Осознание болезни при наркологических заболеваниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осознание болезни при наркологических заболеваниях

Одним из важных аспектов диагностики наркологических заболеваний, наряду с выделением осевых психопатологических симптомов и синдромов, является учет сложной совокупности многогранных личностных реакций индивидуума на возникшую болезнь, которую принято обозначать осознанием болезни. В специальной литературе встречается большое количество содержательных аналогов понятия «осознание болезни», к которым относят термины «сознание болезни» (Е.К. Краснушкин), «позиция личности» (Я.П. Фрумкин), «реакция адаптации к болезни» (О.В. Кербиков), «отношение к болезни» (Л.А. Рохлин), «внутренняя картина болезни» (Р.А. Лурия), «критика к болезни» (А.Л. Игонин), «нозогнозия» (Э.Е. Бехтель), «анозогнозия» (И.И. Лукомский). Важность клинической оценки и учета особенностей осознания болезни определяется многими обстоятельствами. Во-первых, осознание болезни - это тонкий индикатор сохранности личности, на основании которого делают заключение о состоянии критических способностей. Во-вторых, специфика нарушений осознания болезни определяет особенности проведения психокоррекционной и психотерапевтической тактики при наркологических заболеваниях. В третьих, осознание болезни имеет прогностическое значение в отношении эффективности лечения и устойчивости достигнутых терапевтических ремиссий. Чем более выражены нарушения осознания болезни, тем ниже вероятность формирования положительных установок на полный отказ от употребления психоактивных средств, хуже качество и устойчивость ремиссий.

Комплексный характер проблемы осознания болезни. Проблема осознания болезни носит комплексный клинико-психологический характер. Поэтому она активно изучается не только специалистами в области психиатрии и наркологии, но и клинической психологии. Психологической подоплекой осознания болезни является феномен, который получил название «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Клинически осознание болезни выражается «критикой к заболеванию». Она представляет собой комплекс вербальных и поведенческих реакций пациента, характеризующих его отношение к отдельным симптомам и заболеванию в целом. Осознание болезни является как бы пограничным понятием, объединяющим в себе как психологические, так и клинические проявления.

Комплексный характер осознания болезни

Остановимся подробнее на психологических и клинических аспектах осознания болезни.

Психологические аспекты осознания болезни. Как мы уже говорили, психологической основой осознания болезни является ее внутренняя картина. ВКБ представляет собой комплекс субъективных представлений, переживаний и личностных реакций, формирование которого связано с протеканием патологического процесса, изменением условий существования, ограничением жизнедеятельности. Фактически ВКБ - это производное самосознания, формирование которого происходит в процессе самонаблюдения, самопознания и самоанализа.

Автором первой систематизации психологических изменений, связанных с протеканием болезни, был немецкий невропатолог A. Goldscheider. В 1929 г. он разработал учение об «аллопластической и аутопластической картине заболевания». Аллопластической картиной назывался им комплекс объективных морфо-функциональных изменений в организме, а аутопластической - комплекс субъективных ощущений, переживаний (сенситивный уровень), мыслей и представлений (интеллектуальный уровень) о болезни.

Структура психологической картины болезни по A.Goldscheider

Позже, в 1935 г., советский терапевт Р.А. Лурия заменил термины «аутопластическая картина заболевания» и «аллопластическая картина заболевания» на «внутренняя картина болезни» и «внешняя картина болезни». Под ВКБ автор понимал «огромный внутренний мир больного, состоящий из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм ..., общего самочувствия, результатов самонаблюдения, его представления о своей болезни, о ее причинах». В структуре ВКБ Р.А. Лурия также выделял интеллектуальный и эмоциональный компоненты.

