Пути повышения эффективности терапии тревожных расстройств в практике невролога

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пути повышения эффективности терапии тревожных расстройств в практике невролога

Швецова Елена Юрьевна

врач-невролог НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции

Воронеж-1 ОАО «РЖД»

слушатель кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ

им. Н.Н.Бурденко, Российская Федерация г. Воронеж

Куташов Вячеслав Анатольевич

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и неврологии ИДПО

Воронежский государственный медицинский университет

им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, Российская Федерация г. Воронеж



Аннотация

К 2030 году, по прогнозам ВОЗ, главными проблемами будут уже не СПИД или инфекционные заболевания, а болезни мозга. С каждым годом они поражают все больше людей по всему миру, независимо от социального статуса, возраста или климатических условий. Европейский Совет по проблемам головного мозга (European brain Council) всерьез обеспокоен тем, что 1/3 всех проблем со здоровьем, с которыми сталкивается современный человек в течении жизни, составляют болезни мозга: инсульт, черепно-мозговая травма, головная боль, тревожные расстройства, депрессии и др.

Научные исследования последних лет показывают, что значительное воздействие на наш мозг оказывает окружающая среда: питание, физическая активность, ритм городов, шумовые и радио волны, рабочее пространство, культура и искусство. [1]

Ключевые слова: тревожные расстройства, панические атаки, ЗОЖ, экология мозга, искусство взаимодействия с окружающей средой.



«Без сомнения, проблема тревоги является узловой точкой многих важнейших вопросов; разрешение загадки тревоги прольет поток света на всю психическую жизнь человека»

Зигмунд Фрейд

«Тревожные мысли создают маленьким предметам большие тени»

Шотландское изречение

«Кто прожил сорок дней без тревог, уже удостоился земного рая»

Талмуд

Так как же нам помочь нашим пациентам достойно и комфортно жить?

Как усилить результаты от назначенного лечения? Попробуем разобраться.

Для понимания сути вегетативных расстройств прежде всего необходим краткий экскурс в анатомо-функциональные предпосылки. Известно, что ВНС выполняет в организме две глобальные функции: 1) сохранение и поддержание гомеостаза, т.е. удержание в пределах нормы физиологической нормы температуры тела, потоотделения, АД, ЧСС, рН крови, биохимических показателей и т. д.2) мобилизация функциональных систем организма для адаптации к меняющимся условиям окружающей среды, т.е. функция вегетативного обеспечения деятельности.

Анатомо-морфологически в строении ВНС выделяют сегментарный и надсегментарный отделы. К первому относят периферические вегетативные нервы и сплетения, вегетативные ганглии, боковые рога спинного мозга, ядра вегетативных нервов в стволе мозга. К надсегментарным отделам относят структуры верхних отделов ствола мозга, гипоталамус, лимбическую систему и ассоциативные зоны коры головного мозга. На этом уровне идет интеграция или согласование вегетативных функций с эмоциональными, моторными, эндокринными системами для обеспечения целостности поведенческого акта.

Клиницисты сталкиваются с подобными состояниями, когда наблюдают возникновение вегетативной бури (вегетативный криз).

Структура синдрома вегетативной дистонии

Согласно современным представлениям, внутри СВД выделяют три отдельные клинические единицы:

- психовегетативный синдром;

- синдром периферической вегетативной недостаточности;

- ангиотрофоалгический синдром [2]

ПВС, по сути, является наиболее частым генерализованным или системным проявлением СВД.

-Аффективные расстройства настроения (депрессивный эпизод с соматическими симптомами F32; хронические расстройства настроения F34).

-Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (тревожно-фобические расстройства F40; агорафобия с паническими расстройствами F40.1; другие тревожные расстройства F41).

Панические атаки (вегетативные кризы)

мозг вегетативный дистония расстройство

Паническая атака (ПА) наиболее яркое и драматичное проявление ПВС или панических расстройств. Зигмунд Фрейд еще в конце прошлого века описывал «тревожные атаки», в которых «тревога возникала внезапно, не была спровоцирована какими-либо идеями и сопровождалась нарушениями дыхания, сердечной деятельности и других телесных функций». Паника, панические атаки, панические расстройства связаны с именем бога Пана. Согласно мифам, неожиданно появившись, Пан вызвал такой ужас, что человек опрометью бросился бежать, не отдавая себе отчета в том, что само бегство может грозить гибелью.

