Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский городской психолого-педагогический университет

Уровень выполнения рисунков и состояние моторики у детей, больных шизофренией

А.А. Коваль Зайцев

Н.В. Зверева

Системная оценка моторики детей в рамках кли никопсихологической квалификации дизонто генеза в отечественной медицинской психологии ставит вопрос о средствах подобной диагностики, в том числе для детей, имеющих диссоциацию и дис социированную ретардацию психического развития. Задача оценки состояния моторики у детей, больных шизофренией, актуальна со времени описания пер вых случаев заболевания. Особенности развития двигательной сферы (состояние крупной и мелкой моторики, сроки становления основных двигатель ных актов, так называемые milestones в англоязыч ных современных статьях) всегда были в центре вни мания специалистов. Акцент на диссоциации мото рики и интеллекта у детей с РДА и ранней детской шизофренией делали и психиатры (Г. Е. Сухарева, Т. П. Симсон, М. Ш. Вроно, В. В. Ковалев, В. М. Ба шина, И. А. Козлова, и др.), и психологи (В. В. Лебе динский, Т. К. Мелешко и др.) [4; 8; 10; 12; 13; 14; 16; 24; 28]. Для психологической оценки состояния мо торики возможно применение различных методов: наблюдение, специализированные тесты и шкалы (например, шкала Н. И. Озерецкого, шкала Нэнси Бейли) [5; 17]. Необходимо отметить, что шкала Озерецкого в настоящее время используется относи тельно редко, а часто применяемая врачамипедиат рами шкала Н. Бейли служит для оценки детей ран него возраста (до 48 мес.).

Реализуемый в современных оценочных тестах системный подход предполагает интегрированную оценку состояния развития различных сфер психи ки ребенка. Большинство комплексных диагности ческих средств, к которым относится и психолого образовательный тест (английская аббревиатура PEP), обязательно включают в себя двигательные пробы. Все это дает возможность оценить количест венно и качественно состояние моторики ребенка и, что особенно важно, в сочетании с уровнем развития других психических функций.

Классическое патопсихологическое диагностиче ское обследование в отечественной традиции всегда включает рисуночные тесты, графические пробы, проективные рисунки (А. Л. Венгер, Н. Я. Семаго, О. Романова) [7; 18; 19]. Разработано много вариан тов оценки подобных методик, но исследователей ча ще интересует проективный аспект или возможность использования рисунков в психокоррекционной и реабилитационной работе (О. В. Серебровская, А. Л. Венгер, Е. И. Морозова и др.) [21] . В названных случаях комплексная оценка графических показате лей с точки зрения состояния моторики, как правило, не проводится. Отметим, что в нейропсихологии и в психологии образования в оценке графических проб (рисунков) предлагается анализ не только проектив ного аспекта, но также и когнитивного и моторного аспектов рисунков (Э. Г. Симерницкая, А. В. Семено вич, Т. В. Ахутина, Л. С. Цветкова, Н. И. Гуткина и др.) [3; 9; 20; 22; 24; 26]. В литературе имеются неод нозначные сведения о связи движения и качества ри сунка при выполнении графических проб. Так, В. Аб раменкова замечает, что детский рисунок дает ин формацию о развитии высших психических функций ребенка по разным параметрам, в этом контексте от мечается и роль развития движения [25]. Согласно мнению Ф. Гудинаф, моторная координация играет неодинаковую роль при выполнении рисунка детьми разного возраста, в частности, для обычных детей 9-- 10 лет ее значение невелико [1].

Многочисленные исследования детских рисун ков показали, что в развитии рисования имеются четкие возрастные стадии, сменяющие друг друга в определенной последовательности. При нарушениях в умственном развитии наблюдается запаздывание в переходе ребенка от стадии к стадии, своего рода ос тановки на ранних стадиях. Эта закономерность и позволяет оценивать умственное и моторное разви тие с помощью рисуночных тестов. Не все специали стыпсихологи признают графические пробы (ри сунки) психологическими тестами, часто отводя им подчиненное положение, так как имеются опреде ленные ограничения в их применении, как считает А. Анастази [1]. Выводы о состоянии интеллекта или моторики, полученные по материалам выполнения рисуночных тестов, необходимо подкреплять сопос тавлением выявленных особенностей рисунков с другими данными, например, с результатами наблю дений, данными клинической беседы или других те стов (в нашем случае использовался психологооб разовательный тест) [27].

