Главная Коллекция "Revolution" Психология Психологическое содержание организационных форм и методов оказания помощи детям и подросткам с психосоматическими расстройствами

Психологическое содержание организационных форм и методов оказания помощи детям и подросткам с психосоматическими расстройствами

Теоретико-методологический анализ проблемы развития психосоматических расстройств. Определение методологии клинико-психологического исследования факторов и механизмов развития психосоматических расстройств у детей и подростков на этапах онтогенеза.

Рубрика	Психология
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	28.01.2018
Размер файла	114,2 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ И МЕТОДОВ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ.

19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора психологических наук.

КРАВЦОВА Наталья Александровна

Томск, 2009

Работа выполнена на кафедре клинической психологии Владивостокского государственного медицинского университета

Научный консультант - член-корреспондент РАО, доктор психологических наук, профессор Залевский Генрих Владиславович

Официальные оппоненты - доктор психологических наук, профессор Соловьева Светлана Леонидовна

- доктор психологических наук, профессор Богомаз Сергей Александрович

- доктор медицинских наук, профессор Белокрылова Маргарита Федоровна

Ведущая организация - Научно-исследовательский Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, г. Санкт-Петербург

Защита состоится 27 ноября 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.267.16 при ГОУ ВПО «Томский государственный университет» по адресу: 634050, г.Томск, пр. Ленина, 36, 4 корпус, ауд.603 а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Томского государственного университета по адресу: 634050, г. Томск, пр. Ленина,34

Автореферат разослан «»__________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Т.Г. Бохан

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Актуальность проблемы исследования определяется, прежде всего, возрастанием распространенности психосоматических расстройств, как в общей популяции населения, так и среди детей и подростков.

По данным разных авторов (Д.Н. Исаев, 2004; Ю.Ф. Андропов и соавт.,2000, M.Eminson,2002 и др.) встречаемость психосоматических расстройств у детей составляет от 30 до 68% от числа обращающихся в детские поликлиники. Официальная медицинская статистика при расчете заболеваемости детей не выделяет отдельной группой психосоматические расстройства. Сложность такой статистики связана с тем, что многие из появляющихся у детей и подростков расстройств функций различных органов по своей природе являются психосоматическими, то есть психогенные факторы играют значимую роль в нарушении функций различных органов и систем у ребенка. Игнорирование или уменьшение этой роли приводит с одной стороны, к фармакологическому «залечиванию» ребенка, с другой, к хронизации патологического процесса. При этом, на наш взгляд, не принимается во внимание, что развитие личности ребенка происходит в условиях особой социальной ситуации развития, связанной с болезнью. Частые и/или длительные нарушения функции искажают не только формирование феноменов телесности, но и оказывают воздействие на целостное психическое развитие ребенка (Д.Н. Исаев,2004). А это означает, что личностное развитие ребенка, страдающего психосоматическим расстройством, может иметь отличия от такового у здорового ребенка. В связи с этим, как можно более раннее лечение психосоматических расстройств у детей является, по сути, не только профилактикой развития психосоматических заболеваний в старшем возрасте, но и важным условием адекватного психического и целостного личностного развития ребенка.

В.В.Николаева (2003) отмечает, что при явном междисциплинарном характере феноменологии психосоматики широко распространенным является медицинское понимание ее сути. В ситуации, когда телесность рассматривается как биологическое условие развития психики, лечение, построенное на принципах биомедицинского подхода и направленное на патофизиологические компоненты, остается малоэффективным и не приводит к излечению, оказывая в большей мере симптоматический эффект.

Возрастающая оторванность человека от природы приводит к тому, что социальный фактор имеет все большее значение в развитии феноменов телесности и влияет на характер формирующихся психосоматических отношений. Дети наиболее уязвимы к различным психогенным воздействиям в силу незрелости и несформированности как физиологических, иммунных, так и психологических защит (Д.Н.Исаев,2000; Ю.Ф.Антропов,2001). Психосоматические соотношения в организме устанавливаются в процессе развития и социализации ребенка (В.В. Николаева,2003, А.Ш. Тхостов2002). По сути, любой физиологический процесс опосредован психосоциальным фактором. П.Д. Тищенко (1991), следуя логике концепции культурно-исторического развития психики, отмечает, что «в процессе онтогенеза именно тело становится первым универсальным знаком и орудием человека». Таким образом, тело изначально включено в систему отношений младенца и, следовательно, характер этих отношений формирует психосоматический феномен у ребенка (схему тела, первичную телесную идентичность), а нарушенная система отношений ребенка способствует его искажению.

В.А. Ананьев (2006) вводит понятие структурных аттракторов болезни (САБ), формирующихся в детском возрасте на основе генетических предпосылок и проявляющихся общим девиантным синдромом адаптации. Актуализация данного синдрома ведет, по мнению автора, к появлению психосоматического расстройства, невроза, суицида, наркологического заболевания и свидетельствует о наличии у человека «фрагментарного» здоровья.

Из всего вышесказанного следует, что профилактика многих заболеваний должна проводиться в детском возрасте и это не противоречит традиционному биомедицинскому подходу. С позиций биологической детерминации здоровья принятой в биомедицинском подходе главными мишенями лечения являются патофизиологические механизмы психосоматических расстройств. Доминирующее значение в профилактике придается закаливанию тела, диете, своевременным прививкам и прочим стандартным медицинским мероприятиям. При этом психологическому фактору уделяется недостаточное внимание.

