Религиозно-архаический бредовый комплекс при параноидной шизофрении (клинико-динамический и реабилитационный аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

религиозно-архаический бредовый комплекс при параноидной шизофрении (клинико-динамический и реабилитационный аспекты)

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

Логутенко Роман Михайлович

Томск, 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Зотов Павел Борисович

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук Усов Григорий Михайлович

ГБОУ ВПО «Омская ГМА» Минздрава России, профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии;

д-р мед. наук Березовская Марина Альбертовна

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии с курсом ПО.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Защита состоится ____ июня 2014 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Фгбу «НИИ психического здоровья» СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН.

Автореферат разослан ___ мая 2014 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских

диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Современный этап развития общества характеризуется увеличением количества и массивности воздействия негативных психотравмирующих факторов, способных превышать компенсаторные возможности человека (Бохан Н. А., Стоянова И. Я., Семке В. Я., 2009; Полищук Ю. И., 2010; Зубаирова-Валеева А. С., 2010; Марин А. Ю., 2012). Значение религиозных факторов, традиционно ассоциируемых с защитными механизмами, в течение последних десятилетий снижается, сужая возможности личности противостоять стрессу (Ушакова В. В., 2012; Lim M. H., 2012). В отдельных случаях религиозные воззрения сами становятся базисом для формирования психопатологической картины психического заболевания (Савельева Ж. В., 2010; Шалагин А. Е., 2012; Яшин В. Б., 2012; Kornreich C., 2010; Rudaleviciene P., 2010). Коррекция этих нарушений обычно представляет значительные трудности, особенно при включении теологических воззрений в структуру бредовых расстройств при шизофрении параноидной формы (Семке А. В., Зинчук М. С., 2012; Mohr S., 2010; Krzystanek М., 2012; Mohr S., 2012). Высокая частота этого заболевания в популяции, а также современные социальные условия, характеризующиеся увеличением числа различных религиозных, в том числе экстремистских течений, свидетельствуют о важности поиска новых подходов своевременного распознавания, помощи и профилактики (Семке В. Я., Бохан Н. А., Галактионов О. К,, 1999; Агишев В. Г., 2004; Борисова О. А., 2010; Труфанов Д. О., 2010; Пашковский В. Э., 2012; Kioulos K., 2010; Huguelet P., 2010).

Между тем многие авторы, изучающие данную тему, указывают на целый ряд вопросов, требующих решения. В частности указывается на сложность дифференциальной диагностики между «нормой» в религиозном убеждении и ранними признаками психопатологической динамики (Пашковский В. Э., 2010; Полищук Ю. И., 2010; Sessanna L., Finnell D. S., 2011).

Также недостаточно изучены механизмы включения религиозных представлений в структуру психопатологических расстройств, в том числе бредообразование при шизофрении. Мало изучены тематика и типология религиозно-архаического бредового комплекса в рамках параноидной шизофрении. Более пристального внимания требуют вопросы ауто- и гетероагрессивного поведения этой категории больных, особенно в свете увеличения в обществе экстремистских представлений на религиозной почве. Большое значение имеют и возможные подходы к коррекции этих нарушений и их эффективность.

В связи с этим представляется актуальным улучшение стандартизации, валидизации и моделирования клинико-динамических и реабилитационных аспектов для разработки новых и дополнения уже имеющихся теоретических концепций и коррекционных подходов при параноидной шизофрении с религиозно-архаическими бредовыми идеями.

Цель исследования. Изучение и анализ клинико-динамических характеристик, разработка путей оптимизации психореабилитационных мероприятий у пациентов с религиозно-архаическим бредовым комплексом при параноидной шизофрении.

Задачи исследования

1. Изучение клинико-динамических характеристик в рамках религиозно-архаического бредового комплекса при параноидной шизофрении.

2. Анализ и изучение тематики и типологии религиозно-архаического бредового комплекса при параноидной шизофрении.

3. Оценка результатов психореабилитации у пациентов с религиозно-архаическим бредовым комплексом при параноидной шизофрении.

4. Оптимизация мероприятий по повышению эффективности социальной реабилитации посредством суппортивной психодинамической психотерапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Религиозно-архаический бредовый комплекс при параноидной шизофрении является гетерогенным психопатологическим образованием, представленным бредовыми идеями величия, преследования и самоуничижения.

2. Степень выраженности клинических нарушений при параноидной шизофрении с религиозно-архаическим бредовым комплексом связана с типологией бредового комплекса, определяющего продуктивные и негативные расстройства.

3. Суппортивная психодинамическая психотерапия может быть использована в качестве инструмента в комплексной программе реабилитации при параноидной шизофрении для коррекции религиозно-архаического бредового комплекса, что подтверждается положительной динамикой при оценке психического состояния по Шкалам PANSS и CGI, а также данными, полученными при катамнестическом наблюдении.