В данной работе оценка состояния моторики де тей, больных шизофренией, осуществлялась через анализ специализированных шкал общего теста пси хического развития детей с отклонениями в сочета нии с квалификацией графических проб (рисунков). Такой способ анализа нарушений моторики был вы бран в соответствии с наблюдениями клиницистов, отмечающих у большинства больных шизофренией особенности моторного развития (неуклюжесть, за медление темпа развития моторных навыков, про блемы с тонкой моторикой, диссоциация моторики и интеллекта, изменение сроков развития milestones) [4; 8; 12; 13; 23; 28].

Психологообразовательный тест традиционно применяется в основном для комплексной оценки психического развития аномальных детей (с умст венной отсталостью). Графические пробы (рисунки) также используются при работе с такими детьми. В отношении детей, больных шизофренией, накоп лен отдельный опыт применения как психологооб разовательного теста (М. Г. Красноперова, А. А. Ко вальЗайцев, Н. В. Симашкова) [4; 11], так и собст венно рисунков больных -- спонтанных, свободных или на заданную тему (С. А. Болдырева, А. Л. Венгер, К. Маховер и др.) [6; 7; 15].

Сочетание этих двух видов диагностики исполь зовано нами при работе с детьми, имеющими разные типы отклоняющегося развития, прежде всего шизо френию.

Задача исследования: соотнесение результатов выполнения РЕР с материалами выполнения графи ческих проб (рисунков) для оценки состояния мото рики больных шизофренией.

Гипотеза исследования: у больных шизофрени ей детей имеется соответствие между выполнением моторных проб в РЕР и уровнем выполнения рисун ков (по пробе «Рисунок себя»).

Материал исследования. Экспериментальная группа (ШД) состояла из 40 детей в возрасте от 7 до 11 лет (средний возраст 8,5 лет) с выставленным в стационаре НЦПЗ РАМН диагнозом шизотипичес кое расстройство (F21) и шизофрения детский тип (F20.8). В связи с состоянием испытуемых общее психологическое обследование больных детей про водилось в 2--3 приема. Контрольная группа (ЗД) включала в себя 30 здоровых детей (практическая норма), учеников московских школ (от 7 до 11 лет, средний возраст 9 лет), обследование проводилось в один прием.

Методический инструментарий: психолого образовательный тест (РЕР) и методика «Рисунок себя» [7; 15; 18; 19; 26; 27].

РЕР использовался только в работе с больными шизофренией детьми, поскольку он рассчитан на де тей с отклоняющимся развитием до 12 лет, а при нормативном развитии -- для детей до 7 лет, т. е. нор мативная выборка по возрасту выходит за пределы возможности оценки моторики по РЕР.

Психологообразовательный тест -- Psychoedu cation Profile был предложен E. Shopler, R. Reichler. Тест представлен оценочными шкалами, на основа нии набора проб и направлен на исследование уров ня развития интеллектуальных, моторных и соци альных навыков: подражания, восприятия крупной моторики, мелкой моторики, вербальных когнитив ных функций и исполнительных когнитивных функ ций. Из всех 7 шкал теста для тщательного анализа выбраны параметры развития крупной и тонкой мо торики. Графические пробы представлены методи кой «Рисунок себя».

Интерпретация выполнения рисуночных проб более надежна, если она базируется не на одном от дельном признаке, а поддержана по меньшей мере двумятремя признаками, обнаруживающимися в рисунках испытуемых. В нашем исследовании мы качественно и количественно анализируем 5 параме тров рисунков:

способ изображения; размер рисунка;

расположение рисунка относительно вертикали; качество линий (нажим); дополнительные детали (верхние конечности).

