Главная Коллекция "Revolution" Психология Психология посттравматического стресса: интегративный подход

Психология посттравматического стресса: интегративный подход

Исследование посттравматического стресса в контексте развития клинических представлений о стрессовом расстройстве. Взаимосвязь психологических характеристик личности и признаков перенапряжения с интенсивностью переживания террористической угрозы.

Рубрика	Психология
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	28.01.2018
Размер файла	309,3 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 159,9:61

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук

Психология посттравматического стресса: интегративный подход 19.00.04 - Медицинская психология (психологические науки)

Тарабрина Н.В.

Cанкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии Российской Академии наук

Официальные оппоненты - доктор психологических наук,

- доктор психологических наук,

- доктор медицинских наук

Ведущая организация Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится «___» «_________» 2008 года в «__» часов на заседании Диссертационного совета Д. 212.199.25 при Российском государственном педагогическом университете им. А.И. Герцена

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена

Автореферат разослан «___» «___________» 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, кандидат психологических наук З.Ф.Семенова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

В настоящее время интеграция достижений отечественной клинической психологии с наиболее значительными направлениями мировой, в основном, западной психологии относится к числу первоочередных задач для широкого круга специалистов. Острые и актуальные проблемы современной психиатрии и клинической психологии, решение которых с необходимостью предполагает такую интеграцию, связаны с изучением психологических последствий воздействия психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности на человека, ставшего участником или свидетелем катастрофических ситуаций (Бехтерев, 1915; Ганнушкин, 1927; Александровский, Лобастов, Спивак, Щукин, 1991; Анцыферова 1994, Моляко, 1992, Идрисов, Краснов, 2004; Абабков, Пере, 2004; Бодров 2006; Смирнов 1999; Тарабрина, Лазебная 1992; Тарабрина 2001,2004,2007; Krystal,1968, 1978; Pitman, Orr, 1987; Van der Kolk, McFarlane, L.Weisaeth,1996; Keane,1988). Вероятность попадания в травмирующую ситуацию любого человека в современном мире непрерывно возрастает, и это ставит перед специалистами разного профиля задачи разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических последствий. Несмотря на то, что количество по большей части эмпирических исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия быстро увеличивается, многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными. В отечественной психологии и психиатрии интерес к исследованиям в этой области увеличился, в связи с введением категории посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в научный дискурс. В 80-х годах прошлого века ПТСР (post-traumatic stress disorder -PTSD) было включено в качестве самостоятельной нозологической единицы в американский классификатор психических расстройств, а в середине 90-х годов ПТСР вошло в Международную классификацию психических и поведенческих расстройств - (МКБ-10). Это вызвало лавинообразно растущее количество клинических, психологических, социально-психологических, культурологических работ, проводимых в рамках нового научно-практического направления - «травматический стресс», которое в настоящее время интенсивно развивается. Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными клиницистами в разных странах; вместе с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс - гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т.п. .(Krystal, 1978; Pitman, Orr, 1993, Breslau, Davis,1992; McFarlain,1988; Everly, Horowitz,1989). Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983-1987 по 1998-2002 с 7 до 39. (Figueira, da Lus, Braga, Mauro, Mendloowich, 2007). Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана, прежде всего, с ростом международной террористической активности.

Большая часть исследований по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР, которые проводятся на самых разных контингентах: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т.д.. Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это - «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и собственно, «посттравматическое стрессовое расстройство».

Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и еще требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.

Диагноз ПТСР применяется в клинической практике сравнительно недавно и соответственно отечественных психологических исследований по его изучению немного. Актуальность данного исследования обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений к изучению психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена, в-третьих, необходимостью классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.

Цель исследования.

Разработка теоретико-методологических оснований интеграции достижений отечественной клинической психологии с различными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства, существующими в западной психологии; соотнесение семантических полей понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройства» с целью выделения понятия «посттравматический стресс» в самостоятельную категорию; определение места этой категории в структуре психологического знания; комплексное эмпирическое исследование психологических характеристик посттравматического стресса (ПТС).

Задачи исследования:

1. Теоретико-методологический анализ различных направлений исследований посттравматического стресса в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве.

2.Анализ взаимосвязей и взаимоотношений понятий "стресс", "травма", " посттравматическое стрессовое расстройство", "травматический и посттравматический стресс" и определение оснований выделения в качестве самостоятельной - категории "посттравматический стресс".

3. Анализ и систематизация современных эмпирических исследований психологических последствий пережитого травматического стресса, с целью выделения основных перспективных направлений и подходов в этой области психологической науки.

4. Разработка комплекса психодиагностических методов, направленных на определение психологических характеристик ПТС.

