Синдром "эмоционального выгорания"

Поведение медицинских работников, работающих в экстремальных условиях, характеризуется двумя крайностями - дистанцированием и полным слиянием. При слишком маленькой пространственной и эмоциональной дистанции между индивидуумом и другим человеком специалист «заражается» его состоянием, как бы втягивается в него, как втягиваются в воронку, где растворяется и теряет «чувство себя». Это один вариант возникновения синдрома «эмоционального выгорания».

Другой вариант - человек просто не подпускает других к себе. На общение он идет, подстегивая себя, как бичом, словом «должен». В этой группе находятся люди, компенсирующие недостаточность своей личной жизни. Например, у человека нет своих детей или не складываются отношения с ними, поэтому он компенсирует неудачи частной жизни в отношениях с окружающими. «Выгорание» - не от непосильной включенности в трудовую деятельность, а скорее от плохого знания себя, неполного разрешения личных проблем, которые не дают возможности почувствовать в общении с людьми легкость и радость.

Имеются организационные и экономические обстоятельства, усиливающие деформированный подход к больному. При планировании всегда больше внимания уделяют приобретению диагностической аппаратуры и лабораторного оборудования, чем перестройке больничных отделений в соответствии с требованиями лечебно-охранительного режима. Необходимо помнить, что пациент нуждается в создании хотя бы минимальных интимных условий. Пациенты в этом отношении стихийно дискриминируются. Все это связано с характером профессиональных деформаций, имеющих психологическое значение, которые проявляются в профессиональном жаргоне, применяемом без преград при пациентах. Необходимо следить, чтобы подсознательная и бесконтрольно развивающаяся деформация не стала одним из факторов ятрогенного поражения пациентов. Необходимой и базовой частью профилактики возникновения синдрома «эмоционального выгорания» является личностная психологическая подготовка специалистов «помогающих» профессий. Здесь имеется в виду не только и не столько теоретическое обучение основам психологии (хотя и оно не теряет своей значимости), сколько практическое обучение, направленное на развитие стрессоустойчивости профессионала.

Модель предупреждения «эмоционального выгорания» предусматривает следующие направления: повышение коммуникативных умений с помощью активных методов обучения (социально-психологические тренинги, деловые игры); обучение эффективным стилям коммуникаций и разрешению конфликтных ситуаций; тренинги, стимулирующие мотивацию саморазвития, личностного и профессионального роста; антистрессовые программы и группы поддержки, ориентированные на личностную коррекцию самооценки, уверенности, социальной смелости, эмоциональной устойчивости и психофизической гармонии путем овладения способами саморегуляции и планирования личной и профессиональной карьеры.

Индивиды могут переносить значительный стресс без повышенного риска развития психического или соматического заболевания, если они получают адекватную поддержку. На практике это означает уважение и принятие человеческой природы медицинского работника и такой его жизни за пределами работы, чтобы он мог удовлетворять собственные потребности наряду с потребностями пациентов, а также создание материальной заинтересованности в результатах труда.

Основным психологическим качеством, обеспечивающим стрессоустойчивость, является уровень личностной зрелости специалиста. Здесь подразумевается степень осознания себя, способность брать на себя ответственность, принимать решения и делать выбор, умение строить гармоничные взаимоотношения с другими людьми, открытость изменениям и принятие своего и чужого опыта во всем его разнообразии.

Еще один важный аспект этой проблемы: «эмоциональное выгорание», как правило, является следствием неконструктивного общения с коллегами и руководством. Хороший климат внутри коллектива, чувство достаточной эмоциональной поддержки коллег и администрации - это мощный ресурс предупреждения и устранения профессионального стресса. Чувство защищенности в коллективе, наличие надежной опоры среди коллег, возможность доверительно обсуждать вопросы, связанные со стрессом в работе, позволяют снизить напряженность, тревогу, а также нередкие агрессивные проявления.

Руководители, принимая на работу сотрудников, должны рассматривать персонал как свой наиболее ценный ресурс и заботиться о его сохранении. Сотрудников, впервые приступивших к работе, необходимо реалистически и адекватно ввести в курс дела; можно организовать систему наставничества для обеспечения качественной, количественной и клинической сторон работы, а также содействовать закреплению индивидуального наставника.

Существуют конкретные способы преградить путь синдрому «выгорания»:

- культивирование других интересов, не связанных с профессиональной деятельностью;

- внесение разнообразия в свою работу;

- создание новых проектов и их реализация без ожидания санкционирования со стороны официальных инстанций;

- поддержание своего здоровья, соблюдение режима сна и питания;

- овладение техникой медитации; активная социальная жизнь;

- наличие нескольких друзей (желательно других профессий), во взаимоотношениях с которыми существует баланс;

- стремление к исполнению желаний, без надежды стать победителем во всех случаях, и умение проигрывать без ненужных самоуничижения и агрессивности;

- способность к самооценке без упования только на уважение окружающих; открытость новому опыту;

- умение не спешить и давать себе достаточно времени для достижения позитивных результатов в работе и жизни;

- обдуманные обязательства (например, не следует брать на себя большую ответственность за пациента, чем он сам);

- чтение не только профессиональной, но и другой хорошей литературы, просто для своего удовольствия без ориентации на какую-то пользу;

- участие в семинарах, конференциях, где есть возможность встретиться с новыми людьми и обменяться опытом;

- периодическая совместная работа с коллегами, значительно отличающимися профессионально и личностно;

- участие в работе профессиональной группы, дающее возможность обсудить возникшие личные проблемы, связанные с работой; хобби, доставляющее удовольствие, и др.

Первый шаг к преодолению «эмоционального выгорания» - разобраться с собой, понять не только свои цели и представить образ будущего, а ответить на вопрос о смысле своих действий. Самый распространенный способ - попробовать подняться над ситуацией, посмотреть на свое положение и работу с более глобальной точки зрения.

Другой способ - уход в область, которая лежит рядом. Когда прежние знания, умения, навыки находят новое применение, человек делает так называемую горизонтальную карьеру.

Третий способ - не оставляя занятия, сделать его инструментом для достижения более глобальных целей.

Четвертый способ, который часто применяют - оставаясь в той же ситуации, сосредоточить внимание не на хорошо известных, усвоенных объектах, а на нерешенных проблемах.