Научная новизна исследования

В диссертационном исследовании впервые изучены и систематизированы клинико-динамические характеристики и оценена психопатологическая структура религиозно-архаического бредового комплекса у больных параноидной формой шизофрении. На основе полученных данных разработана комплексная модель реабилитации с использованием семейной и суппортивной психотерапии у больных с религиозно-архаическими бредовыми идеями. Оценка клинико-динамических аспектов и типологических вариантов религиозно-архаического бредового комплекса при шизофрении позволила определить направления по оптимизации психосоциальной реабилитации пациентов.

Практическая значимость работы

религиозный архаический бредовый шизофрения

На основании материалов диссертационной работы предложена комплексная программа реабилитации больных шизофренией с религиозно-архаическим бредовым комплексом. Определена необходимость сбора религиозного анамнеза и отслеживания на этапе клинико-динамического развития, индуцирующего воздействия на психическое состояние больных шизофренией, нетрадиционных методов лечения (экстрасенсы, целители, колдуны). Сформулирована и реализована программа психосоциальной реабилитации пациентов с параноидной шизофренией. Определены направления по оптимизации психосоциальной реабилитации пациентов, что позволило повысить её эффективность.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику государственных профильных лечебно-профилактических учреждений: г. Тюмени: ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», ГАУЗ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедре медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы

Фрагменты диссертационной работы представлены на заседаниях юбилейной научно-практической конференции: «посвященной 50-летию Тюменской областной клинической психиатрической больницы» (Тюмень, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Суицидальное поведение: современный взгляд» (Тюмень, 2010); IV научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Хургада, Египет), 2010); «Вопросы теории и клинической практики в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2011); конференции психиатров Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011); «Современные достижения теоретической и клинической психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2011); V научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Шарджа, Объединенные Арабские Эмираты, 2011); VIII научно-практической конференции клинические наблюдения интернов и ординаторов «Посвящается 25-летию ФПК и ППС» (Тюмень, 2011); II научно-практической конференции психиатров Уральского федерального округа «Подводные камни реабилитации в психиатрии (от теории к практике)» (Тюмень, 2012); II научно-практической конференции с международным участием «Вопросы теории и клинической практики в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2012); научно-практической конференции, посвященной 68-летию Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. «Пожилой человек: качество жизни» (Тюмень, 2013); III научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Дубаи, Объединенные Арабские Эмираты, 2013); 47-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2013); научно-практической конференции с международным участием «Человек: здоровье, медицина, экология» (Хайнань, Китай, 2013); III научно-практической конференции с международным участием «Естественные науки: достижения нового века» (Шарджа, Объединенные Арабские Эмираты, 2013); VII научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Гоа, Индия, 2013). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ФГБУ «НИИ психического здоровья» Сибирского отделения РАМН 19 декабря 2013 г. (г. Томск).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе опубликовано 4 статьи в журналах ВАК РФ, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий, выпускаемых в РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, основную часть (4 главы), заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 319 источников (186 отечественных и 133 иностранных), и приложение. Приложение включает в себя карту обследования пациента с учетом специфичности фабулы религиозно-архаического характера. В тексте диссертации содержится 21 таблица, 16 рисунков. Представлен анализ 3 клинических наблюдений.

Материалы и методы исследования

Характеристика объекта исследования

Исследование проводилось на базе ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая психиатрическая больница». Объектом изучения явились пациенты, находящиеся на лечении во взрослом психиатрическом отделении амбулаторно-поликлинической службы в период с 2009 по 2012 г., состояние которых на момент обследования соответствовало диагностическим критериям «шизофрения, параноидная форма».

Общими критериями включения больных являлись: возраст от 18 до 54 лет; диагноз «шизофрения, параноидная форма», установленный в соответствии с критериями МКБ-10; ведущая фабула бреда представлена религиозно-архаическим бредовым комплексом (РАБК). Критериями исключения являлись: наличие у пациента другого или других психических расстройств, обусловливающих тяжесть состояния на момент обследования пациента.

Каждому пациенту предоставлялась стандартная форма информированного согласия на участие в научном исследовании с разъяснением целей, задач и используемых методов.

В соответствии с критериями отбора в основную группу вошли 140 пациентов, в структуре расстройств которых, наряду с типично шизофреническими нарушениями, присутствовал религиозно-архаический бредовый комплекс. Группу сравнения составили 70 аналогичных по возрастным и половым характеристикам пациентов, которые соответствовали всем критериям для включения в исследование, но не имели религиозно-архаического бредового комплекса в структуре заболевания.

У больных основной группы выявлялись соответствующие общепринятым определениям разновидности религиозно-архаического бредового комплекса [Блейхер В. М., Крук И. В., 1996; Пашковский В. Э., Бочаров А. В., 2008]. К религиозному бреду относились: мистический бред, бред мессианства, греховности, реформаторства. В архаический бред [Каменева Е. Н., Кудинов А. И., 1938] были включены бред колдовства и одержимости.