5. Эмпирическое исследование в группах лиц, переживших травматический стресс, с целью определения уровня ПТС в зависимости от вероятности риска травмирующего воздействия, а также от комплекса социальных, возрастных, индивидуально - психологических и когнитивно-личностных факторов. Изучение и сопоставление особенностей жизненной перспективы у лиц, переживших травматический стресс разного типа.

6. Установление специфики ПТС у лиц, профессиональная деятельность которых связана с чрезвычайными (экстремальными) ситуациями с целью выявления факторов, препятствующих развитию ПТСР (индивидуально-психологических и личностных особенностей, уровня профессиональной подготовленности и т.п.).

7. Изучение взаимосвязей психологических характеристик личности (тревожность, экстраверсия/интроверсия, нейротизм), признаков посттравматического стресса, предшествующего травматического опыта с интенсивностью переживания террористической угрозы.

Объект исследования.

Психологические последствия воздействия на человека психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности (участников боевых действий, участников ликвидации аварии на АЭС, беженцев, больных раком молочной железы (РМЖ), детей с травматическим опытом, пожарных, спасателей, военнослужащих МВД), проявляющиеся как континуум, состоящий из различных видов психической дезадаптации, одной из которых являются посттравматический стресс.

Предмет исследования.

Посттравматический стресс, понимаемый как симптомокомплекс, содержание которого представляет совокупность взаимосвязанных психологических характеристик: тревожности, эмоциональной нестабильности, депрессивности, базисных убеждений и психопатологических параметров (измеряемых SCL-90_R).

Теоретико-методологическую основу исследования составили положения субъектно-деятельностного подхода (Рубинштейн, Брушлинский, Знаков, Сергиенко), системного подхода (Ломов, Завалишина, Пономарев, Барабанщиков.), синдромально-психологического подхода (Выготский, Лурия, Поляков), разработанные в отечественной психологии принципы целостности личности (Абульханова-Славская, Ананьев, Мясищев), биопсихосоциальный подход к психической патологии (Перре, Холмогорова); разработки отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (Лурия, Николаева, Тхостов, Соколова и др.); представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (Бек, Эллис, Янофф-Бульман, Пиаже); концепция стресса (Селье, Лазарус, Бодров, Абабков), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (Pitman, Van der Kolk, Derogatis, Keane и др.), теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (Greer, Cella, Holland и др.).

Общие теоретические гипотезы исследования.

1.Основанием для интеграции различных представлений о посттравматическом стрессе могут служить знания, накопленные в разных традициях отечественной клинической психологии с различными концепциями и направлениями к изучению психической травмы и ее последствий в зарубежной психологии, среди которых посттравматическое стрессовое расстройство является одним из самых тяжелых. Существующие различные подходы к этой проблеме не противоречат друг другу, а отражают отдельные стороны этого феномена.

2.Психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних стрессоров высокого уровня интенсивности проявляются как континуум, представляющий различные виды психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.

3.Основным параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне являются эмоционально-личностные изменения человека, отражающие нарушение целостности индивидуальности при котором человек как субъект не способен эффективно выполнять свои интегрирующие функции.

Эмпирические гипотезы.

1.Уровень посттравматического стресса, определяемый с помощью разработанного комплекса психодиагностических методов, обусловлен социально-демографическими, личностными, эмоционально-когнитивными и психопатологическими характеристиками.

2.Разработанный комплекс психодиагностических методов позволяет дифференцированно измерять интенсивность наличествующего посттравматического стресса, выделять на этой основе отдельных лиц или групп с высоким уровнем ПТС и определять мишени психокоррекционной и психотерапевтической работы с ними.

3.Высокий уровень ПТС (MS), связанный с личностной и ситуационной тревожностью (STAI), с рядом психопатологических характеристик (SCL- 90-R) и выраженностью признаков депрессии (BDI), корреспондирует с клинической картиной ПТСР. Низкий показатель ПТС, не имеющий таких связей, характеризует лиц, устойчивых (жизнестойких) к психотравмирующему воздействию стрессоров высокой интенсивности.

4.Существует паттерн взаимосвязей психологических характеристик, определяемых с помощью разработанного комплекса методов, который можно рассматривать как эмпирическую модель (симптомокомплекс) посттравматического стресса.

