Защитно-совладающее поведение и синдром "эмоционального выгорания" у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Защитно-совладающее поведение и синдром "эмоционального выгорания" у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных

Специальности: 19.00.04 Ї медицинская психология

14.00.45 Ї наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Лукьянов Владимир Викторович

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ ВПО «Курский государственный университет Федерального агентства по образованию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Гриненко Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Виктор Викторович,

доктор медицинских наук, профессор Снедков Евгений Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация: ГУ «Национальный научный центр наркологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 8 ноября 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д 208.093.01) при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 7 октября 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич

эмоциональный выгорание нарколог защитный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В реальных условиях медицинской деятельности личность врача подвергается постоянному давлению со стороны психотравмирующих обстоятельств Ї характера организации труда, психологического давления со стороны пациентов и их родственников, коллег, администрации Ї что в конечном счете может привести к ее деформации в виде синдрома «эмоционального выгорания». Впервые проблема «эмоционального выгорания» была поставлена H.G. Freidenberg в 1974 году при исследовании медперсонала. С тех пор феномен «выгорания» привлекает внимание исследователей. «Выгорание» Ї это дисфункциональное состояние, возникающее у работников под воздействием длительного психоэмоционального стресса. Оно характеризуется эмоциональным истощением, обесцениванием труда и снижением эффективности профессиональной деятельности. С точки зрения В.В. Бойко (2004) «эмоциональное выгорание» является формой профессиональной деформации личности и представляет выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия; это приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения. «Эмоциональное выгорание» Ї динамический процесс, возникающий поэтапно, в полном соответствии с механизмом развития стресса.

У большинства врачей со временем появляются психосоматические нарушения, возрастает уровень тревоги, склонность к депрессии и использованию медикаментозных средств и алкоголя для коррекции эмоционального напряжения, и в итоге -- к аддиктивному поведению (Сидоров П.И., 2005; Кулаков С.А., 2007). Среди врачей обнаруживается один из наиболее высоких уровней самоубийств: женщины-врачи совершают самоубийства в три раза чаще, чем представительницы общей популяции, а для мужчин-врачей показатель самоубийств вдвое превышает среднестатистический (Старшенбаум Г.В., 2005). В связи с этими обстоятельствами, жизненно важной задачей является гармонизация личностной структуры врача и поддержание ее на достаточно высоком уровне, адекватном успешной профессиональной деятельности. Принципиально важным для успешной профилактики и коррекции синдрома «эмоционального выгорания» является вопрос о личностных факторах, способствующих и препятствующих его возникновению и развитию (Безносов С.П., 2004; Бойко В.В., 2004; Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С., 2005; Юрьева Л.Н., 2004, 2006; Орел В.Е., 2005, и др.). Эмоциональное благополучие профессионала крайне важно для любых профессий типа «человек-человек». Психическое состояние самого врача является одним из важнейших условий его труда и оказывают значительное влияние на пациента.

Вопросы возникновения и развития синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов в нашей стране остаются мало разработанными. Очевидно, что профессиональная деятельность наркологов имеет свои специфические особенности в общей системе оказания медицинской помощи населению, главными из которых являются: «трудный» контингент больных и их родственников, длительность и трудоемкость терапевтического процесса по достижению ремиссии у зависимых от психоактивных веществ, затрудненного некритичностью больных к своему заболеванию, большое количество рецидивов (Иванец Н.Н., Валентик Ю.В., 1988; Иванец Н.Н., 2002; Гриненко А.Я., Крупицкий Е.М., Шабанов П.Д. и др., 1993; Гриненко А.Я., 2004; Бохан Н.А., Семке В.Я., Мандель А.И., 2006, и др.). Важным аспектом работы нарколога, в том числе и одним из факторов «выгорания», являются особенности личности как самих больных алкоголизмом, так и их родственников, поэтому существует насущная потребность их изучения в связи с задачами лечения. Снижение симптоматики «эмоционального выгорания» в результате проведения коррекционных мероприятий (в частности использования балинтовских групп) должно сказаться не только на улучшении психического здоровья нарколога и продлении его профессиональной деятельности, но и на повышении эффективности оказания терапевтической помощи зависимым лицам, в частности, пациентам с алкогольной зависимостью.