В медицине накоплен немалый опыт лечения детей и подростков с психосоматическими расстройствами (Д.Н.Исаев, 1996, 1998, 2003; Ю.Ф. Антропов, 1998, 2002, 2005; Ю.С. Шевченко, 1998,2002; Дж.МакДугалл,1999, 2007; М.Эминсон,2002 и др.). Имеются успехи в области профилактики и лечения различных соматических детских заболеваний. На государственном уровне рассматриваются проблемы детского здоровья. Это находит отражение в таких программах как «Дети России», национальный проект «Здоровье нации». В последние годы стали уделять внимание повышению психологической грамотности врачей, в том числе педиатров. В рамках преддипломной подготовки специалистов в медицинских вузах в государственный образовательный стандарт включена дисциплина: «Психология и педагогика». Однако, на наш взгляд, для изменения отношения врачей к пациентам этого недостаточно. Учитывая специфику работы врачей, необходимо расширить перечень психологических дисциплин, среди которых обязательно должны быть «Психология развития и возрастная психология», «Основы психосоматики».

Одной из первых к проблемам развития психосоматических нарушений обратилась психоаналитическая школа (G.Groddek, F.Deutsch, M. Schur, F.Mitcherlich, P.E Sifneos, W.Brautigam, G.Ammon et al). Все имеющиеся на сегодняшний день теории формирования психосоматических расстройств опираются на клинические наблюдения. С позиций культурно-исторического подхода, культурный и психосоциальный факторы непосредственно участвуют в формировании телесных феноменов. В работах А.Ш. Тхостова (2002), В.В. Николаевой, Г.А. Ариной (2003,2005) представлены закономерности и механизмы становления в онтогенезе таких психосоматических феноменов как образ и схема тела, представлена концепция «культурного тела», встроенного во временную социальную перспективу. В.В. Николаева (1991, 2003, 2005) отмечает необходимость выделения в развитии ребенка психосоматического аспекта и предлагает периодизацию психосоматического развития ребенка в норме. Она считает, что источником нарушений телесных функций и возникновения психосоматических расстройств является «отклонение от культурного пути развития» ребенка.

Несмотря на заметное усиление интереса к психосоматической проблеме, отсутствует единая теория психосоматического патогенеза с учетом влияния психосоциальных факторов, что не позволяет разработать принципы и схему этиопатогенетического лечения психосоматических заболеваний. Лечение детей с психосоматическими расстройствами в медицинских учреждениях проводится без учета психосоциальных факторов. С другой стороны, попытки некоторых практических психологов преувеличивать значение психогенных факторов и эффективность лечения с помощью только психотерапевтических методов также малоэффективно. Причиной подобного подхода, как у врачей, так и у психологов, по мнению Г.В. Залевского (2007), являются фиксированные формы поведения профессионалов, считающих, что их видение мира - единственно правильное.

Актуальность разработки проблемы психологического содержания организационных форм и методов оказания помощи детям и подросткам с психосоматическими нарушениями имеет три необходимые предпосылки:

· Выявление базовых психологических структур, формирующихся с самых ранних этапов развития человека на основе генетических предпосылок в специфических микросоциальных условиях и выступающих в качестве основы формирования патологических психосоматических систем позволит определить мишени психотерапевтических воздействий.

· Построение модели центра и схемы оказания комплексной психолого-медико-педагогической помощи детям и подросткам, страдающим психосоматическими расстройствами, позволит повысить эффективность этой помощи. Несмотря на кажущуюся разработанность проблемы и наличие множества психотерапевтических методов, используемых как в детской, так и во взрослой практике, направленность большинства из них носит симптоматический характер.

· Огромный арсенал психотерапевтических методик, применяемых в детском возрасте, на практике представлен преимущественно либо психокоррекцией когнитивных процессов и поведенческих паттернов, либо воздействием на эмоциональную сферу ребенка методами игровой и арттерапии (К.Бремс, 2002; Ф.Кендалл, 2002; Я.Л. Обухов,1997 т.д.). Отсутствует модель оказания комплексной помощи детям и подросткам, способной прервать патогенный путь психосоматического развития и избавить их и в будущем от привычки разрешать психологические проблемы «телом».

Объект исследования - Модели психосоматического развития в условиях нормы и патологии и психологической помощи при психосоматических расстройствах.

Предмет исследования - организационные формы и методы оказания помощи детям и подросткам с психосоматическими расстройствами.

Цель исследования: обоснование психологического содержания организационных форм и методов оказания помощи детям и подросткам, страдающим психосоматическими расстройствами, с учетом выявленных психосоциальных факторов и механизмов их развития.

Гипотезы исследования:

1. Особенности формирования психосоматического фенотипа ребенка определяются факторами и механизмами психосоматического развития, которые становятся мишенями психотерапевтического воздействия в случае их расстройства.

2. Повышение эффективности помощи детям и подросткам, страдающим психосоматическими расстройствами, возможно при учете роли психологических факторов и механизмов их развития и с использованием комплексной психотерапии в условиях специально организационного центра психосоматического здоровья.

Задачи исследования

1. Осуществить теоретико-методологический анализ проблемы развития психосоматических расстройств на основании литературных данных, обобщив и описав выявленные закономерности (факторы, условия и механизмы психогенеза) в онтогенетическом аспекте.

2. Определить методологию клинико-психологического исследования факторов и механизмов развития психосоматических расстройств на ранних этапах онтогенеза.

3. Изучить факторы патогенного психосоматического развития у детей, страдающих психосоматическими расстройствами (ПСР), на разных этапах онтогенеза с целью выделения и описания системы направлений психотерапии психосоматических расстройств, обоснованных данными теоретико-методологического анализа и эмпирического исследования.

4. Разработать модель центра психосоматического здоровья детей и подростков и сформулировать основные принципы, задачи и этапы комплексной психотерапии психосоматических расстройств в условиях специализированного центра.

