Психосоциальная реабилитация при применении принудительных мер медицинского характера

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психосоциальная реабилитация при применении принудительных мер медицинского характера

Шинкевич Владимир

Аннотация

В статье проанализирована современная практика применения принудительных мер медицинского характера к психически больным, обоснована позиция о необходимости осуществления и нормативно-правового закрепления порядка проведения психосоциальной реабилитации в отношении таких лиц и предложен примерный порядок и содержание этапов психосоциальной реабилитации в сочетании с необходимыми мерами безопасности, соответствующих виду принудительных мер медицинского характера. психическая болезнь реабилитация медицинский

Ключевые слова: принудительные меры медицинского характера, психосоциальная реабилитация, воспитательно-педагогические мероприятия, терапия занятостью, криминально агрессивное поведение.

The article analyses the contemporary practice of using compulsory measures of medical character to mentally disabled people. The necessity of fulfilment and regulatory enactment of the procedure of psychological rehabilitation of these people is reasoned. An approximate order and contents of the stages of psychological rehabilitation together with the essential safety measures corresponding to the type of compulsory measures of medical character are proposed.

Keywords: compulsory measures of medical character, psychological rehabilitation, educational and pedagogical trainings, occupational therapy, criminally aggressive behavior.

Современная практика применения принудительных мер медицинского характера (далее - ПММХ) свидетельствует о приоритете медицинского начала в их реализации. Вместе с тем, целью данных мер, наряду с излечением и улучшением психического состояния лиц, подвергнутых принудительному лечению, является предупреждение совершения ими новых деяний. Данная цель указана в ст. 98 УК РФ, что определяет юридическое начало ПММХ, как мер уголовно-правового характера. Кроме того, юридическое начало ПММХ совокупно включает в себя основания, условия и порядок их применения, что регламентировано уголовным, уголовно-процессуальным и уголовно-исполнительным законодательством. Медицинское начало основано на положениях Федерального закона от 2 июля 1992 года №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и стандартах оказания психиатрической, организационно-профилактической помощи в Российской Федерации. Анализ судебной практики за последние десять лет свидетельствует о высоком уровне повторности уголовно-наказуемых деяний совершенных лицами, к которым применялись ПММХ (более 40 %). Данный факт подтверждает недостаточную эффективность применяемых мер при достижении юридической цели. При применении принудительных мер медицинского характера, в целях предупреждения совершения новых деяний лицами, к которым применены данные меры, недостаточно только медицинского воздействия (включающего медицинскую реабилитацию), необходимы также меры социально-реабилитационного воздействия. Еще в 1995 г. такие меры выделил В.И. Горобцов, называя их мерами «постпенитенциарного воздействия» [3, с. 46], реализуемые на последних этапах лечения в стационарных (или амбулаторных) условиях и продолженные после прекращения ПММХ. Однако, в современных условиях, как отмечает Б.А. Спасенников, при применении ПММХ, соединенных с исполнением наказания (принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях), конструктивные положения клинической криминологии в области пенитенциарной психотерапии по социальной реабилитации, ресоциализации все еще не нашли своего места в пенитенциарной практике [9]. В этой связи хотелось бы обратить внимание на то, что лица, к которым применялось принудительное лечение в стационарных условиях, также нуждаются в постреабилитационных мероприятиях.

В настоящее время в учреждениях, осуществляющих ПММХ, наблюдается становление и развитие психосоциальной реабилитации, направленной на социальное восстановление и повышение качества жизни лиц, прошедших лечение. Современное лечение психических заболеваний, как отмечается в медицинской литературе, предполагает комплексное применение различных методов: биологической терапии, психотерапии и мероприятий по социальной реабилитации психически больных. [7, с. 231] Выбор методов определяется исключительно клиническими показаниями. Как правильно отметил Я.М. Калашник, комплекс терапевтических мероприятий зависит от характера и точности диагноза заболевания. Все разнообразные современные методы лечения, применяемые в обычной психиатрической практике, назначаются и во время принудительного лечения. Каких-либо специальных методов лечения опасных психических больных не существует. [10, с. 46] В качестве составных элементов такого комплекса В.И. Горобцов выделял лечебное (медицинское) воздействие и специально-предупредительное воздействие. [3, с. 46]

Следовательно, для предупреждения новых деяний со стороны лиц, к которым применены ПММХ, необходимо использовать комплекс мероприятий, включающий в себя диагностические, лечебные, воспитательно-педагогические, психологические, социально-организационные, правоохранительные (меры безопасности) меры и иные меры превентивного воздействия, в том числе постреабилитационного характера.

