Участие медицинского психолога в клинической экспертизе военнослужащих

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Участие медицинского психолога в клинической экспертизе военнослужащих

Среди задач, решаемых клиническим психологом в здравоохранении, можно выделить участие его в проведении различных видов экспертиз. В этой работе клинический психолог является одним из субъектов в комплексной совместной деятельности со специалистами других профилей. Основным содержанием экспертного психологического заключения является не сама оценка степени снижения тех или иных психических функций, а качественный структурный анализ изменений психической деятельности испытуемого. Результаты деятельности испытуемого соотносятся с особенностями психологической структуры той деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза.

В настоящее время большое медико-социальное значение имеет проблема комплектования Вооруженных Сил страны, связанная с рядом негативных тенденций в состоянии психического здоровья молодого пополнения [5].

Экстремальные условия военной службы часто ведут к развитию различных нервно-психических расстройств среди военнослужащих.

В этой связи широко и всесторонне изучаются вопросы военно-профессиональной адаптации, адаптации к условиям боевого стресса.

Роль военно-врачебной экспертизы в целом и участия в ее проведении клинического психолога в современных условиях значительно возрастает. Многосторонний кризис веры, изменение общественного сознания значительной части населения, перемена отношения к армии в связи с распространением «неуставных» отношений - привели к резкому увеличению числа лиц, пытающихся уклониться от военной службы. Ухудшение здоровья населения является причиной существенного уменьшения числа потенциальных призывников, которые, пройдя военно-врачебную комиссию, могут быть направлены для несения военной службы (без опасения возврата по состоянию здоровья). Поэтому необходимо качественное проведение военно-врачебной экспертизы, что практически невозможно без участия клинического психолога.

Задачи психолога в военно-врачебной экспертизе военнослужащих. Круг задач, решаемых клиническим психологом при военно-врачебной экспертизе, в основном соответствует тому при обычной психиатрической диагностике. Результаты психологического исследования используются для установления или, напротив, исключения прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой. Часто это дифференциальная диагностика между нераспознанными до экспертизы олигофренией (F70-F79) и внешне сходными состояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными влияниями: низким культурным уровнем семьи, в которой воспитывался освидетельствуемый, педагогической запущенностью и др. Трудными в экспертном плане могут быть случаи несвоевременной диагностики психопатий и патологических развитий личности (F60-F69), современных неврозо- и психопатоподобных форм шизофрении (F21) и ларвированных форм других нервно-психических заболеваний. Военно-врачебная экспертиза, как правило, производится в условиях психиатрического учреждения, и работа клинического психолога существенно не отличается в этих случаях от той, которая выполняется им обычно в процессе психиатрической диагностики [1,3].

Два обстоятельства придают своеобразие психологическому исследованию при проведении этого вида экспертизы. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденцией к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная ситуация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его результатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей психики с характером содеянного (если оно относится к периоду прохождения военной службы), с особенностями психологической структуры той деятельности (действия), в отношении которой проводится экспертиза. Здесь требуется экспериментально-психологический анализ различных сторон психической деятельности, которые могут не играть диагностической роли и не иметь никакого значения для терапевтических решений, а клинико-психологический метод может быть недостаточно адекватным инструментом исследования [2,4].

Вследствие психологических ошибок повышается частота суицидов в офицерском составе (тяжелые жизненные условия семей), невооруженной и вооруженной агрессии, стрессов и индивидуально-специфических психических нарушений.

Поэтому необходимо качественное проведение военно-врачебной экспертизы, что практически невозможно без участия клинического психолога.

Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают акцентуированных, психопатичных и возбудимых (методики ММРI, Сонди, Дембо-Ребинштейна).

Практически вопрос о годности к военной службе распадается на две проблемы: интеллектуальная диагностика (наличие олигофрений или иных психических состояний, связанных со снижением интеллекта) и воспрос о наличии личностных девиаций, которые в зависимости от степени

выраженности могут препятствовать службе в Вооруженных Силах. Отсюда рациональнее было бы ставить вопросы к психологу:

1) годен ли подэкспертный к военной службе по состоянию познавательных процессов?

2) Каковы характерологические и личностные особенности подэкспертного, не препятствуют ли они службе в Вооруженных Силах?