5. Определить основные задачи психопрофилактики развития ПСР у детей и подростков и разработать схему психопрофилактики ПСР с учетом психосоциальных факторов развития психосоматических расстройств.

Теоретико-методологическое основание работы: концепция культурно-исторической обусловленности развития психики (Л.С.Выготский, А.Р. Лурия) и психология телесности (В.В.Николаева, А.Ш.Тхостов, П.Д. Тищенко, В.А. Подорога); биопсихосоционоэтическая модель человека и болезни (Z.Lipowsky, Г.В.Залевский); общеметодологические принципы системности (фон Берталанффи, Б.Г.Ананьев, А.Ф.Лазурский, Б.Ф.Ломов, В.Н.Мясищев, М.С.Роговин), деятельностный подход в психологии развития (А.Н. Леонтьев, С.Л. Рубинштейн); теория психосоциального развития личности и концепция идентичности Э.Эриксона; гуманструктуральная личностная модель Г. Аммона; модель патогенетической личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (В.Н. Мясищев, Г.Л. Исурина, Б.Д. Карвасарский, В.А. Ташлыков).

Положения, выдвигаемые на защиту:

1. Сочетание биологической слабости, возникшей как следствие перинатальной энцефалопатии, и инфантильной матери с несформированной материнской идентичностью, способствует формированию патогенного психосоматического фенотипа. Психосоматическое расстройство в любом возрасте является закономерным проявлением патогенного психосоматического фенотипа.

2. На каждом этапе онтогенеза патогенный психосоматический фенотип имеет свою определенную специфику проявлений: в младенческом возрасте и раннем детстве - эмоциональная лабильность, неустойчивость вегетативных функций, отсутствие активных форм поведения в проблемных ситуациях; в дошкольном возрасте - базовая неуверенность в себе, нарушение контакта с социальным окружением, нерешительность; повышенная личностная тревожность, боязнь активного действия; в младшем школьном возрасте - нарушенный пространственный гнозис, учебная неуспешность; неадекватно заниженная самооценка; в подростковом возрасте - трудности в дифференцировке себя от других, в формировании собственной идентичности, пассивность жизненной позиции.

3. Для коррекции психосоматических расстройств у детей и подростков эффективна ранняя диагностика и комплексная психолого-медико-педагогическая помощь страдающему ребенку с учетом психосоциальных факторов и последовательности их включения в патогенное развитие психосоматического фенотипа. В качестве эмпирических оснований оказания помощи детям и подросткам с психосоматическими расстройствами выступает комплекс обусловливающих расстройства психологических факторов: высокий перинатальный риск, специфические отношения в детско-материнской диаде, способствующие искажению процесса самосознания с формированием неадекватной самооценки и преобладанием дефицитарных Я-функций в структуре личности подростка; к эмпирическим основаниям относятся и ресурсные: отсутствие структурных изменений органов и тканей, высокие компенсаторные возможности детского организма и детской психики.

4. Психологические факторы, обусловливающие патогенное развитие психосоматического фенотипа, имеют уровневую организацию, определяющую задачи комплексной психолого-медико-педагогической помощи и профилактики психосоматических расстройств у детей и подростков. На социальном уровне: повышение социального статуса материнства; психопрофилактическая и образовательная работа с девочками-подростками, направленная на адекватное формирование материнской идентичности и формирование ценности материнства; повышение психологической грамотности населения путем информирования о закономерностях психического и психосоматического развития, о влиянии стиля отношения к беременности, нежеланной беременности, характера внутрисемейных отношений на психосоматическое здоровье детей; повышение психологической грамотности педагогов всех типов образовательных учреждений и педиатров поликлиник и стационаров. На семейном уровне: осмысление и отреагирование психотравмирующих событий семейной истории; выявление патологических паттернов построения внутрисемейных отношений и их коррекция. На материнском уровне: личностно-ориентированная психотерапия, направленная на реконструкцию деструктивных и дефицитарных Я-функций матери с целью формирования адекватных и гармоничных детско-материнских отношений.

На личностном уровне страдающего ребенка: работа с формированием адекватной самооценки и «Я-образа»; эффективная комплексная личностно-ориентированная психотерапия, помогающая подростку обрести аутоидентичность. На межличностном уровне: отработка дефицитарных социальных навыков, развитие ассертивности, эмпатии, способности к близким доверительным отношениям, расширение системы интерперсональных связей.

5. Проведенные теоретическое и эмпирическое исследования являются основаниями для разработки комплексного психолого-медико-педагогического подхода с выделением системы мишеней психотерапии психосоматических расстройств у детей и подростков. Разработанная на этих основаниях модель психотерапии синтезирует задачи и принципы психодинамического, когнитивно-бихевиорального, феноменологического подходов, комплексной нейропсихологической коррекции, опирающейся на принцип «замещающего онтогенеза» А.В. Семенович, системной семейной психотерапии.

6. Структура и содержание комплексной психолого-медико-педагогической помощи определяют организационную форму ее оказания. Оптимальной организационной формой являются центры охраны психосоматического здоровья, создание которых в городах России позволит повысить эффективность оказания помощи детям и подросткам, страдающим психосоматическими расстройствами.

Методы исследования

1. Сравнительный метод.

2. Клинический метод - исследование нарушенной регуляции взаимоотношения ребенка (подростка), страдающего ПСР, и окружающего его мира с помощью психологических методик.

3. Архивный метод - анализ историй развития ребенка (форма 112-У) на базе поликлиники № 12 г. Владивостока.