В настоящее время психосоциальная реабилитация повсеместно внедряется по различным направлениям оказания медицинской помощи, в том числе при лечении наркомании и алкоголизма [5]. В рамках психиатрической помощи психосоциальная реабилитация прошла сложный путь становления и развития. Изменения коснулись, в том числе структурного и методически-организационного построения медицинских организаций, осуществляющих принудительные меры медицинского характера. На смену медицинской модели оказания психиатрической помощи с патерналистским подходом пришла биопсихосоциальная модель, опирающаяся на партнерский принцип взаимодействия с пациентом. Очевидное преимущество биопсихосоциальной модели заключается в комплексности применения лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий с использованием расширенного спектра специалистов, оказывающих услуги в сфере психического здоровья. Так, в штат психиатрических учреждений введены психотерапевты, клинические психологи, специалисты по социальной работе и узкие специалисты, организующие отдельные мероприятия по психосоциальной реабилитации. [8]

В методологическую основу современных отечественных программ комплексного воздействия на психически больных лиц, находящихся на принудительном лечении, в различных условиях положены фундаментальные разработки зарубежных и отечественных ученых в области социальной и судебной психиатрии, а также профилактики опасного поведения психически больных.

Медицинские учреждения, осуществляющие принудительные меры медицинского характера, должны быть укомплектованы специалистами не только в сфере медицины, но и в области юриспруденции, психологии, социальной работы и педагогики. Положительной тенденцией является то, что уже у большинства современных специалистов, осуществляющих психиатрическую помощь, сложилось представление о том, что принудительное лечение не является сугубо медицинской деятельностью, а включает в себя систему мероприятий по улучшению психического состояния лиц и предупреждению совершения ими новых общественно опасных деяний (правонарушений), что невозможно без реабилитационных мероприятий, направленных на коррекцию поведения и восстановление способности самостоятельной жизнедеятельности в обществе.

Поэтапное выполнение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении лиц, к которым применены ПММХ, позволит более чем в два раза снизить повторность (рецидив) совершения данными лицами новых общественно опасных деяний (преступлений). Примерная последовательность и содержание этапов, включающих психосоциальную реабилитацию, представляется следующим образом.

На первом (адаптационно-диагностическом) этапе больным разъясняется медицинское и правовое значение примененной к ним принудительной меры медицинского характера. Лицам, поступившим в медицинское учреждение на принудительное лечение, акцентируется внимание на обязательность выполнения предписанного режима, порядок исполнения судебного решения.

На этапе лечения при интенсивной медикаментозной терапии рекомендуется психолого-педагогическое сопровождение пациента с целью изучения особенностей его личности и построения индивидуальной программы медицинской и психосоциальной реабилитации. Очень важно в процессе лечения и реабилитации правильно организовать психологическую атмосферу медицинского учреждения, которая обеспечивается в первую очередь младшим медицинским персоналом и лечащим врачом. Недопустимы грубость, унижение человеческого достоинства пациентов, отсутствие индивидуализации и элементарной вежливости, игнорирование просьб и жалоб, резкость персонала и врачей в отношении друг друга в присутствии больных - все то, что неблагоприятно влияет на лечение и реабилитацию. Благоприятной психологической атмосфере учреждения способствуют стабильность коллектива (небольшая сменяемость кадров), личное знакомство персонала с пациентами, знание их проблем и обстоятельств жизни, забота и теплота в общении.