Проблемы диагностики интеллекта проводятся психологом в основном методикой Векслера. Метод Векслера для исследования интеллекта у взрослых (1955) является вариантом, возникшим вследствие переработки ранее широко употреблявшегося теста Векслер-Бельвью (1939). В России метод Векслера адаптирован сотрудниками психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. С помощью этого метода могут быть исследованы лица в возрасте 16 лет. Метод состоит из 11 отдельных методик субтестов. Каждая из них не содержит каких-либо новых, не использовавшихся раньше в экспериментальной психологии приемов. Все субтестыразделены на 2 группы: вербальные и невербальные. Вербальных субтестов шесть, невербальных - пять. В МКБ-10 специально указывается, что коэффициент интеллекта является только составной частью диагноза умственной отсталости, а не определяющей, поэтому в заключении психолога по военной экспертизе IQ также не следует указывать, чтобы не входить в противоречие с ранее изданным и до сих пор не отменённым нормативным актом Минобороны. Также психолог использует и другие методики:

методики для исследования внимания: корректурная проба, пробы на переключение, отыскивание чисел по таблицам Шульте;

методики для исследования уровня и течения мыслительных процессов: классификация, исключение, пиктограмма, определение и сравнение понятий, образование аналогий, понимание сюжетных картин, понимание переносного смысла пословиц и метафор;

методики для исследования памяти: проба на запоминание 10 слов;

В данном вопросе эксперта - психолога интересует порог легкой дебильности и пограничной умственной отсталости, критерии разграничения которых были уже ранее подробно рассмотрены. Но следует учесть, что при наличии пограничной умственной отсталости у индивида могут иметься такие особенности нейродинамики, как чрезмерная торпидность нервно-психических процессов (нередко встречающаяся в рамках эпилептоидного типа характера), как легкие органические изменения мнестических процессов, слабо проявляющиеся в жизни, но свидетельствующие о последствиях ранее перенесенных черепно-мозговых травм или иных органических вредностях. Такое сочетание (пограничная умственная отсталость и нарушения нейродинамики) способствуют трудностям адаптации в армейских условиях, предъявляющих повышенные требования не только к физическим, но и к психофизиологическим возможностям индивида. Отсюда следует, что даже при отсутствии интеллектуальных нарушений в патопсихологическом обследовании обязательно исследование нейродинамики с последующим ее описанием в заключении. При наличии умеренно выраженных органических изменений аттентивно-мнестических процессов следует назначить консультацию психиатра и невропатолога для исключения резидуально-органического поражения ЦНС любого генеза. Также пограничная умственная отсталость может сочетаться с характерологическими особенностями, не достигающими степени психопатии, но выраженными в степени акцентуации. Такие сочетания следует особенно тщательно рассматривать, поскольку оба явления ни по отдельности, ни вместе не являются категорическим противопоказанием к службе в армии. Тем не менее, как показывает практический опыт, сочетание невысокого интеллекта с акцентуациями астенического круга (сензитивная, психастеническая, астено-невротическая) часто является значительным дезадаптирующим фактором для военнослужащих [1].

При проведении психологического исследования важную роль играет методика ПДО. Она имеет разветвленную систему индексов, дающих информацию о наличии психопатических черт (индекс Личко, дифференцирующий акцентуацию и психопатию для некоторых типов; склонность к делинквентному поведению; склонность к алкоголизации; реакция эмансипации; органическая отягощенность; отдельная таблица признаков, указывающих на психопатию). Но эти показатели достоверны только при отсутствии признаков лживости или установочного поведения, которые хорошо диагностирует профиль личности MMPI. «Отягощают» диагноз и такие его показатели, как сочетание пиков 4, 6, 8 и, нередко, 2 в любом порядке (особенно при высоком профиле). Еще более ухудшают прогноз сочетание индексов Agg, Dir, Crip в Hand-test [3,4].

К личностным девиациям в сложившейся психолого-психиатрической практике относятся психопатии, патохарактерологические развития, транзиторные подростковые реакции, психопатоподобные нарушения поведения при психических заболеваниях.

Понятие «психопатия» было заложено в трудах П.Б. Ганнушкина и О.В. Кербикова, обосновавших отечественные критерии психопатий:

1) стабильность во времени наблюдающихся черт характера;

2) тотальность черт характера, то есть проявление их практически во всех жизненных ситуациях;

3) социальная дезадаптация, возникающая вследствие этих особенностей.

В силу того, что диагноз «Психопатия» в момент его установления имел клинический смысл и воспринимался как вариант душевного заболевания, в немецкой психиатрии зародилось понятие акцентуации личности, позже подробно обоснованное и описанное К. Леонгардом (1981). Практически это понятие включает в себя первые два признака, описанные выше. При определенных условиях акцентуация может перерасти в психопатию. А.Е. Личко считает, что правильнее было бы говорить об акцентуациях характера, поскольку понятие личность является более широким и включает в себя такие социально-детерминированные параметры как мировоззрение, система взглядов, ценностных ориентаций, социальных установок. Таким образом, тип характера в зависимости от степени выраженности можно представить в следующем виде:

1) Характерологический тип, клинико-психологически четко очерченный, достаточно хорошо адаптированный, особенности которого помогают индивиду реализовываться индивиду в избранной им области. Характерологическим типом обладают все люди, а меняться он может в течение жизни по определенным закономерностям, описанным А.Е. Личко.