Остановимся подробнее на специально разрабо танной системе оценки рисунков. На основе синтеза вариантов, предложенных К. Маховер, А. Л. Венге ром, Е. С. Романовой и др., рисунки оценивались по обозначенным выше параметрам. Внутри каждого из них были выделены опорные характеристики. Спо соб изображения оценивался как пластичный, про межуточный, схематичный (по А. Л. Венгеру); раз мер оценивался как большой, средний, маленький. Расположение рисунка относительно вертикали оце нивалось по изменению оси рисунка (сдвиг вправо влево). Качество линий в рисунках оценивалось че рез нажим -- слабый, средний, сильный и смешан ный (разный). Отдельно рассматривалось качество изображения рук фигуры (полноценное изображе ние, схематическое, рукикрылья, рукиграбли и т. п.). Выполнение двух субтестов РЕР сопоставля лось с результатами, полученными на основании анализа формальных особенностей выполнения ри сунка [6; 14; 17].

Результаты

Комплексная оценка с помощью РЕР разделила ШД по уровню интеллектуального развития на три группы: ШГ1 -- 20 детей без отставания (2 ребенка с диагнозом «шизофрения, детский тип», 18 детей с диагнозом -- «шизотипическое расстройство» с не врозоподобным и психопатоподобным синдромом). ШГ2 -- 14 детей с легкой степенью отставания (2 ре бенка с диагнозами «шизотипическое расстройство» психопатоподобный синдром, 12 детей с диагнозом «шизофрения, детский тип»); ШГ3 -- 6 детей с гру бым отставанием в интеллектуальном развитии, все с выставленными диагнозами «шизофрения, дет ский тип».

В ШГ1 психическое развитие большинства детей диссоциировано, есть элементы опережения и отста вания от нормы. В развитии моторики также наблю далась диссоциация -- крупная соответствовала воз расту, тогда как мелкая незначительно отставала от нормативного развития. В ШГ2 у большинства детей обнаружена выраженная диссоциация в развитии разных сфер психической деятельности. В сфере мо торики эта диссоциация проявлялась поразному: по параметрам развития крупной моторики дети лишь слегка отставали от нормативно развивающихся сверстников, тогда как по параметрам мелкой мото рики отставание было значительным. В ШГ3 основ ным в психическом развитии было грубое отстава ние с элементами диссоциации, в отношении мотор ного развития отмечалось отставание как по круп ной, так и по мелкой моторике, но в последнем слу чае оно было грубым.

Большинство рисунков детей группы ЗД были пластичными по типу изображения, в основном не имели отклонений от вертикали, были разнообраз ными по размеру и средними по нажиму, значитель ная часть изображений были полноценными с точки зрения изображения верхних конечностей, наличия необходимых деталей. Следует отметить определен ные возрастные изменения в рисунках детей группы «практической нормы»: в рисунках детей 7 лет встречались единичные изображения рук с деформа цией, тогда как после 9 лет они не встречались, то же можно отнести и к параметру «отклонение от вер тикали» (встречается преимущественно у детей в возрасте 7--8 лет). В целом и качество рисунков, и особенности возрастной динамики укладываются в описанные в литературе особенности [19]. Примеры рисунков здоровых испытуемых -- девочки и маль чика 8 лет -- представлены на рис. 1.

Рис. 1. Образцы рисунков детей контрольной группы:

а) рисунок здоровой девочки 8 лет; б) рисунок здорового мальчика 8 лет

Рисунки детей экспериментальной группы отлича лись от изображений здоровых сверстников, имелись различия внутри подгрупп (в соответствии с делением по результатам РЕР). Так, в ШГ1 детализация фигур немного хуже, чем у ЗД, примерно в половине случаев имелись пространственные нарушения (диспропор ция фигур и их частей, неправильное сочленение дета лей), в целом рисунки имели некоторое сходство с та ковыми у детей контрольной группы. Ухудшение па раметров выполнения рисунков в ШГ2 было заметно по сравнению с ЗД и ШГ1 (много пространственных ошибок, качество рисунка существенно ниже возраст ной нормы, отсутствуют признаки пола, одежда). Наи худшими по сравнению с другими группами оказались параметры рисунка в ШГ3: имелось грубое недоразви тие, отставание качества рисунка, обнаружены выра женные пространственные нарушения (недоразви тие), размер и расположение на листе также отлича лись от рисунков детей ШГ1, ШГ2 и ЗД, отмечена мак симальная непроработанность деталей человеческой фигуры, отсутствовали признаки пола, возраста, грубо нарушены пространственные соотношения и т. п. При меры выполнения рисунков детьми эксперименталь ной группы представлены на рис. 2. рисуночный моторика шизофрения здоровый