Выводы по 1 главе

Синдром эмоционального выгорания, проявляющийся в нарастающем эмоциональном истощении, является следствием воздействия на работника стрессоров, с которыми он по тем или иным причинам не способен эффективно справиться. Эти стрессоры носят, как правило, психологическую природу, поэтому в настоящее время термин «выгорание» принято употреблять в связи с профессиями, связанными с оказанием помощи человеку, испытывающему негативные переживания, оказавшемуся в критической ситуации.

Эмоциональное выгорание отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами, приводит к профессиональной деформации личности. Симптомы профессионального выгорания могут приводить к полной дезинтеграции различных психических сфер. У «выгорающего» специалиста наблюдаются изменения в поведении, в чувствах, в мышлении и, наконец, в здоровье.

Психическое выгорание, главным образом, свойственно представителям помогающих профессий. Их работа связана с интенсивным, тесным общением с людьми, эмоциональным перенапряжением. К этому типу профессий безусловно относятся все медицинские профессии, включая работу медицинской сестры.

Высокая производственная нагрузка медицинских сестер, круглосуточный режим работы с обязательными дежурствами, ожидание осложнений в состоянии больных требуют высокой функциональной активности организма и могут быть квалифицированы как ведущие патогенные профессиональные факторы.

Воздействие психологических стрессоров может привести к профессиональной деформации личности медицинских работников. Под влиянием привычки появляется черствость по отношению к больным в такой степени, что у немедиков создается впечатление бездушия и цинизма.

По данным Л.А. Цветковой, низкий уровень эмпатии, отсутствие дружелюбия, отсутствие готовности помочь, характерны для неуспешных врачей.

Таким образом, уровень эмпатии является не только показателем эффективности (успешности) деятельности медицинского работника, но и показателем степени его профессиональной деформации, вызванной эмоциональным выгоранием.

Глава 2. Эмпирическое исследование уровня профессионального выгорания среди медицинских работников

2.1 Замысел и процедуры эмпирического исследования

Напомним, что целью работы является исследование уровня профессионального выгорания медицинских работников.

В качестве объекта исследования выступил синдром профессионального выгорания.

Предметом работы является исследование особенностей профессионального эмоционального выгорания у медицинских работников.

Основной эмпирической задачей исследования было изучение синдрома профессионального выгорания среди медицинских работников (со стажем 5 и более лет), осуществляющих разные по содержанию действия помогающего плана.

В качестве основной гипотезы исследования выступило предположение о том, что уровень эмоционального выгорания связан с уровнем эмпатийных тенденций медицинских работников. Кроме того, дополнительно предполагается, что различные по качеству помогающие действия, такие как (удаление органа, послеоперационное восстановление, уход за бессознательным телом) приводят к разным тенденциям профессионального выгорания. Говоря конкретнее, медицинские работники разных отделений характеризуются разным уровнем профессионального эмоционального выгорания.

Для решения экспериментальных задач были использованы следующие методы:

а) методы психологической диагностики:

- методика диагностики уровня эмоционального выгорания В.В. Бойко.

- опросник (MBI) Авторы американские психологи К. Маслач и С. Джексон (данный вариант адаптирован Н.Е. Водопьяновой). Приложение А.

- методика исследование уровня эмпатийных тенденций (Юсупов И.М.)

б) методы математической обработки данных:

- корреляционный анализ (коэффициент линейной корреляции r Пирсона и коэффициент ранговой корреляции rs Спирмена);

- U-критерий Манна - Уитни

Характеристика методов исследования.

По мнению автора методики В.В. Бойко, эмоциональное выгорание - это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на психотравмирующие воздействия. Эмоциональное выгорание представляет собой стереотип эмоционального, чаще всего профессионального проведения. «Выгорание» отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время могут возникать и дисфункциональные следствия, когда «выгорание» отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами. Под термином «партнер» понимается субъект профессиональной деятельности.

Предложенная методика даёт подробную картину синдрома «эмоционального выгорания», позволяет увидеть его ведущие симптомы. Оперируя смысловым содержанием и количественными показателями, подсчитанными для разных фаз выгорания, можно дать достаточно объёмную характеристику психологического состояния исследуемого. Интерпретация результатов проводится по трем фазам: напряжение, сопротивление (или резистенция) и истощение. По инструкции испытуемым предлагается ряд утверждений, где по каждому они высказывают свое мнение. Если они согласны с утверждением, то ставят около соответствующего ему номера в бланке для ответов знак «+» («да»), если не согласны-то знак «-» («нет»). Общее количество предлагаемых утверждений - 36. Полный текст методики, процедура обработки данных представлены в приложении А.

Опросник «Профессиональное (эмоциональное) выгорание» был разработан на основе трехфакторной модели К. Маслач и С. Джексон и адаптирован Н. Водопьяновой, Е. Старченковой. Методика предназначена для диагностики «эмоционального истощения», «деперсонализации» и «профессиональных достижений». Тест содержит 22 утверждения о чувствах и переживаниях, связанных с выполнением рабочей деятельности.

О наличии высокого уровня выгорания свидетельствуют высокие оценки по субшкалам «эмоционального истощения» и «деперсонализации» и низкие - по шкале «профессиональная эффективность» (редукция персональных достижений). Соответственно, чем ниже человек оценивает свои возможности и достижения, меньше удовлетворен самореализацией в профессиональной сфере, тем больше выражен синдром выгорания.

Диагностируя выгорание, следует учитывать конкретные значения субшкал (факторов), которые имеют возрастные и гендерные особенности. Текст опросника приведен в приложении Б.

Методика, разработанная И.М. Юсуповым, применялась для исследования эмпатии (сопереживания), то есть умения поставить себя на место другого человека и способности к произвольной эмоциональной отзывчивости на переживания других людей. Сопереживание - это принятие тех чувств, которые испытывает другой человек так, если бы они были нашими собственными.

Эмпатия способствует сбалансированности межличностных отношений. Она делает поведение человека социально обусловленным. Развитая у человека эмпатия - ключевой фактор успеха в тех видах деятельности, которые требуют вживания в мир партнера по общению, и, прежде всего при обучении и воспитании.

