Критерии и предикторы эффективности психотерапии тревожных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Критерии и предикторы эффективности психотерапии тревожных расстройств

Тукаев Р.Д.1, Кузнецов В.Е.2

Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

АО «Клиника К+31», Москва, Россия

Резюме

Проведено исследование эффективности когнитивно-ориентированной психотерапии при тревожных расстройствах (n=52). По результатам терапии выборка была разделена на группы значительного улучшения состояния и улучшения состояния согласно системным критериям эффективности психотерапии. В выделенных группах обнаружены различия в исходных показателях по шкалам «Факторы, способствующие выздоровлению» методики RR1 (р=0,02 - р<0,0001, d=0,54 - d=1,51) и шкалам методики СМИЛ (шкалы L, 1, 5, 7, 9, р=0,03 - р=0,0002, d=0,46 - d=1,13). С использованием дискриминантного анализа выявлены предикторы эффективности психотерапии, которыми стали показатели «целостность» и «позитивные ценности» методики RRI и шкала 5 методики СМИЛ. Полученные данные свидетельствуют об актуальности позитивного подхода в психотерапии, соотносимости модели системы психологической адаптации личности через системные критерии эффективности психотерапии и категории управления ресурсами, раскрывают новые возможности в изучении результативности и механизмов психотерапии при расстройствах невротического уровня.

Ключевые слова: тревожные расстройства, когнитивно-ориентированная психотерапия, эффективность психотерапии, предикторы эффективности психотерапии, системная оценка, клиническая рейтинговая шкала.

Abstract

Criteria and Predictors of Effectiveness of Psychotherapy of Anxiety Disorders

Tukaev R.1, Kuznetsov V.2

Moscow Research Institute of Psychiatry - Branch of the National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology named after V.P. Serbsky of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

"Clinic К+31", Moscow, Russia

There was conducted the study of effectiveness of cognitive-oriented psychotherapy in anxiety disorders (N=52). According to the results of therapy, the sample was divided into the groups of significant improvement and improvement according to the systemic criteria of psychotherapy effectiveness. The differences in the baseline indicators were found in the selected groups for the "Health promoting factors" scales of the RRI (p=0.02 - p<0.0001, d=0.54 - d=1.51) and MMPI scales (scales L, 1, 5, 7, 9, p=0.03 - p=0.0002, d=0.46 - d=1.13). Predictors of the effectiveness of psychotherapy were identified with the help of the discriminant analysis, which appeared to be the indicators "Integration" and "Positive values" of the RRI and MMPI scale 5. The findings prove the relevance of positive approach in psychotherapy and interrelation between resourcefulness concept and personal system of psychological adaptation through the systemic criteria of psychotherapy effectiveness.

Keywords: anxiety disorders, cognitive-oriented psychotherapy, effectiveness of psychotherapy, predictors of the effectiveness of psychotherapy, systemic assessment, clinical rating scale.

К 90-м годам прошлого столетия одним из авторов настоящей статьи, Р.Д. Тукаевым, по результатам эмпирических исследований была разработана концепция системы психологической адаптации личности (СПАЛ) [1, 2]. Модель СПАЛ описана как формирующаяся в онтогенезе гомеостатическая динамическая структура, обладающая спонтанной активностью и характеризующаяся:

1) наличием радиальной структуры слоев-уровней иерархически со- организованных адаптационных механизмов, образующих в процессе этапного возрастного развития вокруг некоего личностного «ядра» условные сферы;

2) существованием связей в пределах каждого уровня и между уровнями;

3) определяющим влиянием «внешнего» уровня на функционирование СПАЛ, модулирующим, в том числе, влияние «низших» уровней (рис. 1).

Для СПАЛ описаны 3 варианта динамики:

1) регрессивная;

2) реактивационная;

3) формирующая.

