманиакальных проявлений (р<0,05). Испытуемым третьей подгруппы свойственен наиболее высокий уровень параноидальных настроений (р<0,05), что характерно для шизоидного типа личности. У испытуемых второй и третьей подгрупп значимо выше, чем у испытуемых первой подгруппы, уровень интровертированности (р<0,05) и ипохондричности (р<0,05). Уровень переживания малоценности несколько выше у пациентов из первой и второй подгруппы, но различия не достигают уровня значимости. По другим шкалам различия также не значимы.

При исследовании уровня самооценки у пациентов эстетической хирургии (симптомов самооценки, ценности телесного Я, типов эмоциональных конфликтов) мы рассматривали образ тела и телесное Я как составляющие самоидентичности тесно связаны с общей самооценкой личности.

Для определения уровня самооценки использовалась методика исследования профиля самооценки Т. Дембо - С.Я. Рубинштейн (с введением дополнительной шкалы, определяемой самим испытуемым - модификация Е.Т. Соколовой).

Таблица 10. Значения самооценки у испытуемых экспериментальной и контрольной групп

Из табл.10 видно, что средняя актуальная самооценка испытуемых экспериментальной группы достаточно высокая - 7,2 балла. У испытуемых контрольной группы интегральная самооценка ниже - 5,8 баллов. Различия между контрольной и экспериментальной группой по уровню интегральной самооценки значимы на уровне (р<0,01). Различия определяются значимо (р<0,01) более низкими оценками испытуемых контрольной группы по шкалам "Здоровье", "Счастье" и по "Дополнительной шкале". Многие испытуемые контрольной группы ощущают выраженные соматические проблемы, в основном, связанные с теми дефектами, для устранения которых они обратились в клинику эстетической хирургии. Наибольшие различия существуют по шкале "Счастье". Лишь единицы из пациентов контрольной группы чувствуют себя счастливыми, большинство оценивает уровень счастья ниже среднего. В экспериментальной группе по шкале "Счастье" наблюдается наибольший разброс оценок - от 0 до 10 баллов, и по дополнительной шкале - также от 0 до 10 баллов, что объясняется вариативностью жизненных ситуаций и личностными особенностями нарциссических испытуемых, склонных к полярным неустойчивым оценкам себя и обстоятельств жизни.

Значимость различий реальных и идеальных оценок в экспериментальной группе проверялась по критерию Вилкоксона. По большинству шкал различия между актуальными и идеальными характеристиками незначимы. Испытуемые в целом удовлетворены своим умом и характером, которые они оценивают достаточно высоко, близко к тому, что считают для себя идеальным. Однако выявлены различия по шкале "Счастье" (р<0,01) и по дополнительной (индивидуально определяемой) шкале (р<0,05). В качестве наиболее значимых для себя характеристик были названы: настойчивость, здравомыслие, ответственность, толерантность, умение быть хорошей матерью и бабушкой, взаимопонимание и т.д. - но, ни одна характеристика не связана с коррекцией внешности. Иными словами, указанные характеристики отражают те качества, которые отсутствуют или развиты крайне слабо у испытуемых из экспериментальной группы. Это подтверждается тем, что при интеркорреляции показателей идеальной самооценки желаемый уровень счастья имеет значимую положительную (р<0,01) связь с желаемым уровнем характера и желаемым уровнем качеств, представленных в дополнительной шкале. Тот параметр, который испытуемые выбирают сами и который считают для себя наиболее значимым, действительно связан для них с достижением счастья. Анализ самооценки испытуемых экспериментальной группы показывает, что совершаемые действия (обращение к услугам эстетической хирургии) не рассматриваются испытуемыми как условие достижения счастья, а значит и полученные результаты не могут вызвать значимого стойкого удовлетворения.