Особое внимание при диагностике указанных нарушений при первичном осмотре уделялось ведущим вербальным проявлениям, среди которых оценивались следующие ключевые слова: «астрал», «библия», «бог», «бес», «бесовщина», «биоэнергетика», «богородица (дева Мария)», «дьявол», «инопланетяне», «карма», «колдовство», «космос», «порча», «сатана», «сглаз», «церковь», «черт», «экстрасенс».

Стойкое упоминание религиозно-архаической лексики расценивалось нами как патогномоничный признак, отражающий фабулу бредовых переживаний.

Выявлено, что как в основной группе (50,8 % - 71 человек), так и в группе сравнения (54,3 % - 38 человек) преобладали мужчины, при этом различия по полу между группами не имели статистической значимости (p>0,05). Возраст исследуемых пациентов колебался от 18 до 54 лет включительно (таблица 1).

Таблица 1

Гендерная характеристика обследуемых групп

Пол	Группы
	Основная	Сравнения
	абс.	%	абс.	%
Женщины	69	49,2	32	45,7
Мужчины	71	50,8	38	54,3
Итого	140	100,0	70	100,0

Анализ возрастного состава показал (таблица 2), что возраст пациентов, страдающих шизофренией, в основной группе достоверно не превышал их возраст в группе сравнения (средний возраст составил 39±5,4 года и 38±6,4 года соответственно; p>0,05).

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту

Возрастной диапазон	Основная группа	Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
18-25 лет	25	17,8	9	12,9
26-35 лет	37	26,4	22	31,4
36-45 лет	38	27,2	13	18,6
46-54 лет	40	28,6	26	37,1

Пациенты с параноидной формой шизофрении в основной группе, согласно критериям МКБ-10, находились в возрастном диапазоне от 18 до 54 лет, имели следующие типы течения заболевания (таблица 3): непрерывный (n=86), эпизодический с нарастающим дефектом (n=45), период наблюдения менее 1 года (n=9), продолжительность заболевания составила от 8 месяцев до 34 лет (средняя продолжительность заболевания 12±5,2 года), возраст начала заболевания (дебюта) от 16 лет до 31 года (средний возраст клинической манифестации составил 23,0±3,4 года), продолжительность текущей госпитализации варьировала от 1 до 3 месяцев.

религиозный архаический бредовый шизофрения

Таблица 3

Клиническая характеристика материала исследования

Диагноз по МКБ-10	Основная группа	Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
F20.00 - Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения	86	61,4	47	67,2
F20.01 - Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом	45	32,2	19	27,1
F20.09 - Параноидная шизофрения, период наблюдения менее года	9	6,4	4	5,7

Давность заболевания (таблица 4) на момент обследования в основной группе более 5 лет выявлена в основной группе у 89 пациентов (63,6 %), в группе сравнения - у 40 (57,2 %). стаж заболевания менее 5 лет в основной группе отмечался у 42 пациентов (30,0 %), в группе сравнения - у 26 (37,1 %). Стаж заболевания менее 1 года в основной группе обнаружен у 9 пациентов (6,4 %), в группе сравнения - у 4 (5,7 %).

Таблица 4

Характеристика давности заболевания

Диагноз заболевания по МКБ-10	Основная группа	Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
F20.00, стаж заболевания менее 1 года	9	6,4	4	5,7
F20.00, стаж заболевания менее 5 лет	42	30,0	26	37,1
F20.00, стаж заболевания более 5 лет	89	63,6	40	57,2

Установлено, что ведущим синдромом (таблица 5) на момент обследования как в основной группе, так и группе сравнения был галлюцинаторно-параноидный (55 пациентов, 22 пациента). С меньшей частотой встречались депрессивно-параноидный (21 пациента, 30 пациентов), парафренный (33 пациента, 2 пациента), аффективно-параноидный (9 пациентов, 15 пациентов), паранойяльный (11 пациентов, 1 пациент) и синдром бредовой деперсонализации (11 пациентов основной группы).

С целью оценки клинико-динамических характеристик все пациенты были дважды (в момент поступления на обследование и через 12 месяцев индивидуальной или групповой суппортивной психодинамической психотерапии) обследованы нами по Шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) в интерпретации с. Н. Мосолова [2001] (таблица 6). Достоверных различий между основной группой и группой сравнения выявлено не было (р<0,05).

Таблица 5

Синдромальная характеристика обследованных пациентов

Ведущий синдром	Основная группа	Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
Галлюцинаторно-параноидный	55	39,2	22	31,5
Депрессивно-параноидный	21	15,1	30	42,9
Парафренный	33	23,5	2	2,8
Аффективно-параноидный	9	6,4	15	21,4
Паранойяльный	11	7,9	1	1,4
Бредовой депресонализации	11	7,9	-	-
Итого	140	100,0	70	100,0

Таблица 6

Профиль психического состояния по шкале PANSS на момент поступления

Симптомы	Основная группа (140)	Группа сравнения (70)	Выборка в целом
Позитивные	49	47	46
Негативные	50	51	51
Общая	56	55	57
Анергия	53	52	51
Нарушения мышления	47	46	46
Возбуждение	61	60	61
Параноидное поведение	46	45	46
Депрессия	58	57	59

Примечание. p<0,05 (доверительный интервал 5 и более баллов).