2) Акцентуация характера - настолько выраженные черты характера, что в нестандартных ситуациях при воздействии на «места наименьшего сопротивления», характерные для данной акцентуации, могут возникать транзиторные аффективные реакции или обратимая дезадаптация.

3) Психопатии, определяющим критерием которых будет являться систематическая социальная дезадаптация в нескольких сферах жизнедеятельности человека (присутствуют все критерии П.Б. Ганнушкина).

В МКБ-10 отсутствуют вышеприведенные термины, а применяется более обобщенное понятие «расстройства личности» [2].

В МКБ-10 предлагается 6 основных диагностических критериев для всех типов расстройств и изменений личности: явное дисгармоничное поведение и отношение к другим, совершенно не соответствующее принятому в данной субкультуре; оно не ограничено эпизодами или отдельными ситуациями; оно не соответствует реальной обстановке; его признаки проявляются длительно, начиная с детства или подросткового возраста; это поведение приводит к личному дисстрессу или вызывает неприязнь у окружающих; оно же обычно (но не обязательно) наносит ущерб социальному и профессиональному функционированию. При этом расстройства личности диагностируются при наличии не менее трех из шести перечисленных признаков. Также в МКБ-10 не рекомендуется ставить диагноз «расстройство личности» раньше 16 лет, несмотря на то, что его признаки начинают проявляться с детского или подросткового возраста. Часто военнослужащие, прослужившие 1, 2, 3 месяца имеют диагноз депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации (F 41.23). У таких военнослужащих присутствует сниженный фон настроения, тревожность, пассивность, признаки социальной дезадаптации (психолог использует методики ММРI и Дембо - Рубинштейна).

Следует тщательно дифференцировать акцентуации от психопатий, подробно описывая в заключении признаки, указывающие на высокую вероятность наличия психопатии, и их количество, привести индексы, выявляющиеся в процессе инструментального психологического исследования

(MMPI, Кеттелл, ПДО), поскольку диагноз «психопатия» является основанием освобождения от службы в армии в мирное время (но следует знать, что в этом своем качестве данный диагноз идет в перечне психиатрических нарушений, которые являются противопоказанием для многих профессий) [6].

Обычными поводами для назначения военно-врачебной экспертизы для военнослужащего являются: ранняя в дошкольном или школьном возрасте постановка на учет в психоневрологическом диспансере; признаки задержки психического развития в раннем детстве в виде позднего становления речи, школьной неуспеваемости в младших классах; учет в инспекции по делам несовершеннолетних; тяжелые заболевания, связанные с поражением головного мозга и центральной нервной системой; тяжелые черепно-мозговые травмы в анамнезе с лечением в стационаре; массивные поведенческие нарушения (например, побеги из дома, выраженное агрессивное поведение и т.д.); сведения о пребывании в психиатрических больницах; сведения о длительном злоупотреблении психоактивными веществами; данные об обучении в различного профиля вспомогательных школах; наличие душевно-больных родственников в ближайшем окружении.

Таким образом, качественное проведение военно-врачебной экспертизы невозможно без участия клинического психолога.

Литература

военнослужащий врачебный экспертиза психический

1. Авцин, А.П. Адаптация и дезадаптация с позиции патологии / А.П. Авицин // Клиническая медицина. - 1974. - №5. - С. 3-15.

2. Адаменко, А.М. Методологические аспекты военно-врачебной экспертизы / Адаменко А.М., Пантелеевев А.Я. // ВМЖ. - 1992. - №2. - С. 38 - 43.

3. Бодров, В.А. Основные принципы разработки системы ППО военнослужащих и его проведение / В.А. Бодров // ВМЖ. - 1984. - №9. - С. 41 - 44.

4. Левченко, И.Ю. Патопсихология: Теория и практика: Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб. Заведений / И.Ю. Левченко. - М.: Издательский центр «Академия», 2000. - 232 с.

5. Личко, А.Е. Акцентуация характера как почва, формирующая начальные этапы развития реактивных состояний и дальнейшее их течение / А.Е. Личко // Тез. докл. IY Всерос. съезда невропатологов и психиатров. М., 1978 - т. 1. - С. 221-224.

6. Палатов, С.Ю. Психические расстройства у призывников и солдат (клинико-эпидимиологическое исследование). / С.Ю. Палатов // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1999. - 99; 8; 16-20.

Размещено на Allbest.ru