Предикторы дефицита когнитивного развития у детей, имеющих в анамнезе нейроонкологическое заболевание

Размещено на http://www.allbest.ru/

Предикторы дефицита когнитивного развития у детей, имеющих в анамнезе нейроонкологическое заболевание

Бурдукова Ю.А., Алексеева О.С.

Существуют многочисленные свидетельства, что негативное воздействие химиотерапии и лучевой терапии существенно снижает последующие когнитивные возможности ребенка. Несмотря на большое количество данных, практически нет исследований, в которых применялся комплексный подход к оценке влияния данных анамнеза на когнитивное развитие. В данной работе исследовалась роль анамнестических факторов в формировании позднейшего когнитивного дефицита у детей, имеющих в анамнезе нейроонкологическое заболевание. Выборку составили 130 детей, с поражениями мозжечка, пинеальных отделов головного мозга и теменно-височных отделов коры. Когнитивная успешность оценивалась с помощью теста Кауфманов (K-ABC). Помимо общего интеллекта исследовались показатели по шкалам сукцессивной стратегии обработки информации, симультанной стратеги обработки информации, шкале обучения и шкале планирования. Был проведен множественный регрессионный анализ для оценки вклада таких факторов, как пол, время, прошедшее с момента операции, и сопутствующее нейроонкологическому заболеванию лечение (химио- и лучевая терапия). Было показано, что использование химио- и лучевой терапии играет решающую роль в возникновении позднейшего когнитивного дефицита у детей с нейроонкологическими заболеваниями только при локализации поражения в области мозжечка. Для детей с поражениями пинеальных отделов головного мозга и теменно-височных отделов коры ключевыми негативными факторами являются мужской пол и раннее оперативное вмешательство. Девочки с поражениями пинеальных отделов головного мозга и теменно-височных отделов коры демонстрируют большую сохранность вербальной памяти и планирования, что может быть связано с различной организацией данных функций в зависимости от пола.

Ключевые слова: когнитивное развитие, интеллект, опухоль головного мозга, химиотерапия, лучевая терапия

Проблема негативного влияния нейроонкологического лечения на последующее когнитивное развитие обсуждается достаточно давно [Jannoun, Bloom, 1990; Duffner, 2004, 2010]. Существуют многочисленные свидетельства, что негативное воздействие химиотерапии и лучевой терапии существенно снижает последующие когнитивные возможности ребенка [Packer et al., 1989; Spencer, 2006; Reimers et al., 2003; Ris et al., 2008; Duffner, 2006, 2010]. На протяжении многих лет исследователи копили данные о последствиях нейроонкологического лечения, отмечая у детей нарушения рабочей памяти, внимания, пространственных представлений, снижение скорости обработки информации [Lockwood et al., 1999; Butler, Mulhern, 2005; Spencer, 2006]. В 2010 году была опубликована статья одной из крупнейших исследовательниц Патрисии Даффнер «Факторы риска развития когнитивных нарушений у детей, прошедших лечение в связи с опухолями головного мозга» («Risk factors for cognitive decline in children treated for brain tumors»), где она подытожила наблюдения нескольких десятилетий и выразила надежду, что со временем будут найдены менее повреждающие когнитивное развитие способы лечения, констатировав тем самым неразрешимую на данный момент проблему [Duffner, 2010]. При наличии нейроонкологического заболевания химио- и лучевая терапия неизбежна, а значит, неизбежен когнитивный дефицит. С 2010 года публикации по теме когнитивного развития при наличии нейроонкологического заболевания практически сошли на нет, а онкологи и неврологи сосредоточились на улучшении показателей выживаемости при данных заболеваниях.

Нашей исследовательской группой была проведена на российской выборке оценка когнитивных функций детей с нейроонкологическими заболеваниями [Воронин и др., 2013; Бурдукова и др., 2015]. Нами было обнаружено, что химио- и лучевая терапия ухудшает уровень общего когнитивного развития и эффективность ассоциативного запоминания у детей с поражениями мозжечка, но не детей с поражениями пинеальных отделов головного мозга и детей с поражениями теменно-височных отделов коры [Бурдукова и др., 2015]. Отметим, что опухоли, расположенные ниже мозжечкового намета, встречаются у детей наиболее часто [Бадалян, 2010; Copeland et al., 1999; Levisohn et al., 2000], и именно последствия поражения в данной локализации исследовались в мировой литературе чаще всего. Следовательно, мы могли констатировать, что вслед за зарубежными коллегами подтвердили негативное воздействие лечения, сопутствующего нейроонкологическому заболеванию, для детей с самой распространенной локализацией поражения.