Целесообразно обеспечить содержание, режим и наблюдение за психически больными в условиях наиболее благоприятных для лечения и психосоциальной реабилитации, не ущемляя их личного достоинства и не подавляя самостоятельности и полезной инициативы больных. Так, Н.В. Щедрин в своих работах неоднократно подчеркивал, что пределы принудительно-ограничительной составляющей (мер безопасности) при применении ПММХ должны быть четко определены. [12]

На этапе медицинской реабилитации проводится психокоррекционная деятельность в полном объеме, включающая воспитательную, учебную, социальную, психологическую работу с пациентом. Психологическая коррекция может проводиться в индивидуальной и в групповой формах. Индивидуальные занятия необходимы для разрешения внутренних конфликтов, восстановления психики лица после тяжелых стрессовых переживаний, например, связанных с насилием, смертью близких и иными шоковыми событиями. Групповые занятия с психологом необходимы для открытия и развития потенциала личности, восстановления способности познания себя, преодоления физических и психических трудностей, страха и неуверенности в себе, восстановления положительного эмоционального отношения и доверия к окружающим. В конце этапа обобщается и систематизируется опыт, позволяющий лицу интегрироваться в общество. Систематизация может происходить в форме групповых обсуждений, посвященных будущей работе, учебе, общению с родителями, друзьями. Желательно индивидуально сформировать у каждого пациента позитивные планы на будущую деятельность, сориентировать мотивацию на восстановление семейных родственных связей, если они утрачены, настроить на доброжелательные отношения с окружающими. Очевидно, что при постоянном и интенсивном наблюдении в стационарных условиях медицинской организации специализированного типа с интенсивным наблюдением с лицами, у которых психическое состояние представляет особую опасность для себя или других лиц, невозможно проведение всего спектра реабилитационных мероприятий, например тех, которые связаны с групповыми занятиями. Вместе с тем отдельные мероприятия, предусматривающие индивидуальную деятельность пациента, вполне доступны в стационарных условиях при постоянном и интенсивном наблюдении.

Основной задачей на этапе социальной реабилитации является необходимость выработать у пациента механизмы преодоления сложных жизненных ситуаций, которые могут вызвать стресс, а затем спровоцировать деструктивное поведение. Специалистом-психологом пациенту разрабатывается индивидуальный план жизнедеятельности, который он будет использовать и после окончания лечения и реабилитации, пошагово отрабатывается правильный режим дня, вырабатывается навык ответственности за совершение собственных действий. Одновременно участник реабилитации должен научиться справляться со своими эмоциями (страхом, гневом, печалью, призрением и другими) при контакте с людьми в сообществе, а также преодолеть защитные механизмы, с помощью которых лицо избегает своих болезненных эмоций.

На этапе социальной реабилитации при применении ПММХ в стационарных условия общего и специализированного типа психологам, педагогам и социальным работникам по возможности необходимо определить профессиональную ориентированность субъекта и мотивировать его на осуществление трудовой и образовательной деятельности. При положительном восприятии пациентом в курс реабилитации вводится терапия занятостью (ранее трудотерапия). Она направлена на заполнение времени пациента какими-либо делами, интересными и посильными пациенту, активизирующими и отвлекающими его от болезненных переживаний. Основным критерием здесь является отсутствие принуждения, желание пациента, возможны игровая и творческая формы в характере деятельности, что благотворно влияет на процесс лечения и реабилитации. Здесь возможно как напоминание уже об имеющихся навыках у пациента (например, хобби), так и привлечение к новым видам занятий, обучение, привитие полезных навыков в случае социальной запущенности. В зависимости от психического состояния пациента терапия занятостью может проводиться на более ранних этапах принудительного лечения, в зависимости от стационарных условий медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь.

При применении ПММХ в виде принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях и принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа, на завершающем этапе лечения и после его завершения эффективно в процесс психосоциальной реабилитации подключать занятия спортом, иные виды активной деятельности (пешие прогулки, танцы, сбор плодов и дикоросов, агромероприятия и другое).