Социально-демографические характеристики обследуемых пациентов. Изучение социально-демографических характеристик показало, что в основной группе неполное среднее образование имели 22 пациента, 67 - среднеспециальное, 21 - среднее, 30 - высшее (таблица 7). В группе сравнения неполное среднее образование имели 5 пациентов, 30 - среднеспециальное, 15 среднее, 20 - высшее. Распределение по группе инвалидности показало, что 65 пациентов имели вторую, 15 пациентов - третью группы инвалидности в основной группе, соответственно в группе сравнения 35 пациентов имели вторую группу инвалидности, 8 пациентов - третью группу инвалидности.

Таблица 7

Уровень образования обследованных пациентов

Образование	Основная группа	Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
Неполное среднее	22	15,7	5	7,1
Среднее специальное	67	47,9	30	42,9
Среднее	21	15,0	15	21,4
Высшее	30	21,4	20	28,6

Трудовая деятельность. По трудоустройству обследованные пациенты в основной группе распределились следующим образом (таблица 8): 72 пациента были безработными, 54 пациента выполняли низкоквалифицированный труд, часто физического характера, 14 пациентов были заняты в узкоспециализированной трудовой деятельности, преимущественно умственного характера. В группе сравнения получено следующее распределение: 38 пациентов были безработными, 26 пациентов выполняли низкоквалифицированный труд, часто физического характера, 6 пациентов были заняты в узкоспециализированной трудовой деятельности, преимущественно умственного характера.

Таблица 8

Характеристика трудовой деятельности обследованных пациентов

Характер трудовой деятельности	Основная группа	Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
Безработные	72	51,4	38	54,3
Низкоквалифицированный труд	54	38,6	26	37,1
Специализированная трудовая деятельность	14	10,0	6	8,6

Семейный статус. Изучение семейного статуса (таблица 9) показало, что в основной группе обследованных 60 пациентов никогда не состояли в браке, 38 пациентов были разведены, 19 пациентов состояли в единственном браке, 23 пациента повторно состояли в браке и были до этого женаты/замужем более одного раза. Соответственно в группе сравнения 31 пациент никогда не состояли в браке, 14 пациентов были разведены, 12 пациентов состояли в единственном браке, 13 пациентов состояли в браке повторно и были до этого женаты/замужем более одного раза.

Таблица 9

Характеристика семейного статуса обследованных пациентов

Семейный статус	Основная группа	Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
Не состоявшие в браке	60	42,8	31	44,3
Разведённые	38	27,2	14	20,0
Состоят в единственном браке	19	13,6	12	17,2
Состоят в браке повторно	23	16,4	13	18,5

Религиозный статус. Изучение распределения по религиозному вероисповеданию показало следующее (таблица 10): в основной группе 111 пациентов относили себя к православию, к исламу - 15 пациентов, к протестантизму - 6 пациентов, к маргинальному течению «Свидетели Иеговы» - 8 пациентов. В группе сравнения получено следующее распределение: 64 пациента относили себя к православию, 6 пациентов - к исламу.

Таблица 10

Характеристика вероисповедания обследованных пациентов

Вероисповедание	Основная группа	Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
Православие	111	79,3	64	91,4
Ислам	15	10,7	6	8,6
Протестантизм	6	4,3	0	0
Свидетели Иеговы	8	5,7	0	0
Итого	140	100,0	70	100,0

Таким образом, следует констатировать, что наиболее часто встречающийся социально-демографический профиль пациента в обследованных группах представлен среднеспециальным образованием, безработицей и отсутствием опыта семейных отношений, что подтверждает приводимые в литературе современные данные о социальной дезадаптации при шизофрении [Мосолов с. Н., 2010]. Кроме того, следует отметить, что в группы исследования представлены преимущественно лицами православного вероисповедания, что объясняется преобладанием русского населения (468186 человек - 84,4 %) согласно результатам Всероссийской переписи 2010 года в национальном составе городского округа Тюмени [Итоги: Тюменьстат, 2010].

Сопутствующие соматические заболевания. При характеристике соматических заболеваний, не достигающих по своей выраженности характеристик критериев исключения, у 54 пациентов отмечалась артериальная гипертензия, у 48 пациентов - хронический панкреатит, холецистит и гастродуоденит, у 34 пациентов имелось ожирение различной степени тяжести.

Выявлено, что на момент исследования обследуемые пациенты основной группы находились в состоянии неполной медикаментозной ремиссии и получали терапию типичными (n=45) и атипичными (n=95) антипсихотиками, что отражено в таблице 11.