Эпидемиология

По данным статистики до 6% взрослого населения страдают ПР в определенные периоды своей жизни ( до 20% тревожные расстройства). Заболевание дебютирует чаще всего в третьем десятилетии и редко до 15 лет и после 65 лет. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин. [4] Сложную, давнюю, но все еще не решенную проблему представляют взаимоотношения панического состояния и депрессивных расстройств. По данным В. Н. Краснова, Д.Ю. Вельтищева, 2010, в 99% случаев тревожное или депрессивное расстройство сопутствуют паническому, осложняя его течение, при этом депрессия отличается стойкостью и тяжелым течением [14]

По данным исследования В.В. Русой, по поводу пола и гендера в аспекте панических расстройств, где использовался «Полоролевой опросник » Сандры Бэм, вычитывался «балл маскулинности», оценивались психометрические шкалы для оценки тревоги и депрессии (шкала Шихана, опросник Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии), торонтская алекситимическая шкала (TAS). По результатам исследования, среди обследованных пациентов с ПР практически не представлена маскулинная подгруппа. Здоровье индивидуума с маскулинным ролевым поведением характеризуется меньшим уровнем тревожности и алекситимии. В популяции больных паническими атаками с уменьшением маскулинизации нарастает уровень тревожно-депрессивной симптоматики, выраженной алекситимии, формируется избегательное поведение. [3]

Факторы, провоцирующие ПА

1)психогенные : ситуация кульминации конфликта, например развод; острое стрессовое воздействие, такие как смерть близкого, болезнь, ятрогении; абстрактные факторы, действующие по механизму идентификации или противопоставления, например книги, фильмы;

2)биологические : гормональные перестройки, такие как начало половой жизни, беременность, роды, окончание лактации, климакс, аборты, прием гормональных препаратов, менструальный цикл;

3)физиогенные: алкогольные эксцессы; метеотропные факторы, инсоляция, чрезмерные физические нагрузки [2]

Поскольку клинические проявления, как самого криза, так и межприступного периода насыщены вегетативно-соматическими, а нередко неврологическими симптомами, то естественно, что такие пациенты составляют значительную часть контингента неврологов, терапевтов, эндокринологов и др.

Термин «паническая атака» получил сегодня признание во всем мире благодаря классификации болезней, предложенной Американской ассоциацией психиатров в 1980 году (DSM III) В последующем эта классификация уточнялась, и в настоящее время в ее версии DSM IV и МКБ 10 приняты следующие критерии диагностики ПР.

А. Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с 4 или более из 14 перечисленных ниже симптомов развивается внезапно и достигает своего пика в течении 10 минут

1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс.

2. Потливость.

3. Озноб, тремор.

4.Ощущение нехватки воздуха, одышка.

5. Затруднение дыхания, удушье.

6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.

7.Тошнота или абдоминальный дискомфорт.

8. Головокружение, неустойчивость.

9. Слабость, дурнота, предобморочные состояния.

10. Волны жара и холода.

11.Ощущение дереализации, деперсонализации.

12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии)

13. Страх смерти.

14. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

Также для ПА характерна : пароксизмальность, полисистемность вегетативных симптомов, эмоционально-аффективные расстройства

Б. Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (лекарственная зависимость или прием препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз).

В.В большинстве случаев ПА возникает не в результате других тревожных расстройств, таких как фобии-социальные и простые, обсессивно-фобическиерасстройства, посттравматические расстройства. [2]

Типы психовегетативных пароксизмов

1)Симптомы типичной панической атаки: выраженный страх; повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, озноб, ощущение дрожи внутри, потливость, мышечное напряжение, затрудненное дыхание, тошнота или дискомфорт в желудке, нехватка воздуха и одышка, ощущение боли или сжатия в левой стороне груди, нарушение восприятия окружающего мира, головокружения; предобморочное состояние, ощущение покалывания или онемения конечностей, бессонница, спутанность мыслей, страх сойти с ума, страх смерти.