Методы исследования

В части теоретико-методологического анализа в работе применялись номотетический и идеографический методы исследования, системный, субъектно-деятельностный и био-психо-социальный подходы. В отечественной психологии отсутствовал адекватный психологический инструментарий, пригодный для измерения параметров посттравматического стресса, поэтому часть настоящей работа состояла в переводе и адаптации уже имеющихся и хорошо зарекомендовавших себя зарубежных методов, а также в разработке оригинальных методов. Методический комплекс, использованный в данной работе, включает несколько блоков:

1) методики, направленные на измерения признаков и уровня ПТС - Структурированное клиническое интервью - СКИД (SCID:Structured Clinical Interview for DSM-III-R); Шкала для клинической диагностики ПТСР, (CAPS: Clinical - Administered PTSD Scale); Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale - revised, IOES-R); Миссисипская шкала - военный и гражданский вариант (МS, Mississippi Scale); Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ).

2) Методики, направленные на изучение психопатологических характеристик -

Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List); Опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ); Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI);

3)Методики для изучения личностных и когнитивных параметров - Личностный опросник (адаптированный вариант методики Айзенка) (Eysenk Personality Inventory, EPI); Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS); Опросник переживания террористической угрозы (ОПТУ). Опросник разработан к.п.н., Н.В. Тарабриной в соавторстве с Ю.В.Быховец.

3) Методики для изучения ПТС у детей - Полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей (ПИВППСД, -разработано А.И.Щепиной и А.В. Макарчук); Опросник структуры темперамента В.М. Русалова (ОСТ); Методика прогрессивных матриц Равена (ПМР); Детский вариант теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (PF-study); Опросник Басса - Дарки (ОБД); Шкала тревожности Кондаша (ШТ); Модифицированный тест самооценки Дембо - Рубинштейн (МТС); Рисунок семьи (РС).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета SPSS-10 и включала анализ достоверности различий и корреляционный анализы.

Интегративный подход к исследованию клинико-психологических, когнитивно-эмоциональных, и личностных феноменов в различных социальных контекстах позволили сочетать современную психометрическую диагностику, качественный анализ материалов наблюдения, опроса, экспертных оценок, учет внешних критериев.

Характеристика обследованных групп

Исследование организовано и проведено на базах: Московского областного НИИ им. М.Ф. Владимирского, Института Рентгенологии РАМН, Московской городской поликлиники № 220, Всероссийского института противопожарной обороны, Московской средней общеобразовательной школе № 1, «Пансионе семейного воспитания» (негосударственном образовательном учреждении - НОУ), Центре временной изоляции малолетних правонарушителей (ЦВИМП), отделении восстановительной хирургии гортани и трахеи детской больницы им. Св. Владимира, Центра Медико-социальной реабилитации Федеральной службы миграции, Северо-Кавказского военного округа, СОБР ГУОП и ОМОН г. Москвы, Центральном Аэромобильном отряде (г. Жуковский) МЧС РФ, кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Общее количество испытуемых и их численность в группах приведены в табл.1

Таблица 1.Количество испытуемых в обследованных группах и перечень примененных методик в каждой группе.

Обследованные группы	N	Методики
Ветераны войны в Афганистане	123	SCID;CAPS;IOES-R;MS; MMPI;STAI;BDI;SCL-90-R
Ликвидаторы	138	SCID;CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI;SCL-90-R;MMPI
Беженцы	60	CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI;SCL-90-R
Онкологические больные РМЖ	75	CAPS;IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; WAS
Пожарные	115	IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R
Спасатели	47	MS; STAI; BDI; SCL-90-R; EPI; LSI; УСК
Сотрудники МВД	34	IOES-R; MS; STAI; BDI; SCL-90-R
Младшие подростки	161	ПИВППСД; МБД; ШТ; ОСТ; ПМР;РС;PF-study
Жители Москвы	288	MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; EPI; ОПТУ
Жители ЧР	73	MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; EPI; ОПТУ
Жители Забайкалья	131	MS; STAI; BDI; SCL-90-R ;LEQ; EPI;ОПТУ
Всего	1245

Примечание. В графе «методики» приводится принятое сокращенное название методики, которое изложено в разделе «Методы исследования».

Личное участие автора диссертации заключалось в разработке методологических принципов исследования, в обосновании адекватности применяемых подходов к проблеме психологии посттравматического стресса, организации и проведении циклов эмпирических исследований, в адаптации клинико-психологических интервью и психодиагностических методов для русскоязычной выборки, статистическом, психологическом анализе, интерпретации результатов и их обобщении.

Научная новизна

Интегративный подход, реализованный с помощью теоретико-методологического анализа достижений отечественной клинической психологии и различных подходов к изучению психической травмы и ее последствий, существующих в западной психологии и выполненный в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве, в сочетании с комплексным эмпирическим исследованием психологических характеристик посттравматического стресса, позволил разработать новое научное направление - психология посттравматического стресса.