Актуальность тематики повышения эффективности терапии пациентов с зависимостью от алкоголя является исключительно важной, учитывая тот факт, что в Российской Федерации проблема алкоголизации населения, наряду с другими формами саморазрушающего поведения, приобрела особо угрожающие размеры (Попов Ю.В., 1994; Снедков Е.В., и др., 1998; Заиграев Г.Г., 2001). Смертность населения России находится в прямой зависимости от роста потребления алкоголя, в свою очередь, алкогольная смертность в нашей стране составляет, по данным разных авторов, от 300 - 400 до 500 - 700 тысяч взрослого населения в год (Немцов А.В., 2003; Харченко В.И. и др., 2004). До сих пор далеко не ясен механизм формирования алкогольной зависимости, и, если биологическая сторона влечения к алкоголю раскрыта в большей мере (Анохина И.П., 2001, 2004), то вопросы психологических закономерностей изменений личности при алкоголизме и преморбидных личностных особенностей, способствующих предрасположенности к его возникновению, остаются недостаточно ясными. Решение этих вопросов имеет значение не только для понимания механизмов формирования алкогольной зависимости, но и для разработки методов лечения, трудовой и социальной реадаптации больных (Гузиков Б.М., Зобнев В.М., 2001; Макаров В.В., 2002). В интерпретации психологических механизмов психотерапии больных с синдромом зависимости от алкоголя широкое применение находит концепция психологических защитных механизмов. Существенный недостаток исследований в области изучения особенностей личности, в том числе и механизмов психологической защиты, у пациентов с алкогольной зависимостью заключается в том, что эти характеристики исследовались лишь в узких рамках феномена алкогольной анозогнозии и деградации личности в течение заболевания (Братусь Б.С., 1988). Ощущается острая недостаточность комплексных психодиагностических исследований личностных особенностей (в том числе защитно-совладающей сферы) больных с алкогольной зависимостью, основной задачей которых являлось бы изучение и использование психологических механизмов, позволяющих пациентам справиться с патологическим влечением к алкоголю и тем самым длительно поддерживать состояние устойчивой ремиссии (Ерышев О.Ф. и др., 1997). Наша работа направлена, в том числе, и на восполнение недостатка такого рода исследований.

Синдром зависимости от алкоголя в русле психодинамической концепции понимается как своего рода «защитный психологический механизм», нерациональный, дезадаптивный способ выхода из состояния нервно-психического напряжения. Учитывая это обстоятельство, мы обратились к одной из продуктивных современных концепций полезной для раскрытия психологических закономерностей формирования алкогольной зависимости, Ї психодинамической концепции личности немецкого психиатра G. Ammon. Согласно концепции G. Ammon (1995), центральная, преимущественно неосознаваемая сфера личности, содержит основные личностные функции, такие как агрессия, тревога, Я-отграничение, нарциссизм, сексуальность и др. Центральная бессознательная часть личности является базисом для психического здоровья и болезни потому, что эта сфера представляет собой структурное выражение наиболее раннего опыта групповой динамики. Качество интерперсональных опытов, полученных на ранних этапах развития, так же как и в более позднее время, выражается в специфическом спектре личностных характеристик: конструктивных, то есть способных поддерживать контакт и развитие; деструктивных, разрушающих контакт и поэтому тормозящих (останавливающих) развитие, и дефицитарных, без контакта и без развития. Качество личностного развития определяется спектром конструктивных, деструктивных и дефицитарных характеристик (Ammon M., 1998, 2003; Burbiel I., 2001). Эта концепция личности и созданный на ее основе Я-структурный тест Аммона (ISTA) широко используются при исследовании различных категорий больных (Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003). В нашей работе данный теоретический и практический инструментарий был впервые использован для оценки центральных личностных функций наркологов, а также их пациентов с алкогольной зависимостью.

Цель диссертационной работы. Целью работы явилось изучение степени выраженности и структуры синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, его зависимости от их биопсихосоциальных, в том числе личностно-психологических, характеристик, взаимосвязи с эффективностью проводимой наркологами психотерапии у больных с алкогольной зависимостью, коррекции проявлений «эмоционального выгорания» у врачей и ее действенности для повышения качества терапии у больных с алкогольной зависимостью.

Основные задачи исследования. Для достижения указанной цели в работе решались следующие задачи:

1. Выявить выраженность и структуру синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов.

2. Оценить взаимозависимость степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» от индивидуальных констелляций изучаемых биопсихосоциальных, в том числе личностных, характеристик наркологов.

3. Исследовать взаимозависимость основных характеристик, типов и структуры защитно-совладающего поведения у наркологов.

4. Изучить взаимозависимость защитно-приспособительного поведения наркологов с особенностями их личности.

5. Исследовать влияние защитно-приспособительного поведения и других изучавшихся личностно-психологических характеристик наркологов на эффективность проводимой ими психотерапии у зависимых от алкоголя больных.

6. Определить возможности коррекции синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов с помощью метода балинтовских групп.

7. Осуществить сравнительную характеристику результатов психотерапии больных алкоголизмом, пролеченных наркологами, до и после балинтовских групп.

8. Провести комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-поведения, эмпатических тенденций, выраженности алекситимического радикала, центральных личностных функций, а также их взаимосвязей у больных алкоголизмом и здоровых лиц.

9. Провести комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-поведения, эмпатических тенденций, центральных личностных функций, а также их взаимосвязей у родственников больных алкоголизмом.

10. Изучить отношение к соматическому и психическому здоровью, здоровому образу жизни, различным методам лечения (в том числе альтернативным), а также к лечению в различных медицинских учреждениях, государственных и частных, стационарных и амбулаторных Ї у больных алкоголизмом.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые проведено комплексное исследование в биопсихосоциальном аспекте личностных характеристик наркологов (в том числе особенностей защитной психологической структуры и копинг-механизмов). Впервые показана структура и степень профессиональной деформации личности (синдрома «эмоционального выгорания») у наркологов. Впервые показана взаимосвязь между биопсихосоциальными, личностными характеристиками наркологов и предрасположенностью к развитию и степенью выраженности синдрома «эмоционального выгорания». Впервые в практике исследований при помощи оригинальной методики проведено изучение специфики труда нарколога, его организационных и содержательных аспектов, определяющих наибольший «вклад» в развитие синдрома «эмоционального выгорания».