психологический болезнь критичность наркомания

Структура психологической картины болезни по А.Р. Лурия

Согласно более современным представлениям (Э.Е. Бехтель, А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев), ВКБ имеет не только поликомпонентную, но и уровневую организацию. В качестве основных структурных компонентов ВКБ в настоящее время различают когнитивный, эмоциональный и поведенческий, а в качестве основных уровней - перцепторный, логический, личностный и межличностный уровни. Под поведенческим компонентом понимают связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации личности к ней и выработку определенной стратегии поведения. Перцепторный уровень составляют различные ощущения, связанные с болезнью (как правило, болевые, переживание дискомфорта) и неразрывно связанные с ними эмоциональные реакции различной глубины, полярности и стойкости. На логическом уровне к перцепторно-эмоциональной присоединяется интеллектуальная переработка субъективно воспринятой информации, когда индивидуум, используя свой прошлый опыт и запас знаний, пытается объяснить возникшие в связи с болезнью изменения в своем самочувствии и состоянии в целом и создает логическую модель своего заболевания. Личностный уровень характеризуется установлением личностной значимости болезни («хорошо»-«плохо») и формированием субъективного отношения к ней. Межличностный уровень определяется особенностями вербализации (т.е. словесного оформления и выражения) внутренней картины болезни при общении с другими людьми.

Клинические аспекты осознания болезни. Клиническим выражением феномена осознания болезни является критичность субъекта. Критичность - это способность к осуществлению сознательного (произвольного) контроля над выполняемой деятельностью, проявляющейся в оценке своих суждений, психопатологических переживаний и поведения (И.И. Кожуховская). Оценка критичности базируется на степени соответствия субъективных суждений, переживаний и поведенческих реакций больного объективным данным и ситуации. Различают различные виды критики: к болезни, к частным дефектам, к общему состоянию, своему поведению и т.д. Состояние различных видов критики, являясь важным клиническим показателем, составляет основу различных классификаций критичности при психических заболеваниях. Например, наиболее обширной из них является классификация Т.Г. Красильникова, который описал: 1) полную нозогнозию; 2) признание отдельных признаков заболевания; 3) сдвиг болезни в прошлое (признание болезненности перенесенного в прошлом приступа и отрицание болезненности протекающего); 4) «соматизацию» или «психологизацию» болезни (диффузное и неконкретное суждение о болезни, объяснение ее соматическими или психологическими причинами); 5) формально-логическое (вынужденное) признание болезни; 6) аутонозогнозию (полная некритичность к собственным болезненным переживаниям при сохраненной способности к правильной их оценке у других больных); 7) гетеронозогнозию (полная некритичность к болезненным проявлениям у себя и других).

Взаимодействие клинических и психологических проявлений в феномене осознания болезни. В практической деятельности зачастую бывает сложно провести четкую границу между клиническими и психологическими проявлениями осознания болезни. Более того, для того чтобы объективно оценить клинические проявления осознания болезни, необходимо провести соответствующую диагностику психологических аспектов ВКБ. Так, например, основой для формирования суждения врача о критичности пациента (клинические проявления осознания болезни) к заболеванию будут проявления личностного и межличностного уровней ВКБ (психологические проявления осознания болезни), на которых происходит формирование субъективной оценки и личностной значимости заболевания, проявляющиеся в ходе межличностного общения. Осознание болезни, являясь сложным клинико-психологическим феноменом, по структурной организации идентично ВКБ и включает в себя аффективный, когнитивный и мотивационно-поведенческий компоненты.

Структура осознания болезни

В частности, при наркологических заболеваниях когнитивный компонент включает в себя комплекс представлений о болезни, касающихся ее различных аспектов (знания о психоактивных средствах, симптомах наркотической зависимости, негативных последствиях употребления наркотиков, способах и методах лечебного воздействия, их эффективности, прогнозе наркомании и т.д.). Он формируется с помощью объективных (популярные и научные сведения о заболевании) и субъективных (представления, связанные с болезненными проявлениями) знаний. Аффективный компонент осознания болезни представляет собой совокупность эмоциональных процессов, возникающих под действием болезненных проявлений (например, явлений абстинентного синдрома). К мотивационно-поведенческому компоненту относят внешние поведенческие проявления и их мотивационные составляющие, к наиболее важным из которых относят установки на лечение и установки на полный отказ от употребления наркотиков (Ю.В. Валентик).