4. Метод экспертных оценок - экспертные оценки характеристик семейной системы психологами; экспертная оценка динамики психосоматического состояния детей и подростков педиатром.

5. Психодиагностические методы:

5.1. Опрос родителей по «Карте психосоматического обследования», разработанной специально для данного исследования.

5.2. Опрос матерей по «Шкале перинатального риска» Куршина.

5.3. Опрос матерей детей младенческого и раннего возраста с заполнением: оценочной шкалы эмоциональных проявлений ребенка Й. Шванцара; шкалы оценки признаков психического напряжения и невротических тенденций Рузе.

5.4. Методика изучения привязанности у младенцев и детей раннего возраста М. Эйнсворт.

5.5. Проективные методы: рисуночные тесты: «Дом. Дерево.Человек», «Моя семья», «Несуществующее животное» использованы для обследования детей дошкольного, младшего школьного, подросткового возраста.

5.6. Нейропсихологическое исследование детей младшего школьного возраста методом А.Р. Лурия в модификации Л. Цветковой.

5.7. Метод «полярные профили» для исследования самооценки разработанный В.Е. Каганом и И.К. Шацем.

5.8. Я-структурный тест Г. Аммона (ISTA) для исследования структуры Я-функций у подростков.

6, Статистический метод - использование методов математической статистики (при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; для установления корреляционных связей - коэффициент корреляции Спирмена; факторный анализ. Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, Standart Version 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002).

Характеристика обследованных групп

Общая выборка детей и подростков, включенных в исследование, составила 2964 детей и подростков и 1052 матерей. В основу исследования легли материалы психологического обследования 2 400 детей, обращавшихся за психолого-медицинской помощью в Краевой центр охраны психосоматического здоровья детей и подростков (г. Хабаровск), 564 детей и подростков, страдающих различными психосоматическими расстройствами, г. Владивостока. Возраст детей колебался в пределах от рождения до 16 лет.

Три контрольные группы здоровых детей включают: первая - 75 здоровых младенцев и детей раннего возраста; вторая - 94 ребенка младшего школьного возраста; третья - 60 здоровых подростков. Итого, в общую контрольную группу включены 229 здоровых детей.

Группу матерей детей, страдающих психосоматическими расстройствами, включали 699 матерей детей и подростков, проходивших лечение в центре; 75 матерей детей младенческого и раннего возраста с проявлениями психосоматических расстройств и 60 матерей детей, страдающих бронхиальной астмой, наблюдавшихся в поликлинике. Контрольная группа матерей включала 218 матерей здоровых детей.

Эмпирическая база и этапы исследования представлены результатами клинико-психологических исследований, выполненных под руководством или при непосредственном участии автора.

На первом этапе с 1994 года по 1999 год изучали потребность населения ДВ региона в оказании комплексной психологической помощи детям и подросткам в связи с ПСР. Исследование базировалось на данных о распространенности психосоматических расстройств у детей и подростков Хабаровского края, путем непосредственного опроса участковых педиатров, опросов родителей в образовательных учреждениях. В соответствии с выявленной потребностью была продумана модель Краевого центра охраны психосоматического здоровья детей и подростков, который и был организован и открыт под началом администрации Хабаровского края. Опыт работы центра показал, что в детском онтогенезе имеются наиболее уязвимые периоды для развития ПСР. Результаты и выводы, полученные на этом этапе, позволили понять важность и необходимость оказания адекватной психологической помощи детям с ПСР, выявить отсутствие систематизированных работ по изучению психологических механизмов психосоматических расстройств и отсутствие разработанных схем психологической коррекции факторов психогенеза ПСР. Все это позволило сформулировать цель и задачи, наметить основные направления дальнейшего исследования. психосоматический расстройство психологический дети

Проведенное изучение эффективности различных схем психотерапии ПСР показало всю сложность проблемы, связанной с неоднородностью ПСР у детей и подростков.

На втором этапе с 2000 по 2004 г.г. целенаправленно изучали наиболее значимые факторы психогенеза ПСР. Проведено популяционное исследование 150 детей младенческого и раннего детского возраста, 100 детей младшего школьного возраста, 160 подростков.

На этом этапе отрабатывались различные схемы комплексной психолого-медико-педагогической помощи детям и подросткам с ПСР. Изначально использовали бригадный метод работы с ребенком. Проанализированы результаты психокоррекции у 2400 детей и подростков с различными психосоматическими расстройствами, проживающих в г. Хабаровске и Хабаровском крае, г. Владивостоке. Разработана модель комплексной интегративной психотерапии детей и подростков с ПСР. Исследования проводились в Краевом центре охраны психосоматического здоровья, учреждениях здравоохранения, а также на базе кафедры клинической психологии ВГМУ в г. Владивостоке.

В работе над диссертацией использованы материалы государственной статистики по Хабаровскому и Приморскому краям, результаты клинико-психологических исследований отечественных и зарубежных ученых, документы, материалы конференций и круглых столов.

Надежность, обоснованность и достоверность результатов исследования обеспечена методологической базой сформулированных положений и выводов, комплексным использованием методов теоретического и эмпирического анализа, репрезентативностью выборки, использованием параметрических и непараметрических методов статистической обработки данных. Повышению репрезентативности исследования способствовали большой объем, русско-язычная и географическая однородность выборки, а также разнонаправленность исследования.

Новизна и научная значимость исследования

Впервые на основе синтеза знаний о психосоматических расстройствах, полученных в разных традициях клинической психологии, сформулировано понятие психосоматического фенотипа, определена его многокомпонентная структура и закономерности формирования в процессе саногенного или патогенного психосоматического развития.