Впервые получены эмпирические данные о бессознательных аспектах личности наркологов и их взаимосвязей со степенью и структурой синдрома «эмоционального выгорания». Впервые проведено изучение влияния балинтовских групп на степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов и на эффективность проведения ими терапии больных алкоголизмом.

Впервые осуществлено комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-механизмов, центральных личностных функций, степени выраженности эмпатии и алекситимии у больных алкоголизмом и здоровых лиц с целью расширения и углубления представлений о психологических механизмах формирования алкоголизма, патогенетически обоснованной его психотерапии и психопрофилактики. Впервые в практике исследований проведено экспериментальное изучение неосознаваемых компонентов структуры личностных функций как существенного показателя больных алкоголизмом. Впервые предпринято изучение отношения к соматическому и психическому здоровью, здоровому образу жизни, различным методам лечения (в том числе альтернативным), а также к лечению в различных медицинских учреждениях, государственных и частных, стационарных и амбулаторных Ї больных алкоголизмом в развернутой стадии болезни. Впервые проведено комплексное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-механизмов, центральных личностных функций и степени выраженности эмпатии у родственников больных алкоголизмом в связи с задачами лечения.

Впервые получены сравнительные эмпирические данные о бессознательных аспектах личности у больных алкоголизмом, их родственников и здорового населения. Полученные в ходе исследования результаты представляют собой существенный вклад в целостное изучение морбидных и здоровых аспектов личности больных алкоголизмом, включая бессознательные компоненты центральных ее функций. Они также объективно подтверждают конструктивную валидность динамической концепции личности G. Ammon, стимулируя ее дальнейшее развитие и дифференцировку в аспектах близких к отечественной психиатрии, медицинской психологии и психотерапии (Карвасарский Б.Д., 2006).

Практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть использованы в практической работе наркологов, психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов; для преподавания в медицинских учебных заведениях и в системе последипломного образования врачей и клинических (медицинских) психологов. Практическая значимость работы заключается также в обосновании принципов коррекции профессиональной деформации личности (синдрома «эмоционального выгорания) с помощью методики балинтовских групп у наркологов с целью повышения эффективности проводимой ими психотерапии у наркологических больных. Подтверждена пригодность практического использования результатов исследования в объективации оценки эффективности использования балинтовских групп для коррекции проявлений синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов. Практическую ценность материалов диссертации подтверждает также их широкое внедрение в ряде медицинских и учебных заведений России, Белоруссии, Латвии (Санкт-Петербург, Ленинградская область, Курск, Владивосток, Минск, Рига).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Курской областной клинической наркологической больницы, Ленинградского областного наркологического диспансера, Белорусской республиканской клинической психиатрической больницы, в учебный процесс кафедр наркологии и психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры психотерапии ФУВ Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, кафедры коррекционной психологии и педагогики Курского государственного университета. Изданы информационные письма и методические рекомендации для наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов. Результаты работы имеют существенное научно-практическое значение для медицинской психологии и наркологии, могут быть рекомендованы для совершенствова-ния профилактики и коррекции синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, психотерапии больных алкоголизмом, научно-исследовательской работы и использованы в учебно-педагогическом процессе при подготовке медицинских психологов и наркологов.

Исследования по теме диссертации поддержаны следующими грантами:

1. Грант Министерства образования РФ, 2002, Государственный контракт № 1938 от 28 октября 2002 г. по Федеральной целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002 - 2004 годы»; тема 5.2 «Разработка методического пособия по выявлению «группы риска» по злоупотреблению психоактивными веществами, ранней диагностике и разработке методов и средств антинаркотической профилактической работы в студенческой среде».

2. Грант Министерства образования РФ, 2003, Государственный контракт № 876 от 09.06.2003 г. по Федеральной целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002-2004 годы»; подлот 5.2 «Разработка и тиражирование методических рекомендаций межведомственного взаимодействия по профилактике злоупотребления психоактивными веществами на примере регионального или муниципального опыта».

3. Грант РГНФ, 2006-2007, № 06-06-72606а/Ц «Социально-психологические факторы развития алкогольной зависимости у молодежи в условиях трансформации повседневной жизни населения Центральной России».

4. Грант РГНФ, 2007, № 07-06-90608 а/Б «Сравнительный анализ социально-психологических факторов развития синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов России и Республики Беларусь».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У психиатров-наркологов существуют характерные особенности взаимозависимостей основных характеристик, типов и структуры защитно-совладающего поведения.

2. Особенности защитно-совладающих механизмов у психиатров-наркологов имеют реальные основания в бессознательных аспектах их личности, что проявляется в существовании достоверных взаимосвязей со структурой конструктивных, деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций.

3. Психиатры-наркологи имеют отличительные особенности степени выраженности и структуры синдрома «эмоционального выгорания», связанные с наличием у них индивидуальных констелляций личностных (защитно-совладающего поведения и центральных личностных функций) и социо-демографических характеристик, таких как возраст и стаж работы, существенно влияющих на развитие «выгорания».

