Депрессия у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Депрессия у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Кирмасова И.Ф.

Аннотация. Статья посвящена проблеме постинсультных депрессий. Представлена краткая теоретическая информация. Обоснование актуальности проблемы. Представлены наиболее востребованные методы диагностики и терапии данного варианта аффективной патологии на основе обзора литературных источников по выбранной тематике.

Ключевые слова: ОНМК, инсульт, постинсультная депрессия, реабилитация, восстановительный период.

Краткая теоретическая информация. Депрессия -- психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: сниженный эмоциональный фон, замедленность мышления, двигательная заторможенность. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности.

По происхождению выделяют следующие виды депрессии:

? Психогенная. Возникает как реакция на психотравмирующую ситуацию. Для лиц, страдающих данным расстройством, характерны повышенная чувствительность, впечатлительность, робость, мнительность, педантичные черты. Психогенная депрессия может развиться непосредственно после психотравмирующей ситуации, хотя у некоторых пациентов депрессивный эпизод возникает спустя промежуток времени после стрессового события.

? Эндогенная. Вызывается нарушением баланса биогенных аминов, в частности серотонина и норадреналина. Тоскливое настроение приобретает витальный оттенок, вплоть до суицидальных тенденций. Характерны нарушения сна, колебание состояния в течении суток, с усилением в утренние часы, сильная двигательная иидеаторная заторможенность.

? Депрессия на фоне экзогенных факторов. Может быть спровоцирована интоксикациями, инфекциями, новообразованиями, травмами и т.д. Частным случаем данного вида депрессий является постинсультная депрессия.

Актуальность проблемы. Постинсультная депрессия является распространенным осложнением восстановительного периода после инсульта. По различным данным патологии подвержены до 52% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Ключевую роль в развитии постинсультной депрессии играет тяжесть состояния и степень неврологических нарушений у пациента. У женщин расстройство встречается чаще, чем у мужчин, к факторам риска его развития относят психические расстройства в анамнезе, степень выраженности когнитивных нарушений и исходно высокий уровень образования. У мужчин ключевыми факторами риска являются степень инвалидности и потеря социальной активности.

Частота постинсультной депрессии зависит от периода обследования, степени когнитивных и неврологических нарушений, возраста пациента, а также используемых диагностических критериев. Степень аффективных нарушений после инсульта может быть различной, но подавляющее большинство (до 80%) случаев развития депрессивного расстройства соответствует лёгкой степени тяжести. Гораздо реже (до 20%) встречаются депрессии средней степени тяжести и только в отдельных случаях (не более 3%) - тяжелые депрессивные эпизоды, как правило, связанные с наличием психического заболевания в анамнезе. При этом длительность постинсультных депрессий почти в 50% случаев составляет более 6 месяцев.

Возникновение депрессивного состояния после инсульта обусловлено совокупным влиянием органического поражения ЦНС и реакции пациента на соматическую патологию и изменение качества жизни.

Существует ряд признаков, по наличию которых можно заподозрить у пациента сосудистый характер депрессии, даже без ОНМК в анамнезе:

? дебют аффективной патологии в возрасте более 50 лет;

? высокая степень выраженности когнитивных проявлений: заторможенность мышления, нарушения внимания;

? преобладание ангедонии и апатии в структуре патологического синдрома;

? затяжное течение (более полугода);

? не характерна тоскливость и идеи самообвинения;

? умеренная фармакорезистентность;

? отсутствие выраженных суточных колебаний состояния.