Это было подтверждено в ходе исследований динамики показателей невротических и неврозоподобных нарушений у испытуемых экспериментальной группы (методика ОНР) и эмоционального состояния (методика цветовых выборов - МЦВ М. Люшера) с момента обращения в клинику до выписки после операции, т.е. на протяжении 1-1,5 месяцев. По ОНР, в соответствии с преобладающей тенденцией, выделено три группы пациентов: у 36,7 % повышение показателей, у 6,7 % снижение показателей и у 56,6 % их относительная сбалансированность (в пределах нормы) (при р<0,02). По МЦВ, в усредненных цветовых выборах пациентов до и после операции, не обнаружено никаких изменений цветового предпочтения. Значимость различий ранга каждого цвета проверялась по критерию Вилкоксона. Ни для одного цвета различия в ранге не значимы. Это позволяет говорить о том, что существенных изменений в эмоциональном состоянии пациентов не происходит. В большинстве случаев результаты, достигнутые пластическим хирургом, не соответствуют замыслам пациентов и неспособствуют повышению качества жизни, развитию внутреннего потенциала, социально-профессиональной и коммуникативной активности личности.

Наиболее высокая интегральная самооценка, как и предполагалось, у испытуемых первой подгруппы (нарциссический тип), наименьшая - у испытуемых второй подгруппы (депрессивный тип). Одновременно с этим, у пациентов с СЛС депрессивного типа отмечено повышение показателей по ОНР и ухудшение эмоционального состояния по МЦВ. Испытуемые третьей подгруппы отличаются наиболее вариативными показателями интегральной самооценки и наименее сбалансированными показателями по отдельным шкалам. Структура связей отдельных шкал актуальной и идеальной самооценки у испытуемых трех групп не различается.

Тематические доминанты, выявленные с помощью ТАТ, были дополнены показателями SIBID и BIQLI для каждого пациента. В рамках данного исследования особый интерес представляет анализ возможных связей выраженности тем в рассказах с показателями SIBID и BIQLI (на уровне не менее р<0,05).

В первой подгруппе (нарциссический тип СЛС) наиболее тесные связи присутствуют у показателя SIBID с выраженностью темы потребности в восхищении окружающих и сознанием собственной неполноценности. Тело для нарциссических испытуемых является средством получить подтверждение своего совершенства, и чем ниже субъективная удовлетворенность телом, тем более значимой становится ненасыщаемая потребность во внешней положительной оценке. Совершенствование тела служит средством достичь грандиозного, недосягаемого для критики превосходства над теми, в чьем внимании и любви нуждается нарцисс. Уровень зависимости испытуемых от окружающих отрицательно связан с уровнем удовлетворенности влиянием образа тела на качество жизни: чем выше зависимость, тем в меньшей степени пациенты нарциссического типа удовлетворены качеством жизни. Качество жизни рассматривается ими как показатель особого отношения окружающих, демонстрирующих любовь, признание и прочие блага. Грандиозность, в качестве защитного механизма, имеет отрицательную связь с удовлетворенностью качеством жизни. Другие защитные механизмы не имеют значимой связи с показателями SIBID и BIQLI.

Во второй подгруппе (депрессивный тип СЛС) неудовлетворенность образом тела связана с темами внутренней опустошенности и манипулятивного поведения, которая, отчуждаясь, трансформируется в недовольство внешностью. Это позволяет депрессивным пациентам избегать контактов с внутренними психологическими проблемами, и одновременно наказывать себя и других, перенося болезненные медицинские процедуры и заставляя близких чувствовать вину. Уровень неудовлетворенности телом имеет значимую положительную связь с использованием в качестве защитных механизмов реактивных образований. Агрессия, направленная на Другого, обращается на самого себя в виде недовольства собственной внешностью. Выраженность склонности использовать замещение в качестве защитного механизма отрицательно связана с уровнем удовлетворенности влиянием тела на качество жизни. Нерешенность психологических проблем замещается представлением о том, что социальные и психологические проблемы являются следствием старения, лишнего веса и других недостатков внешности.

В третьей подгруппе (шизоидный тип СЛС) уровень неудовлетворенности телом обратно связан с темой эго-дистонности и низкой саморегуляции, что проявляется в тенденции к разрушению себя и собственного тела, прежде всего, и совершению импульсивных, неконтролируемых поступков при демонстрации высокой удовлетворенности образом тела. Значимые связи выраженности тем в рассказах ТАТ с показателями SIBID и BIQLI отсутствуют. Для них характерно отрицание негативного влияния образа тела на качество жизни при одновременном отрицании ситуативной неудовлетворенности в значимых жизненных ситуациях, что приводит к разрыву совершаемых действий по преобразованию внешности с реально действующими мотивами. Уровень неудовлетворенности телом имеет обратную связь с использованием примитивной проекции тревоги и страхов в качестве защитного механизма, что и объясняет отрицание неудовлетворенности телом при стремлении это тело изменить.