4. Больные алкоголизмом имеют существенные нарушения в структуре центральных личностных функций (низкие показатели конструктивности и высокие показатели деструктивности и дефицитарности), определяемые как приобретенными личностными свойствами в процессе жизни и заболевания, так и преморбидными особенностями, способствующими развитию алкоголизации. Выраженный алекситимический радикал в структуре личности больных алкоголизмом является их психобиологической особенностью, также способствующей алкоголизации.

5. Деформация защитно-совладающей сферы больных алкоголизмом является гиперкомпенсаторной реакцией на первичный дефект бессознательных аспектов их личности.

6. Родственники пациентов имеют сходные с самими больными особенности защитно-совладающей сферы личности и неосознаваемых компонентов структуры «Я», что обусловлено влиянием наследственных компонентов в их генезисе.

7. Использованная методика проведения балинтовских групп эффективно снижает степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов и приводит, в конечном счете, к повышению эффективности психотерапии у зависимых от алкоголя лиц.

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Результаты исследования, научные положения и выводы диссертации обоснованы на достаточно репрезентативном объеме фактического материала (117 психиатров-наркологов, 232 больных алкоголизмом и их родственников, 105 здоровых испытуемых) и полностью вытекают из него. Достоверность и обоснованность результатов диссертационного исследования, представленных научных положений и выводов подтверждается использованием комплекса современных надежных, валидных методик, адекватных цели и задачам исследования, большим объемом выборок различных групп испытуемых и квалифицированной обработкой полученных данных с применением современных математико-статистических программных средств.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования обсуждались на 12 Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP), XXV International Symposium of the German Academy for Psychoanalysis (DAP), «Schizophrenia and Borderline Disorders», March 17 - 21, 1999, Berlin, Germany; Российской научно-практической конференции «Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии», Третьем съезде Российской психотерапевтической ассоциации, Курск, 20 - 23 октября, 2003 г.; научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 26 - 27 мая 2005 г.; научно-практической конференции «Ананьевские чтения Ї 2005», Санкт-Петербургский государственный университет, 25 - 27 октября 2005 г.; конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины», Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 15 - 17 февраля 2006 г.; 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 7 июня 2006 г.; III Международном конгрессе Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии «Современные психоанализы. Злоупотребление и пренебрежение в терапии», Санкт-Петербург, 30 июня - 2 июля 2006 года; Чешско-Российском семинаре «Встречи под Аустерлицем: исследования и интеграция в психотерапии», Чешский институт позитивной психотерапии и клинической психологии «Аркана», город Брно, Чешская Республика, 17 - 24 июля 2006 г.; VIII Региональной научно-практической конференции РГНФ «Гуманитарная наука в изменяющейся России: состояние и перспективы развития», Курск, 26 сентября 2006 г.; VI Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы государственного и муниципального управления: содержание и механизмы трансформации», Курск, 24 - 25 ноября 2006 г.; 1-м Междисциплинарном научном конгрессе «Человек и алкоголь Ї 2007», Санкт-Петербург, 5 - 6 апреля 2007 г.; Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербургский психоневрологический научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, 14 - 18 мая 2007 г. и др.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, из них 8 статей в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях.

Структура и объем диссертации. Объем диссертации Ї 350 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех разделов, включающих 8 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Указатель литературы включает 317 источников, из них 128 - иностранных. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Для реализации цели и задач исследования на базе Курской областной клинической наркологической больницы и кафедры наркологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования было обследовано 117 психиатров-наркологов и 179 пролеченных ими больных алкоголизмом в развернутой стадии, 53 их родственника, а также 105 практически здоровых испытуемых, с применением клинико- и экспериментально-психологических методов и последующим статистическим анализом полученных данных. У различных групп испытуемых были использованы следующие психодиагностические методики: кодировочная карта для исследования социо-демографических параметров наркологов (пол, возраст, профессиональная категория, стаж); исследование показателей синдрома «эмоционального выгорания» проводилось при помощи опросника «Эмоциональное выгорание» (Бойко В.В., 1996), позволяющего исследовать данный синдром в качестве динамической модели в рамках процессуального подхода; для диагностики механизмов психологической защиты (МПЗ) была применена методика «Индекс жизненного стиля - LSI» (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979) в адаптации Л.И. Вассермана (1999), оценки степени выраженности 8 основных механизмов защиты: отрицания, проекции, регрессии, компенсации, интеллектуализации, замещения, реактивных образований и вытеснения; для исследования копинг-поведения была применена методика E. Heim (1988) в адаптации НИПНИ им. В.М. Бехтерева (1998, 2005), позволяющая оценивать способы преодоления трудностей по трем плоскостям копинг-стратегий (поведенческой, когнитивной и эмоциональной), и выявлять из них адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные варианты; для оценки центральных личностных функций и индексов МОПЗ применялся Я-структурный теста Аммона (ISTA) (Тупицын Ю.Я. и др., 1998, 2001) Ї личностная психодиагностическая методика, целостно описывающая структуру личности в совокупности ее здоровых и патологически измененных компонентов; для оценки уровня эмпатии использовался «Тест эмпатических тенденций Мехрабиана» (Братченко С.Л., 1997); оригинальная анкета для изучения специфики труда психиатра-нарколога, его организационных и содержательных аспектов; уровень алекситимии оценивался по опроснику «Торонтская алекситимическая шкала» (Toronto's Alexithymia Scale, G.J. Taylor et al., 1985) в модификации НИПНИ им. В.М. Бехтерева (1994, 2005); с помощью оригинальной анкеты «Отношение к здоровью и лечению» выяснялось отношение испытуемых к состоянию, ценности и сохранению собственного здоровья, обращаемости в случае заболевания, а также проблемы алкогольной зависимости Ї с выделением вопросов относительно ее социальной значимости и отношения больных к наркологическому лечению.