По мнению большинства авторов, правильность внутренней картины болезни, адекватность осознания своего заболевания и достаточный уровень критичности определяются, прежде всего, интеллектуальным уровнем индивида, его способностями к логическим рассуждениям, степенью информированности в медицинских вопросах. Однако, нельзя не заметить того, что во многих случаях высокий интеллектуальный уровень и огромная клиническая эрудиция не спасали даже крупных медиков от искаженного понимания собственной болезни. Н.А. Белоголовый, последний ассистент С.П. Боткина, вспоминал о своем учителе: «Блестящий диагност, сделал неверное заключение о собственной болезни. Тяжелые приступы стенокардии трактовал как результат рефлекторных влияний с желчного пузыря, не допуская наличия сколько-нибудь глубоких изменений в сердце. Умер от коронарокардиосклероза. В мышце сердца были найдены следы двух инфарктов миокарда». Подобные случаи, по всей видимости, обусловлены существованием малоосознаваемых установок, что делает проблему осознания болезни еще более сложной.

Осознание болезни при наркологических заболеваниях. Нарушения осознания болезни относятся к числу ключевых проявлений заболеваний, обусловленных приемом психоактивных средств. В начале 60-х годов прошлого столетия для их обозначения при алкоголизме профессором И.И. Лукомским был предложен термин «алкогольная анозогнозия», который получил широкое распространение в наркологической практике. В настоящее время его использование считается недостаточно обоснованным. Термин «анозогнозия» был заимствован из неврологии, где использовался для обозначения игнорирования симптомов поражения головного мозга. Например, игнорирование центральной слепоты при двустороннем поражении затылочных долей (А. Антон) или игнорирование двигательных дефектов при центральном гемипарезе, когда больной знал о своем дефекте, соглашался с его существованием, но не придавал этому факту должного значения (А. Бабинский). При наркологических заболевания речь идет о нарушении признания болезни, варьирующем в чрезвычайно широких пределах. Кроме того, термин «анозогнозия» подчеркивает органический генез нарушений, что далеко не всегда верно для наркологических заболеваний. Проблема осознания болезни и его нарушений наиболее тщательно и подробно изучалась при алкогольной зависимости. Природу алкогольной анозогнозии объясняют «активацией механизмов психологической защиты», «нарушением личностного компонента мышления», «изменением иерархии потребностей и мотивов личности», «недостаточной осведомленностью больных об алкоголизме, как о болезни», «нарушением оценочной функции эмоций и аффективной невовлеченностью алкоголиков в ситуацию болезни», «выраженным расщеплением между сенситивным и интеллектуальным компонентами ВКБ», «нарушением сложного соотношения психофизиологических условнорфлекторных систем», преморбидным органическим и травматическим поражением головного мозга, наличием психоорганических расстройств, сопровождающихся нарушениями мышления различной степени выраженности. В настоящее время большинство исследователей считают, что алкогольная анозогнозия является сложным и многообразным явлением, внутренняя структура и происхождение которого зависят от многих факторов. К важнейшими из них относят стадию и длительность заболевания, выраженность и клинические особенности патологического влечения к алкоголю, личностно-социальные характеристики больных. Существует множество классификаций вариантов алкогольных нарушений осознания болезни. В качестве одной из наиболее детальных можно привести классификацию нарушений осознания болезни при алкоголизме Е. Цилли с соавт.: 1) анозогнозия (упорное, бездоказательное отрицание болезни вследствие действия механизмов психологической защиты, основными из которых являются вытеснение и отрицание); 2) неустойчивая нозогнозия (осознание болезни на фоне депрессии, абстинентного синдрома или в состоянии опьянения); 3) амбивалентная нозогнозия (критичность к своему состоянию и осознание болезни демонстрируются только в присутствии врача); 4) гипернозогнозия (преувеличение тяжести симптомов заболевания); 5) паранозогнозия (аутодиагностика алкоголизма у пациентов с бытовым пьянством); 6) частичная нозогнозия (понимание болезненности одних и отрицание болезненности других симптомов); 7) формальная нозогнозия (вынужденное признание болезни при отсутствии внутренней убежденности в наличии заболевания). В ряде случаев выделяют активное (защита алкогольного поведения с отказом от лечения у истероидных и возбудимых психопатов, а также у лиц с проявлениями алкогольной деградации) и пассивное (формальное признание алкогольной проблемы без ее эмоциональной переработки) отрицание болезни (Т.Г. Рыбакова). Э.Е. Бехтель предлагает оценивать клинико-динамические характеристики анозогнозии при алкоголизме: стабильность (постоянство) и тотальность (степень выраженности), которые, как правило, коррелируют с его стадиями и состоянием больных. Значительный вклад в изучение механизмов нарушений осознания болезни при алкоголизме внес В.В. Политов. Он считал, что первой стадии соответствует анозогнозия, обусловленная недостаточностью знаний и представлений больного об алкоголизме, второй - вызванная действием защитных психологических механизмов, третьей - обусловленная формированием психоорганического синдрома. В дальнейшем, более подробно изучив клинические проявления, автор стал выделять лишь две разновидности алкогольной анозогнозии: реактивную (с участием механизмов психологической защиты) и энцефалопатическую (имеющую в своей основе органический радикал), каждая из которых включала три клинических варианта. Помимо этого, В.В. Политов различал нарушения осознания болезни по степени выраженности: 1) парциальная анозогнозия (признание отдельных симптомов болезни и негативных последствий при наличии рационализации фактов злоупотребления алкоголем и переоценке своих возможностей бросить употребление алкоголя «в любой момент»); 2) тотальная анозогнозия; 3) отсутствие анозогнозии (осознание болезни).