2)Симптомы атипичной панической атаки: нарушения походки и двигательных функций; нарушения слуха и зрения; обильное мочеиспускание; судороги; потеря сознания; ощущение «кома в горле»; рвота.

Почти 1\3 случаев типичных ПА со временем трансформируется в атипичные ПА либо в психогенные(истерические) припадки[2]

3)Демонстративный припадок [5]



Принципы диагностики

-Исключение соматического заболевания.

-Выявление факторов, определяющих «выбор органа», т.е. основные жалобы.

-Активное выявление полисистемности вегетативных расстройств.

-Уточнение перманентности пароксизмальности течения.

-Выявление аффективных, эмоционально-мотивационных и психопатологических расстройств. [2]

Диагностика тревожных расстройств

-Тест Спилберга ( реактивная и личностная тревога)

-Госпитальная шкала депрессии и тревоги (шкала HARS)

-Шкала Цунга для самооценки депрессии

-Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) [16]

-Тест Люшера[15]

Принципы терапии

При первом контакте с больным врач должен определить дальнейшую терапевтическую тактику. Для этого необходимо учитывать следующие факторы:1)длительность болезни; 2)отношение пациента к фармакотерапии; 3)предыдущий опыт лечения; 4)характер и острота эмоциональных нарушений; 5)наличие и характер психогенной ситуации; 6)степень социальной дезадаптации; 7)наличие сопутствующего соматического заболевания.

В настоящее время в терапии ПВС базовыми препаратами являются транквилизаторы, антидепрессанты в сочетании с психотерапией. В качестве дополнительной терапии могут быть использованы антиконвульсанты, малые нейролептики и вегетотропные препараты.[2]

Фармакотерапия больных с ПР предполагает несколько терапевтических стратегий:

1)купирование приступа ПА;

2)предупреждение повторного возникновения пароксизма;

3)купирование вторичных синдромов;

4)предотвращение рецидива заболевания. [2]

Лекарственная терапия.

1)Транквилизаторы.

«Типичные» транквилизаторы, производные 1,4-бензодиазепина: Диазепам, Клоназепам, Флуразепам, Феназепам, Лоразепам, Алпразолам, Оксазепам, Медазепам, Нитразепам, Флунитразепам, Триазолам, Бротизолам, Тетразепам, Клобазам, Гидазепам.

К «атипичным» транквилизаторам относят Амизил, Оксилидин, Адаптол, Ноофен, Тофизопам, Триоксазин[10]

2)Антидепрессанты.

Наиболее выраженный противотревожный эффект : Анафранил, Иксел, Леривон, Ремерон, Флувоксамин[15], Циталопрам, Сертралин, Пароксетин. Учитываем, что начальная терапия не менее 8 недель, поддерживающая терапия не менее 24 месяцев, противорецидивная терапия в течении 1 года [6]

3)Сосудистые и вегетотропные препараты.

Хорошая противотревожная динамика после 15 дней применения Мексидола, Нейрокса, Актовегина, Кортексина[7], Карницетина [9], также используются препараты магния[13]

4)Антиконвульсанты.

Прегабалин[11]

5)Анксиолитики.

Атаракс[12]



Правильное питание

Впервые о функциональности питания заговорили в Японии в конце 80-х. Функциональные продукты обязательно должны содержать не только витамины, пищевые волокна, минералы, полиненасыщенные жирные кислоты, но и пробиотики и пребиотики. Функциональные продукты- это не БАДЫ, а продукты специального назначения естественного или искусственного происхождения. Основой рационального питания должна быть белковая пища, но и без жиров не получится сбалансированного рациона. Однако не все жиры полезны для нашего организма. Рекомендуется : мясо, яйца, молочные продукты, бобовые, зеленые листовые овощи, цельное зерно, семена льна, тыквенные семечки, темный шоколад, с содержанием не менее 75 % какао, рыба, морепродукты, морская капуста, миндаль. Не стоит забывать и об антиоксидантах, содержащихся во фруктах и овощах. Наиболее богаты антиоксидантами фрукты темной окраски, черника, голубика. Для нервной системы также рекомендуются шпинат, брокколи и зеленая стручковая фасоль. Секрет здорового питания несложен - умеренность и функциональность.