Согласно инструкции испытуемым необходимо было, отвечая на каждое из 36 утверждений, приписывать ответам следующие числа:

- за ответ «не знаю» - 0;

- «нет, никогда» - 1;

- «иногда» - 2;

- «часто» - 3;

- «почти всегда» - 4;

- за ответ «да, всегда» - 5.

Отвечать нужно на все пункты.

Текст опросника приведен в приложении Б.

Метод статистической обработки U-критерий Манна-Уитни первоначально был предложен Фрэнком Вилкоксоном в 1945 году. Однако в 1947 году метод был улучшен и расширен Х.Б. Манном и Д.Р. Уитни, и U-критерий чаще называют их именами.

Критерий предназначен для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, количественно измеренного. Он позволяет выявлять различия между малыми выборками, когда n1, n2?3 или n1=2, n2?5, и является более мощным, чем критерий Розенбаума.

Описание U-критерия Манна-Уитни приведено в приложении Г.

Исследование проводилось в центральной районной больнице города Торопец. Выборку составили женщины: медсестры и младший медперсонал в возрасте от 35 до 50 лет. Стаж работы составляет от 5 лет. В исследовании принимали участие и 20 медсестер и 11 санитарок - всего 31 человек. Испытуемых, присвоив им порядковый номер, разделили на группы, обозначенные в соответствии с названием отделения, где проходит деятельность работников.

Для выявления статистической взаимосвязи между переменными исследования использовались коэффициент линейной корреляции К. Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Ч. Спирмена. Оба метода позволяют не только обнаружить взаимосвязи между переменными и определить направление этих связей, но и предсказать динамику изменений исследуемых признаков. Выбор корреляционного метода Спирмена обусловлен тем, что он позволяет искать взаимосвязи в небольших по объему выборках, в которых исследуемый признак не имеет нормального распределения.

2.2 Анализ и интерпретация результатов исследования

Все испытуемые, принимавшие участие в эксперименте, были условно разделены на три группы - работники операционной хирургического отделения больницы, хирургического отделения, не участвующие в проведении операций, но осуществляющих послеоперационный уход и работники реанимационного отделения больницы.

В результате исследования особенностей эмоционального выгорания медицинских работников посредством методики В.В. Бойко, были получены результаты, приведенные в таблице 1.

Таблица 1.

Описательная статистика уровня эмоционального выгорания медицинских работников (по В.В. Бойко)

№ п/п	Операционная хирургического отделения	Хирургия	Реанимация
	среднее	ст.откл.	среднее	ст.откл.	среднее	ст.откл.
Шкала 1	7,58	3,65	8,69	6,13	7,67	9,77
Шкала 2	7,83	5,64	9,08	8,36	8,00	10,14
Шкала 3	13,08	5,16	15,31	8,77	12,17	10,18
Шкала 4	10,58	8,08	14,38	8,65	11,83	6,49
Шкала 5	6,42	7,51	12,38	9,29	9,00	11,06
Итоговый показатель	45,5	15,94	59,61	33,74	48,67	43,30

В таблице 1 допущены следующие обозначения:

- шкала 1 - симптом «неудовлетворенность собой»;

- шкала 2 - «загнанность в клетку»;

- шкала 3 - «редукция профессиональных обязанностей»;

- шкала 4 - «эмоциональная отстраненность»;

- шкала 5 - «личностная отстраненность».

По каждой шкале сумма баллов интерпретируется следующим образом:

- 9 и менее баллов - не сложившийся симптом;

- 10 - 15 баллов - складывающийся симптом;

- 16 и более - сложившийся симптом.

Сумма баллов по всем симптомам равная 45 и менее, свидетельствует об отсутствии выгорания.

46 - 79 - о начинающемся выгорании;

80 и более - об имеющемся выгорании.

Рисунок 1. Выраженность симптомов эмоционального выгорания медицинских работников (по В.В. Бойко, %)

Как видно из рисунка 1, по шкале 1 «неудовлетворенность собой», в первой группе «опер. х.о.» 9 человек (75%) не имеют симптомов, и 3 человека (25%) имеют складывающийся симптом неудовлетворенности собой.

По шкале 2 «загнанность в клетку» в этой же группе у 8 человек (66%) не выявлено данного симптома, у 3 человек (25%) выявлен складывающийся симптом «загнанность в клетку», и у 1 человека (9%) выявлен уже сложившийся симптом.

По шкале 3 «редукция профессиональных обязанностей» у одного человека (9%) не выявлен симптом, у 9 человек (75%) выявлен уже складывающийся симптом «редукции профессиональных обязанностей», и у 2 человек (16%) выявлен уже сложившийся симптом.

По шкале 4 «эмоциональная отстраненность» у 5 человек (41%) не выявлен симптом по данной шкале, и у 7 человек (59%) выявлен уже сложившийся симптом «эмоциональной отстраненности».

По шкале 5 «личностная отстраненность» у 9 человек (75%) данный симптом не был выявлен, у 2 испытуемых (16%) имеется уже складывающийся симптом, и у 1 человека (9%) выявлен сложившийся симптом.

По шкале 1 «неудовлетворенность собой» во второй группе «хирургия» у 8 человек (61%) выявлен не сложившийся симптом, у 3 испытуемых (23%) выявлены складывающиеся симптомы «неудовлетворенности собой», и у 2 работников (16%) выявлены признаки уже сложившегося симптома.

По шкале 2 «загнанность в клетку» у 7 испытуемых (54%) нет данных симптомов, у 2 работников (15%), выявлены признаки складывающегося симптома «загнанности в клетку», и у 4 человек (31%) выявлен уже сложившийся симптом.

По шкале 3 «редукция профессиональных обязанностей» у 3 человек (23%) нет данного симптома, у 3 работников (23%) есть признаки уже складывающегося симптома, и у 7 испытуемых (54%) данный симптом уже сложился.

По шкале 4 «эмоциональная отстраненность» у 5 работников (38%) данный признак выявлен не был, у 2 человек (15%) выявлен складывающийся симптом «эмоциональной отстраненности», и у 6 работников (47%) этот симптом уже присутствует.

По шкале 5 «личностная отстраненность», у 6 работников (47%) отсутствует данный симптом, у 2 человек (15%) выявлены признаки складывающегося симптома, и у 5 испытуемых (38%) симптом «личностная отстраненность» уже сложился.