Проблема осознания болезни при опийных наркоманиях разработана недостаточно. Литературные данные, касающиеся данного вопроса, являются достаточно противоречивыми. Существует мнение об отсутствии «истинной анозогнозии» у наркоманов, так как они оценивают себя достаточно адекватно даже по таким параметрам, как тяжесть зависимости и степень личностных изменений. Другие исследователи утверждают, что снижение или отсутствие критики к заболеванию и собственной личности является наиболее характерной чертой наркоманов. Нет единства и в оценке механизмов возникновения этого феномена при наркотической зависимости. Одни авторы объясняют нарушения осознания болезни значительной деформацией личности, другие - аффективными нарушениями, третьи - органическим поражением центральной нервной системы.

И.П. Лысенко, изучив в сравнительном аспекте личностно-психологические особенности больных алкоголизмом и опийной наркоманией, сделал вывод о большей выраженности нарушений критичности у первых. В отличие от больных алкоголизмом, у которых в большинстве случаев наблюдается полная утрата критики к злоупотреблению алкоголем, опийные наркоманы не выявляют «истинной анозогнозии», оценивают себя и свое заболевание достаточно адекватно. Однако у них более стремительное формирование наркотической зависимости приводит к значительным нарушениям в психологической сфере (в частности, смыслообразующей и побудительной функции социально значимых мотивов). Кроме того, у больных опийными наркоманиями И.П. Лысенко с соавт. выявили выраженную диссоциацию рациональной и эмоциональной оценки последствий злоупотребления наркотиками. В качестве подтверждения последнего вывода можно привести результаты более поздних исследований П.Ю. Дупленко, который выявил у страдающих наркотической зависимостью наличие позитивного отношения к наркотикам в 29 %, нейтрального - в 29 % , негативного -- 41 % случаев. Около 48 % обследованных отмечали положительные последствия приема наркотиков, а 36 % не исключали возможности их дальнейшего употребления.