Однако, на наш взгляд, остается ряд нерешенных задач. И самой главной из них является изучение влияния не только химио- и лучевой терапии, но комплексная оценка вклада анамнестических данных в дальнейшее когнитивное развитие детей с нейроонкологическими заболеваниями. Кроме того, остается вопрос, что является причиной ухудшения когнитивных возможностей детей, не получавших сопутствующее лечение?

В данной работе мы исследовали предикторы когнитивных нарушений при наличии нейроонкологического заболевания, с учетом нескольких факторов. регрессионный планирование обучение шкала

Методы

Выборка

В выборку вошли 130 детей в возрасте от 3 до 18 лет, имеющие в анамнезе нейроонкологическое заболевание и проходившие лечение в Морозовской детской городской клинической больнице (МДГКБ).

Была сформирована экспериментальная группа, которую составили дети с объемными образованиями (опухолями) в задней черепной ямке и мозжечке, пинеальной области головного мозга и в теменных и височных отделах коры. Множественный регрессионный анализ проводился на общей выборке и отдельной группе детей с опухолями мозжечка (см. табл. 1). В каждой группе были дети, получавшие и не получавшие химио- и лучевую терапию (ЛТ/ХТ) в ходе нейроонкологического лечения (ЛТ/ХТ).

Таблица 1

Характеристики выборки

Примечания. Приведены средние значения ± стандартные отклонения в месяцах по каждой группе.

Методики

Уровень интеллектуального развития детей оценивался по тестам K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children) [Kaufman, Kaufman, 1983] и K-ABC II (Kaufman Assessment Battery for Children, Second edition) [Kaufman, Kaufman, 2004]. Тест К-АВС содержит 3 интегративные шкалы: Шкала сукцессивной стратегии обработки информации (Sequential Processing Scale), Шкала симультанной стратегия обработки информации (Simultaneous Processing Scale) и Суммарная шкала когнитивной обработки (Mental Processing Index). В тесте К-АВС II добавлены еще две интегративные шкалы оценок: Шкала обучения (Learning) и Шкала планирования (Planning).

Методы обработки данных

Для статистической оценки данных в работе применялся множественный регрессионный анализ. Регрессионные модели строились на общей выборке без учета локализации поражения и отдельно на выборке детей, имеющих в анамнезе опухоль мозжечка. Количество детей, имеющих в анамнезе опухоли в пинеальных отделах головного мозга, и количество детей, имеющих в анамнезе опухоли теменно-височной коры головного мозга, не позволяли получить достоверные регрессионные модели для каждой локализации отдельно. Статистический анализ проводился с использованием пакета SPSS 19.0.

Результаты

Регрессионный анализ применялся для оценки предикторов когнитивной успешности у детей, перенесших нейроонкологическое заболевание. В качестве зависимой переменной выступали оценки общего интеллекта, оценки по суммарным шкалам сукцессивной стратегии обработки информации, симультанной стратегии обработки информации, обучения и планирования. В качестве предикторов рассматривались анамнестические данные: пол, время, прошедшее с момента операции до тестирования (период восстановления), наличие в анамнезе лечения с использованием химио- и лучевой терапии.

Таблица 2

Регрессионная модель для показателя общего интеллекта

Модель, построенная на общей выборке, описывает 15% дисперсии, модель, основанная на данных только пациентов с опухолью мозжечка, - 19% дисперсии (см. табл. 2). В качестве значимых предикторов на общей выборке выступают пол ребенка и время с момента операции, на выборке детей с опухолью мозжечка - применение химио- и лучевой терапии. То есть если рассматривать данные по всей выборке детей с опухолями головного мозга, то девочки-пациенты имеют более высокие показатели интеллекта, чем мальчики. Время, прошедшее с момента операции, также оказывается значимым фактором - чем меньше времени прошло с момента операции до момента тестирования, тем выше интеллект ребенка. Однако в зависимости от локализации опухоли картина меняется - у детей с опухолями мозжечка пол и время после операции перестают быть значимыми предикторами, а на снижение интеллекта оказывает влияние применение химио- и лучевой терапии.

Таблица 3

Регрессионная модель для оценок по шкале сукцессивной стратегии обработки информации

Модели, где зависимой переменной выступают показатели по шкале сукцессивной стратегии обработки информации, описывают 10% дисперсии по данным общей выборки и 13% по данным выборки детей с опухолью мозжечка (см. табл. 3). Результаты обеих моделей в целом повторяют общую картину результатов, когда в качестве зависимой переменной выступали показатели общего интеллекта. На общей выборке значимыми предикторами являются пол и время, прошедшее с момента операции, на выборке детей с опухолями мозжечка значимый предиктор - лечение с применением химио- и лучевой терапии.