Физическая нагрузка

По данным ВОЗ, продолжительность жизни человека и состояние его здоровья на 60% определяет его образ жизни, и в первую очередь - адекватная физическая нагрузка. «Устранение гиподинамии снижает смертность на 10-25% и может увеличить среднюю продолжительность жизни населения Земли на 0,68 лет»- заявила доктор И-мин Ли, профессор профилактической медицины в клинике для женщин при Гарвардском университете. Помимо несомненной пользы для здоровья, физические упражнения - наилучшее «лекарство» от депрессии. Для того, чтобы не допускать депрессии, ученые рекомендуют не менее 5 раз в неделю заниматься 30-ти минутными физическими упражнениями, в том числе совершать пешие прогулки, или же три раза в неделю по 30 минут заниматься аэробикой с большим усилием. Ученые из Абердинского университета, под руководством Стюарта Грея доказали, что необязательно изнурять себя длинными и интенсивными тренировками, более того - больше пользы приносит краткосрочные занятия в умеренном темпе.

Танцетерапия

Помогает людям с эмоциональными проблемами, а также эффективна при снижении интеллектуальных возможностей и тяжелых заболеваний. Согласно утверждению одного из участников созданного при госпитале клуба по интересам, в рамках реабилитации неврологических пациентов, танцы помогают ему управлять болезнью, больше двигаться и обрести в себе уверенность. Директор АНБ Крейг Хассел отметил, что всех участников объединяла не болезнь, а любовь к танцам.

Прогулки на свежем воздухе

Оставляя ноутбук дома, выключив смартфон и отправившись на прогулку, мы увеличиваем свой потенциал на 50%, по результатам ученых из Университета Юты, под руководством Дэвида Стайера. Колоссальный положительный эффект оказывают прогулки на свежем воздухе, без раздражающих факторов.

Здоровый сон

Всемирная организация здравоохранения включила здоровый сон в «критерии здоровья» Поскольку от качества сна напрямую зависит как физическое, так и психо-эмоциональное состояние организма. Сотрудники университета Суррея в Англии обнаружили, что всего одна неделя недосыпа может вызвать сбой в работе сотен генов, повышая риск развития заболеваний, связанных со стрессом, иммунной системой и воспалением. Женщинам необходимо спать дольше, чем мужчинам, дабы поддержать в тонусе сердечно-сосудистую систему. Эксперимент, изучающий гендерные особенности, провели сотрудники Университета Дьюка в США. В ходе работы они обнаружили, что недосып вызывает стресс, проблемы с сердцем и диабет 2-го типа. При этом данная зависимость сильнее прослеживается у женщин.

Здоровая одежда и мода

Британская Ассоциация остеопатов провела опрос, согласно которому выяснилось: более 50% женщин страдают от болевых ощущений, возникших вследствие ношения неудобного нижнего белья, давящих головных уборов, утягивающих поясов, объемных и тяжелых сумок, обуви на высоких каблуках.

Культура и искусство

Каждый 4-й пациент с депрессией вылечивается благодаря сочинению музыки. «Терапия музыкой помогает людям лучше разобраться со своими эмоциями»- говорит Якко Эрккила, глава музыкального отдела Университета Ювяскюля (Финляндия). Человеческий мозг воспринимает музыку одновременно двумя полушариями: левое полушарие ощущает ритм, а правое тембр и мелодию. Аудиозаписи, которые воспроизводят шум леса, звуки дождя, морской прибой, пение птиц - помогает человеку успокоить нервную систему.