Таблица 11

Характеристика антипсихотической терапии, получаемой пациентами

Антипсихотическая терапия	Основная группа	Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
Трифтазин	12	8,6	8	11,4
Клопиксол	25	17,8	12	17,2
Сонапакс	8	5,7	3	4,3
Рисперидон	48	34,3	24	34,2
Кветиапин	27	19,3	14	20,0
Оланзапин	20	14,3	9	12,9

В группе сравнения пациенты получали терапию типичными (n=23) и атипичными (n=47) антипсихотиками. В основной группе типичные антипсихотики представлены трифлуоперазином (трифтазином) в суточной дозировке от 10 до 15 мг (n=12) и зуклопентиксолом (клопиксолом) в суточной дозировке от 10 до 30 мг (n=25), тиоридазином (сонапаксом, тисоном) в суточной дозировке от 25 до 75 мг (n=8). В группе сравнения типичные антипсихотики представлены трифлуоперазином (трифтазином) в суточной дозировке от 10 до 15 мг (n=8), зуклопентиксолом (клопиксолом) в суточной дозировке от 10 до 30 мг (n=12), тиоридазином (сонапаксом) в суточной дозировке от 25 до 75 мг (n=3). Атипичные антипсихотики в основной группе представлены рисперидоном (рисполепт, риссет, рисполюкс) в суточной дозировке от 4 до 6 мг (n=48), кветиапином (сероквель, кетилепт) в суточной дозировке от 600 до 800 мг (n=27) и оланзапином (зипрекса) в суточной дозироке 10 мг (n=20). Атипичные антипсихотики в группе сравнения представлены рисперидоном (рисполепт, риссет, рисполюкс) в суточной дозировке от 4 до 6 мг (n=24), кветиапином (сероквель, кетилепт) в суточной дозировке от 600 до 800 мг (n=14) и оланзапином (зипрекса) в суточной дозироке 10 мг (n=9). 37 пациентов из группы пациентов, получавших типичные антипсихотики, принимали корректор (циклодол) в суточной дозировке от 4 до 6 мг.

В контексте качества социального функционирования для оценки терапевтической эффективности комплексных и традиционных психореабилитационных мероприятий 140 пациентов из основной группы были обследованы повторно через 12 месяцев с использованием клинического интервью, шкалы PANSS и шкалы CGI согласно стандартам оказания помощи больным шизофренией [Краснов В. Н., Гурович И. Я., 2006]. Обозначенный временной интервал обусловлен этапностью проведения терапии шизофрении c указанием на этап поддерживающей терапии, продолжающейся не менее 1 года от начала острой фазы заболевания.

Проводимое исследование и клинико-динамическое наблюдение пациентов основной группы было направлено на то, чтобы выявить основные характеристики психопатологической симптоматики, сопутствующей религиозно-архаическим бредовым идеям, а также факторы, способствующие возникновению бреда, и оценить эффективность психотерапевтических и психофармакологических методов лечения.

В ходе данного исследования использовались следующие методы: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический метод, клинико-статистический - шкала PANSS для оценки выраженности позитивных и негативных симптомов [Kay S. R., Fiszbein A., Opler L. A., 1987], шкала сGI общего клинического впечатления [Guy W., 1976].

Клинико-анамнестический и клинико-психопатологический методы позволяют проследить динамику заболевания, оценить текущий психический статус и выделить ведущий синдром, а также верифицировать диагностическую рубрику.

Клинико-анамнестический метод заключается в сборе субъективного и объективного анамнезов согласно традиционной схеме клинического психиатрического интервью, уточнение особенностей протекания заболевания, наличие коморбидной патологии, оценку проведённых терапевтических вмешательств.

Клинико-психопатологический метод представляет собой полуструктурированное клиническое интервью с оценкой психического статуса. При изучении психического состояния пациентов применялись методики: индивидуального собеседования, прямого наблюдения, индивидуального интервьюирования родственников.

Клинико-катамнестический метод позволяет оценить эффективность предложенных лечебно-реабилитационных мероприятий. Изучение катамнеза осуществлялось путем индивидуального собеседования с обследуемыми, в отдельных случаях с членами их семей. С этой же целью использовалась медицинская документация.

Клинико-статистические методы позволяют количественно оценить уровень социального функционирования и определить выраженность психопатологических расстройств у пациента.

Шкала PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии.

Шкала PANSS состоит из 33 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности, что позволяет определить тяжесть продуктивной симптоматики по шкале позитивных синдромов (7 признаков), тяжесть негативной симптоматики по шкале негативных синдромов (7 признаков), композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная), выраженность других психических нарушений по общей психопатологической шкале (16 признаков) и риск возможной агрессии (3 дополнительных признаков в совокупности с анамнестическими данными).