Рис. 2. Образцы рисунков детей экспериментальной груп пы: а) рисунок мальчика 8,5 лет, группа Ш1; б) рисунок мальчика 9 лет, группа Ш2; в) рисунок мальчика 9 лет, группа Ш3

Сопоставление отдельных параметров рисунка в норме развития и выделенных по РЕР группах боль ных шизофренией детей показало следующее. По способу изображения (рис. 3) в группе ЗД более 60 % рисунков были промежуточными, около 30 % -- пла стичными, схематичных рисунков было менее 5 %, тогда как в группе ШГ1 таким способом изображе ния пользовались уже 40% испытуемых и лишь 11 % рисунков было пластичными. В ШГ2 большинство рисунков схематичные и минимум промежуточных, в ШГ3 -- только схематичные рисунки.

Рис. 3. Способы изображения в выделенных группах (час тота встречаемости в %)

Статистическая обработка полученных результа тов с использованием фикритерия Фишера показа ла, что различия значимы во всех группах (уровень достоверности: ЗД -- ШГ1, p < 0,05; ЗД -- ШГ1 и ШГ1, p < 0,01).

При сравнении сопоставляемых групп по разме ру (рис. 4) оказалось, что в контрольной группе ЗД около 60 % рисунков имеют средний размер, свыше 35 % -- маленький, тогда как на большой размер приходится менее 5 % рисунков. У детей, больных шизофренией, иное сочетание распределения ри сунков по размеру. В ШГ1 преобладает большой (38 %) или средний (62 %) размер рисунков. В дру гих группах выявлена более разнородная картина, пропорционально тяжести заболевания. Сравнение размера рисунков по группам испытуемых в ШГ2 и ШГ3 показало, что распределение в них по параме тру размера рисунка разное. В ШГ2 размер рисун ка -- преимущественно средний (43 %) и маленький (35 %), в ШГ3 чаще встречались либо очень малень кие (50 %), либо очень крупные рисунки (33 %), тогда как рисунки среднего размера составляют 17 %. Рисунки детей ЗД более компактны по разме ру, аккуратны по исполнению. У больных детей между группами ШГ1и ШГ3 меньше сходства, больше своеобразия, различий, которые нарастают по мере тяжести заболевания. На рис. 4 представле на частота встречаемости рисунков большого, сред него и малого размеров в сопоставляемых группах испытуемых.

Рис. 4. Особенности размера рисунков по выделенным группам (частота встречаемости в %)

По фикритерию Фишера статистически значи мые различия между ШГ1 и ЗД отмечались только по частоте встречаемости больших и малых размеров рисунков (при р < 0,01); отсутствовали статистичес ки значимые различия по частоте встречаемости ри сунков среднего размера. Между ШГ2--ЗД статисти чески значимые различия имелись по частоте встре чаемости больших и малых размеров рисунков (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно). Между ШГ3-- ЗД статистически значимые различия имеются лишь по частоте встречаемости рисунков средних размеров (при р < 0,05), тогда как по частоте встре чаемости больших и малых размеров рисунков раз личия статистически не значимы.

Сравнение групп по параметру отклонения от вертикали (рис. 5) показывает, что в контрольной группе свыше 95 % рисунков выполнены по сред ней линии без отклонения вправо и влево от верти кали. В ШГ1 уже около 40 % рисунков выполнены с отклонением вправо, а в ШГ2 и ШГ3 выявлены рисунки с отклонением вправо и влево от вертика ли.

Рис. 5. Наличие отклонения от вертикали в выделенных группах (частота встречаемости в %)

Статистическая обработка полученных результа тов с использованием фикритерия Фишера выяви ла значимые различия во всех группах (уровень до стоверности: ЗД -- ШГ1 при р < 0,05; ЗД -- ШГ1 и ШГ2 при р < 0,01).