Клиническая беседа и данные психодиагностики показывают, что наиболее значимой для пациентов эстетической хирургии является сфера семейных и сексуальных отношений. По методике М. Рокича ценность счастливой семейной жизни у большинства испытуемых занимает 3-5 ранговые позиции в иерархии ценностей-целей. Именно ради сохранения интимно-личностных отношений, создания семьи, упрочения любовных связей многие пациентки, по их словам, идут на сложную болезненную операцию. Однако их установки и ожидания, связанные с партнерскими отношениями, обладают внутренними противоречиями.

Для исследования интимно-личностных отношений пациентов, их представлений о семейной жизни и изучения семейных ценностей был использован опросник "Ролевые ожидания и притязания" А.Н. Волковой. Выборка состояла из 305 испытуемых, представленных всеми возрастными группами (от 18 до 64 лет). Согласно полученным результатам, идеальными для пациентов оказываются эмоционально отчужденные отношения с партнером (30,0 %), которые рассматриваются как идеал, либо, напротив, симбиотические (65,0 %). При этом в 50,0 % случаев партнер воспринимается как необходимый, но менее значимый в паре и имеющий более низкую оценку.

Хотя пациенты мотивируют стремление к коррекции внешности желанием иметь счастливую семейную жизнь, любовь и/или прочные отношения с партнером, удовлетворенность образом тела (показатель SIBID) не связана ни с одним параметром ролевых ожиданий в браке. Только в первой подгруппе пациенток (нарциссический тип) существует единственная значимая обратная связь (r = - 0,47; р<0,01) между оценкой неудовлетворенности образом тела и уровнем притязаний в сфере социальной активности. Чем выше удовлетворенность телом, тем выше стремление пациенток к профессиональной деятельности, карьерному росту и другим формам социальной активности. Таким образом, эстетическая коррекция внешности необходима пациентам, прежде всего, для реализации во внешней сфере. Тело служит лишь инструментом внешней презентации себя, а демонстрация тела выступает средством достижения социальных успехов. Социальная адаптация этих пациентов связана с внешним подтверждением телесного совершенства. Наиболее выраженные установки на симбиотические отношения у пациенток из второй подгруппы (депрессивный тип). Для них значимо большее (р<0,05), стремление к симбиотическому слиянию и зависимости от партнера, а также несколько меньшие (р<0,05) притязания на социальную активность, которая в их случае не имеет связи с показателем SIBID. Для этих пациенток более важна (р<0,01) эмоционально-психотерапевтическая функция брака, они ожидают, что брачный партнер возьмет на себя роль эмоционального лидера в создании "психотерапевтической атмосферы" в интимно-личностных отношениях. У пациенток из второй и третьей подгрупп с выраженными депрессивными и шизоидными чертами показатели SIBID и BIQLI не связаны ни с одним параметром ожиданий и притязаний в браке.

Итоговая оценка факторов риска личностных расстройств у пациентов эстетической хирургии осуществлялась при помощи метода нелинейной регрессии - Estimation method Marquardt. Средствами данного метода удалось статистически выявить параметры, определяющие приблизительно 70,0 % величины риска (R) расстройств личностной адаптации у пациентов эстетической хирургии. Хотя при таком показателе сложно говорить об очень высокой точности с точки зрения математической статистики, для практики "отбора" пациентов по немедицинским, психологическим критериям, его использование вполне уместно и означает не ошибку в 30 % случаев, а занижение абсолютного значения риска.

Установленные зависимости между степенью "риска" для пациентов эстетического хирургического вмешательства, обусловленного отдельными факторами, приведены на (см.рис. 4-7).

Рис. 4. Влияние переживания своей малоценности на величину риска