В шкале позитивных синдромов рассматриваются такие признаки, как бред, расстройства мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, подозрительность и идеи преследования, враждебность. В ряду негативных синдромов рассматриваются притуплённый аффект, эмоциональная отгороженность, трудности в общении (малоконтактность и некоммуникабельность), пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение абстрактного мышления, нарушение спонтанности и плавности речи, стереотипное мышление. Среди других психических нарушений по общей психопатологической шкале отмечаются соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, напряжённость, манерность и позирование, депрессия, моторная заторможенность, малоконтактность (отказ от сотрудничества с медперсоналом, малообщительность), необычное содержание мыслей, дезориентированность, нарушение внимания, снижение критичности к болезненному состоянию, расстройство воли, ослабление контроля импульсивности (агрессивность), загруженность психическими переживаниями, активная социальная отстранённость.

Шкала CGI (Clinical Global Impression Scale - общего клинического впечатления). Данная шкала позволяет оценить динамику психического состояния (Шкала общего клинического впечатления для оценки тяжести состояния - CGI-S и оценки улучшения состояния - CGI-I). Она состоит из 3 субшкал, отражающих оценку тяжести состояния, общую степень его улучшения по 7-балльной системе, и субшкалу индекса эффективности, который рассчитывается по совокупности одной из четырех степеней терапевтического эффекта (заметный, умеренный, минимальный, без изменений) и степени выраженности побочного эффекта препарата (отсутствует, незначительный, значительный, нивелирующий терапевтический эффект). Шкалу CGI используют после клинической оценки состояния больного по другим шкалам (сравнивают результаты оценки перед началом лечения и после завершения этапа или всего курса лечения). Универсальность субшкал тяжести и степени улучшения психического состояния позволяет использовать их при клинических испытаниях действия разных классов психотропных средств и их представителей не только при шизофрении.

Математико-статистический анализ и обработка данных производились с использованием параметрических и непараметрических методов математической статистики с использованием электронного пакета «SPSS» с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (Х), средней арифметической (m). Статистический анализ достоверности результатов исследования проводился с применением критерия Фишера [Гмурман В. Е., 2000; сидоренко Е. В., 2000].

Результаты собственных исследований

В процессе исследования, выполненного с помощью комплексного инструментария (клинико-анамнестический, клинико-психопатологический методы, шкала выраженности продуктивных и негативных симптомов PANSS, шкала общего клинического впечатления CGI), осуществленного в период с 2009 по 2012 г. на базе амбулаторно-поликлинической службы взрослого психиатрического отделения (ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница»), было обследовано 210 пациентов с клиническим диагнозом параноидной шизофрении согласно критериям МКБ-10 на этапе становления медикаментозной ремиссии.

Общими критериями включения больных являлись: возраст от 18 до 54 лет; диагноз «шизофрения, параноидная форма», установленный в соответствии с критериями МКБ-10. Ведущая фабула бреда была представлена религиозно-архаическим бредовым комплексом (РАБК). К религиозному бреду относились: мистический бред, бред мессианства, греховности, реформаторства. В архаический бред были включены бред колдовства и одержимости. Критериями исключения являлись наличие у пациента другого или других психических расстройств, обусловливающих тяжесть состояния на момент обследования пациента.

В соответствии с критериями отбора в основную группу вошли 140 пациентов, в структуре расстройств которых, наряду с типично шизофреническими нарушениями, присутствовал религиозно-архаический бредовый комплекс. Группу сравнения составили 70 аналогичных по возрастным и половым характеристикам пациентов, которые соответствовали всем критериям для включения в исследование, но не имели религиозно-архаического бредового комплекса в структуре заболевания.

Для определения динамики состояния в ходе проведения фармакотерапии, индивидуальной и групповой психодинамической суппортивной и семейной психотерапии по психосоциальной реабилитации с использованием проективных методик 73 пациента и 67 пациентов из основной группы обследовано повторно через 12-месячный интервал с использованием клинического интервью, клинико-психопатологическкого, клинико-катамнестического метода, шкалы PANSS для оценки выраженности позитивных и негативных симптомов, шкалы сGI общего клинического впечатления. Остальные пациенты группы сравнения необходимы были для анализа психопатологической структуры типологии религиозно-архаического бредового комплекса.

Значительный удельный вес диагностической рубрики параноидная шизофрения с давностью заболевания более 5 лет объясняется относительно поздней обращаемостью пациентов с параноидной шизофренией с религиозно-архаической бредовой симптоматикой за специализированной помощью и религиозной отгороженностью населения от психиатрической помощи, что приводит к госпитализации пациентов с уже клинически оформленной симптоматикой и установившимся типом течения шизофренического процесса.

Обозначенная выше группа пациентов обследована с помощью клинико-психопатологического метода, включающего в себя как клиническое интервью, направленное преимущественно на выявление вербальных религиозно-архаических бредовых идей в речевой продукции испытуемых, так и метод наблюдения, позволяющий выявить религиозно-архаические бредовые особенности - мистический бред, бред мессианства, греховности, реформаторства, колдовства и одержимости.