В крупном медицинском еженедельном журнале «Ланцет» были опубликованы данные исследования, согласно которым пациентам, которые слушали музыку во время хирургических процедур, испытывали меньшее беспокойство, чем пациенты, во время аналогичных процедур, проводившихся в полной тишине. Говоря об искусстве, невозможно не коснуться темы живописи. Профессор нейробиологии Семир Зеки провел серию экспериментов. Добровольцам показывали 28 картин, одновременно с этим сканируя работу их головного мозга. Работы известных мастеров Сандро Боттичелли, Клода Моне, Джона Констебля, Жана Энгра и Гвидо Рении вызвали у испытуемых самые сильные чувства, увеличивая приток крови к частям мозга, отвечающим за удовольствие. Живопись уменьшает чувство страха и беспокойства.

Здоровая домашняя и офисная среда

В последнее время проблема стресса на работе становится все более актуальной. Настолько, что стала объектом пристального внимания ВОЗ в рамках разговора о проблеме охраны психического здоровья и трудовой деятельности. На возникновение стресса влияет не только эмоциональная обстановка в коллективе или внутренний комфорт, самооценка, но и неудобное рабочее место. Национальный институт Профессиональной Безопасности выявил организационные характеристики, ассоциирующиеся как со «здоровой» работой при низком уровне стресса, так и с высоким уровнем производительности. Среди них: признательность работникам за хорошее выполнение работы; возможности карьерного развития; организационная культура, в которой каждый работник цене сам по себе; действия менеджмента, согласующиеся с организационными ценностями. Своевременная профилактика, адекватный «стиль работы» и условия труда существенно снижают риск возникновения офисного синдрома.



Сексуальное здоровье

Как известно, наше физическое и эмоциональное состояние зависит не только от внешних факторов, но и внутренних душевных переживаний. Близость с партнером - одно из ключевых составляющих. Исследование специалистов из Университета Павиа, которые выяснили, что процесс регенерации нервных клеток протекает намного интенсивнее у влюбленных во время занятия сексом.

Ароматерапия

Мощным средством для снятия тревоги и депрессии считается ароматерапия. Молекулы эфирных масел способны моментально проникать в организм не только через пищеварительные или дыхательные пути, но также через кожный покров, и оказывать успокаивающее или тонизирующее действие. Такой коктейль масел поможет устранить напряжение и расслабиться: эфирное масло герани розовой 10 мл, эфирное масло лаванды 10 мл, эфирное масло розового дерева 10 мл, масло лесного ореха холодного отжима 5мл.

Аниматерапия

Подобные практики существуют в разных странах мира. В Израиле на побережье Красного моря пациентов знакомят с дельфинами, учат управлять ими, одновременно помогая преодолеть страх перед большой глубиной. Практически все известные миру животные способны лечить от недугов и просто повышать настроение.



Экотерапия

Некоторые страны Европы используют метод экотерапии для лечения психических заболеваний. Так, в Голландии психически больных людей «направляют на работу» на одну из специализированных 600 ферм, что в действительности является частью процесса лечения.

Преодоление зависимостей

У зависимости много лиц: вредные привычки, трудоголизм, привязанность к людям и местам, влечение. Человеку свойственно попадать в зависимость от вещей, которые ему нравятся. Однако зачастую зависимость может приносить вред, и не только психологический, но и физиологически. [1]



Выводы

Лекарственные препараты в ряде случаев могут помочь смягчить проявление стресса и тревоги. Однако для достижения долгосрочного результата необходимо переобучение нервной системы, используя простые и известные методы.

1. Никакие медицинские учреждения не смогут сделать ребенка здоровым, если он не получит навыков здорового образа жизни в семье с самого раннего возраста.

2. Высокая работоспособность зависит от двигательной активности, закаливания организма, оптимального сочетания умственного и физического труда.

3. Причинами нарушения здоровья могут быть умственное и физическое перенапряжение, избыточный производственный и бытовой шум, недостаточный сон и неполноценный отдых, плохая экология, избыточное и недостаточное питание, вредные привычки, не вовремя оказанная и некачественная медицинская помощь и др.

4. Здоровый образ жизни предполагает физическую нагрузку, оптимальный режим труда и отдыха, правильное питание, достаточную двигательную активность, личную гигиену, закаливание, искоренение вредных привычек, позитивное восприятие жизни и др.