По шкале 1 в третьей группе «реанимация», у 4 человек (67%) не имеют признаков сложившегося симптома, 1 испытуемый (16%) имеет признаки складывающегося симптома «неудовлетворенности собой», и у 1 работника (16%) выявлены признаки уже сложившегося симптома.

По шкале 2 «загнанность в клетку» в этой группе у 3 испытуемых (50%) не выявлен данный симптом, у 2 человек (33%) выявлены признаки начинающего складываться симптома, и у 1 человека (17%) выявлен данный симптом.

По шкале 3 «редукция профессиональных обязанностей» у 3 испытуемых (50%) не выявлен данный симптом, 2 человека (33%) имеют признаки начинающегося складываться симптома, и у 1 работника (17%) данный симптом «редукция профессиональных обязанностей» уже сложился.

По шкале 4 «эмоциональная отстраненность» не выявлены признаки данного симптома у 2 человек (33%), у 3 испытуемых (50%) выявлены признаки складывающегося симптома, и у 1 человека (17%) данный симптом можно считать сложившимся.

По шкале 5 «личностная отстраненность» нет признаков данного симптома у 3 испытуемых (50%), 2 человека имеют признаки уже складывающегося симптома, и у 1 работника (17%) данный симптом можно считать сложившимся.

По результатам методики В.В. Бойко по шкале неудовлетворенность собой, о выраженности данного симптома можно говорить только в группах «хирургия» и «реанимация». Каждая группа имеет одинаковые результаты по 16%. В группе «опер. х.о.» данный симптом не выявлен.

По шкале «загнанность в клетку», в группе «хирургия», данный симптом выявлен на 31%, в группе «реанимация», у 17% испытуемых выражен данный симптом, и самые низкие показатели в группе «опер. х.о.» всего 9%.

О выраженности симптома «редукция профессиональных обязанностей» можно говорить, что самым выраженным он является в группе «хирургия» 54%. В группах «опер. х.о.» и «реанимация», он присутствует в равных процентах 16% и 17% соответственно.

В группе «опер. х.о.» ярко выражен симптом «эмоциональная отстраненность» 59%, в группе «хирургия» данный симптом выявлен на 47%, и самые низкие показатели этого симптома в группе «реанимация», он присутствует 17%.

В группе медицинских работников категории «хирургия», симптом «личностная отстраненность» выражен на 38%, в группе «реанимация» данный симптом выражен на 17%, и самый низкий результат, 9%, в группе «опер. х.о.».

Если рассматривать рисунок в общем плане, то с уверенностью можно говорить, о выраженности всех пяти симптомов в группе «хирургия». Эта группа заняла лидирующие позиции, почти по всем шкалам предложенного опросника.

Графически полученные данные об имеющемся выгорании представлены на рисунке 2.



Рисунок 2. Уровни эмоционального выгорания в экспериментальных группах по опроснику В.В. Бойко, (%)

Как видно из рисунка 2, 67% испытуемых из группы «реанимация» не проявляют признаков сложившегося эмоционального выгорания. В группах «опер. х.о.» и «хирургия» таких испытуемых 33% и 31% соответственно. С признаками начинающегося выгорания, в группе «опер. х.о.» выявлено 67%, опрошенных. В группе «хирургия» таких испытуемых - 46%, в группе «реанимация» -16%.

По шкале «имеющееся выгорание», в группе «хирургия» высокие результаты у 23% испытуемых, в группе «реанимация» у - 16% медиков, в группе «опер. х.о.» оформленного синдрома эмоционального выгорания не выявлено.

В первой группе «опер. х.о.» мы выявили, что у 4 испытуемых (33%) нет признаков эмоционального выгорания, 8 человек (67%) имеют симптомы начинающегося эмоционального выгорания, и имеющегося выгорания в данной группе не выявлено. Специфика работы этих людей связана с постоянным нервным напряжением, удалением различных органов, они видят людей в бессознательном состоянии. Испытуемые данной группы входят в группу риска заражения опасными заболеваниями наравне с наркоманами и проститутками, так как часто им приходится работать с необследованными больными, у которых могут быть не выявленные опасные заболевания.

Во второй группе, «хирургия», было выявлено, 4 человека (31%) без признаков выгорания, 6 работников (46%) имеют симптомы начинающегося эмоционального выгорания, и 3 человека (23%) уже сложившийся синдромом эмоционального выгорания.

Особенности работы медперсонала хирургического профиля заключаются, в том, что они находятся в постоянном нервном напряжении, так как должны быстро реагировать на непредвиденные ситуации в работе, имеют дело с больными находящимися в различных состояниях, до операции, когда не нарушена целостность органов, после операции, когда больной находится на стадии выздоровления, и ему уже ничего не угрожает. Также достаточно часто испытуемым данной группы приходится сталкиваться со смертельными случаями. В третьей группе «реанимация», у 4 испытуемых (67%) признаков эмоционального выгорания не выявлено, у 1 человека (16%) имеются признаки начинающегося эмоционального выгорания, и у 1 человека (16%), выявлен уже сформировавшийся синдром. В работе медперсонала реанимационного отделения должен присутствовать профессионализм и высокая стрессоустойчивость. Им приходится сталкиваться с пациентами находящимися на грани жизни и смерти, часто находящимися в бессознательном состоянии или состоянии комы. Для того что бы оказать эффективную помощь, нужна внутренняя собранность, умение быстро и грамотно реагировать на экстремальные ситуации, работать слаженно не создавая паники, ненужной суеты.

В результате исследования выгорания посредством опросника MBI К. Маслач и С. Джексона в адаптации Н.Е. Водопьяновой, были получены результаты, приведенные в таблице 2.

Таблица 2.

Описательная статистика характеристик эмоционального выгорания медицинских работников (опросник MBI)

№ п/п	Операционная хирургического отделения	Хирургия	Реанимация
	среднее	ст.откл.	среднее	ст.откл.	среднее	ст.откл.
Шкала 1	21,33	10,35	25,08	10,87	24,83	10,21
Шкала 2	8,08	6,24	6,23	2,39	11,60	3,71
Шкала 3	34,83	7,46	31,15	5,53	34,67	5,35
Интегральный показатель выгорания	6,08	2,61	7,00	2,48	6,83	2,71

Опросник MBI имеет 3 шкалы:

- эмоциональное истощение (максимальное количество баллов - 54);

- деперсонализация (максимальное количество баллов - 30);

- редукция личных достижений (максимальное количество баллов - 48).