Группа пациентов с продолжительностью заболевания более 5 лет презентирует наличие стойких бредовых идей парафренного характера с достоверным преобладанием бредовых идей мессианства. В свою очередь группа пациентов с продолжительностью параноидной шизофрении менее 5 лет выявляет патологическую продукцию преимущественно персекуторного характера идей греховности и одержимости.

У пациентов с параноидной шизофренией периодом наблюдения менее 1 года представлены элементы искажения ассоциативного процесса (разноплановость, разорванность, паралогичность мышления) и его патологической продукции (бредовые идеи мистического характера).

Проведенный нами анализ показал, что в структуре религиозно-архаического бредового комплекса при параноидной шизофрении более 5 лет преобладали идеи величии, а именно мессианства, что подтверждает высокую распространенность парафренного синдрома у больных параноидной шизофренией и определяет монофабульность бреда мессианства.

Отдельные проявления религиозно-архаического бредового комплекса могут вступать в сочетание с другими бредовыми идеями, например, идеи греховности с идеями одержимости, идеи мессианства с мистическими и т. п. Среди многочисленных проявлений бредовых переживаний религиозно-архаического бредового комплекса наиболее высокая способность к образованию связей с другими разновидностями выявлена у бреда одержимости, далее по уменьшению частоты встречаемости следуют бред мессианства и бред греховности.

В ходе динамического наблюдения через 12-месячный интервал в подгруппе пациентов, получавших атипичные антипсихотические препараты в сочетании с комплексными психореабилитационными мероприятиями (индивидуальная, групповая и семейная суппортивная психодинамическая психотерапия), статистически достоверное количество пациентов продемонстрировало положительную динамику по сравнению с подгруппой пациентов, получавших типичные антипсихотики, что подтверждает рабочую гипотезу о большей эффективности сочетанного воздействия антипсихотических препаратов атипичного ряда с комплексной реабилитацией по сравнению с базисным и традиционным подходом.

Применение современных методов психодинамической суппортивной индивидуальной, групповой и семейной психотерапии в сочетании с дифференцированным назначением атипичных психотропных препаратов в качестве монотерапии позволяет улучшить комплаенс, способствует достоверному снижению выраженности и тяжести течения психопатологических расстройств.

Выводы

1. Наиболее значимым из факторов, предрасполагающих к проявлению религиозно-архаической бредовой симптоматики в структуре параноидной шизофрении, является опыт экстремального психического индуцирования - обращение к целителям, экстрасенсам, колдунам на этапе начала заболевания (p<0,05) в период социально-экономических изменений в обществе.

2. У пациентов, страдающих шизофренией параноидной формы с религиозно-архаическим бредовым комплексом, на момент обследования наблюдается преобладание парафренного синдрома в основной группе (23,5 % случаев против 2,8 % случаев в группе сравнения; p<0,05), что связано с поздней обращаемостью в связи с религиозной отгороженностью от психиатрической помощи и давностью заболевания более 5 лет.

3. Включение религиозно-архаических идей в структуру бредовых переживаний определяет более тяжелое течение шизофрении параноидной формы.

3.1. Содержание бредовых идей наиболее раскрыто в рамках парафренного (мессианства - 19,3 %) и галлюцинаторно-параноидного (мистический бред - 17,1 %) симптомокомплексов. Фабула религиозно-архаического содержания бредового комплекса у этой категории больных включает: бредовые идеи величия (мессианства - 31,4 %; реформаторства - 7,9 %); преследования (мистический бред - 26,4 %; колдовства - 9,3 %); идеи самоуничижения (одержимости - 16,4 %; греховности - 8,6 %).

3.2. Среди всех проявлений бредовых переживаний религиозно-архаического бредового комплекса наиболее высокая способность к сочетанию с другими разновидностями бредового комплекса выявлена у бреда одержимости (34,1 %, p<0,05).

4. Диагностическая картина ранних признаков формирования фабулы по религиозно-архаическому типу должна основываться на обязательной оценке традиционного и мистического религиозного опыта, своевременном выявлении опыта экстремального мистического индуцирования.

5. Реабилитационные программы для больных параноидной шизофренией, направленные на клинические проявления с учётом индивидуальных особенностей религиозно-архаических бредовых переживаний и характера ведущих психопатологических нарушений, включают следующие направления.

5.1. психофармакологическое направление, коррекция достигается за счет когнитивной доступности атипичных нейролептиков для социальной и психологической реабилитации пациентов (в период амбулаторного и стационарного наблюдения).

5.2. психотерапевтическое направление, способствующее улучшению адаптивного поведения путём восстановления оптимального уровня адаптации больного, востребованного в социуме, и включающее сочетание методов суппортивной психодинамической индивидуальной, групповой и семейной терапии.

5.3. психосоциальное направление, ориентировано на создание семейной среды как терапевтического модуля реабилитации. Семейный терапевтический модуль позволяет представить семейную среду как функционально автономный фрагмент реабилитационной программы, который позволяет осуществлять психосоциальную помощь.