Полученные в ходе исследования данные были обработаны с помощью параметрических методов статистической программы StatPlus 2005 Professional. Использовались методы описательной статистики (расчет среднего М, стандартного отклонения у, стандартной ошибки среднего m, минимума и максимума). Для определения статистически достоверных различий при уровне значимости р<0,05 для количественных нормально распределенных признаков применялся t-критерий Стьюдента. Проверка исследуемой выборки на предмет нормальности распределения осуществлялась при помощи вычисления критерия Шапиро-Уилка. С целью исследования линейной взаимосвязи между количественными признаками проводился корреляционный анализ Пирсона. Все полученные данные приведены в виде показателей М±д.

Общая характеристика группы психиатров-наркологов. Было проведено комплексное психодиагностическое исследование группы из 117 психиатров-наркологов медицинских учреждений городов Курска и Санкт-Петербурга, а также Ленинградской области. Возраст наркологов Ї 64 мужчины и 53 женщины Ї находился в границах от 23 до 65 лет, Ї в среднем 40,98±11,10 года, стаж работы колебался в пределах от 1 года до 40 лет Ї в среднем 14,44±1,87 года. Средний возраст наркологов-мужчин составил 41,16±10,72 года (возрастные границы от 23 до 57 лет), стаж работы Ї 15,64±10,46 года (параметры стажа от 1 года до 33 лет), средний возраст специалистов женщин Ї 39,04±11,48 года (возрастные границы от 23 до 65 лет), стаж работы Ї 14,19±11,39 года (параметры стажа от 1 года до 40 лет). Группы наркологов мужского и женского пола не имели достоверных отличий по возрастным показателям и стажу работы. По стажу работы наркологи были разделены на три профессиональные группы: 1-я Ї до 10 лет (n=48), 2-я Ї от 10 до 20 лет (n=29) и 3-я Ї более 20 лет (n=40). У наркологов первой группы средний возраст составил 29,50±4,58 года, стаж работы Ї 4,27±2,61 года; у наркологов второй группы средний возраст составил 40,83±5,60 года, стаж работы Ї 14,83±3,83 года; у наркологов третьей группы средний возраст составил 52,58±4,33 года, стаж работы Ї 27,95±4,34 года. Выделенные профессиональные группы достоверно различались (на уровне p<0,001) по возрастным показателям и стажу работы.

Общая характеристика пациентов с алкогольной зависимостью и их родственников. Диагностический процесс соответствовал критериям Международной классификации болезней (10-й пересмотр), глава II Ї психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F1), синдром зависимости от алкоголя (F10.21). В настоящей работе клинико-психологическим методами была обследована группа пациентов мужчин из 179 человек в возрасте от 19 до 65 лет, средний возраст составил 34,59±11,66 года, находившихся на стационарном лечении в Курской областной клинической наркологической больнице по поводу хронического алкоголизма 2-й стадии в соответствии с общепринятыми динамическими критериями (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973). У подавляющего большинства больных имел место среднепрогредиентный темп развития алкоголизма. Преобладала псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем.

Также было проведено комплексное психодиагностическое исследование группы из 53 родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя, из них Ї 12 мужчин и 41 женщина. Возраст испытуемых находился в границах от 18 до 65 лет, и в среднем составил 31,13±14,64 года.

С целью сравнительного анализа было проведено комплексное психодиагностическое исследование группы из 105 практически здоровых мужчин, возраст которых находился в границах от 18 до 57 лет и в среднем составил 26,57±9,27 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментального исследования защитно-совладающего поведения у психиатров-наркологов

А. Особенности механизмов психологической защиты у наркологов

В табл. 1 представлены результаты исследования показателей защитных психологических механизмов у общей группы наркологов.

Таблица 1

Показатели механизмов психологической защиты у психиатров-наркологов и контрольной группы («сырые» баллы)

Примечания. Достоверность отличий: * Ї на уровне p<0,05; ** Ї на уровне p<0,01; *** Ї на уровне p<0,001.

Анализ результатов, представленных в табл. 1, показал, что для группы психиатров-наркологов характерен защитный психологический профиль, присущий адаптированным людям. Вместе с тем у них обнаружена, в сравнении с нормативными показателями, существенно более высокая степень напряженности такого МПЗ как «отрицание» (на уровне достоверности p<0,01).

В табл. 2 представлены результаты исследования структуры МПЗ у психиатров-наркологов с разным стажем работы.