Чем больше сумма баллов по каждой шкале в отдельности, тем больше у обследованного выражены различные стороны «выгорания». О тяжести «выгорания» можно судить по сумме баллов всех шкал.

В соответствии с общим «ключом» подсчитывается сумма баллов для каждого субфактора. Оценка степени выгорания может осуществляться как для каждого отдельного показателя, так и по интегральному показателю. Для этого складываются шкальные оценки трех показателей.

Анализ данных в первой группе «опер. х.о.», показал, что низкий уровень, по шкале эмоциональное истощение имеют 4 человека (33%), средний уровень эмоционального истощения имеется у 4 человек (33%), высокий уровень имеют 3 человека (25%), и один человек (9%) имеет очень высокий уровень эмоционального истощения.

По шкале деперсонализация в этой группе низкий уровень имеют 4 человека (33%), средний уровень цинизма имеют 2 человека (16%), высокий уровень деперсонализации имеется у 3 человек (25%), и очень высокий уровень цинизма выявлен у 2 человек (16%). У 1 человека (9%) были нулевые показатели по этой шкале.

По шкале профессиональная успешность результаты считаются в обратном порядке, то есть чем выше балл, тем ниже профессиональная успешность. В группе «опер. х.о.» низкий уровень профессиональной успешности имеют 4 человека (33%), средний уровень имеется у 7 человек (58%), и очень высокий уровень по шкале профессиональная успешность имеет 1 человек (9%).

Во второй группе «хирургия» по шкале эмоциональное истощение низкий уровень имеют 3 человека (23%), средний уровень эмоционального истощения имеется у 4 человек (30%), высокий уровень в этой группе выявлен у 3 человек (23%), и, наконец, очень высокий уровень эмоционального истощения имеется у 3 человек (23%).

По шкале деперсонализация низкий уровень имеют 3 человека (23%), средний уровень цинизма выявлен у 9 человек (69%) из общего числа группы «хирургия», высокий уровень деперсонализации имеет 1 человек (8%). Очень высоких уровней цинизма в этой группе выявлено не было.

В группе «хирургия», по шкале профессиональная успешность низкие показатели имеют 3 человека (23%), средний уровень профессиональной успешности имеется у 5 человек (38%), высокий уровень имеют 4 человека (30%), и очень высокий уровень выявлен у 1 человека (9%).

В третьей группе, «реанимация», по шкале эмоциональное истощение, низкие показатели имеет 1 человек (16%), средний уровень имеется у 3 человек (50%), высокий уровень у 1 человека (16%), и очень высокий уровень имеется у 1 человека (16%).

По шкале деперсонализации, в этой группе были выявлены следующие показатели. Низкий уровень цинизма в группе «реанимация», выявлен не был. Средний уровень имеют 2 человека (33%), высокий уровень имеется у 2 человек (33%), очень высокий уровень имеет 1 человек (16%), и у 1 (16%) человека не было выявлено никаких показателей по этой шкале.

По шкале профессиональная успешность в группе «реанимация» низкий уровень имеют 2 человека (33%), у 3 испытуемых (50%) выявлен средний уровень профессиональной успешности, и 1 человек (17%) имеет высокий уровень.

Как видно из рисунка 3, высокий и очень высокий уровень эмоционального истощения в группе «хирургия» выявлен у 46% испытуемых, в группах «опер. х.о.» и «реанимация» испытуемых с выраженными признаками эмоционального истощения соответственно 33% и 32%.

При сравнении групп по шкале «деперсонализация», было выявлено наличие выраженного симптома у 49% респондентов группы «реанимация». В группе «опер. х.о.», высокая и очень высокая степень развития данного симптома обнаружена у 41% испытуемых. В группе «хирургия» только 8% опрошенных показали высокую степень выраженности деперсонализации.

Рисунок 3. Симптомы эмоционального выгорания у испытуемых по К. Маслач по (в%)

По шкале «профессиональная успешность» группы «хирургия» и «опер. х.о.» показали примерно одинаковые результаты, с небольшой разницей, 39% и 33% соответственно. В группе «реанимация» самый низкий процент испытуемых, которые удовлетворены уровнем своей профессиональной успешности.

Как видно на рисунке 3, группа «хирургия» по шкалам «эмоциональное истощение» и «профессиональная успешность», показала высокий результат среди групп. По шкале «деперсонализация», в предложенной методике К. Маслач высокие результаты в группах «реанимация» и «опер. х.о.».

На рисунке 4 представлены результаты оценки интегрального показателя выгорания в экспериментальных группах.

Рисунок 4. Интегральные показатели степени выгорания у медицинских работников (по К. Маслач)

Анализируя рисунок 4, мы видим, что в группе «опер. х.о.», в большей степени представлены испытуемые с низкой и высокой степенью выгорания - по 33%, «средняя» и «крайне высокая степени» выгорания выражены у 25% и 9% опрошенных соответственно.

В группе «хирургия», в большей степени выявлены испытуемые со средней и крайне высокой степенью выгорания 69% и 31% соответственно, низкая и высокая степени выгорания у респондентов этой группы, не выявлены.

Результаты исследования, в группе «реанимация», распределились следующим образом, низкая и высокая степень эмоционального выгорания выявлена у равного количества испытуемых по 33% на каждую степень. Средняя и крайне высокая степень эмоционального выгорания выражена у 25% и 9% опрошенных данной группы.

Приведенные на рисунке данные позволяют утверждать, что в группе «хирургия» риск развития синдрома профессиональной деформации значительно выше, чем в двух других экспериментальных группах.

По значению интегрального показателя степени выгорания, группа «опер. х.о.», показала следующие результаты:

- низкая степень - 4 человека (33%);

- средняя степень - 3 человека (25%);

- высокая степень - 4 человека (33%);

- крайне высокую степень -1 человек (9%).