Впервые проведен анализ взаимосвязей и взаимоотношений содержания понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройства», на основе чего «посттравматический стресс» выделен в самостоятельную категорию и определено его место в структуре психологического знания.

Впервые на основе теоретического анализа и обобщения результатов эмпирических исследований показано, что психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних факторов, высокого уровня интенсивности, проявляются континуумом, представляющим различные виды и степени психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.

Впервые выдвинуто и подтверждено предположение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных психологических характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле понятия «посттравматический стресс».

Впервые в отечественной психологии в рамках российско-американского кросскультурального проекта проведено комплексное исследование, направленное на определение ПТС у участников боевых действий Афганистана.

Впервые показано, что травматическое переживание интериоризируется на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров: «событийных» и «невидимых». «Событийный» стресс - вызван непосредственным восприятием стрессора; «невидимый» стресс обусловлен субъективно - эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе).

Впервые изучены психологические последствия переживания стресса радиационной угрозы у участников ликвидации аварии на ЧАЭС

Впервые на основе результатов эмпирического исследования, показано, что уровень и характеристики посттравматического стресса у лиц, переживших травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни (участников боевых действий в Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, беженцев и больных раком молочной железы) достоверно выше аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации (пожарных и военнослужащих МВД).

Впервые в отечественной психологии получено эмпирическое подтверждение данных зарубежных исследований о том, что диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия которых у части больных развивается ПТС; высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР.

Впервые изучено проявления посттравматического стресса у детей 11-13 лет, переживших различные травматические ситуации (особенно насилие), показана специфика развития у них посттравматического стресса, обусловленная возрастными, половыми и индивидуально-психологическим характеристиками.

Теоретическая значимость

Представлено теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в медицинской психологии - психология посттравматического стресса, имеющего свой предмет изучения, структуру и систему понятий, собственные границы и области исследования, методологические основы и методические средства исследования.

Проблема посттравматического стресса рассмотрена и проанализирована с позиции интеграции достижений отечественной клинической психологии и различных подходов к изучению психической травмы и ее последствий, существующих в западной психологии и выполненный в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве, в сочетании с комплексным эмпирическим исследованием психологических характеристик посттравматического стресса.

Интегративный подход, реализованный в исследовании, позволил рассмотреть посттравматический стресс в качестве симптомокомплекса, отражающего нарушенную целостность человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности, вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных личностных изменений, при которых человек как субъект не справляется со своей интегрирующей функцией.

Практическая значимость исследования

Полученные в настоящей работе результаты дают возможность применения методов количественного и качественного анализа признаков посттравматического стресса, как у взрослых, так и у детей. Результаты исследования представляют интерес для психологической, педагогической, психотерапевтической практики и социальной работы, широко используются при создании учебных курсов и практикумов для студентов психолого-практических и клинико-психологических специальностей.

Данные, полученные в настоящем исследовании, имеют значение для разработки индивидуальных программ психологической реабилитации различных контингентов, подвергшихся воздействию стрессоров высокой интенсивности, для своевременного выявления группы риска развития постстрессовых состояний и определения психотерапевтических стратегий работы с ними. Разработанный комплекс клинико-психологических и психодиагностических методов представляет ценность для исследователей, давая возможность включить их в набор психодиагностического инструментария для работы с лицами, пережившими травматический стресс.

Результаты исследования внедрены:

В практику работы Московской психологической службы, в практику работы Центра социально-психологической реабилитации участников боевых действий г. Нижневартовск, в практику работы клиник Московского НИИ психиатрии Росздрава. Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета психологии государственного института гуманитарных наук, психологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова, Забайкальского государственного гуманитарного педагогического университета, факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры педагогики и психологии Чеченского государственного университета, Московского медико-стоматологического университета.

Надежность и обоснованность результатов исследования обеспечена последовательной реализацией методологических позиций, теоретической и методической проработанностью проблемы; использованием взаимодополняющих методов исследования; содержательным сравнительным анализом феноменологии явления и связей, выявленных на обширной репрезентативной выборке (n= 2000 при адаптации методик и n=1245 в эмпирическом исследовании). Обоснованность данных обусловливается адекватностью измерений, тщательной статистической обработкой материала; перепроверкой отдельных вызывающих сомнение результатов; соотнесением количественных и качественных данных, воспроизводимостью ряда результатов, полученных зарубежными и отечественными исследователями.

Положения, выносимые на защиту

На защиту выносится теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в медицинской психологии - психология посттравматического стресса: интегративный подход.

1.Разработка целостной психологической концепции посттравматического стресса предполагает интеграцию достижений отечественной клинической психологии с различными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства, как одного из наиболее тяжелых последствий психической травмы, разработанными в западной психологии.