Таблица 2

Показатели механизмов психологической защиты у психиатров-наркологов с разным стажем работы («сырые» баллы)

Примечания: обозначения уровней достоверности те же, что и в табл. 1.

Согласно данным, представленным в табл. 2, у наркологов по мере увеличения стажа профессиональной деятельности установлен рост показателей таких МПЗ как «интеллектуализация» и «реактивные образования». Наиболее высокие значения данных механизмов характерны для группы врачей со стажем работы более 20 лет (p<0,05).

Установлены достоверные гендерные различия защитной психологической сферы у наркологов: для мужчин характерна большая степень напряженности «вытеснения», а для женщин - «регрессии», «компенсации» и «реактивных образований».

Б. Особенности копинг-механизмов у наркологов

В табл. 3 представлена структура совладающих механизмов (адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных их вариантов) в трех плоскостях копинг-стратегий (поведенческой, когнитивной и эмоциональной) у группы наркологов.

Таблица 3

Структура совладающих механизмов у группы психиатров-наркологов

В результате исследования было установлено, что наркологи в поведенческой сфере в 55% случаев использовали адаптивные совладающие механизмы, в 28% Ї относительно адаптивные и в 17% случаев Ї неадаптивные. Чаще всего они пользовались таким адаптивным механизмом как «сотрудничество» со значимыми людьми в процессе решения проблемы. Среди относительно адаптивных механизмов наркологи чаще всего выбирали «отвлечение» Ї обращение и уход в какую-либо деятельность, а среди неадаптивных Ї «отступление».

В когнитивной сфере наркологи в 54% случаев использовали адаптивные механизмы, в 23% Ї относительно адаптивные и в 23% случаев Ї неадаптивные. Чаще всего использовались такие адаптивные механизмы как «проблемный анализ» трудной ситуации и ее последствий с поиском соответствующей дополнительной информации. Среди относительно адаптивных механизмов наркологи в равной степени выбирали «религиозность» и «придачу смысла», а среди неадаптивных Ї «диссимуляцию».

В эмоциональной сфере наркологи в 80% случаев использовали адаптивные механизмы, в 4% - относительно адаптивные и в 16% случаев Ї неадаптивные. Они чаще всего пользовались таким адаптивным механизмом как «оптимизм» Ї уверенность в возможности решить проблему и справиться с трудностями. Среди относительно адаптивных механизмов Ї «пассивную кооперацию», а среди неадаптивных Ї «подавление эмоций».

Структура совладающих механизмов у группы наркологов соответствует показателям хорошо адаптированных людей: преобладающее использование адаптивных механизмов во всех трех сферах Ї поведенческой, когнитивной и эмоциональной. В поведенческой сфере наркологи чаще пользовались таким адаптивным механизмом, как «сотрудничество» со значимыми людьми в процессе решения проблемы, в когнитивной Ї «проблемный анализ» трудной ситуации и ее последствий с поиском соответствующей дополнительной информации, в эмоциональной Ї «оптимизм» Ї уверенность в возможности решить проблему и справиться с трудностями.

Существенных различий в структуре совладающих механизмов по половому и профессиональным признакам у наркологов не установлено.

Результаты экспериментального исследования степени выраженности и структуры синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов

Согласно результатам исследования, в целом, в группе наркологов отмечена относительно невысокая степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» (107,75±51,49 баллов), например, в сравнении с педагогами общеобразовательных школ (144,60±55,30 баллов, p<0,01).

Согласно данным, приведенным в табл. 4, в общей группе наркологов не обнаружено сложившихся симптомов и сформировавшихся фаз (16 и 61 и более баллов, соответственно) синдрома «эмоционального выгорания», что свидетельствует в целом об адаптивном состоянии психики наркологов исследуемой группы. Самым выраженным для общей группы испытуемых оказался симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» (15,64±7,71 баллов) фазы «резистенции», проявляющийся в ограничении эмоциональной отдачи за счет выборочного реагирования в ходе профессиональных контактов.

Таблица 4

Показатели синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов

Примечания. Симптомы «эмоционального выгорания»: н1 Ї «переживания психотравмирующих обстоятельств»; н2 Ї «неудовлетворенности собой»; н3 Ї «загнанности в клетку»; н4 Ї «тревоги и депрессии»; р1 Ї «неадекватного избирательного эмоционального реагирования»; р2 Ї «эмоционально-нравственной дезориентации»; р3 Ї «расширения сферы экономии эмоций»; р4 Ї «редукции профессиональных обязанностей»; и1 Ї «эмоционального дефицита»; и2 Ї эмоциональной отстраненности»; и3 Ї «личностной отстраненности или деперсонализации»; и4 Ї «психосоматических и психовегетативных нарушений». * Ї достоверность отличий на уровне p<0,05.