Для полноценной психосоциальной реабилитации пациента необходимо взаимодействие с близкими и родственниками пациента, консультирование их по вопросам оказания помощи и поддержки, необходимой пациенту. Организация работы с родственниками и близкими пациента также может быть в индивидуальной (консультации) и группой (тренинги, проведение совместных с пациентами мероприятий) формах.

При успешном завершении пациентом курса психосоциальной реабилитации целесообразно организовать возможность обращения лица, к которому применялись ПММХ, за помощью к специалистам в случае возникновения критических жизненных ситуаций в постреабилитационном периоде.

Таким образом, психосоциальная реабилитация является обобщающим понятием, в которое включены направления реабилитации по сферам проблемных зон лиц, в отношении которых применяются ПММХ: социально-бытовой, социально-средовой, социально-психологической, социально-педагогической, социально-трудовой, социально-правовой реабилитации. Степень востребованности каждого реабилитационного направления различна в зависимости характера совершенного общественно опасного деяния, психического расстройства и социальных проблем пациента.

Кроме того, целесообразно сочетать проведение мероприятий по психосоциальной реабилитации при применении ПММХ с необходимыми мерами безопасности, соответствующих виду принудительных мер, способствуют преодолению болезни, трудностей в общении, снятию внутреннего напряжения, умению справляться со стрессом, приобретению навыков самостоятельной жизнедеятельности, повышению активности, формированию здоровых отношений в семье. Все это в конечном итоге позволит снизить сроки (продолжительность) лечения, уровень повторных общественно опасных деяний (правонарушений) лиц, прошедших принудительное лечение, и увеличить длительность и стойкость ремиссий психических заболеваний у таких лиц.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агрессия и психическое здоровье / под ред. академика РАМН Т.Б. Дмитриевой и профессора Б.В. Шостоковича. - СПб., 2002. - С. 394, 397.

2. Воронцов С.А. Национальная безопасность Российской Федерации и проблемы безопасности личности / С.А. Воронцов // Новая правовая мысль. 2014. № 2 (61). С. 21-26. (121 с., 11,85 усл.п.л.).

3. Горобцов, В.И. Принудительные меры медицинского характера в отношении психически больных по Уголовному кодексу Российской Федерации : учебное пособие. - Красноярск, 1997.

4. Кондратьев, Ф. Советская психиатрия: секреты перевернутой страницы истории // Российская юстиция. ? 1994. ? № 1. ? С.23-27.

5. Оценка деятельности негосударственных организаций Красноярского края в сфере реабилитации наркозависимых : отчет о научно-исследовательской работе (заключ.) № гос. регистрации 01201251701, инв. № 02201260492 / СибЮИ ФСКН России; В.Е. Шинкевич, С.А.Ступина, Е.А.Димитрова [и др.]. - Красноярск, СибЮИ ФСКН России, 2012.

6. Права человека и психиатрия в Российской Федерации : доклады по результатам мониторинга и тематические статьи / отв. ред. А. Новиков. - М., 2004.

7. Руководство по психиатрии : в 2 т. Т.1 / А.С. Тиганов и др. - М., 1999.

8. Структура государственной психиатрической службы страны. Официальный сайт главного психиатра Министерства здравоохранения Российской Федерации. URL: http://psyhiatr.info; Официальный сайт ФГБУ «ФМИ ЦПН им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации. URL: http:// serbsky.ru.

9. Спасенников, Б.А. Цели принудительных мер медицинского характера, соединенных с исполнением наказания / Б.А. Спасенников, А.М. Смирнов, А.Н. Тихомиров // СПС КонсультантПлюс дата обращения 26.02.2015.

10. Судебная психиатрия / под ред. Г.В. Морозова. - М., 1965.

11. Федорова, Е.А. Принудительные меры медицинского характера, применяемые к психически больным : монография /

12. Е.А. Федорова. ? Красноярск, 2010.

13. Щедрин, Н.В. О принудительном лечении лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией / Н.В. Щедрин // Наркоконтроль, 2013. - №2.

Размещено на Allbest.ru