Результаты исследований Т.А. Киткиной свидетельствуют о том, что снижение или отсутствие критики к заболеванию и собственной личности является неотъемлемой чертой наркоманов. А.Н. Ланда обосновывает такую точку зрения нарушениями личностной и познавательной сфер, выявленными им при проведении экспериментально-психологического исследования больных наркоманиями [лабильность самооценки и самоописания, их зависимость от психофизического состояния больных, неадекватно высокий уровень притязаний (постановка маловероятных, недостижимых целей), неоднозначное отношение к наркомании, переоценка своих возможностей]. А.Н. Ланда считает их следствием систематического употребления наркотиков, которое создает повышенный положительный фон для восприятия окружающего и собственной личности и формирует стойкую позитивную установку к себе и своим возможностям.

А.В. Надеждин видит, что основой нарушений осознания болезни является амбивалентное отношение к наркотикам и их двоякая оценка больным и как причины заболевания, и как единственного средства избавления от абстиненции. Противоречивость двух равноценно значимых мотивов: «отказ от наркотиков» или «дальнейшее продолжение употребления наркотиков» - лежит в основе подсознательного конфликта, поддерживающего порочный круг психической зависимости. Б.А. Асташкевич определил максимальное осознание болезни при наркоманиях и токсикоманиях лишь на стадии психической зависимости. Усиление анозогностических тенденций по мере прогрессирования заболевания он объясняет эмоциональным огрубением, нарастанием личностных изменений, ослаблением критического отношения к себе и своим возможностям: «наркоманы становятся все более и более ненадежными, утрачивают не только нравственные, но и даже эстетические и гигиенические навыки, проявляют безграничное безволие, полное отсутствие терпения и настойчивости, крайнюю неустойчивость мыслей, чувств и воли». Б.А. Асташкевич утверждает, что даже длительная психотерапевтическая работа с «выхолощенным сознанием» наркомана дает сомнительные результаты.

Результаты проведенного нами комплексного клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования осознания болезни позволили квалифицировать три варианта осознания болезни при опийных наркоманиях: отрицание болезни, частичное признание и полное признание болезни. При отрицании болезни пациенты отрицают болезненный характер употребления наркотиков, интерпретируют его как «привычку», «увлечение», «интерес», отмечают у себя только единичные, непосредственно переживаемые, болезненные проявления (как правило, симптомы абстинентного синдрома), высказывают убежденность в положительном действии наркотиков на физическое здоровье, психические и творческие возможности, рационализируют негативные последствия их употребления, связывая с внешними причинами.

При частичном признании болезни отмечаются более объективные и обширные знания и субъективные представления о наркомании. Пациенты интерпретируют употребление наркотиков как аномальное и болезненное явление («плохая привычка», «болезнь», «роковая ошибка»). Они признают у себя большее количество, чем в предыдущей группе, проявлений наркотической зависимости (не только абстинентного синдрома, но и патологического влечения, личностных расстройств). Эмоциональное отношение к болезни здесь проявляется и отрицательными переживаниями, связанными с развитием заболевания (беспокойство за свое здоровье, озабоченность перспективами, взаимоотношениями с родственниками и близкими людьми). Частичное признание болезни является неоднородным по своей клинико-психологической структуре. Обозначены три его разновидности: 1) с преобладанием когнитивной недостаточности; 2) с преобладанием аффективной недостаточности; 3) со смешанной недостаточностью. Первая разновидность проявляется в неадекватных знаниях и субъективных представлениях о заболевании, адекватных переживаниях ее проявлений, вторая - адекватных и сформированных знаниях и представлениях, неадекватных переживаниях, третья - неадекватных и слабо сформированных знаниях и представлениях, неадекватных переживаниях.

Полное признание болезни характеризуется наличием обширных и хорошо сформированных знаний и субъективных представлений о наркомании, адекватно отражающих картину заболевания (степень наркотической зависимости, выраженность основных симптомов и личностных изменений) и его развитие. Отношение к болезни характеризуется переживанием удрученности, ущербности, униженности, чувством вины и стыда за сложившуюся ситуацию и рецидив заболевания.