Качественный анализ симптомов выгорания у группы наркологов продемонстрировал следующую картину. В фазе «напряжения» у 50 испытуемых (43%) установлены сложившиеся симптомы, а у 12 (10%) Ї суммарный показатель достигает значения сформировавшейся фазы; в фазе «резистенции» у 84 испытуемых (72%) Ї сложившиеся симптомы, а у 30 (26%) Ї суммарный показатель достигает значения сформировавшейся фазы; в фазе «истощения» у 34 испытуемых (29%) Ї сложившиеся симптомы, а у 12 (10%) Ї суммарный показатель достигает значения сформировавшейся фазы, что является признаком выраженной психической дезадаптации. В целом 93 (79%) испытуемых имели сложившиеся симптомы Ї из них у 35 (30%) установлено наличие сформировавшихся фаз синдрома «выгорания». Лишь 24 нарколога (21%) не имели сложившихся симптомов, а еще у 58 (50%) при их наличии не было установлено сформировавшихся фаз синдрома «выгорания».

Наличие сложившихся симптомов в фазах «напряжения» и «резистенции», равно как и самих сформировавшихся фаз, можно объяснить развивающимся процессом адаптации личности специалиста к профессиональным условиям. Однако, обнаружение у 34 испытуемых (29%) сложившихся симптомов фазы «истощения», из них у 12 (10%) самой сформировавшейся фазы Ї однозначно свидетельствует о срыве адаптационных возможностей этих наркологов с развитием явлений психической дезадаптации в виде сформировавшегося синдрома «эмоционального выгорания».

Испытуемые 1-й группы продемонстрировали наибольшие степени выраженности симптомов «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» Ї 14,17±8,51 баллов и «редукции профессиональных обязанностей» Ї 13,50±7,84 баллов Ї фазы «резистентности», проявляющихся в попытках облегчить или сократить профессиональные обязанности, требующие эмоциональных затрат. Данные отличия в сравнении с другими профессиональными группами не достигали уровня достоверности.

Наибольшие степени выраженности у наркологов 2-й группы, в сравнении с другими профессиональными группами, отмечены для симптомов «переживания психотравмирующих обстоятельств»» фазы «напряжения» Ї 15,07±9,41 баллов (уровня первого порога достоверности Ї p<0,05 Ї эти различия достигали с показателями наркологов 1-й группы), «эмоциональной отстраненности» фазы «истощения» Ї 10,41±7,14 баллов (уровня первого порога достоверности Ї p<0,05 Ї эти различия достигали с показателями наркологов 3-й группы) и «психосоматических и психовегетативных нарушений» фазы «истощения» Ї 7,97±6,50 баллов (уровня первого порога достоверности Ї p<0,05 Ї эти различия достигали с показателями наркологов 1-й группы). Сущность симптома «переживания психотравмирующих обстоятельств» заключается в осознании наркологом наличия трудно или вовсе неустранимых психотравмирующих факторов в его профессиональной деятельности; симптом «эмоциональной отстраненности» характеризуется почти полным исключением эмоций из сферы профессиональной деятельности и является наиболее ярким симптомом «выгорания» (Бойко В.В., 2004), симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений» выражается в возникновении отклонений в соматическом или психиче-ском состояниях специалиста при контакте с субъектами профессиональной деятельности или даже при одной мысли о таких контактах.

У наркологов 3-й группы, в сравнении с другими профессиональными группами, наибольшей степенью выраженности отличался симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» фазы «резистенции» Ї 18,13±6,53 баллов Ї на уровне сложившегося симптома Ї (уровня первого порога достоверности Ї p<0,05 Ї эти различия достигали с показателями наркологов 1-й и 2-й групп).

В ходе исследования не было обнаружено достоверных гендерных различий в степени выраженности симптомов «эмоционального выгорания» у группы психиатров-наркологов.

Результаты исследования структуры личности психиатров-наркологов и ее взаимосвязей с защитно-совладающим поведением и синдромом «эмоционального выгорания»

А. Структура личности психиатров-наркологов

Результаты исследования личностных функций и индексов МОПЗ группы наркологов в сравнении с нормативными величинами (Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003) приведены в табл. 5 и 6.

Таблица 5

Средние «сырые» оценки Я-структурного теста Аммона (ISTA) у психиатров-наркологов и контрольной группы

Примечания: обозначения уровней достоверности те же, что и в табл. 1.

Данные, представленные в табл. 5, свидетельствуют о том, что у наркологов по сравнению с контрольной группой установлены высокозначимые более низкие уровни конструктивности по всем центральным личностным функциям: агрессии, страха/тревоги, внешнего Я-отграничения, внутреннего Я-отграничения, нарциссизма и сексуальности. Такие показатели свидетельствуют об относительно сниженном адаптационном потенциале наркологов исследуемой группы по отношению к здоровому контингенту. В то же время наркологи продемонстрировали достоверно более низкие уровни дефицитарности, в сравнении с нормой, по всем центральным личностным функциям за исключением «нарциссизма». Наркологи данной группы показали и достоверно более низкие, в сравнении с нормой, показатели деструктивности по шкале «внешнее Я-отграничение».

В табл. 6 приведены данные интегративных шкал ISTA и индексов МОПЗ у исследуемой группы наркологов в сравнении с репрезентативной контрольной выборкой здорового населения России (Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003).

Таблица 6

Показатели интегральных шкал ISTA и индексов МОПЗ у психиатров-наркологов и группы контроля («сырые» баллы)

Примечания: обозначения уровней достоверности те же, что и в табл. 1.