По значению интегрального показателя степени выгорания группа «хирургия» показала следующие результаты:

- низкая степень - не выявлена

- средняя степень - 9 человек (69%)

- высокая степень - не выявлена

- крайне высокую степень - 4 человека (31%)

По значению интегрального показателя степени выгорания, группа «реанимация» показала следующие результаты:

- низкая степень - 1 человек (17%)

- средняя степень - 3 человека (50%)

- высокая степень - 1 человек (17%)

- крайне высокая степень - 1 человек (17%)

В результате исследования уровня эмпатийных тенденций посредством опросника И.М. Юсупова были получены результаты, приведенные в таблице 3.

Таблица 3.

Описательная статистика уровня эмпатийных тенденций медицинских работников (по И.М. Юсупову)

№ п/п	Операционная хирургического отделения	Хирургия	Реанимация
	среднее	ст.откл.	среднее	ст.откл.	среднее	ст.откл.
уровень эмпатийных тенденций	58,75	12,16	51,23	11,05	49,50	9,42

Графически результаты исследования эмпатических тенденций в экспериментальных группах представлены на рисунке 5.

Рисунок 5. Уровни эмпатийных тенденций у медицинских работников (по И.М. Юсупову)

Как видно из рисунка 5, низкий уровень эмпатийных тенденций проявляется у 8% испытуемых группы «хирургия», в группах «опер. х.о.» и «реанимация» испытуемых с низким уровнем развития эмпатии не выявлено.

Средний уровень эмпатийных тенденций проявился у 83% медицинских работников группы «реанимация», в группе «хирургия» таких испытуемых 69%, в группе «опер. х.о.» - 58%.

Больше всего испытуемых с высоким уровнем эмпатии обнаружено в группе «опер. х.о.» - 42%, в группах «хирургия» и «реанимация» - 23% и 17% испытуемых соответственно также демонстрируют высокий уровень эмпатийных тенденций.

Анализ результатов показал, что в группе «опер. х.о.» выявлен самый высокий уровень эмпатийных тенденций, по предложенной методике И.М. Юсупова.

Исследование уровня эмпатии - сопереживания в первой группе «опер. х.о.», показало, что 7 человек (58%), имеют нормальный уровень эмпатийности. Их нельзя отнести к числу особо чувствительных лиц. В межличностных отношениях, такие люди склонны судить о других более по их поступкам, чем доверять своим личным впечатлениям. Им не чужды эмоциональные проявления, но в большинстве своем они находятся под самоконтролем. В общении внимательны, стараются понять больше, чем сказано словами, но при излишнем влиянии чувств собеседника теряют терпение. Предпочитают деликатно не высказывать свою точку зрения, не будучи уверенным, что она будет принята. При чтении художественных произведений и просмотре фильмов чаще следят за действием, чем за переживаниями героев. Затрудняются прогнозировать развитие отношений между людьми, поэтому, случается, что поступки людей оказываются для них неожиданными. У них нет раскованности чувств, и это мешает их полноценному восприятию людей.

По данным диагностики, 5 работников (42%) операционного хирургического блока продемонстрировали высокий уровень эмпатийности. Таких людей можно охарактеризовать, как чувствительных к нуждам и проблемам окружающих, великодушных, склонных многое им прощать. Они с неподдельным интересом относятся к людям. Им нравиться «читать» их лица и «заглядывать» в их будущее, они эмоционально отзывчивы, общительны, быстро устанавливают контакты с окружающими и находят общий язык. Должно быть, и дети тянутся к вам. Окружающие ценят душевность этих людей. Стараются не допускать конфликты и находить компромиссные решения. Хорошо переносят критику в свой адрес. В оценке событий больше доверяют своим чувствам и интуиции, чем аналитическим выводам. Предпочитают работать с людьми, нежели в одиночку. Постоянно нуждаются в социальном одобрении своих действий. При всех перечисленных качествах они не всегда аккуратны в точной и кропотливой работе. Не стоит особого труда вывести их из равновесия.

Во второй группе «хирургия», 9 человек (69%) имеют нормальный уровень сопереживания, 3 человека (23%) имеют высокий уровень эмпатийности, и 1 человек (8%) имеет низкий уровень. Люди с низким уровнем эмпатии испытывают затруднения в установлении контактов с людьми, неуютно чувствуют себя в большой компании. Эмоциональные проявления в поступках окружающих, подчас кажутся им непонятными и лишенными смысла. Отдают предпочтение уединенным занятиям конкретным делом, а не работе с людьми. Такой человек - сторонник точных формулировок и рациональных решений. Вероятно, у них мало друзей, а из тех, кто есть, они ценят больше за деловые качества и ясный ум, чем за чуткость и отзывчивость. Люди платят им тем же.

В третьей группе «реанимация» 5 человек (83%) имеют средний уровень сопереживания, и 1 человек (17%) имеет высокий уровень эмпатийности.

Взаимосвязь эмоционального выгорания с уровнем эмпатийных тенденций медицинских работников. Эмпирическое исследование позволило выявить лишь две значимых взаимосвязи между исследуемыми переменными. В частности, обнаружена статистически значимая взаимосвязь уровня эмпатийных тенденций медицинских работников (общая выборка) с «редукцией личных достижений» (шкала 3 опросника Маслач-Джексон) (r=0,449; р=0,011).

Напомним, что редукция личных достижений, по мнению авторов методики, может проявляться либо в тенденции к негативному оцениванию себя, своих профессиональных успехов, достижений и негативизме относительно служебных достоинств и возможностей, либо в редуцировании собственного достоинства, ограничении своих возможностей, обязанностей по отношению к другим. Поскольку в данном исследовании редукция личных достижений коррелирует с эмпатийными тенденциями личности, с большей вероятностью можно предполагать проявление первого типа редукции, когда сочувствие, сопереживание, необходимость эмоционально отзываться на переживания других (больных) повышают требовательность к себе и, в то же время, усиливают критичность по отношению к своим возможностям.

Причем наиболее отчетливо взаимосвязь эмпатийных тенденций с редукцией личных достижений выражена у врачей хирургического отделения (rs=0,654; р=0,015), деятельность которых в наибольшей степени связана с принятием ответственных решений - постановкой диагноза.

