Нейрокогнітивний дефіцит і соціальне функціонування хворих на параноїдну шизофренію

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нейрокогнітивний дефіцит і соціальне функціонування хворих на параноїдну шизофренію

На сучасному етапі розвитку експериментальної та клінічної психіатрії фокус уваги науковців та лікарів зміщується від усунення психотичних симптомів шизофренії до мети «одужання» (recovery). Під одужанням слід розуміти досягнення незалежного проживання, навчальної та трудової адаптації, задоволення міжперсональними стосунками [1]. Важливим кроком для зниження інвалідності є визначення детермінант низького рівня функціонального результату, які перешкоджають успішній соціальній адаптації. Однією із найвагоміших детермінант функціонального результату пацієнтів із шизофренією є нейрокогніція, що включає в себе такі домени як швидкість обробки інформації, увага, робоча пам'ять, зорова та слухова пам'ять, судження та вирішення проблем [2].

Е. Крепелін одним із перших вважав ключовим проявом захворювання, яке він називав «dementia praecox», порушення когнітивних процесів. Разом з тим, на той час існували деякі обмеження у дослідженні когніцій.

Оцінка когнітивного профілю здійснювалась лише на основі клінічного досвіду та спостережень. Цим мабуть було обумовлено твердження Є. Блейлера про те, що пацієнти із шизофренією мають навіть кращу пам'ять на події, а «забудькуватість», що спостерігається час від часу, обумовлена дезорганізацією. Цей висновок ґрунтувався на даних, отриманих під час клінічного інтерв'ю. Не існувало стандартизованого стимульного матеріалу для дослідження когніцій, об'єктивного оцінювання, порівняння даних із показниками здорових осіб. Ці інтерв'ю та самооцінки призводили до низької валідності оцінки когнітивного функціонування [3].

Застосування психометричних та експериментальних методів дозволило достовірно виявляти порушення когнітивного функціонування і стало важливою передумовою більш повного та точного розуміння когніцій при шизофренії. Особливим аспектом дослідження уваги хворих на шизофренію стало вивчення такого параметра як селективність. У багатьох клінічних описах зазначались труднощі у ігноруванні не релевантних поточній діяльності стимулів, тобто йшлося про порушення селективності уваги чи дефект «фільтра». Використовували також термін «підвищене відволікання» («distractibility»). W.E. Вгоепта & L.H. Storms висловили гіпотезу, що наслідком вищезазначених порушень уваги є особливості мислення хворих на шизофренію, обумовлені труднощами організації інформації і, як наслідок, порушенням вибірковості її відтворення [4].

Також у 70-ті роки XX сторіччя дещо змінилися погляди дослідників на пам'ять у хворих на шизофренію. Тривалий час відсутність мнестичних труднощів вважали однією із диференційно-діагностичних ознак шизофренії. Однак з'явились роботи, у яких дослідники описували дефект здатності до утримання інформації, тобто дефект короткотривалої пам'яті. Труднощі у плануванні дій, нездатність вибірково опрацьовувати інформацію пояснювали уже з погляду порушення короткотривалої робочої пам'яті [4].

Надалі застосування нейропсихологічних тестових батарей, розроблених для клінічної оцінки хворих на шизофренію та порівняння із здоровими, дозволило отримати велику кількість даних, що демонструють наявність когнітивних порушень у цієї групи пацієнтів. За даними одних авторів, когнітивні порушення спостерігаються у 75% хворих на параноїдну шизофренію [5], за даними інших - у 95% [6]. Слід зазначити, що частина хворих на шизофренію має оцінку загального інтелекту, зіставну із здоровими людьми, однак виявляє порушення при виконанні специфічних завдань нейроконітивного тестування.

На сьогодні нейроконітивний дефіцит вважають фундаментальною ознакою шизофренії (core feature). Дане твердження обґрунтовують стабільністю дефіциту когні - тивних функцій, персистуванням когнітивного дефіциту незалежно від фази захворювання та інших симптомів шизофренії. Однак дослідники зазначають, що невиріше - ними залишаються питання можливості персоналізації заходів, спрямованих на когнітивне відновлення, та дослідження впливу тривалості захворювання на ефективність нейрокогнітивних тренувань.

Мета - обґрунтування напрямків диференційованого нейрокогнітивного відновлення хворих на параноїдну шизофренію шляхом вивчення їх клініко-психопатологічної структури, соціального та когнітивного функціонування.

Методом суцільної вибірки за умови інформованої згоди здійснювали набір пацієнтів та їх оцінку відповідно до критеріїв включення та виключення з дослідження. На першому етапі ми проводили клінічне обстеження пацієнтів із шизофренією для виявлення психопатологічної структури захворювання та вивчення соціально - демографічних характеристик пацієнтів. Для цього ми використовували метод структурованого інтерв'ю із застосуванням спеціально розробленої карти обстеження пацієнта з параноїдною шизофренією.