Диагностика постинсультной депрессии

Наличие депрессивного расстройства осложняет течение основного заболевания, ухудшает процесс реабилитации после инсульта и повышает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения. При этом в большинстве случаев депрессия не диагностируется, потому что она маскируется другими последствиями инсульта, к тому же часто не проводится оценка эмоционального состояния больного. Стоит также учесть, что многие симптомы у пациентов, перенесших ОНМК, такие как повышенная утомляемость, снижение двигательной активности, замедленность в идеаторной и психомоторной сферах, нарушения сна и аппетита могут быть следствием как инсульта, так и депрессивного расстройства. К тому же, присутствие у пациентов после инсульта расстройств высших психических функций (нарушения речи, внимания, памяти, гнозиса, сложных видом деятельности и т.д.) существенно затрудняет диагностику депрессии. Сложность диагностики постинсультной депрессии так же обусловлена преобладанием в неврологической практике стертых хронических форм депрессии, маскированной депрессии и легко выраженных депрессивных расстройств. Таким образом, очевидна необходимость минимального скрининга всех пациентов после инсульта на наличие аффективной патологии. Начинать такое обследование целесообразно с анкетирования. Если, по данным анкеты, заполненной самим больным или его родственниками, либо ухаживающими за ним лицами, обнаруживаются депрессивные симптомы, необходим второй этап обследования, в котором принимает участие психиатр или невролог, имеющий соответствующую подготовку. Для диагностики депрессии у больных, перенесших инсульт, информативны такие относительно простые методы исследования, как шкала Бека и шкала Гамильтона. Разработана специальная шкала для диагностики депрессивного расстройства у больного, перенесшего инсульт (Post stroke depression scale). В целом для выявления депрессии рекомендуется оценка эмоционального состояния в течение первого месяца после развития инсульта. В дальнейшем необходимы повторные исследования, которые должны быть более частыми у больных с депрессивным расстройством, при лечении антидепрессантами. Для дальнейшего ведения пациентов с постинсультной депрессией наиболее эффективным представляется слаженная работа лечащего врача-невролога и врача-психиатра. Невролог может лечить только «малую» депрессию, при которой основные симптомы выражены слабо и не наблюдается значительного нарушения социальной адаптации. Консультации психиатра обязательны при большой депрессии, наличии суицидальных мыслей и психотическихрасстройств, отсутствии терапевтического ответа на адекватный курс лечения антидепрессантами в оптимальных терапевтических дозах.

Лечение постинсультной депрессии.

При лечении постинсультной депрессии наиболее эффективен комплексный подход, сочетающий в себе фармакотерапию и психотерапию.

Основной группой психотропных препаратов в лечение постинсультной депрессии являются антидепрессанты. Их использование имеет максимальное значение при средней и тяжёлой степени выраженности аффективных нарушений. Эффективность антидепрессантов в лечение депрессий у пациентов с ОНМК доказано во многих плацебоконтролируемых исследованиях. Применение препаратов данной группы может улучшить не только эмоциональное состояние, но и когнитивные функции, привести к более быстрому и существенному восстановлению утраченных неврологических функций, улучшить качество жизни. На настоящее время подавляющим большинством исследователей отдаётся предпочтение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Назначение антидепрессантов пожилым больным, перенесшим инсульт, сопряжено с высокой вероятностью осложнений из-за имеющихся сочетанных заболеваний и приема других лекарственных средств. Именно поэтому пациентам, перенесшим инсульт, не рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов из-за риска развития нежелательных побочных эффектов, обусловленных альфа-адренолитическим (ортостатическая гипотензия), антихолинергическим (задержка мочи, запор, аритмия) и гистаминергическим (седативное действие, ухудшение когнитивных функций) действием, несмотря на доказанную эффективность трициклическихантидепрессантов в лечении депрессивного синдрома у постинсультных больных. Начинать терапию антидепрессантами следует с минимальных доз, постепенно титруя дозировку с целью получить наилучший баланс между максимально выраженным терапевтическим действием и минимальными нежелательными побочными эффектами. Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес. постинсультный депрессия мозговое кровообращение

Коррекция аффективных расстройств может улучшить не только качество жизни пациентов с ОНМК, но и увеличить эффективность реабилитации, и даже повысить их выживаемость. При этом необходимо отметить, что использование психофармакотерапии в данном случае не устраняет стрессовую ситуацию, связанную с заболеванием, инвалидностью, и не заменяет социальную поддержку. Поэтому важную роль играет также психотерапия данного контингента больных.