В целом эмпатийные тенденции, как оказалось, не связаны с эмоциональным выгоранием медицинских работников. Следовательно, эмпатичность не является значимым предиктором психического выгорания профессионалов данной сферы.

Результаты корреляционного анализа приведены в прил.

Анализ различий. Сравнение эмоционального выгорания и эмпатийных тенденций медицинских работников разных отделений. Сравнение эмоционального выгорания и эмпатийных тенденций медицинских работников разных отделений (операционная хирургия, хирургия, реанимация) не выявило статистически значимых различий (см. прил.).

2.3 Рекомендации для профилактики профессиональной деформации у медицинских работников

В качестве рекомендаций, для профилактики профессиональной деформации у медицинских работников, как основной метод мы можем предложить балинтовские группы.

Этот метод групповой тренинговой исследовательской работы получил название по имени своего создателя - Балинта (Balint M.), проводившего с 1949 г. в клинике Тависток в Лондоне дискуссионные групповые семинары с практикующими врачами и психиатрами. Опыт, обобщенный Балинтом в его книге «Врач, его пациент и его болезнь», лег в основу метода проведения исследовательско-обучающих семинаров. Центральный объект исследования в классической балинтовской группе - отношения «врач - больной». Они являются объективными, поскольку пациент переносит на врача определенные отношения, эмоциональные и поведенческие стереотипы, которые сходны с его отношением к объектам своей реальной жизни (значимые лица ближайшего окружения). Анализ этих отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и взаимодействий с реальным миром, что способствует повышению эффективности терапии. В то же время врач в своей практике нередко сталкивается с ситуациями, являющимися для него фрустрирующими (например, если пациент не готов, не может или не хочет говорить о своих проблемах врачу, который ориентирован на быстрое оказание помощи). Поэтому психотерапевту необходима проработка указанных феноменов в кругу коллег под руководством квалифицированного специалиста, что также дает возможность пройти обучение и приобрести новый опыт. В балинтовской группе врач может прояснить свои чувства и отношение к пациенту и то, как он на самом деле воспринимает больного.

Обычно 8-12 участников встречаются с психоаналитиком - руководителем группы, один раз в неделю для полуторачасовых занятий на протяжении 2-3 лет. Дискуссия развивается из описания 1-2 случаев, которые свободно всплывают в памяти. Дополнительные сведения об уже известном группе по предшествующим занятиям пациенте, как правило, сообщаются вначале. Как случай, может быть квалифицирована даже короткая встреча с больным, если она, по мнению врача, представляет интерес. Однако обсуждают и небалинтовские случаи, если есть предварительная договоренность (Trenkel A., 1984). Группа и докладчик пытаются определить суть отношений «врач-больной» посредством комментариев и свободных ассоциаций (идей) по поводу обсуждаемого случая. Эти свободные ассоциации разбивают сообщение, подобно призме, на, возможно, бессознательные (неосознанные) детерминанты. Психоаналитик как руководитель группы изучает этот процесс, направляет и стимулирует его, делает выводы и дает интерпретации. Он объясняет структуру отношения «врач - больной»: формально - как она описывается, по мнению группы; содержательно - по способу ведения дискуссии, поведению группы (16, с. 69). При этом пронизываются различные уровни отношений: как пациент спонтанно сообщает о себе и своей болезни, так врач спонтанно делится со своими коллегами переживаниями отношений с пациентом; как врач пытается особым способом слушания понять скрытый смысл представлений своего пациента в контексте ситуативного момента, так стараются его коллеги добиться понимания отношений «врач-больной» в контексте своих реакций-отношений к спонтанным феноменам, которые обнаруживают в докладе своего коллеги. Неосознанные аспекты отношений, возникающих из «переноса», проявляются врачом, как на уровне пациента, так и на уровне коллег. Этот актуальный «поперечно-рассеченный» феномен можно выявить в условиях долгосрочного группового процесса, протекающего в течение нескольких лет одновременно и как учебный процесс, и как процесс отношений.

Балинтовская группа имеет ряд принципиальных отличий от родственных ей форм групповой работы. Так, она не является в строгом смысле «психоаналитическим семинаром случаев»: акцент на практическом использовании способа работы, центрированной на отношениях, модифицирует классические психоаналитические принципы. Балинтовская группа не является также «самообучающейся» группой: в фокусе стоят не эмоциональные потребности участников, а проблемы их отношений с пациентами. Балинтовская группа, нацеленная на новый способ сенситивного слушания, способствует более глубокому восприятию собственной личности (собственного «Я»). Оба процесса усиливаются в ходе балинтовского группового процесса. Наконец, балинтовская группа не является «центрированной на теме интеракцией»: при большом сходстве этих форм групповой работы (акцент делается на живом, связанном с практикой взаимном обучении) таким образом она более центрирована на отношениях, сильнее связана с психоанализом, происходит из области практической медицины. К объективной информации, например о диагнозе, нозологии, методах лечения, в Б. г. относятся так же, как к общепринятым светским рассуждениям.

Наряду с классической балинтовской группой существуют ее варианты. Бельгийский автор Моро описывает экзистенциальную систему ведения таких групп. Как руководитель, он отказывается от психоаналитической позиции нейтральности, которая, по его мнению, «инфантилизирует группу». Моро предпочитает быть активным участником обсуждения. Он отвергает психоаналитический метод интерпретации материала, выявляемого в ходе обсуждения, и считает задачей участников группы лишь выражение своих переживаний, вчувствование в переживания других членов группы, рассчитывая, что в этом отразятся отношения «врач-больной», помогающие лучше понять последнего. Если, по Балинту, «больного следует осмыслить одновременно в интеллектуальном и эмоциональном плане», то Моро требует отказа от интеллектуальных объяснений, поскольку для него важен не диагноз, а субъективное бытие больного, постигаемое не рациональным путем, а чутьем. Для того чтобы научить этому врачей, в дискуссии по поводу доклада об одном из случаев участникам группы следует говорить не о том, что они думают, а о том, что чувствуют во взаимоотношениях «врач - больной». Врачей учат быть с пациентами непринужденными, призывать последних говорить меньше о своей болезни, а главным образом о своем эмоциональном отношении к ней. Созданию эмоционального настроя служат специальные приемы, например метод «встречи» проигрывание ролей попарно участниками группы, в которых один из них представляет пациента.