Следующий параметр -- тип нажима (рис. 6). Око ло 60 % детей группы ЗД демонстрировали средний нажим, рисунки с сильным типом нажима в данной группе встречались лишь в 10% случаев, а на рисунки с разным типом нажима приходится немногим более 25 %. Далее по группам увеличивается количество ри сунков с сильным типом нажима: в ШГ1 -- около 20 %, в ШГ2 -- свыше 20 %, а в ШГ3 -- около 70 %.

Рис. 6. Особенности типа нажима в выделенных группах (частота встречаемости в %)

Различия между выделенными группами статис тически значимы при р < 0,05.

Последний из параметров оценки рисунка -- на рушения при изображении верхних конечностей. Эта особенность рисунков обнаружена лишь в груп пах больных шизофренией детей (Г1--Г3) (рис. 7). В Г1 половина рисунков имела данные нарушения, в Г2 -- уже 85 % рисунков с нарушениями изображе ния верхних конечностей, а в Г3 -- 100 % рисунков были с данными нарушениями.

Статистическая обработка показала, что разли чия между выделенными группами статистически значимы при р < 0,01.

Обсуждение результатов

Выделенные нами параметры оценки рисунка имели определенное соответствие с типом состояния моторики по материалам РЕР. Обсуждение получен ных результатов в контексте других исследований и литературных данных может быть только качествен ным. К сожалению, нет возможности количественно соотнести полученные нами данные с результатами исследований других авторов. Сложность такого со поставления определяется прежде всего тем, что в ра ботах предшествующих исследователей оценка со стояния моторики по рисунку практически не прово дилась (настоящая работа в значительной мере явля ется пионерской). Так, признанный авторитет в оцен ке детского рисунка Й. Шванцара пишет только о «графомоторике», т. е. о соотнесении моторных на выков и письма, а не только рисунка. Предлагаемые другими авторами варианты оценки графических со ставляющих в рамках нейропсихологии не позволя ют прямо соотнести результаты этих исследователей с материалами нашей работы [2; 3; 20; 22; 24]. Пред лагаемый в данной работе способ анализа моторики через отражение в рисунке, хотя и не отвергается ис следователями [1; 19; 21; 25], но редко изучается экс периментально.

Качественный анализ полученных данных о связи нарушений рисунка и уровня моторного развития де тей при шизофрении во многом совпадает с клиниче скими наблюдениями врачейпсихиатров (Г. Е. Суха рева, М. Ш. Вроно, В. М. Башина, И. А. Козлова, Г. В. Козловская и др.) и педагоговдефектологов (С. И. Болдырева) [4; 6; 8; 12; 13; 23; 25]. Выявленные особенности рисунков детей, больных шизофренией, сочетаются с теми, что были описаны другими психо логами, в частности, А. Л. Венгером -- применитель но к шизофрении, Й. Шванцарой -- применительно к детям, имеющим резидуальноорганические наруше ния [7; 26]. Все это определяет необходимость прове дения дальнейшего анализа соотношения уровня вы полнения рисунков (и вообще графических проб) у детей при эндогенной патологии для уточнения оста ющихся неясными вопросов о влиянии интеллекту ального уровня, состояния зрительнопространст венного фактора на качество рисунка и особенности моторики. Такое направление дальнейшей работы важно и для проведения дифференциальной диагно стики с использованием рисуночных методов: диф ференциальная диагностика эндогенной и органичес кой патологии или их сочетания.

Рис. 7. Нарушения при изображении верхних конечностей (частота встречаемости в %)

Исследование соответствия параметров рисунка и выполнения моторных шкал РЕР детьми, больны ми шизофренией (с ранним началом), показало сле дующее.

1. Обнаруженная по материалам РЕР недостаточность моторного развития (прежде всего мелкой мото рики) находит отражение в снижении (или своеобра зии) различных параметров рисунков у больных ши зофренией детей по сравнению со здоровыми детьми.

2. Выявлено значимое ухудшение графических параметров выполнения рисунков у больных детей от ШГ1 к ШГ3 (в соответствии с тяжестью заболевания).