1.1. Реализация интегративного подхода происходит на уровне рассмотрения посттравматического стресса в качестве симптомокомплекса, отражающего нарушенную целостность человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности, вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных личностных изменений, при которых человек как субъект не справляется со своей интегрирующей функцией. Различные направления в исследованиях ПТСР не противоречат друг другу, являются взаимодополняющими; в них представлены отдельные аспекты этого феномена.

2.Психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних факторов, высокого уровня интенсивности проявляются континуумом, состоящим из различных видов и уровней психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс.

2.1. На психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле категории «посттравматический стресс». Разработанный комплекс психодиагностических методов позволяет определять различные аспекты этого симптомокомплекса и устанавливать мишени психотерапевтической помощи .

3. Интериоризация травматического воздействия происходит на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров: «событийных» и «невидимых». «Событийный» стресс - вызван непосредственным восприятием стрессора преимущественно через органы чувств человека; «невидимый» стресс обусловлен субъективно - эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знаниях об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе).

3.1 Различия в психологической картине посттравматического стресса при воздействии разных типов стрессоров особенно убедительно доказывается изучением особенностей феномена укороченной жизненной перспективы (один симптомов ПТСР, который тем чаще встречается, чем выше значения посттравматической симптоматики).

4. Высокий уровень посттравматического стресса, вызванного участием в боевых действиях («событийный» стресс), переживается в виде симптомокомплекса взаимосвязанных психологических характеристик, корреспондирующих с клинической картиной ПТСР, которые сопряжены с более высокой тревожностью, депрессивностью и общей психопатологической симптоматикой, а также алкогольной зависимостью. Совокупности этих признаков не наблюдается в группе ветеранов без ПТСР. Основные параметры психологического состояния участников боевых действий в Афганистане в целом аналогичны опубликованным результатам, полученным в исследованиях ветеранов Въетнамской войны.

4.1. Последствия воздействия стрессора не воспринимаемого органами чувств («невидимый» стрессор) опосредованы индивидуально-личностными особенностями; ПТСР, возникший при воздействии «невидимого стресса» радиационной угрозы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, отличается от ПТСР, формирующегося при воздействии «событийных» стрессоров (военный стресс, катастрофы и т.п.) и характеризуется высоким уровнем симптомов физиологической возбудимости. При этом семантика симптомов связана с тревогой о будущем.

4.2 Информация о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации формирует феномен переживания террористической угрозы. Высокая интенсивность переживания террористической угрозы сопряжена с признаками ПТС, что позволяет относить феномен террористической угрозы к числу травматических стрессоров.

4.3. Выраженность посттравматического стресса у лиц, переживших непосредственную угрозу жизни: участников боевых действий в Афганистане; участников ликвидации аварии на ЧАЭС; беженцев и больных раком молочной железы (группы «травмированные») достоверно выше аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации: пожарных и военнослужащих МВД (группы «риска»).

5.0 Диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, что определяет развитие ПТС у части больных; высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР.

5.1. Психологические характеристики ПТС, вызванного угрожающими жизни заболеваниями, сопряжены с определенными когнитивно-личностными характеристиками - базисными убеждениями. Уровень образования отрицательно связан с интенсивностью ПТС, а количество предшествующих жизненных стрессов и интенсивность их влияния на жизнь человека коррелируют с выраженностью ПТС, возникающего в ответ на диагностирование онкологического заболевания.

5.2. Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности ПТС позволяет выделять группу риска, которую характеризует уровень ПТС, соответствующий клинической картине ПТСР и разрабатывать методы индивидуализированной психологической помощи этим больным.

6. Психологическая картина посттравматического стресса и его интенсивность обусловлена социально-демографическими, когнитивно-личностными и эмоциональными характеристиками.

6.1 Группы с высоким, средним и низким показателями посттравматического стресса достоверно различаются по всем измеренным параметрам: количественными показателями психологических характеристик, спецификой полученных корреляционным методом взаимосвязей между ними, социально-демографическими параметрами. Эмоционально нестабильные, интровертированные лица, склонные к переживанию отрицательных эмоций, страдающие от различных проявлений психопатологической симптоматики, в большей степени подвержены интенсивному переживанию травмирующего воздействия.