По показателю шкалы конструктивности наркологи уступают здоровому населению, причем эти различия являются высоко достоверными. Это означает, что они обладают относительно сниженным адаптационным потенциалом. Вместе с тем, показатели шкалы дефицитарности наркологов достоверно ниже показателей контрольной группы. Данные, представленные в табл. 6, указывают на достоверно более низкие показатели стандартизированных индексов психической компенсации (индекс ) и психической активности личности (индекс ) у наркологов в сравнении с контрольными цифрами. Групповая оценка психического здоровья исследуемой группы наркологов находится в нормативном интервале (±10): Tб = - 4,75; Tв = - 3,06.

Анализ показателей первичных шкал ИСТА у различных профессиональных групп наркологов показал увеличение по мере возрастания стажа профессиональной деятельности показателей шкал «внутреннего Я-отграничения деструктивного» и «дефицитарной сексуальности» с достижением порога достоверности различий у наркологов 1-й и 3-й групп (р<0,05 и р<0,01, соответственно). Вместе с тем, наркологи 1-й группы отличались наиболее высокими значениями таких шкал, как «нарциссизм конструктивный», «сексуальность конструктивная» и «сексуальность деструктивная», достигавшими уровней достоверности с показателями наркологов 3-й группы (р<0,01, р<0,01 и р<0,05, соответственно). Сравнительное исследование показателей интегральных шкал ИСТА (конструктивности, деструктивности и дефицитарности) и индексов МОПЗ у выделенных групп наркологов в зависимости от стажа работы достоверных различий не выявило. В результате исследования отмечены существенные гендерные различия в личностной Я-структуре наркологов. Для женщин-наркологов в сравнении с коллегами мужчинами установлены достоверно более высокие показатели по таким шкалам ISTA, как «дефицитарная агрессия» (р<0,05), «деструктивный страх» (р<0,05), «дефицитарное внешнее Я-отграничение» (р<0,01), «дефицитарное внутреннее Я-отграничение» (р<0,05) и «конструктивный нарциссизм» (р<0,01).

Также в результате исследования установлены достоверные гендерные различия в уровнях эмпатии у наркологов: женщины-врачи показали достоверно более высокий уровень эмпатии (34,81±32,11 балла), чем мужчины-врачи (22,16±23,09 балла), (р<0,05).

Б. Взаимосвязь структуры личности наркологов с защитно-совладающим поведением и синдромом «эмоционального выгорания»

Для группы наркологов установлены достоверные обратные коррелятивные взаимосвязи возрастных показателей и стажа работы с такими шкалами ISTA как «дефицитарный страх» (r = -0,212, р<0,05 и r = -0,208, р<0,05, соответственно), «конструктивный нарциссизм» (r = -0,241, р<0,01 и r = -0,225, р<0,05), «конструктивная сексуальность» (r = -0,261, р<0,01 и r = -0,243, р<0,01) и «деструктивная сексуальность» (r = -0,247, р<0,01 и r = -0,206, р<0,05), и прямые - со шкалой «дефицитарная сексуальность» (r = 0,262, р<0,01 и r = 0,238, р<0,01, соответственно).

В результате исследования у наркологов установлены достоверные положительные корреляционные связи возраста и стажа профессиональной деятельности с выраженностью симптома «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» фазы «резистенции» (r = 0,211, р<0,05 и r = 0,231, р<0,01, соответственно, то есть наркологи с увеличением возраста и стажа работы склонны неадекватно ограничивать диапазон и интенсивность включения эмоций в профессиональное общение, что доказывает значение этих социо-демографических характеристик в формировании синдрома «выгорания».

Корреляционный анализ у наркологов показал высоко достоверные обратные коррелятивные связи уровня эмпатии с такими симптомами «выгорания», как «эмоционально-нравственная дезориентация» (r = -0,269, р<0,01), «эмоциональный дефицит» (r = -0,275, р<0,01), «эмоциональная отстраненность» (r = -0,435, р<0,001) фазы истощения и суммарным показателем данной фазы (r = -0,258, р<0,01), что подтверждает протективное значение эмпатии в отношении развития «выгорания».

Как следует из результатов исследования для группы наркологов характерно наличие обширных высоко достоверных прямых взаимосвязей показателей отдельных симптомов и фаз и суммарного показателя синдрома «выгорания» с такими МПЗ, как «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение» и «реактивные образования». Другими словами, степень выраженности перечисленных МПЗ напрямую связана со степенью выраженности «выгорания». При этом такие шкалы, как «регрессия» и «замещение», имеют наиболее обширные и высоко достоверные прямые связи практически со всеми показателями «выгорания», что свидетельствует о наибольшем вкладе напряженности именно этих МПЗ в развитие синдрома «эмоционального выгорания». Для механизма «отрицания» не выявлено ни одной достоверной положительной взаимосвязи с характеристиками «выгорания», а в отношении такого МПЗ как «интеллектуализация» выявлены всего две связи на минимальном уровне достоверности. Согласно имеющимся данным (Алмаев Н.А., Малкова Г.Ю., 2006), такие механизмы, как «отрицание» и «интеллектуализация», входят в один фактор, при этом лица, имеющие высокие значения по данному фактору, отличаются большей личностной зрелостью. Анализир...