Впервые на основе разработанной модели патогенного психосоматического фенотипа проведено комплексное клинико-психологическое исследование факторов психосоматических расстройств у детей и подростков, в результате, которого изучены и описаны материнские, семейные, личностные и межличностные факторы и механизмы психосоматических расстройств.

Получены новые данные о факторах перинатального риска при их рассмотрении с позиций влияния на формирование первичной системы отношений ребенка и его поведенческих реакций преодоления.

Впервые проведено популяционное исследование структуры психосоматических расстройств у детей и подростков городов Дальневосточного региона (Хабаровска и Владивостока).

Получены новые данные об участии пренатальных и интранатальных факторов риска в патогенном психосоматическом развитии у детей младенческого и раннего возраста, позволяющие предполагать влияние указанных факторов на развитие личности ребенка в последующем.

Новое представление о механизме участия в патогенном психосоматическом развитии нарушений пространственных представлений и стратегии оптико-пространственной деятельности дают результаты нейропсихологического исследования часто болеющих детей младшего школьного возраста.

Впервые самооценка рассматривается в связи с пространственными представлениями и Я-функциями личности как механизм психосоматического развития. Особенности психосоматического взаимодействия рассматриваются как выражение через психосоматический симптом определенного отношения к себе и значимому другому.

Сформулированы основные принципы, задачи, этапы и организационная форма психолого-медико-педагогической помощи на основе комплексной психотерапии психосоматических расстройств детей и подростков в условиях специализированного центра охраны психосоматического здоровья.

Практическая значимость исследования. Выделены основные психологические факторы психосоматических расстройств у детей и подростков и научно-обоснованные направления психологической помощи, которые необходимо учитывать детским психологам и психотерапевтам, а также педиатрам, работающим с детьми, страдающими данными расстройствами. Разработана модель интегративной психотерапии психосоматических расстройств у детей и подростков, интегрирующая знания, накопленные в различных традициях психотерапии. Сформулированы задачи психопрофилактики психосоматических расстройств для матерей, детей и подростков, их семей и специалистов из образовательных и воспитательных учреждений, а также учреждений здравоохранения.

Авторская программа психокоррекции ПСР в ее теоретическом и прикладном аспектах способна обеспечить адекватную и своевременную комплексную терапию ПСР у детей и подростков, фокусируя внимание на роли психосоциальных факторов в возникновении и поддержании ПСР на ранних этапах онтогенеза, что показывает необходимость раннего комплексного психотерапевтического вмешательства.

Предлагаемая оригинальная модель центра оказания помощи детям и подросткам с ПСР помогает удовлетворить высокую потребность населения в психологической помощи.

Исследования особенностей психического развития детей, рожденных путем кесарева сечения, показывают необходимость пересмотра акушерами показаний к данному виду родовспоможения, а также важность психологического сопровождения такого ребенка в его развитии.

Полученные факты, показывающие роль психического состояния беременной, ее отношения к беременности, ценность материнства, принятия или непринятия будущего ребенка в развитии ПСР, позволяют строить программы психопрофилактики ПСР в период внутриутробного развития.

Результаты исследования послужили научно-методической основой для подготовки соискателем 2 тома трехтомного учебного пособия «Избранные вопросы клинической психологии»: «Исторические и онтогенетические аспекты клинической психологии», «Основы психосоматики» и новых программ учебных курсов: «Основы психосоматики», «Практикум по психосоматике».

Результаты исследования внедрены:

В практику работы Краевого центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков (бывший Центр охраны психосоматического здоровья детей и подростков), г. Хабаровск; кафедры клинической психологии ВГМУ (г. Владивосток), кафедры прикладной психологии Института психологии и социальной работы ДВГУ (г. Владивосток), кафедры психологии ДВГГУ (г. Хабаровск).

Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета клинической психологии Владивостокского государственного медицинского университета, факультета психологии и социальной работы Института психологии и социальной работы Дальневосточного государственного университета.

Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались автором на региональной научно-практической конференции «Коррекция и реабилитация детей с проблемами в развитии» (Хабаровск, 1995), региональной научно-практической конференции «Психолого-педагогические проблемы здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 1995), научно-практической конференции «Теория и практика становления личностно-ориентированного обучения» (Хабаровск, 1996), научно-практической конференции «Психологическая наука - практике» (Комсомольск-на-Амуре,1997), Первой краевой научно-практической конференции по проблемам реабилитации инвалидов, (Хабаровск, 1998), Азиатско-Тихоокеанском международном конгрессе психологов (Хабаровск, 1998), Всероссийском Совещании семинаре «Гуманистическая педагогика: социально-психологическая адаптация в условиях образовательного учреждения» (Хабаровск, 1999), Русско-Японском медицинском симпозиуме (Хабаровск,1999), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации и спортивной медицины» (Хабаровск, 1999), I-й международной научно-практической конференции «Итоги и перспективы развития детской онкогематологии в Дальневосточном регионе РФ» (Владивосток, 2002); научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты терапии и профилактики нервно-психических расстройств», (Владивосток, 2003); краевой научно-практической конференции «Профилактика нарушений в развитии ребенка. Раннее выявление детей с отклонениями в развитии и оказание им специализированной помощи» (Комсомольск-на-Амуре, 2003); международной научно-практической конференции «Современные аспекты охраны психического здоровья» (Владивосток, 2004); региональной научно-исследовательской конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004), Всероссийской конференции «Психолог в образовании: методологические и методические проблемы» (Томск, 2005); Первой межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической и прикладной психологии» (Владивосток, 2007); научно-практической конференции «Психическое здоровье населения дальнего Востока» (Владивосток, 2007), Втором Сибирском психологическом форуме (Томск, 2007); Второй межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической и прикладной психологии» (Владивосток, 2008); Втором Дальневосточном конгрессе психотерапевтов (Хабаровск, 2008).