6.2. Посттравматический стресс у детей, переживших различные травматические ситуации, характеризуется наличием устойчивых взаимосвязей (паттернов) между индивидуально-психологическими характеристиками и уровнем ПТС высокой и средней интенсивности. Эти паттерны включают: уровень интеллектуального развития, ряд темпераментальных характеристик - социальный темп, социальная желательность, пластичность, различные типы реагирования на фрустрирующую ситуацию. Существуют факторы, способствующие развитию ПТС: низкий уровень интеллектуального развития, низкий уровень поддержки в семье, нарушенная семейная структура, пол - у девочек ПТСР возникает чаще, чем у мальчиков, повышенная тревожность.

Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались автором на I-ой Международной конференции по травматическому стрессу (Киев, 1992); на девяти Ежегодных конференциях Международного общества по изучению травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Study- ISTSS) в 1993-1998, 2000, 2004 гг., США; на научно-теоретическом семинаре для социальных работников реабилитационных центров Комитета по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, ИПРАН, 1993); на конференции представителей Комитетов по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, 1994); на семинаре по проблемам посттравматических стрессовых расстройств (Рязань, 1994); на 4-й Европейской конференции по травматическому стрессу (Париж, 1995); на Всероссийской конференции "Радиоэкологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на ЧАЭС" (Москва, Голицино, 1995); на рабочем совещании «Радиационный риск, риск восприятия и социальное устройство» (Осло, Норвегия, 1995); на Всемирном Конгрессе по травматическому стрессу (Иерусалим, 1996); на научно-практической конференции "Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде (Москва, Моники. 1998); на конференции «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств» (Москва, 1998); на Российско-Американском совещании «Чрезвычайные ситуации и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2000); на Всероссийском совещание психологов МВД (Москва, 2000); на круглом столе: «Инвалидам и ветеранам боевых действий - комплексную реабилитацию» (Руза, Моск. обл., 2000); на Международной конференции «Психология и экология человека: психологические факторы культуры мира и ненасилия в современной России» (Москва, 2001); на юбилейной научной конференции ИП РАН (30-летие ИПРАН) (Москва, 2002); на симпозиуме Россия-НАТО «Социально-психологические последствия биологического, химического и радиационного терроризма» (Брюссель, 2002); на научной конференции «Психология: современные направления междисциплинарных исследований». (Москва, 2002); на семинаре “Организация и проведение комплекса социально-педагогических и психолого-коррекционных мероприятий, направленных на реабилитацию сотрудников органов внутренних дел - участников боевых действий и антитеррористических операций” (Нижневартовск, 2002); на рабочем совещании Экспертного совета по социальным и психологическим последствиям терроризма, Россия-НАТО (Санкт-Петербург,2003); на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на Международной конференции «Мировое сообщество против глобализации, преступности и терроризма» (Москва, 2004);; на 2-й Всероссийской конференции «Гуманитарные стратегии антитеррора. Психология фанатизма, страха и ненависти» (Санкт-Петербург,2005); на рабочем совещании НАТО «Социальные и психологические факторы в происхождении террора» (Италия, 2005); на XIV съезде психиатров России, (Москва, 2005); на Общероссийской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); на 8-м Всемирном Конгрессе по психоонкологии (Венеция, 2006); на региональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации» (Грозный, 2007).

Диссертация обсуждена на заседании Ученого совета ИП РАН и расширенном заседании лабораторий психологии посттравматического стресса и психологии развития ИП РАН (2008).

Структура и объем работы.

Текст диссертации изложен на с., состоит из введения, двух частей, восьми глав, заключения, списка литературы ( источник, из них на иностранных языках) и приложений. В тексте содержится 29 таблиц и рисунков.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Введение содержит актуальность, объект, предмет, цель, задачи и гипотезы диссертационной работы, дана характеристика обследованных групп, раскрыты теоретико-методологические основания диссертационного исследования, показаны научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.

Часть 1. «Теоретические аспекты посттравматического стресса» состоит из трех глав.

Глава «Аналитический обзор теоретико-методологических подходов к изучению посттравматического стресса» состоит из шести параграфов. В первом параграфе «Соотношение понятий стресса, травматического и посттравматического стресса» изложены теоретические подходы к пониманию и изучению стресса, травмы и посттравматического стресса, показывается современное состояние употребления этих терминов, их взаимосвязь и различия. В зарубежных исследованиях понятия “post-traumatic stress disorder”, “traumatic stress”, “post-traumatic stress” контекстуально зависимы, вне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных научных публикациях категория ПТСР получает все большее распространение, а в научно-популярных изданиях чаще используется понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс. В работе обосновывается положение о том, что основой для определения самостоятельного содержания термина «посттравматический стресс» служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т.е. пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс. Высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и согласно с традицией отечественной клинической психологии представляет психологическую картину ПТСР.