На другому етапі виконання роботи усіх пацієнтів оцінювали за допомогою шкали оцінки позитивних та негативних симптомів (PANSS), шкали персонального та соціального функціонування (PSP), а також нейропсихологічних методик відповідно до консенсусної когнітивної батареї тестів ініціативи MATRICS для виявлення особливостей когнітивного функціонування з метою подальшого використання цих даних при обґрунтуванні та розробці диференційованого комплексу заходів нейрокогнітивного відновлення цієї групи хворих. Також за нейропсихологічними методиками ми оцінювали включених у дослідження здорових осіб з метою порівняння нейрокогнітивного профілю пацієнтів із шизофренією та здорових осіб. Для дослідження когнітивного функціонування ми використовували комп'ютеризовану батарею нейропсихологічних тестів «Нейродіагностикум» (Об'єдков В.Г., Гелда А.П., Білоруський державний медичний університет, № державної реєстрації 20071850). Ця батарея тестів дозволяє виявити порушення у таких доменах когнітивного функціонування як швидкість обробки інформації (speed of processing), увага/пильність (attention/vigilance), робоча пам'ять (working memory), зорова пам'ять та научання (visual learning and memory) (рос. научение), слухова пам'ять та научання (verbal learning and memory), здатність до міркування та вирішення проблем (reasoning and problem solving).

Критеріям включення відповідав 71 пацієнт, в тому числі 34 жінки (47,9%) та 37 (52,1%) чоловіків. Середній вік становив 38,8±9,5 років: середній вік чоловіків був 38,1±8,5 років, жінок - 39,4±10,3 років. Серед обстежених хворих на параноїдну шизофренію кількість осіб, які перебувають у шлюбі, становила 14 (19, %) чоловік, розлучених було 11 (15,5%) осіб. Решта пацієнтів (46 осіб (64,8%)) ніколи не були одруженими чи заміжніми. Більшість пацієнтів мали середню та середню спеціальну освіту (23 (32,3%) та 28 (39,4%) відповідно). Лише 12 (16,9%) обстежених мали вищу та 8 (11,3%) - незавершену вищу освіту. На момент обстеження 64 (90,1%) пацієнти не працювали. Більшість з них мали інвалідність за психічним захворюванням - 55 (77,5%). Середня тривалість перебування на інвалідності становила 7,8±7,1 років.

За тривалістю захворювання (час від встановлення діагнозу відповідно до дослідницьких діагностичних критеріїв МКХ-10 рубрики F20.0 «параноїдна шизофренія») пацієнти були поділені наступним чином: 37 (52,1%) мали стаж захворювання до 10 років, 34 (47,9%) - 10 і більше років. Слід зазначити, що середня тривалість перебування під диспансерним наглядом становила 13,3±8,2 роки, тоді як наявність у пацієнта психічного розладу, що відповідає дослідницьким діагностичним критеріям МКХ-10 рубрики F20.0 «параноїдна шизофренія», становила 11,7±8,4 років. Обтяжена спадковість була виявлена у 17 (23,9%) пацієнтів.

При обробці медичної документації було встановлено, що у більшості пацієнтів (n=50; 70,4%) було менше 10 госпіталізацій з приводу загострення психотичної симптоматики. Підтримувальне лікування постійно приймали 40 (56,3%) пацієнтів, 12 (16,9%) приймали ліки епізодично, 19 (26,8%) не виконували рекомендацій щодо підтримувального лікування. У більшості випадків препаратами для підтримувального лікування були типові антипсихотики - у 40 (56,3%) обстежених. Із них пролонговані форми отримували 15 (37,5%) пацієнтів, непролонговані форми - 2 (5,0%), комбінацію пролонгованих і непролонгованих типових антипсихотиків - 6 (15,0%), комбінацію типових антипсихотиків з атиповими - 17 (42,5%). У якості монотерапії атипові анти - психотики приймали лише 12 (16,9%) пацієнтів. 4 (5,6%) пацієнти використовували комбінацію нейролептиків з іншими психотропними препаратами (антидепресанти, анксіолітики, стабілізатори настрою).

Для оцінки ступеня вираженості психопатологічної симптоматики у обстежених хворих ми використовували шкалу PANSS (рис. 1).

Загальний бал за шкалою PANSS склав 72±8,7 бали. Композитний індекс склав -10,7 балів, що свідчить про переважання у обстежених пацієнтів негативної симптоматики над позитивною. Найбільш виражені порушення (більше трьох балів) спостерігались у P2 (дезорганізація мислення), N2 (емоційна відгородженість), N3 (труднощі у спілкуванні), N4 (пасивно-апатична соціальна відгородженість), N5 (порушення абстрактного мислення), N6 (порушення спонтанності і плавності мислення), N7 (стереотипне мислення), G11 (порушення уваги), G12 (зниження критики до свого стану), G13 (розлади волі) (рис. 1). Для додаткової оцінки когнітивного профілю, а також можливості використання з метою диференціювання заходів, спрямованих на когні - тивне відновлення, ми також окремо винесли деякі ознаки шкали PANSS, які склали групу когнітивних порушень відповідно до авторської класифікації В.А. Вербенко [7]: P2 (концептуальна дезорганізація мислення), N5 (порушення абстрактного мислення), N7 (стереотипність мислення), G11 (труднощі концентрації уваги), G12 (порушення розсудливості та усвідомлення власної хвороби), G13 (вольові порушення), G15 (соціальна активність) (рис. 2). Порушення за всіма вищезазначеними ознаками шкали PANSS були більш вираженими, ніж за іншими ознаками шкали. Це підтверджує необхідність пошуку методів корекції когнітивних порушень у пацієнтів із параноїдною шизофренією.

Таблиця 1. Результати кореляційного аналізу виразності психопатологічної симптоматики та рівня соціального функціонування