Анализ клинико-психопатологических и психосоциальных проявлений отдаленных последствий боевой психической травмы

Одной из актуальных проблем современной психиатрии является изучение психических расстройств вследствие воздействия стресса высокой интенсивности, в том числе боевого стресса (БС) и боевой психической травмы (БПТ), которые, будучи достаточно распространены, имеют тенденцию к росту по причине увеличения числа локальных вооруженных конфликтов в различных регионах планеты. Эпидемиологически ориентированные работы свидетельствуют о чрезвычайно высокой частоте постстрессовых психических расстройств - до 50-80% у перенесших тяжелый стресс [1,2], а также от 10% до 50% от всех медицинских последствий участия в боевых действиях [3, 4].

Особую медицинскую и социальную актуальность БПТ определяет распространенность ее отдаленных последствий, которые, различаясь как по клиническим проявлениям, так и по тяжести, всегда имеют продолжительное и, как правило, хроническое течение [3-5]. На этапе

отдаленных последствий БПТ отмечается достаточно высокая частота психических нарушений - до 75% и выше [3, 6, 7]. Из них от 10% до 50% приходится на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [3, 6, 8, 9], еще 15-40% - на разнообразную непсихотическую психопатологическую симптоматику (в том числе и психосоматическую) без формирования симптомокомплекса ПТСР [3, 6, 10, 11]. При этом наличие даже отдельных симптомов ПТСР может повлечь за собой существенное снижение социальной адаптации в мирное время со значительными негативными изменениями в жизни - потерей работы, семьи, ухудшением взаимоотношений с окружающими, алкоголизацией [3, 12, 13]. Вместе с тем именно эти нарушения пограничного спектра, несмотря на свою частоту, остаются наименее изученными, что нередко ведет к их ошибочной трактовке с отнесением к иным нозологическим единицам или даже полным игнорированием таковых, вследствие чего они зачастую не диагностируются и оказываются за пределами систематики данной патологии. Отсутствие же должной диагностической оценки непсихотической психопатологической симптоматики у лиц с БС и БПТ в анамнезе ведет к тому, что они не получают соответствующей медико-психологической и реабилитационной помощи, тогда как потребность в таковой у них весьма высока.

Вышеизложенное во многом обусловливается как сложностью рассматриваемой патологии, так и относительным субъективизмом клинико-психопатологических заключений, что определяет необходимость изучения многоаспектной проблематики отдаленных последствий БС и БПТ комплексно, с использованием не только традиционных клинических, но также и психометрических клинических шкал, и психодиагностических тестов. Привлечение последних позволяет объективизировать диагностику непсихотической психопатологической и психосоматической симптоматики, уточнить их структурные особенности, изучить механизмы симптомообразования и нарушения различных психических процессов. Все это в свою очередь является основой для разработки и адресной реализации программ медико-психологической помощи и реабилитации лиц с последствиями БПТ.

Цель исследования

Комплексное клинико-психологическое изучение непсихотической психопатологической и психосоматической симптоматики с анализом ее взаимосвязей с психосоциальным функционированием военнослужащих с БС различной интенсивности и БПТ в анамнезе.

Материалы и методы

Сравнительному клиническому, клинико-психологическому и психосоциальному исследованию было подвергнуто 120 сотрудников органов внутренних дел (ОВД), мужчин, составивших три группы изучения (две основные и контрольную) по 40 человек в каждой. В 1-ю основную группу вошли непосредственно участвовавшие в боевых действиях во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе; во 2-ю основную - те, кто находился там же, но позже, в относительно "мирный период", и не участвовал в боевых действиях; в 3-ю (контрольную) - сотрудники ОВД без какого-либо опыта пребывания

в зоне вооруженного конфликта. Средний возраст обследуемых по каждой из групп составил: в 1-й - 33,9±6,04 года; 2-й - 33,1±3,17 года; 3-й - 32,9±3,56 года. Каких-либо существенных различий между ними по этому показателю не выявилось, что указывает на их достаточную однородность и сопоставимость. О том же свидетельствуют и данные по уровню образования исследуемых, которые на значимом уровне не различали группы изучения по числу лиц с высшим образованием (37,5% - в 1-й группе, 30% - во 2-й, 42,5% - в 3-й), средним специальным (32%, 27,5% и 32,5% соответственно) и средним (30%, 42% и 25% соответственно). Ни у кого из числа вошедших в две основные группы изучения при медико-психологическом обследовании сразу по возвращении из зоны вооруженного конфликта ПТСР не диагностировалось. Временной интервал между завершением командировок на Северный Кавказ и обследованием, проводившимся в ходе выполнения настоящего исследования, составил не менее 5 лет.

Методы исследования включали: традиционные клинические (клинико-психопатологический, клинико-анамнестический и клинико-динамический); дименсиональную оценку выявляемой симптоматики, в соответствии с критериями диагностических указаний МКБ-10 (1994); формализованную психометрическую Шкалу для клинической диагностики ПТСР (CAPS) [14]; психодиагностическую методику "Опросник выраженности психопатологической симптоматики - ОВПС" (Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R) [15]. Помимо этого, проводился ретроспективный анализ интенсивности перенесенного в прошлом боевого стресса с помощью Шкалы боевого опыта [16] и Оценки стресс- факторов боевой обстановки [17], а также оценивалась выраженность психических расстройств при БПТ [3].

Математическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS (версия 17.0) с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (Колмогорова - Смирнова, Манна - Уитни, Уилкоксона) методов статистики, а также корреляционного, частотного, дисперсионного и факторного анализов.

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ данных о боевом опыте сотрудников ОВД из двух основных групп в период их пребывания в зоне вооруженного конфликта зарегистрировал наличие высокого уровня БС в прошлом у комбатантов из 1-й группы - от 2 до 4 баллов по каждому из пунктов Шкалы боевого опыта (максимальный - 4 балла); во 2-й группе этот показатель был заметно ниже - от 0 до 1 балла по всем пунктам шкалы (p<0,05).

Изучение стресс-факторов, обусловивших развитие БПТ [3], обнаружило, что по физическим и физиологическим составляющим таковых обследуемые двух основных групп находились примерно в равных условиях, но значимо различались по представленности стресс-факторов собственно боевой обстановки, статистически достоверно преобладавших в 1-й (p<0,001). Прежде всего это относилось к таким моментам, как риск быть убитым или раненым, попадание в засады и другие очень опасные для жизни ситуации, а также вид чужой смерти или ранений.

На основе данных о боевом опыте и стресс-факторах ретроспективно оценивалось наличие БПТ и ее выраженность у комбатантов 1-й и 2-й групп, в соответствии с имеющимися в современной литературе указаниями по критериям градации тяжести БПТ (с выделением умеренного, выраженного и тяжелого уровней расстройств) [3]. Признаки БПТ в анамнезе выявились у значительной части лиц из 1-й группы - у 20 (50%) человек на уровне умеренного расстройства и выраженного еще у 1 (2,5%). Во 2-й группе ни у одного из обследуемых проявлений БПТ в прошлом не регистрировалось.

Оценка психосоциальной адаптации и дезадаптации лиц из контингентов изучения спустя пять и более лет после событий БС и БПТ (1-я и 2-я группы) в сопоставлении с группой контроля проводилась на основе анализа изменений их функционирования в таких наиболее значимых сферах человеческой жизни, как профессиональная деятельность и семья. Сравнительный анализ обследуемых по динамике их трудовой деятельности (табл. 1) выявил статистически значимое преобладание числа лиц, уволенных из ОВД по различным причинам (конфликтные ситуации на работе, несоответствие занимаемой должности и пр.), в 1-й группе (25%) относительно 2-й (2,5%) и контрольной, где таковые отсутствовали (р<0,01).

Изучение семейного положения обследуемых (табл. 2) установило наибольшую частоту нарушений семейных отношений также среди тех, кто входил в 1-ю группу. Здесь наиболее высоким был процент лиц, не состоящих в браке, в том числе разведенных в связи с ухудшением взаимоотношений после командировок в "горячие точки", что достоверно различало их с другими группами, где разводов было существенно меньше и причины их были совершенно иными, чем в 1-й (р<0,05).

Клиническое исследование с учетом диагностических указаний и критериев МКБ-10 не зафиксировало ни у одного из обследуемых наличие симптоматики, достаточно выраженной для диагностики ПТСР. Вместе с тем в процессе исследования каждой из групп были зарегистрированы разнообразные жалобы, отмечавшиеся в течение последних 3-5 лет. Наибольшее число жалоб высказывали вошедшие в 1-ю основную группу - 87,5%. Во 2-й основной группе и 3-й (контрольной) они фиксировались значительно реже - в 42,5% и 30% соответственно, что с высокой статистической достоверностью различало их с 1-й (р<0,001), при отсутствии существенных отличий между двумя последними. Сравнительный межгрупповой анализ структуры жалоб и их частоты (табл. 3) обнаружил значительную представленность непсихотической психопатологической симптоматики и расстройств психосоматического характера в первых двух группах относительно контрольной с их преобладанием в 1-й, где интенсивность БС в прошлом была наиболее высока и в половине случаев фиксировалась БПТ, что статистически достоверно отличало ее не только от контроля (р<0,001), но и от 2-й основной группы (р<0,01).

Таблица 1

Профессиональный статус респондентов на момент обследования

Примечание: здесь и далее: уровни статистической достоверности: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

Таблица 2

Семейное положение респондентов на момент обследования

Сопоставление же двух последних групп (2-й и 3-й) не выявило достоверных различий между ними по частоте регистрации большинства предъявляемых жалоб, а те, что имели место, были весьма немногочисленными и характеризовались существенно меньшим уровнем статистической значимости (р<0,05).

Таблица 3

Сравнительный анализ жалоб в группах изучения

Традиционное клинико-психопатологическое исследование зафиксировало наличие невротической симптоматики, но только у тех, кто пережил в прошлом наиболее интенсивный БС и БПТ (1-я группа). Симптоматика эта диагностировалась как проявление невротического развития личности в виде одного из 4 синдромов: астено-невротического (17,5%), астено-депрессивного (12,5%), тревожно-депрессивного (22,5%) и тревожно-фобического (5%). По двум из них - астено-невротическому и тревожно-депрессивному - данная группа (1-я основная) статистически значимо (p<0,05) различались с двумя другими.