Во втором параграфе «Краткая история изучения посттравматического стресса» описана логика развития и изучения посттравматического стресса, которая соотнесена с его феноменологией, описана континуальность психологических характеристик ПТС, среди которых эмоционально-личностная измененность относится к основным. Третий параграф посвящен «диагностическим критериям ПТСР в МКБ-10 и DSM-IY, приводятся литературные данные об их сравнении. В последнем параграфе представлены данные об эпидемиологии ПТСР и его коморбидности, раскрываются методологические принципы, определяющие общую логику работы.

Во второй главе диссертации «Теоретические модели посттравматического стресса» описаны известные в науке теоретические подходы к изучению и измерению травмы и ПТСР. Подчеркнув, что к настоящему времени не выработано единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, автор проводит анализ существующих концепций ПТСР. Особое внимание уделено теоретическим направлениям, которые относятся к психологическим моделям (каждой из этих моделей посвящен отдельный параграф главы): психодинамическим, когнитивным и психосоциальным концепциям, (Жане, Фрейд, Юнг, Калшед, Janoff-Bulman, Лазарус, Бек и др) поскольку авторы этих моделей не ограничиваются рассмотрением этиологии, течения и лечения клинически определяемой симптоматики ПТСР, понимая, что главным последствием травматического воздействия является травматическое переживание, когнитивно-эмоциональные и личностные изменения. Основной акцент в этих моделях делается на феноменологии психической травмы, специфики защитных механизмов личности, стратегиях совладания, и влиянию внутренних и внешних факторов, вызывающих психическую травматизацию личности. Анализ психологических моделей развития травмы и ПТСР позволяет обосновать положение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных психологических характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле понятия «посттравматический стресс» (ПТС).

В параграфе «Другие концепции ПТСР» рассмотрена "двухфакторная теория", основанная, во-первых, на классическом принципе условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по Павлову), а во-вторых, на теории поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Развитием этой концепции стала теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга Р.

В пятом параграфе второй главы представлены «Биологические модели ПТСР», базирующиеся на результатах нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет, которые с учетом психологических данных дали возможность создания комплексных моделей патогенеза ПТСР. Одной из таких моделей, была нейропсихологическая гипотеза Kolb, который показал, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна. Развитие исследовательских технологий, особенно техник ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионной томографии дали возможность изучать проблемы биологической обусловленности развития ПТСР на новом уровне.

В масштабном исследовании Питман с соавт.(Pitman ,at.al.) изучались монозиготные близнецы, ветераны войны во Въетнаме, в котором показано, что выраженность психопатологических черт у ветеранов-близнецов с ПТСР, по крайней мере, в три раза выше, чем в группе ветеранов-близнецов без ПТСР. Близнецы с ПТСР показали также значимо более высокий уровень депрессивных расстройств, дистимии и панического расстройства. У них также отмечено большее количество пережитых в анамнезе травматических событий, т.е. они изначально имели более высокий риск возникновения ПТСР. Они также имели более высокий уровень алкогольной зависимости. Эти результаты поддерживают гипотезу о существовании наследственной предрасположенности к возникновению ПТСР. Получены данные о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР (William,. True et al. том Solomon, Mikulincer, Fried,& Wosner). Показано, что у лиц с ПТСР наблюдается сниженный размер гиппокампа, что поддерживает гипотезу об отнесении этого параметра к числу предикторов развития с ПТСР (Shin, Krangel,. Macklin, Scott. Orr, Lasko, Pitman, et.al.,2004).

А. Мэркер - автор мультифакторной концепции в этиологии ПТС, выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР: факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность; защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий социоэкономический уровень. Согласно этой концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов.

Параграф 6 «Психофизиологические исследования ПТСР». Одна из проблем, связанных с экспериментальным изучением ПТСР - исключительно субъективное проявление симптоматики расстройства, информация о котором может быть получена только на основании самоотчета пациента. Регистрация психофизиологических показателей делает возможным повышение валидности поставленного диагноза благодаря использованию объективной информации о состоянии пациента - в диссертации приводится анализ эмпирических работ с использованием психофизиологических методов исследования. (Kardiner Grinner & Spiegel Blanchard (1982) Pallmeyer et al. Malloy et. al., Pitman, Orr et.al., 1997).

В конце главы подводится итоги анализа литературных данных. Показано, что различные подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Обосновывается необходимость описания психологических аспектов посттравматического стресса на основе разрабатываемого автором диссертации интегративного подхода.