В отличие от классических балинтовских групп, экзистенциальный ее вариант, не только способствует улучшению эмоционального контакта врача с пациентами, но и учит его отвечать на вопросы, от которых врачи в своей практике обычно уклоняются, например, на вопросы онкологического больного о неизбежной смерти.

Опыт балинтовских групп, первоначально ориентированной на врачей общесоматической практики, в дальнейшем распространился и на подготовку психотерапевтов. Работа в такой группе, по мнению авторов, направлена на повышение компетентности в профессиональном межличностном общении; осознание личностных «слепых пятен», блокирующих профессиональные отношения с пациентом; расширение представлений о лечебном процессе, в противовес «апостольским» установкам врача; психопрофилактику участников группы, основанную на возможности проработки «неудачных» случаев в ситуации коллегиальной поддержки.

В группу входят 6-15 человек (оптимально 8-10), работающих в одном или различных медицинских учреждениях, но желательно не связанных служебно-иерархическими отношениями. Группа может объединять людей с различным стажем работы, но наиболее эффективно участие их при стаже более трех лет. Основным принципом формирования группы является добровольность объединения профессионалов, готовых к пересмотру стереотипов в своей работе и заинтересованных в коллегиальной взаимопомощи. Работа в группе может осуществляться в течение 2-3 лет. В этом случае 4-5-часовые занятия проводятся 1-2 раза в месяц. Если группа сформирована из слушателей краткосрочного учебного семинара, занятия могут быть ежедневными или с интервалом в несколько дней, но общее их количество должно соответствовать числу участников. По желанию группы занятия могут фиксироваться с помощью видеокамеры или магнитофона. Руководитель балинтовской группы специально приглашается для этой работы или избирается участниками. Предметом анализа в группе являются обсуждения случаев из практики ее членов. Это могут быть «трудные» или «неудачные» эпизоды из прошлого, продолжающие беспокоить врача, вызывающие у него дискомфортные воспоминания, остающиеся для него «непонятыми»; текущие случаи, вызывающие у врача тревогу; так называемые фантастические терапевтические ситуации, даже гипотетическая возможность которых волнует врача. Каждое занятие посвящается конкретному случаю, о котором докладывает участник группы. Рассказ строится в абсолютно свободной форме. Говорящего не ограничивают во времени и не перебивают. Для балинтовских групп нет необходимости в подготовке доклада, в восстановлении в памяти и документировании эпизода накануне. Более продуктивны спонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто дает ценную информацию для выявления «слепых пятен». В заключение ведущий помогает сформулировать вопросы рассказчика по изложенному материалу таким образом, чтобы они были центрированы на взаимоотношениях врача и пациента, а не на технических деталях лечебного процесса. Авторы подчеркивают, что в задачи ведущего входит удержать группу от «сползания» к личностно-безопасному клиническому разбору с его центральным вопросом «Что надо делать с пациентом?», с одной стороны, и от смещения направленности работы группы в сторону личностной психотерапии, вызванного эмоциональной вовлеченностью участников группы и созданной атмосферой доверия и безопасности, с другой. По мнению ряда авторов, уклонение группы в ту или иную сторону может носить защитный характер и является манифестацией избегания обсуждения собственного профессионального опыта, и ведущему приходится «возвращать» группу к обсуждению взаимоотношений «врач - больной».

В классической балинтовской группе поведение участников не регламентировано. Все спонтанные реакции, эмоциональные и поведенческие, фиксируются ведущим и могут быть объектом динамического анализа. Опыт работы с отечественными специалистами подсказал авторам вариант балинтовских групп со структурируемыми этапами. В частности, на следующем после доклада этапе (вопросы к рассказчику) всем участникам по кругу предлагается задать уточняющие вопросы. Ведущий следит за тем, чтобы вопросы не подменялись советами, перерастающими в групповую дискуссию. Нередко уже на этом этапе докладчик отмечает, что вопросы, поставленные членами группы, оказываются более существенными, чем его собственные, для прояснения описанной им ситуации. Такие вопросы могут выноситься на групповое обсуждение наряду с его собственными. На следующем этапе всем участникам группы по кругу предлагается дать свои ответы на все поставленные задачи. В отличие от «права» задавать вопросы рассказчику на предыдущем этапе, ответы на его вопросы являются «обязанностью» всех членов группы. Каждый из ответов или суждений участников расширяет видение ситуации, стимулирует самопознание. Однако наиболее ценными являются свободные ассоциации «аналогичного случая», высказывания коллег, которые сознательно или неосознанно идентифицируют себя с пациентом. Ведущий внимательно следит за сохранением центрированности обсуждения на взаимоотношениях «врач - больной», оказывает эмоциональную поддержку рассказчику, предотвращает блокирующие дискуссии. При критической установке группы целесообразно использование психодрамы, в процессе которой «советчику и критику» предлагается реализовать собственные советы. Роль пациента отводится рассказчику. Обычно это нейтрализует критический настрой группы и эмоционально поддерживает рассказчика, в ряде случаев психодрама может провоцировать конструктивный инсайт у членов группы.

В хорошо работающей группе высказывания отдельных участников побуждают к продолжению дискуссии в виде второго, третьего кругов обсуждения, предметом которого становится творческое коллективное развитие предложенных неожиданных точек зрения, развитие от редукционизма к плюрализму, от поверхностного к углубленному видению проблемы. Динамика балинтовских групп значительно отличается от динамики психотерапевтической группы. В частности, для блокирования обычной групповой динамики запрещается критика ведущего. Не поощряются высказывания о рассказчике, базирующиеся на ситуациях «там и тогда». Динамический подход в балинтовских группах позволяет делать предположение о том, что наблюдаемые «здесь и теперь» эмоциональные и поведенческие реакции рассказчика и членов группы соответствуют эмоциональным и поведенческим реакциям самого врача и его пациента в предлагаемой для обсуждения ситуации. Именно наблюдаемые реакции могут анализироваться достаточно глубоко и многосторонне. В конце обсуждения ведущий предоставляет слово рассказчику для обратной связи. Задачей таких групп является не создание некоего конечного продукта, абсолютно истинного видения предложенной ситуации, а расширение сознания участников группы и стимуляция самопознания.

...