Материалы исследования обсуждались на заседаниях кафедры психологии ХГПУ, (г. Хабаровск); кафедры клинической психологии ВГМУ (г. Владивосток), совещаниях департаментов образования и здравоохранения администрации Хабаровского края, на расширенном заседании кафедры генетической и клинической психологии факультета психологии ТГУ (2005), методологическом семинаре факультета клинической психологии ТГУ (2005), заседаниях Учебно-методического совета факультета клинической психологии ВГМУ(2006,2007), заседаниях проблемной комиссии по психиатрии и клинической психологии ВГМУ (2006-2007), совместном заседании проблемной комиссии по психиатрии и клинической психологии ВГМУ и ТНИЦ ПЗ СО РАМН (г. Томск), на заседании кафедры клинической и генетической психологии факультета психологии ТГУ (июнь 2008).

Результаты многолетних исследований (1994-2008 г.г.) представлены в 49 публикациях, в том числе в виде глав в 2-х коллективных монографиях, учебном пособии с грифом УМО Минздрава, 11 статей в реферируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 8 статьях и 27 тезисах в центральной и местной печати.

Структура диссертации. Текст диссертации изложен на 356 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы (364 источника), приложения, включает 30 таблиц, 14 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы предмет, цель, задачи и гипотезы исследования, раскрыты методологические основания исследования, дана характеристика обследованных групп и использованных методов, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава состоит из 5 разделов и освящает теоретико-методологические аспекты проблемы психосоматогенеза, факторы и механизмы психогенеза психосоматических расстройств у детей и подростков. Вводится понятие психосоматических расстройств как группы болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов, связанных с социально-стрессовыми факторами (А.В. Смулевич, 1997,2000). Представлены сведения об эпидемиологии, феноменологии, современные классификации психосоматических расстройств (МКБ10). Приводятся теоретические подходы в описании закономерностей развития психосоматических расстройств у детей и подростков (В.Н.Мясищев,2003; Д.Н.Исаев,1996,2000; Ю.Ф.Антропов, 2001,2002, С.В.Бельмер, 2005, С.А.Кулаков, 2003,2007; М.Эминсон, 2001; Дж. МакДугалл, 1986,2007 и др.) Рассматриваются закономерности психосоматического развития в онтогенезе с позиций культурно-исторического подхода (В.В. Николаева, Г.А. Арина 2003,2005; А.Ш. Тхостов,2002). Особое внимание уделяется ранним стадиям психосоматического развития, факторам перинатального риска (А.И. Захарова,1994; Г.Г. Филиппова, 2002,2005) и роли матери в становлении первичной телесной идентичности ребенка (Г. Аммон,2000; Дж.МакДугалл, 1986,2007; А.В. Семенович,2007); механизмам формирования привязанности и участию нарушенных детско-материнских отношений в развитии психосоматических расстройств (Р. Спитц, 1957; Дж. Боулби, 2004;В. Подорога, 1995; P.M. Crittenden et al, 2003; В.Я. Семке, М.Ф. Белокрылова,2003). Особое внимание уделено теоретическим и эмпирическим исследованиям развития системы значений и самоосознания, которые рассматриваются как механизмы психосоматического развития (Р. Бернс, 2000; В.В. Николаева,2003,2005, А.Ш. Тхостов,2002,). Система пространственных представлений рассматривается как связующее звено между соматогнозисом, самосознанием и самооценкой (А.В. Семенович, Н.Я. Семаго, 2007). В младшем школьном и подростковом возрасте как факторы психосоматического развития рассматриваются формирующиеся в рамках развития рефлексивных процессов самооценка ребенка, Я-функции и идентичность (А.Адлер, 1930; В.С. Мухина,2000; Э.Эриксон, 1996, Г. Аммон, 2000).

В 5-м параграфе первой главы анализируются формы и методы оказания психологической помощи детям и подросткам (Ф. Кендалл, 2002; К.Бремс, 2002; А.Фрейд,1999, Н.С. Бурлакова, 2005). Психотерапия детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами, рассматривается с позиций основных психотерапевтических традиций. Рассмотрены интегративные подходы представленные с позиций двух ведущих отечественной психотерапевтических школ (Б.Д. Карвасарского, В.Е.Рожнова и др.). Особое внимание уделено теоретическим разработкам отечественной детской психиатрии и клинической психологии (Ю.С. Шевченко,2002; С.А. Кулаков,2007). Проводится анализ практики оказания помощи детям и подросткам, страдающим соматизированными расстройствами в Европе, США, России (B.Larsson, 1992; Т.R.Кratochwill, 1998; M.Eminson, 2001; К.Бремс,2002; Г.Ферс, 2003).

Во второй главе обсуждаются методологические принципы клинико-психологического исследования с позиций системного подхода на основе биопсихосоционоэтической модели человека и болезни. В соответствии с этим представлен методический аппарат, состоящий из клинического, архивного, эмпирического методов (беседы, тестирования, эксперимента), содержащий 9 методик исследования. Подробно описана репрезентативная выборка, включающая 3234 детей и подростков, 1052 мамы детей (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика выборки

Дети (n=3714)	Матери (n=1052)
Группа испытуемых n= 2964	Контрольные группы n=750	здоровых детей	детей с ПСР
2400, проходивших психокоррекцию в Центре охраны психосо-матического здоровья детей и подростков г. Хабаровск	Здоровые дети и подростки - 229	218	834
564 детей и подростков, обследованных на кафедре клинической психологии г. Владивосток	Дети с сомати-ческими заболе-ваниями - 521

В третьей главе представлены результаты систематизации эмпирических исследований психологических факторов психосоматических расстройств. Приводятся результаты клинического и эмпирического исследования, которые подтвердили положение многих теоретических концепций о том, что специфика возникновения и прогрессирования психосоматического расстройства в значительной степени зависит от времени и полноты нарушения связей со значимыми людьми, прежде всего с матерью.