Таблица 4

Регрессионная модель для оценок по шкале симультанной стратегии обработки информации

Несколько другие результаты были получены по общей выборке, когда в качестве зависимой переменной в регрессионной модели были выбраны показатели по шкале симультанной обработки информации (см. табл. 4). Модель описывает 13% дисперсии, значимыми предикторами являются время с момента операции и лечение химио- и лучевой терапией. Это означает, что дети, у которых прошел большой промежуток времени между моментом операции и моментом тестирования, и дети, которые прошли химио- и лучевую терапию, демонстрируют более низкие оценки по шкале симультанной обработки информации. Модель, построенная на данных выборки детей с опухолями мозжечка, имеет, как и ранее, один значимый предиктор - лечение с помощью химио- и лучевой терапии.

Таблица 5

Регрессионная модель для оценок по шкале обучения

На общей выборке не было обнаружено значимых предикторов для зависимой переменной «Оценки по шкале обучения» (см. табл. 5). Модель, построенная на данных выборки детей с опухолями мозжечка, описывает 24% дисперсии. На выполнение заданий шкалы планирования значимое влияние оказывает применение химио- и лучевой терапии. Дети, которые проходили данный вид лечения, имеют более низкие баллы по этой шкале.

Таблица 6

Регрессионная модель для оценок по шкале планирования

Результаты по шкале планирования на общей выборке предсказывает модель, объясняющая 15% дисперсии (см. табл. 6). Значимыми предикторами в данном случае являются пол и время с момента операции. В целом это повторяет картину, полученную с помощью регрессионного анализа для показателей общего интеллекта и шкалы сукцессивной стратегии обработки информации. На выборке детей с опухолями мозжечка значимых предикторов обнаружено не было.

Проведенный регрессионный анализ выявил, что пол и время с момента операции являются значимыми факторами, оказывающими влияние на когнитивное развитие детей с опухолями головного мозга. Чем больше времени прошло с момента операции до момента тестирования, тем хуже результаты детей практически по всем шкалам теста интеллекта Кауфманов (кроме шкалы обучения). Вторым значимым предиктором является пол ребенка: девочки демонстрируют более высокие результаты по показателям общего интеллекта, показателям шкалы сукцессивной стратегии обработки информации и по показателям шкалы планирования. Применение химио- и лучевой терапии оказывает негативное влияние только на баллы, полученные по шкале симультанной стратегии обработки информации. Однако в группе детей, которые имели опухоль мозжечка, получены иные результаты. Во всех моделях единственным значимым предиктором является лечение химио- и лучевой терапией - дети, которые подвергались данному типу лечения, имеют более низкие показатели. Таким образом, можно говорить о том, что факторы, которые потенциально могут оказывать влияние на снижение показателей интеллекта, зависят от локализации опухоли.

Обсуждение результатов

Полученные нами данные показывают, что наличие / отсутствие в анамнезе химио- и лучевой терапии является фактором, определяющим последующий когнитивный дефицит только при поражении мозжечка. Аналогичный результат был получен нами в предыдущем исследовании: негативный эффект химио- и лучевой терапии на общее когнитивное развитие и ассоциативное запоминание был обнаружен только в группе детей с опухолями мозжечка [Бурдукова и др., 2015]. В случае наличия супратенториальных опухолей (пинеальная область, теменные и височные области коры) решающий вклад вносит пол ребенка и время, прошедшее с момента операции. Иными словами, наиболее неблагоприятен прогноз для дальнейшей когнитивной успешности у мальчиков при операции в раннем возрасте. Сходные результаты были получены в шведском исследовании, где учитывались различные анамнестические данные и их влияние на дальнейшее качество жизни детей с нейроонкологическими заболеваниями [Olsson et al., 2014]. В данной работе также отмечалось, что помимо лучевой терапии мужской пол и ранняя диагностика и, соответственно, последующее оперативное вмешательство являются предикторами снижения IQ в дальнейшем. К сожалению, в исследовании Олссон не были учтены локализации поражения, тогда как наши данные убедительно демонстрируют, что, несмотря на то что сам по себе фактор локализации опухоли не является предиктором когнитивного дефицита [Ris et al., 2008; Бурдукова и др., 2015], он необходим при анализе вклада анамнестических данных.

Интересно, что переменная «пол» вносит вклад только для показателей шкалы сукцессивной стратегии обработки информации и шкалы планирования. Это может быть следствием различной организации данных функций в зависимости от пола. Шкала сукцессивной стратегии обработки информации исследует кратковременную вербальную память. Существуют данные, что при повреждении ткани мозга женщины демонстрируют большую сохранность латерализованных функций, в первую очередь речевых, что связывают с большей симметричностью организации [Basso et al., 1982]. Можно предположить, что в нашем случае у девочек с нейроонкологическими заболеваниями вербальная память также более сохранна. Сходный эффект был выявлен и для шкалы планирования, однако это предположение требует дополнительной проверки, и в первую очередь уточнения мозгового субстрата, обеспечивающего способность понимания последовательности ситуации и аналогий.