3. Выявлены общие черты, отличающие рисункибольных шизофренией детей: способ изображения преимущественно схематичный; нестабильность размера; отражение в рисунке пространственных на рушений (отклонение от вертикали); своеобразие нажима при выполнении рисунков (чем тяжелее за болевание у ребенка, тем сильнее нажим); своеобра зие в изображении верхних конечностей (рукикры лья, рукиласты и т. п.).

4. Выявленное соответствие результатов выполнения моторных шкал РЕР и методики «Рисунок се бя» подтверждает наличие дизонтогенеза в мотор ной сфере у детей при шизофрении и возможность его квалификации разными психологическими сред ствами (методами).

Полученное соответствие результатов психолого образовательного теста и обычных рисуночных проб дает возможность дальнейшего расширенного иссле дования графических и моторных особенностей в рисунках больных шизофренией детей, а также ис пользовать эти данные при проведении дифферен циальной диагностики.

Литература

1. Анастази А. Психологическое тестирование: В 2 т. М., 1982.

2. Ахутина Т. В., Бабаева Ю. Д., Корнеев А. А. и др. Вли яние индивидуальнотипологических особенностей выс ших психических функций младших школьников на фор мирование навыка письма // Вестн. Моск. унта. Сер. 14. Психология. 2008. № 4.

3. Ахутина Т. В., Пылаева Н. М. Преодоление труднос тей учения: нейропсихологический подход. СПб., 2008.

4. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статис тика и динамика). 2е изд. М., 1989.

5. Бэйли Н. Шкалы психомоторного развития детей от рождения до 42 месяцев (Bayley Scales of Infant Development Second Edition (2nd ed. (BSIDII). 1993, сайт/www.mniip.org.

6. Болдырева С. И. Рисунки детей дошкольного возрас та, больных шизофренией. М., 1974.

7. Венгер А. Л. Психологические рисуночные тесты. М., 2005.

8. Вроно М. Ш. Шизофрения у детей и подростков (осо бенности клиники и течения). М., 1971.

9. Гуткина Н. И. Психологическая готовность к школе. 4е изд., перераб. и доп. СПб., 2004.

10. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. М., 1979.

11. КовальЗайцев А. А., Зверева Н. В., Симашкова Н. В. Применение психологообразовательного теста (РЕР) для психологической квалификации тяжести состояния при рано начавшейся детской шизофрении // Вопросы психи ческого здоровья детей и подростков. 2007. (7) № 1.

12. Козлова И. А. Клинические особенности шизофре нии раннего детского возраста (начало заболевания до 5 лет). Дисс. … канд. мед. наук, М., 1967.

13. Козловская Г. В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология и вопросы аби литации). Автореф. дисс. … дра мед. наук. М., 1995.

14. Лебединский В. В. Нарушения психического разви тия в детском возрасте. М., 2003.

15. Маховер К. Проективный рисунок человека. М., 2000.

16. Мелешко Т. К., Алейникова С. М., Захарова Н. В. Осо бенности формирования познавательной деятельности у детей, больных шизофренией / Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М., 1986.

17. Озерецкий Н. И. Метрическая скала для исследова ния моторной одаренности у детей и подростков. Вопросы педологии. 1926.

18. Романова Е. С. Графические методы в практической психологии. СПб., 2001.

19. Семаго Н. Я., Семаго М. М. Теория и практика оцен ки психического развития ребенка. Дошкольный и млад ший школьный возраст. Спб., 2005.

20. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагности ка и коррекция в детском возрасте. М., 2002.

21. Серебровская О. В. Применение рисуночных тестов в диагностике. Психологическая наука и образование. 2006. № 4.

22. Симерницкая Э. Г. Экспрессметодика Лурия90. М., 1990.

23. Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского воз раста. Избранные главы. Изд. 2е. М., 1998.

24. Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. Изд. 2е. М., 1998.

25. Циркин С. Ю. (ред.) Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. Изд 2е. СПб., 2004.

26. Шванцара Й. Диагностика психического развития. Прага, 1978.

27. Shopler E., Reichler R. Psychoeducation Profile. Baltimor, 1979.

28. Jaaskelainen Erika et al. Associations between early development and outcome in schizophrenia // Schizophrenia Research. 2008. V. 99.

Размещено на Allbest.ru