Наряду с традиционным клиническим анализом жалоб и психопатологической симптоматики, выявляемой у лиц с БС и БПТ в анамнезе, осуществлялось их изучение и с помощью формализованной Шкалы клинической диагностики ПТСР - CAPS (табл. 4). Ни в одной из исследуемых групп не было выявлено лиц с объемом симптоматики, достаточным для установления клинического диагноза ПТСР. Но при этом показатели по 1-й группе отличались от двух других существенно более высокими значениями (p<0,05). Суммарные баллы по частоте встречаемости (F) и интенсивности симптомов (I) у испытуемых 1-й группы оказались близки к подпороговому уровню ПТСР (тогда как во 2-й и 3-й они не превышали нормативных показателей), а общий индекс тяжести симптоматики (Т) в 1-й группе уже полностью соответствовал подпороговому уровню ПТСР, что статистически достоверно отличало ее от двух других групп (p<0,05), при отсутствии значимых различий между последними.

Объективизация клинических проявлений непсихотических психических и психосоматических расстройств, осуществлявшаяся с помощью психодиагностической методики "Опросник выраженности психопатологической симптоматики" (ОВПС), зафиксировала наибольшую выраженность таковых (существенно превышающую уровень нормативности) все у тех же у комбатантов из 1-й группы (табл. 5). Последнее нашло свое отражение в статистически высоко достоверном преобладании у них всех шкальных показателей данного теста над соответствующими итоговыми результатами 2-й и 3-й групп (p<0,001), которые также достоверно различались между собой по тем же шкалам, но с меньшим уровнем значимости (p<0,05 - p<0,01).

Таблица 4

Выраженность симптоматики ПТСР по данным шкалы CAPS (M±SD)

Таблица 5

Показатели средних значений шкал ОВПС в группах изучения, M±SD

Поиск ведущих признаков хронического ПТСР, определяющих степень его выраженности, по каждой из 3 групп изучения с помощью факторного анализа итоговых результатов тестирования методикой ОВПС обнаружил, что различные проявления постстрессовых нарушений на отдаленном этапе БС и БПТ куммулировались исключительно вокруг одного фактора - соматизации. Но закономерность эта прослеживалась только у обследуемых из 1-й группы изучения - непосредственных участников боевых действий (см. рисунок). По двум же другим группам не было выявлено факторов, оказывающих значимое влияние на формирование каких-либо клинико-психологических характеристик, определяющих развитие тех или иных проявлений хронического ПТСР.

Анализ взаимосвязей между психосоциальными и клиническими характеристиками, а также ситуационно-средовыми факторами у лиц с БС различной интенсивности и БПТ в анамнезе обнаружил, что наиболее негативное влияние на изменения в профессиональном и семейном статусе оказали факторы интенсивности БС и наличия БПТ в анамнезе. Именно у тех, кто пережил наиболее интенсивный БС и перенес БПТ даже относительно небольшой (умеренной) выраженности (1-я группа), на отдаленном этапе фиксировались подпороговые проявления хронического ПТСР, что отразилось в более заметном снижении их уровня психосоциальной адаптации, как в профессиональном, так и межличностном плане. Те из них, кто не состоял в браке, достоверно чаще жаловались на тревогу (r=0,39; p<0,01), отмечали невротические синдромы (r=0,32; p<0,05) и более высокий показатель частоты симптомов ПТСР по данным клинической шкалы CAPS (r=0,3; p<0,05).

Факторы (признаки)

Величина дисперсии факторов хронического ПТСР в 1-й основной группе

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о том, что сотрудники ОВД, участвовавшие в боевых действиях в локальных вооруженных конфликтах, не менее чем в половине случаев отмечают признаки перенесенной в прошлом боевой психической травмы умеренной выраженности. Этап отдаленных последствий у них характеризуется следующими особенностями: многочисленными жалобами психопатологического и психосоматического характера; наличием ряда невротических синдромов, формирующихся в рамках невротического развития личности; отдельными клинико-психологическими признаками хронического ПТСР, не достигающими уровня клинически очерченной патологии; снижением уровня психосоциальной адаптации, проявляющимся негативными изменениями в семейной и профессиональной сферах. По данным факторного анализа, выраженность выявляемых у комбатантов отдельных проявлений хронического ПТСР сопряжена исключительно с фактором соматизации, что указывает на высокий риск развития психосоматических расстройств у лиц данного контингента.

Вышеизложенное обусловливает необходимость динамического медико-психологического наблюдения за теми, кто участвовал в боевых действиях, с целью выявления, коррекции и профилактики психопатологической и психосоматической симптоматики, а также подпороговых (латентных) проявлений хронического ПТСР, нарушающих адаптацию комбатантов даже спустя много лет после воздействия боевого стресса и боевой психической травмы.

Литература