Выводы

1. Фактор химио- и лучевой терапии играет решающую роль в возникновении позднейшего когнитивного дефицита у детей с нейроонкологическими заболеваниями только при локализации поражения в области мозжечка.

2. Для детей с поражениями пинеальных отделов головного мозга и теменно-височных отделов коры ключевыми негативными факторами являются мужской пол и раннее оперативное вмешательство.

3. Девочки с поражениями пинеальных отделов головного мозга и теменно-височных отделов коры демонстрируют большую сохранность вербальной памяти и планирования.

Литература

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. М.: Медпресс, 2010.

2. Бурдукова Ю.А., Власова Е.Ю., Гнитеева Л.Н., Андреева Е.В., Попов В.Е. Влияние химио- и лучевой терапии на когнитивное развитие у детей с опухолями различной локализации. Психологические исследования, 2015, 8(41), 3. http://psystudy.ru

3. Воронин Н.А., Бурдукова Ю.А., Гнитеева Л.Н., Андреева Е.В., Попов В.Е., Строганова Т.А. Когнитивное развитие детей с опухолями головного мозга. Вопросы психологии, 2013, No. 6, 24-37.

4. Basso A., Capitani E., Moraschini S. Sex Differences in Recovery from Aphasia. Cortex, 1982, 18(3), 469-475.

5. Butler R.W., Mulhern R.K. Neurocognitive Interventions for Children and Adolescents Surviving Cancer. Journal of Pediatric Psychology, 2005, 30(1) 65-78.

6. Copeland J., Donna R., Moore C., Bartlett D., Ater J.L. Neurocognitive development of children after a cerebellar tumor in infancy: A longitudinal study. Journal of Clinical Oncology, 1999, 17(11), 3476-3486.

7. Duffner P.K. Original article long-term effects of radiation therapy on cognitive and endocrine function in children with leukemia and brain tumors. Neurologist, 2004, 10(6), 293-310.

8. Duffner P.K. Risk factors for cognitive decline in children treated for brain tumors. European Journal Pediatric Neurology, 2010, 14(2), 106-111.

9. Jannoun L., Bloom H.J.G. Long-term psychological effects in children treated for intracranial tumors. International Journal Radiation Oncology Biology, 1990, 18(7), 47-53.

10. Kaufman A.S., Kaufman N.L. Kaufman Assessment Battery for Children. Circle Pines, MN: American Guidance Service, 1983.

11. Kaufman A.S., Kaufman N.L. Kaufman Assessment Battery for Children. Second edition. Circle Pines, MN: American Guidance Service, 2004.

12. Levisohn L., Cronin-Golomb A., Schmahmann J.D. Neuropsychological consequences of cerebellar tumour resection in children: cerebellar cognitive affective syndrome in a pediatric population. Brain, 2000, 123(Pt 5), 1041-1050.

13. Lockwood K.A., Bell T.S., Colegrove R.W. Jr. Long-term effects of cranial radiation therapy on attention functioning in survivors of childhood leukemia. Journal of Pediatric Psychology, 1999, 24(1), 55-66.

14. Olsson I.T., Perrin S., Lundgren J., Hjorth L., Johanson A. Long-Term Cognitive Sequelae After Pediatric Brain Tumor Related to Medical Risk Factors, Age, and Sex. Pediatric Neurology, 2014, 51(4), 515-521.

15. Packer R.J., Sutton L.N., Atkins T.E. A prospective study of cognitive function in children receiving whole brain radiotherapy and chemotherapy: 2 year results. Journal of Neurosurgery, 1989, 70(5), 707-713.

16. Reimers T.S., Ehrenfels S., Mortensen E.L., Schmiegelow M. Cognitive Deficits in Long-Term Survivors of Childhood Brain Tumors: Identification of Predictive Factors. Medical Pediatric Oncology, 2003, 40(1), 26-342.

17. Ris M.D., Beebe D.W., Armstrong F.D. Cognitive and adaptive outcome in extracerebellar low-grade brain tumors in children: a report from the Children's Oncology Group. Journal of Clinical Oncology, 2008, 26(47), 65-70.

18. Spencer J. The Role of Cognitive Remediation in Childhood Cancer Survivors Experiencing Neurocognitive Late Effects. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 2006, 23(6), 321-325.

Размещено на Allbest.ru