С целью изучения влияния основных клинических синдромов на динамику осознания болезни нами были исследованы особенности осознания болезни на различных этапах течения заболевания: на выходе из состояния опийной интоксикации, на высоте абстинентного синдрома, на этапе ранней ремиссии при актуализированном и дезактуализированном патологическом влечении к наркотикам. Установлено, что крайние варианты (полное признание и отрицание болезни), будучи сравнительно устойчивыми, изменяются незначительно при переходе из одного клинического состояния в другое. Частичное признание болезни носит неустойчивый характер - от полного признания в состоянии абстинентного синдрома, до отрицания болезни при актуализации патологического влечения к опиатам. Для выхода из состояния опийной интоксикации характерно частичное признание и отрицание болезни. На высоте абстинентного синдрома происходит повышение уровня осознания болезни. Преобладают частичное и полное признание болезни. При актуализации патологического влечения к опиатам уровень осознания болезни снижается за счет увеличения удельного веса пациентов с отрицанием и частичным признанием болезни. Осознание болезни при опийных наркоманиях взаимосвязано с характером аффективных нарушений (тоскливая, тревожная, дисфорическая и апатическая депрессии). Тоскливая депрессия чаще сочетается с полным признанием болезни. Ее наличие не сопровождается отрицательными изменениями осознания болезни, напротив, при частичном ее признании отмечаются отчетливые положительные изменения когнитивного и аффективного компонентов, достигающие полного признания болезни. Тревожная депрессия более характерна для пациентов с частичным признанием болезни. На фоне умеренной тревожной депрессии отмечается повышение уровня осознания болезни за счет положительных изменений когнитивного компонента. При выраженной тревожной депрессии происходит его снижение, связанное с усугублением когнитивной или аффективной недостаточности. Дисфорическая депрессия преобладает у больных с отрицанием болезни. Заметных колебаний уровня осознания болезни здесь не отмечается.

Таким образом, феномен осознания болезни является значимым слагаемым клинико-психологической картины наркологических заболеваний, который необходимо учитывать как важный диагностико-прогностический показатель и использовать при составлении терапевтических программ.

Список использованной литературы

1. Алкоголизм: руководство для врачей. /Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. - М.: Медицина, 1983. - 432 с.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. - М., 1994. - 216 с.

3. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

4. Барбина Е.М.Осознание болезни при опийных наркоманиях (клинический, психологический и терапевтический аспекты): Автореф. дисс… канд. мед.наук. - М., 2002. - 23 с.

5. Букановская Т.И. Адаптационный синдром и социально-психологическая адаптация у больных опийной наркоманией: Автореф. дисс. … док. мед. наук. - М., 1996. - 39 с.

6. Валентик Ю.В., Курышов В.Н., Осипова Н.Ф. Тест для оценки терапевтической установки у больных алкоголизмом// Вопр. наркологии. - 1993, №1. - С. 32-35.

7. Гулямов М.Г. Психиатрия: Учебник для студентов медицинских институтов и медицинских университетов. - Душанбе: «Маориф», 1993. - 460 с.

8. Гулямов М.Г., Погосов А.В. Наркомания. - Душанбе: «Ирфон», 1987. - 112 с.

9. Гулямов М.Г., Погосов А.В., Асадов Б.М. Неотложные состояния , обусловленные алкогольной интоксикацией. - Душанбе: Ирфон, 1987. - 240 с.

10. 12 съезд психиатров России. 1-4 ноября 1995 года, Москва (материалы съезда).- М., 1995. - 864 с.

11. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. - СПб.: Дидактика Плюс, М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. - 272 с.

12. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). - М.: изд. Медпрактика, 2000. - 122 с.

13. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. - Т. 1. - Пер с англ. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.

14. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб.: Питер Ком., 1999. - 752 с.

15. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2003. - 458 с.

16. Лекции по наркологии. Изд. второе, переработанное и расширенное. Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: «Нолидж», 2000. - 448с.

17. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991. - 304 с.

18. Материалы II международной научно-практической конференции «Алкоголизм и наркомании в Евро-Арктическом Баренц-регионе». 28 ноября-1 декабря 1996 года. - Архангельск: АГМА, 1996. - 83 с.

19. Материалы международной конференции психиатров. 16-18 февраля 1998 года, Москва. - М.: РЦ «Фармединфо», 1998. - 384 с.

20. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). - ВОЗ, Россия, СПб: Оверлайд, 1994. - 304 с.

21. Методическое пособие по предупреждению распространения случаев немедицинского употребления наркотических и других сильнодействующих веществ среди курсантов / Минист. здравоохр. РФ, Минист. внутр. дел РФ.- М., 2001. - 87 с.

22. Миневич В.Б., Баранчик Г.М., Эрдэнэбаяр Л. Алкоголь у бурят и монголов. - Улан-Удэ: Бурят. кн. изд-во, 1994. - 56 с.

23. Мустафетова П.К. Опийная кокнаровая наркомания в Южном Казахстане (клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ташкент, 1996. - 21 с.

24. NIDA-CПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Международное рабочее совещание «Фармакотерапия наркоманий: «Фундаментальные и клинические исследования» (тезисы, слайды). 28 сентября- 1 октября 2003 г. СПб, Россия.

25. Осипов А.А. Общая психокоррекция: Учебное пособие для студентов вузов. - М.: ТЦ «Сфера», 2001. - 512 с.

26. Останков С.Б. Электросудорожная терапия опиоидной зависимости: Автореф. дисс… канд. мед.наук. - Томск, 2002. - 26 с.

27. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний. - Новосибирск: «Наука», 2003. - 125 с.

28. Погосов А.В. Опийные наркомании (клинический, патохимический и терапевтический аспекты): Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Томск, 1992. - 35 с.

29. Погосов А.В. Патохимия опийных наркоманий (патогенетические, диагностические, прогностические и терапевтические аспекты). - Курск: изд-во КГМУ, 2001. - 158 с.

30. Погосов А.В., Козырева А.В. Зависимость от летучих растворителей у детей и подростков: вопросы клиники и терапии. - Курск: изд-во КГМУ, 2002. - 251 с.

31. Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. - М.: Белые альвы, 1998. - 192 с.

32. Психиатрия в контексте культуры. Вып.1 Этнопсихиатрия. Редактор В.Б. Миневич: Сб. науч. тр. - Томск, Улан-Удэ, 1994. - 224 с.

33. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994. - 540 с.

34. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М.: изд-во «Анахарсис», 2001. - 208 с.

35. Руководство по психиатрии. /Под ред. А.В. Снежневского. В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1983. - 544 с.

36. Руководство по психиатрии./ Под ред. Г.В. Морозова В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1988. - 640 с.

37. Семке В.Я, Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: изд-во Том. ун-та, 2003. - 191 с.

38. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск: изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

39. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологи / Под ред. Н.М. Жарикова. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.

40. Смирнова Л.В. Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Томск, 2003. - 26 с.

41. Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных (приложение к приказу Минздрава России от 28.04.98 №140). - М., 1998. - 42 с.

42. 13 съезд психиатров России. 10-13 октября 2000 года, Москва (материалы съезда). - М., 2000. - 399 с.

43. Тульская Т.Ю. Клинические особенности алкогольной зависимости у больных малопрогредиентной шизофренией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - СПб, 2003. - 25 с.

44. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология. Пер. с англ. - М., СПб: Бином-Невский диалект, 1998. - 318 с.

45. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. - М.: Медпрактика, 2002. - 168 с.

46. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Лань, 1998. - 352 с.

47. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом/ Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В. и др.//Наркология. - 2003, №5. - С. 35-39.

Размещено на Allbest.ru