5. Долголетие обретают в первую очередь те люди, которые в течении всей жизни придерживаются правил здорового образа жизни.

Несомненно, каждый человек обязан заботиться о своем здоровье. Без этого важного жизненного фактора трудно представить полноценною жизнь счастливого современного человека.

Формирование здорового образа жизни зависит исключительно от воли и желания каждого.

Здоровый образ жизни и, как следствие, само здоровье, включают в себя несколько основных понятий.

Организм должен нормально функционировать в гармонии с окружающей средой.

Организм должен уметь приспосабливаться к частым изменениям в окружающей среде.

Полное благополучие, физическое и социальное, умственное и духовное, напрямую влияет на здоровье и полноценное исполнение социальных функций и является важнейшей составляющей здорового образа жизни.

Роль здорового образа жизни в современной жизни неоспорима. Человек здоровый до глубокой старости остается молодым и активным, полноценно участвуя в социальной жизни и получая удовлетворение от жизни. Элементарные основы здорового образа жизни - это рациональное питание, отказ от вредных привычек, личная гигиена, правильный режим отдыха и труда, закаливание, плодотворный труд.

Эти простые понятия должны прививаться детям с самого юного возраста. Нужно привыкать к активному образу жизни, регулярным занятиям физкультурой и спортом, закаливанию. Тогда здоровый образ жизни станет и привычкой в будущем. Ребенок, повзрослев, станет автоматически следовать аксиомам, усвоенным в детстве. Если человечество хотя бы частично будут следовать эти правилам и законам, то проделанная работа проведена не зря.



Литература

1. Медицинский журнал « Экология мозга. Искусство взаимодействия с окружающей средой» №1, г. Москва, 2013 год.

2. Голубев В.Л. Монография «Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение» г. Москва, 2010 год, с: 114-139.

3. Русая В.В. «Пол и гендер в аспекте панических расстройств». Медицинский журнал имени А.М. Вейна для практикующих врачей «Лечение заболеваний нервной системы» №1 (3), г. Москва, 2010 год.

4. Маркин С.П., Монография « Болезни и искусство» г. Москва, 2013 год, с: 4.

5. Лекция Чугунова А.В. «Вегетативная нервная система», г. Москва, 2011 год.

6. Лекция Катуниной Е. А. «Депрессии», г. Москва, 2011 год.

7. Дума С.Н.., Рагино Ю.И. «Роль антиоксидантов в коррекции психовегетативных, астенических и когнитивных нарушений». Медицинский журнал «Трудный пациент» г. Москва, 2011 год.

8. Коржавина В.Б. «Фенибут- возвращение с орбиты». Медицинский журнал имени А.М. Вейна для практикующих врачей «Лечение заболеваний нервной системы» №2 (2) г. Москва, 2009 год.

9. Дума С.Н., Лисиченко О.В. Лукьянова Г.В. «Психовегетативные, астенические и когнитивные нарушения, при дисплазии соединительной ткани: выбор оптимальной терапии». Фарматека 2012 \7 с:131-135.

10. Леонид Громов, Елена Дудко « Типичные» и «атипичные» транквилизаторы» Институт фармакологии и токсикологии АМН Украины «Вестник фармакологии и фармации « № 10\2003 с: 11-17.

11. С.А. Монтгомери «Прегабалин при лечении генерализованного тревожного расстройства» , Репринт №1, г. Москва, 2010 год.

12. Рябоконь И.В. «Атаракс при тревожных расстройствах» РМЖ «Неврология Психиатрия» том19 №15 (409), 2011 год.

13. Медицинский вестник «Ключевой элемент» №10 (659), 2014 год.

14. Немых Л.С. «Особенности диагностики панического расстройства»

15. Куташов В.А. «Современные антидепрессанты в терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта» «Вестник новых медицинских технологий ХV (2008).

16. Куташов В.А., Хабарова Т.Ю., Борисова О.А. «Анализ тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с церебральным инсультом в раннем восстановительном периоде. Роль психологической коррекции в нивелировании данных расстройств» Молодой ученый. -- 2015. -- №10. -- С. 429-432.

Размещено на Allbest.ru

...