Анализ типов воспитания в семьях детей с ПСР проводился по карте психосоматического обследования. В семьях, имеющих детей с ПСР, отмечались неадекватные типы воспитания: доминирующая или потворствующая гиперопека и гиперпротекция (47,3%), гиперсоциальный тип воспитания (14,3%), эмоциональная депривация ребенка (13,1 %), гипоопека (29,3%). При этом отмечено, что в подгруппе детей, страдающих ПСР пищеварительной системы, преобладает гиперопека и гиперпротекция (53,6%). В подгруппе детей с ПСР сердечно-сосудистой системы примерно с одинаковой частотой встречается воспитание в виде гиперопеки (43,7%) и гипоопеки (39,1%), эмоциональная депривация (9,4%); в подгруппе детей с ПСР выделительной системы преобладает воспитание по типу гипоопеки (48,2%), а в подгруппе с ПСР кожной системы - потворствующая гиперопека. При ПСР эндокринной системы отмечалась более разнообразная картина: у 33,2% детей, преимущественно с патологией щитовидной железы и ожирением преобладало воспитание по типу гипоопеки и эмоциональной депривации, в случае нарушения половой дифференцировки нередко на фоне неполной семьи отмечалось воспитание с доминирующей гиперпротекцией и гиперопекой.

Исследование факторов перинатального риска катамнестическим методом показало, что у детей, страдающих ПСР, указанные факторы присутствуют в 98,3 % случаев. Анализ достоверности различий с вычислением критерия Пирсона позволил выделить наиболее значимые психологические факторы перинатального риска в группе матерей детей с ПСР: эмоциональные нагрузки в период беременности (ч²=39,9, P<0,0001); агрессия (ч²=17,4, P<0,0001); раздражение (ч²=18,3, P<0,0001); резкая смена настроения (ч²=24,2, P<0,0001). Эмоциональные реакции и состояния сопровождались астенизацией (ч²=39,0, P<0,0001); головной болью (ч²=23,8, P<0,0001); нарушением сна (ч²=42,2, P<0,0001); повышенной потливостью (ч²=23,5, P<0,0001). Эти факторы находились в прямой значимой связи (уровень значимости различий от 0,05 до 0,0001) с такими осложнениями беременности и родов как: гестозы, хроническая фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, переношенная беременность, стимуляция родовой деятельности, острая асфиксия плода, кесарево сечение, родовые травмы.

Было предположено, что на здоровье ребенка помимо биологического здоровья матери, влияет такой психологический фактор, как переживание мамой беременности. Результаты анализа стиля переживания беременности выявляемых катамнестическим методом при беседе с матерями детей, страдающих ПСР, и матерями здоровых детей представлены в таблице 2

Таблица 2

Стили переживания беременности у матерей детей, страдающих ПСР, и здоровых детей

Стиль переживания беременности	Мамы детей с ПСР (n=201)	Мамы здоровых детей (n=218)
	Абс.	%	Абс.	%
Адекватный	49	24,3	147	67,4*
Тревожный	107	53,2**	28	12,8
Эйфорический	17	5,4	15	6,9
Амбивалентный	24	11,9	16	7,3
Отвергающий	2	0,99	6	2,8
Игнорирующий	4	1,99	6	2,8

Примечание: *-P<0,05; P<0,001

Как видно из представленных данных в группе матерей, чьи дети страдают различными ПСР, наиболее часто встречается тревожный стиль переживания беременности (53,4% против 12,8% у матерей здоровых детей, P<0,001). К числу редко встречаемых стилей переживания беременности у матерей детей, страдающих ПСР, можно отнести отвергающий и амбивалентный (0,99% и 1,99% соответственно). Чаще, чем в группе матерей здоровых детей, в группе ПСР встречается амбивалентный стиль переживания беременности (11,95). У четверти матерей детей, страдающих ПСР, стиль переживания беременности был адекватным.

Факторный анализ подтвердил предположение о включенности в этиопатогенез психосоматических расстройств таких психологических факторов как личностная, ситуативная тревожность матери, тревожный стиль переживания беременности, перинатальный риск. Выявлена высокая прямая корреляционная связь тревожного стиля переживания беременности с личностной (r=0,755, P<0,0001) и ситуационной тревожностью (r=0,757, P<0,0001). Одновременно высокая степень обратной связи между личностной/ситуативной тревожностью и адекватным (r=-0,525/r=-0,506) и эйфорическим стилем переживания беременности (r=-0,380/r=-0,399).

Корреляционный анализ показал сопряженность материнской тревожности с психосоматическими расстройствами у детей младенческого, раннего и дошкольного возраста (r=0,525, P<0,001). Показано, что при высоком уровне личностной и ситуативной тревожности матерей повышается эмоциональное напряжение, возбудимость ребёнка, что проявляется появлением полисимптомных психосоматических расстройств.