В третьей главе «Обзор эмпирических исследований посттравматического стресса», состоящей из семи параграфов проанализированы основные опубликованные эмпирические исследования: 1) ветеранов боевых действий (работы Figley ,Boulander, Card, 1987; Kulka, et al.,1988 Egendorf, A Lee, Lu, и др.). Показано, что основным фактором, приведшим к интенсификации исследований в этой области, стали многочисленные проблемы, связанные с социальной и психической дезадаптацией ветеранов Вьетнамской войны (Lee, Lu,1989; Egendorf et al., 1981; Boulander et al.,1986; Figley,1986; Kulka , et al). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР. В отечественной психологической науке интенсификация исследований посттравматических стрессовых нарушений вызвана прежде всего необходимостью оказания психологической и психотерапевтической помощи ветеранам боевых действий в Афганистане и Чеченской республике, а также лицам, работающим в условиях повышенной опасности (Маклако, Чермянин, Шустов, 1998; Литвинцев, Снедков, Резник, 2005., Знаков, 1990; Тарабрина, 1997); 2) исследованиям ПТСР после катастроф (Blosh; Silber, Perry,1956 Green et al.,1992; Allodi, 1985; Green, Derogatis, Lipman и Rickles,1992), показавшие наличие ПТСР у части жертв стихийных катастроф; 3) исследования ПТСР у жертв сексуального насилия, в которых подтвердилось предположение о том, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критериев ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современные исследования показали, что жертвы изнасилований испытывают как кратковременные, так и долговременные психологические проблемы, такие как депрессия, страх и тревожность (Kilpatrick et al, 1985), психосоматические симптомы, сексуальная неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии. Дополнительное подтверждение ПТСР, как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено исследованием (Amick-McMullan et al., 1989), в котором ПТСР среди изнасилованных диагностировалось в 28,6% случаев; 4) исследования посттравматического стресс у онкологических больных эмпирически подтвердившие возможность включения онкологических заболеваний в перечень травматических стрессоров, после чего угрожающие жизни болезни были включены в список потенциальных стрессоров, способных приводить к развитию ПТСР (Davidson et al, 1991; Coopman et al., 2002; Green et al., 1998). Угрожающие жизни заболевания, в том числе онкологические, отличаются от обычных травматических событий; их относят к т.н. «невидимым» стрессорам; "угроза", связанная с РМЖ, первоначально воспринимается как информация о том, что существует болезнь, которая может угрожать жизни. В этом смысле диагноз "рак" сходен с воздействием радиационной или токсической угрозы; его влияние определяется рациональным знанием человека об угрозе жизни. Механизм развития ПТСР при действии "невидимого" стресса отличается от аналогичного механизма в случае явно воспринимаемого, событийного стресса. Основное различие лежит в плоскости уровней восприятия и интериоризации травматического переживания. Восприятие и оценка возможных неблагоприятных последствий воздействия стрессогенных факторов базируются, с одной стороны, на рациональном знании об их наличии и, с другой стороны, на неосознаваемом или лишь частично осознаваемом эмоциональном переживании страха по поводу влияния этих факторов на жизнь и здоровье человека.

Другое отличие состоит в том, что опасное для жизни заболевание угрожает будущей жизни человека, в отличие от событийных видов травм, которые, как правило, являются событиями прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее. Онкологическое заболевание представляет для пациентов не только угрозу жизни, но и пролонгированную угрозу качеству жизни, поскольку для многих оно становится хроническим. Соответственно, специфические симптомы ПТСР - навязчивые мысли о травматическом событии могут не быть воспроизведением актуальных событий, таких как диагностирование рака или воздействие токсичного лечения, но более ориентированы на будущее;

Другие аспекты лечения онкологических заболеваний могут выступать в качестве событийного стресса - операция, прохождение постоперационной терапии - и являться дополнительным или самостоятельным источником стрессового воздействия. 5) исследования стресса радиационной угрозы и его последствий, которые представлены, в основном, результатами изучения медико-психологических последствий участия в ликвидационных работах на Чернобыльской АЭС (Александровский c соавт.1991; Антонов ,1987; Малова , 1998; Ушаков, Карпов, Моляко, 1992). Пребывание человека в аварийной зоне, в которой существует угроза радиационного поражения и где человек подвергается реальной опасности утратить здоровье или жизнь служит основанием для включения такого рода ситуаций в перечень травматических, т.е. способных вызывать ПТСР. Вопрос о том, возможно ли развитие ПТСР у людей, перенесших стресс радиационной угрозы, остается до сих пор дискуссионным. Большое внимание в отечественных работах уделяется анализу нервно-психических и психоневрологических расстройств (Краснов с соавт.,1993). Имеются результаты клинического и компьютерно-томографического исследования головного мозга (Холодов с соавт.,1992), нейропсихологического анализа последствий облучения мозга после Чернобыльской аварии (Хомская, 1992).
...