6. Доказана эффективность разработанной комплексной реабилитационной программы для больных параноидной шизофренией с религиозно-архаическим бредовым комплексом в редукции бредовых идей (p<0,05), а также снижении частоты госпитализаций (p<0,05) в катамнестическом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По результатам проведённого исследования нами предложено оценивать традиционный и мистический религиозный опыт (сбор религиозного анамнеза), в том числе опыт экстремального психического индуцирования (обращение к целителям, экстрасенсам, колдунам и др.) при оценке психического состояния на всех этапах ведения больных шизофренией.

2. При дифференциально-диагностической оценке религиозно-архаических фабул рекомендуется оценивать его специфичность как эпифеномен, уделяя в диагностической практике особое внимание психопатологической симптоматике.

3. с целью согласования превентивных и реабилитационных мер наиболее эффективной мерой представляется оказание помощи этим пациентам на основе суппортивной психодинамической индивидуальной, групповой и семейной психотерапии.

4. При формировании индивидуального подхода к комплексу реабилитационных мероприятий для больных параноидной шизофренией с религиозно-архаическим бредовым комплексом необходимо принимать во внимание факторы, способствующие большей выраженности позитивных и негативных расстройств в связи с религиозной отгороженностью от психиатрической и психотерапевтической помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Логутенко Р. М., Зотов П. Б. Особенности формирования бреда религиозного содержания при шизофрении // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - № 3. - С. 106--108.

2. Логутенко Р. М., Зотов П. Б. Религиозный опыт и бред религиозного содержания при шизофрении // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 3. - С. 77--80.

3. Логутенко Р. М., Зотов П. Б. Клинические особенности бреда религиозного содержания в рамках параноидной шизофрении // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 2 (71). - С. 28--32.

4. Логутенко Р. М., Зотов П. Б. Психопатологические синдромы у больных с религиозно-архаическими бредовыми идеями // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2014. - № 1 (82). - С. 28--32.

5. Логутенко Р. М. Особенности формирования бреда религиозного содержания // Тюменский медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 32--35.

6. Логутенко Р. М. Влияние религиозного бреда на суицидальное поведение при шизофрении // Суицидология. - 2010. - № 1. - С. 38--39.

7. Логутенко Р. М. Дифференциальный подход в формировании нормы и патологии в религиозном опыте // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 4. - С. 14--16.

8. Логутенко Р. М. Бред величия в шизофреническом процессе на фоне религиозных переживаний // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 18--19.

9. Логутенко Р. М., Зотов П. Б., Родяшин Е. В. Образование и архаическое мышление: возможное влияние на формирование бреда при шизофрении // Академический журнал Западной Сибири. - 2011. - № 3. - С. 16--17.

10. Логутенко Р. М., Зотов П. Б. Суицидальное поведение больных шизофренией с религиозным бредом // Академический журнал Западной Сибири. - 2011. - № 4--5. - С. 54--55.

11. Логутенко Р. М. Развитие шизофрении у пациента, с религиозными бредовыми представлениями осложненные алкогольной зависимостью // Клинические наблюдения интернов и ординаторов : материалы VIII научно-практ. конф. - Тюмень, 2011. - С. 178--180.

12. Логутенко Р. М. Психотерапевтическая модель для пациентов психотического уровня индивидуации // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 55--56.

13. Логутенко Р. М. Шизофрения - актуальная терминологическая проблема // Актуальные проблемы теоритической, экспериментальной, клинической медицины и фармации : материалы 47-й Всероссийской научной конф. с международным участием студентов и молодых ученых. - Тюмень, 2013. - С. 230--231.

14. Логутенко Р. М., Зотов П. Б. Принципы реабилитации больных шизофренией в рамках полипрофессиональной бригады // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т. 9, № 2 (45). - С. 34--35.

15. Логутенко Р. М., Зотов П. Б. Клинические особенности поздней шизофрении // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - № 2 (15). - С. 38--39.

16. Логутенко Р. М. Клинические особенности галлюцинаторно-параноидного синдрома и аутоагрессии на фоне религиозных бредовых идей при параноидной шизофрении // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т. 9, № 3 (46). - С. 59--60.

17. Логутенко Р. М. Мистический бред на фоне религиозного опыта при параноидной шизофрении // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т. 9, № 4 (47). - С. 80--82.

18. Логутенко Р. М. Клинико-социальный аспект религиозно-бредовых идей при параноидной шизофрении // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т. 9, № 5 (48). - С. 45--46.

19. Логутенко Р. М. Суицидальные особенности бреда одержимости при параноидной шизофрении // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Т. 9, № 6 (49). - С. 92--95.

20. Логутенко Р. М. Оптимизация программы реабилитации больных параноидной шизофрении // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Т. 10, № 2 (51). - С. 98--100.

Размещено на Allbest.ru

...