Из психотерапевтических подходов наибольшую эффективность показывает когнитивно-поведенческая терапия. Она может использоваться как для профилактики депрессии, так и в качестве лечения уже возникшего депрессивного расстройства, в комплексе с лечением антидепрессантами. Терапевтическими мишенями при психотерапевтической работе с постинсультными пациентами являются:

? мысли и убеждения пациента относительно сложившейся ситуации и её влияния на будущую жизнь

? бытовая и социальная активность пациента, продолжение его профессиональной деятельности

? совладание с ежедневными трудностями, возникающими в жизни пациента в силу постинсультных нарушений

При постинсультной депрессии наибольшего эффекта удаётся достичь при длительном психотерапевтическом сопровождении, от 4-6 месяцев и более.

Литература

1. Вахнина Н.В. Депрессия после инсульта: причины, диагностика и лечение / Эффективная фармакотерапия. Неврология и Психиатрия. 2013. №4 (45). С. 40-48.

2. Воробьева О.В. Постинсультная депрессия: необходимость назначения антидепрессантов / Эффективная фармакотерапия. 2011. № 21. С. 34-37.

3. Головина Н.П. Церебральный инсульт: современный взгляд на проблему // Головина Н.П., Лавров Ю.В., Куташов В.А., Сазонов И.Э. / Прикладные информационные аспекты медицины. 2015. Т. 18. № 5. С. 56-62.

4. Грищенко Ю.С. Терапия постинсультной депрессии как фактор улучшения качества жизни пациентов на реабилитационном этапе // Грищенко Ю.С., Дудин И.И. / Якутский медицинский журнал. 2013. № 3 (43). С. 46-49.

5. Заложных П.Б. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Заложных П.Б., Припутневич Д.Н., Куташов В.А., Самсонов А.С. и др. / Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 4. С. 870-874.

6. Кожанова Е.Г. Актуальные вопросы в лечении депрессии при остром нарушении мозгового кровообращения // Кожанова Е.Г., Куташов В.А. / Молодой ученый. 2015. № 20 (100). С. 132-135.

7. Колтаков С.А. Психосоматическое взаимоотношения у пациентов с нейрососудистой патологией // Колтаков С.А., Куташов В.А., Ульянова О.В. / Центральный научный вестник. 2016. Т. 14. С. 27-29.

8. Котенко К.В. Постинсультная депрессия: подходы к коррекции // Котенко К.В., Смоленцева И.Г., Кривонос О.В. и др. / В книге: Инновационные направления диагностики и лечения неврологических заболеваний Сборник тезисов. 2013. С. 50-51.

9. Куташов В.А. Анализ аффективных нарушений у пациентов в клинике нервных и внутренних болезней // Куташов В.А., Щербак Е.А., Заложных П.Б., Захаров О.П. / Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2015. Т. 14. № 2. С. 242-245.

10. Куташов В.А. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Куташов В.А., Самсонов А.С., Припутневич Д.Н., Щербак Е.А. и др. / Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 4. С. 870-874.

11. Куташов В.А. Психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, затрудняющими социальную адаптацию // Куташов В.А., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Суржко Г.В. / Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014. № 8. С. 8-13.

12. Куташов В.А. Эпидемиологическая распространенность депрессивных расстройств при соматической патологии по данным врачей различного профиля // Куташов В.А., Ливенцева Д.В., Куташова Л.А., Шпилева И.В. / Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16. № 1. С. 68-71.

13. Максимова М.Ю. Постинсультная депрессия как частая медико-социальная проблема // Максимова М.Ю., Хохлова Т.Ю., Суанова Е.Т. / Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016. Т. 116. № 3. С. 96-103.

14. Минькова Е.Е. Психологическая коррекция психоэмоционального состояния пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // МиньковаЕ.Е., Куташов В.А., Ульянова О.В. / Центральный научный вестник. 2017. Т. 2. № 8 (25). С. 38-41.

15. Новикова Л.Б. Распространенность постинсультных когнитивных расстройств и депрессии в раннем восстановительном периоде // Новикова Л.Б., Акопян А.П., Хайруллина Г.А. / Вестник Башкирского государственного медицинского университета. 2016. № 4. С. 943-947.

16. Парфенов В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение / Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 4. С. 84-88.

17. Самсонов А.С. Особенности психологического и аффективного статуса у пациентов нейрососудистого отделения / Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 4. С. 850-853.

18. Старчина Ю.А. Постинсультная депрессия: научно обоснованные подходы к выбору терапии / Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 1. С. 116-120.

Размещено на Allbest.ru