Целенаправленное исследование влияния таких интранатальных факторов риска как родовспоможение путем кесарева сечения (23,6% выборки) и асфиксия плода (14,8% выборки) выявило достоверные различия в сфере эмоционального, речевого развития и проявлений психической напряженности, в то время как в сфере когнитивного и социального развития достоверных различий не выявлено. Анализ клинической картины ПСР показал, что у детей, рожденных путем кесарева сечения, достоверно чаще, чем у рожденных естественным путем без осложнений и естественным путем с асфиксией, встречаются симптомы: жвачка, анорексия, функциональные запоры, абдоминалгия, недостаточная прибавка массы тела, логоневроз, диатез, энурез и частые мочеиспускания. Асфиксия в родах достоверно чаще встречается в анамнезе у детей с симптомами ПСР дыхательной системы (P<0,05). Симптомы ПСР двигательной и сердечно-сосудистой систем достоверно чаще (P<0,01) встречаются у детей с наличием интранатальных факторов риска (кесарево сечение, асфиксия в родах).

Высказанное в первой главе предположение о том, что формирование у часто болеющего ребенка схемы тела отражает тревожное состояние матери, озабоченной состоянием здоровья ребенка, подтверждено результатами нейропсихологического исследования детей младшего школьного возраста. Реципрокная координация движений, динамический и кинестетический праксис у детей с ПСР сформированы на более низком уровне, чем у здоровых детей младшего школьного возраста (P<0,01). Эти симптомы свидетельствуют о запаздывании в развитии премоторных областей, а также о возрастной несформированности межполушарного взаимодействия. В группе часто болеющих детей наблюдается недостаточная сформированность пространственных представлений и стратегии оптико-конструктивной деятельности, что проявляется в структурно-топологических, метрических ошибках, несформированности нормативной стратегии восприятия и копирования (P<0,01). Недостаточная сформированность динамического и кинестетического праксиса, реципрокной координации, пространственных и квазипространственных факторов, в условиях увеличения и усложнения учебного материала обусловливают трудности в обучении детей с ПСР. Это отражается на школьной успешности ребенка и непосредственно влияет на формирующуюся самооценку. Представленный в таблице 3 анализ исследования самооценки методом «Полярные профили» показал, что у детей младшего школьного возраста, страдающих ПСР, преобладает неадекватно заниженная самооценка.

Таблица 3

Показатели самооценки по шкалам теста «Полярные профили» у детей младшего школьного возраста

Показатели шкал	ПСР пищеварительной системы	ПСР выделительной системы	ПСР дыхательной системы
	U	Z	P	U	Z	P	U	Z	P
Комму-никации	1477,0	-1,64	0,101	561,0	-3,084	0,002	930,0	-3,578	0,000
Сотруд-ничество	917,5	-4,26	0,000	386,0	-4,572	0,000	627,0	-5,169	0,000
Контроль поведения	534,0	-6,064	0,000	110,5	-6,86	0,000	161,5	-7,657	0,000
Эмоцио-нальность	565,5	-5,955	0,000	111,0	-6,874	0,000	236,0	-7,503	0,000
Стиль деятель-ности	1403,5	-2,009	0,044	291,5	-5,459	0,000	612,5	-5,491	0,000
Общая самооценка	696,0	-5,263	0,000	151,5	-6,499	0,000	268,0	-7,000	0,000

Корреляционный анализ исследуемых показателей двигательного праксиса, пространственных представлений и самооценки у детей младшего школьного возраста (ПСР дыхательной системы), выявил наличие прямой значимой связи между самооценкой стиля деятельности и выполнением фигуры Тэйлора (r=0,199,P<0,05); самооценкой контроля поведения и образами зрительных представлений (r=0,239, P<0,01).

Анализ результатов исследования самооценки у подростков, страдающих ПСР, показал достоверное снижение самооценки по всем шкалам теста «Полярные профили» (таблица 4).

Таблица 4

Показатели самооценки у подростков, страдающих ПСР (общая группа) и здоровых подростков

Показатели шкал	Общая группа	Мальчики-подростки	Девочки-подростки
	U	Z	P	U	Z	P	U	Z	P
Комму-никации	1558,0	-8,67	0,000	640,0	-4,64	0,000	157,5	-7,55	0,000
Сотруд-ничество	1476,0	-8,87	0,000	621,5	-4,76	0,000	112,0	-7,87	0,000
Контроль поведе-ния	1430,0	-8,97	0,000	271,0	-7,07	0,000	462,5	-5,44	0,000
Эмоцио-нальность	2471,0	-6,52	0,000	625,0	-4,76	0,000	597,0	-4,53	0,000
Стиль деятель-ности	1750,0	-8,22	0,000	842,5	-3,32	0,001	102,5	-7,94	0,000
Общая самооценка	1077,0	-9,81	0,000	460,0	-5,81	0,000	84,0	-8,08	0,000

Представлены результаты исследования Я-функций методом ISTA у девочек- подростков, страдающих ПСР эндокринной системы, мальчиков-подростков с ПСР выделительной и пищеварительной систем.

У девочек с ПСР эндокринной системы по шкалам: деструктивная агрессия (P<0,05), дефицитарная тревога (P<0,05), дефицитарный нарциссизм (P<0,001), деструктивная сексуальность (P<0,05), дефицитарная

сексуальность (P<0,001) получены достоверные различия с показателями соответствующих шкал в группе здоровых девочек (табл. 5). Показатель конструктивной тревоги достоверно выше в группе здоровых девочек (P<0,001). Выраженность дефицитарных и деструктивных шкал у девочек-

Таблица 5

Показатели шкал ISTA в подгруппе девочек-подростков с ПСР эндокринной системы

Я-функция	U	P
дефицитарная агрессия	283,0	0,093
конструктивная тревога	154,0	0,001
деструктивная тревога	281,5	0,012
дефицитарный нарциссизм ...