Регрессивная динамика определяется инактивацией «внешнего» слоя-уровня психологической адаптации и актуализацией раннего, предшествующего в развитии личности слоя-уровня, с активированием онтогенетически предшествующих, ранних адаптивных психологических, поведенческих паттернов, становящихся для взрослого субъекта патологическими. Реактивационная динамика СПАЛ подразумевает восстановление системообразующей активности ее «внешнего» слоя-уровня, нарушенного предшествующей регрессивной динамикой. Формирующая динамика СПАЛ основана на развитии комплекса новых адаптивных механизмов, нового слоя-уровня СПАЛ в ситуациях: сформированной в возрастном развитии исходной недостаточности, неустойчивости СПАЛ (личностные расстройства); недостаточности, неустойчивости СПАЛ, обусловленной экзогенно-органическими факторами у взрослого индивида. Инициированное психотерапией преодоление болезненного состояния может быть обусловлено обоими типами механизмов восстановления устойчивости СПАЛ, но даже при расстройствах невротического регистра оно неизбежно включает не только реактивацию, восстановление исходного состояния, но и элементы формирования СПАЛ.

Рис. 1. СПАЛ

В начале 21-го века выявилось принципиальное сходство модели СПАЛ и модели динамической устойчивости (resilience) и управления ресурсами Селинского-Пиловского, разработанной в рамках позитивной психологии [3, 4]. Позитивная психология является динамично развивающимся направлением клинической психологии и психотерапии [5-7]. Она подразумевает опору на ресурсы пациента и его позитивные ценности в противовес работе с психологическими проблемами или травмами. В отличие от концепции СПАЛ, подразумевающей нейробиологическую основу системы психологической адаптации личности, западные коллеги подошли к постановке вопроса преимущественно с философских позиций. В рамках данного направления A. Antonovsky разработал концепцию чувства когерентности (sense of coherence), которое определил как глобальную направленность, выражающую степень динамического чувства доверия к действительности, согласно которому внутренняя среда и внешнее окружение предсказуемы и происходящее в высокой степени соответствует разумным ожиданиям [8]. Развивая данную концепцию, Celinsky М. и Pylowski J. предложили модель, в которой чувство когерентности формируется на основе динамической устойчивости (resilience) и управления ресурсами (resourcefulness) [3, 4] (рис. 2). Динамическая устойчивость описывается как буфер, спонтанно поглощающий психические и физиологические стрессовые факторы и поддерживающий психический гомеостаз. Система управления ресурсами подразумевает способность человека к поиску и использованию ресурсов в случае чрезмерного стрессового воздействия, для предотвращения срыва адаптации, а при нарушении адаптации - для ее восстановления. В случае преодоления патологического состояния человек приобретает новые навыки адаптации за счет расширения диапазона динамической устойчивости и совершенствования управления ресурсами. Разработанная модель положена в основу опросника Celinski М., Antoniazzi М., Alen L. «Управление ресурсами для выздоровления» (Resourcefulness for Recovery Inventory - RRI). Психотерапевтическая работа в рамках данного направления позитивной психологии строится на стимулировании описанных механизмов, рассматривая их как позитивные мишени психотерапии (в противоположность негативным - признаки болезненных расстройств и сопряженные с ними личностные черты). В ряде исследований показана связь категорий чувства когерентности, динамической устойчивости и управления ресурсами с различными аспектами психического состояния человека. Показана прямая связь этих категорий с показателями здоровья [9], эмоционально-ориентированным копингом [10], изучалась связь с показателями депрессии и выгорания [11], психотравмой [3]. Близость концепции СПАЛ к позитивной психологии привела к публикации результатов исследования по СПАЛ в книге по позитивной психологии [12, 13].

Рис. 2. Чувство когерентности

психотерапия невротический больной

Следует отметить, что разработка модели СПАЛ стала возможна благодаря использованию системных качественно-количественных критериев эффективности психотерапии [6], отражающих результат и процесс формирования эффекта улучшения состояния при психотерапии, с выделением качественно различающихся по исходу терапии групп (улучшения состояния - УС, и значительного улучшения состояния - ЗУС). В большом эмпирическом исследовании эффективности когнитивно-ориентированной психотерапии (КОПТ) при невротических и неврозоподобных (экзогенно-органических) расстройствах были получены данные об исходных различиях как между группами, реализовавшими в результате психотерапии эффекты ЗУС и УС, так и в клинически разнородных группах [2]. Полученные данные о качественных различиях между группами ЗУС и УС нацелили на последующий поиск предикторов эффективности психотерапии.

Ранее в доказательном исследовании нами оценена эффективность когнитивно-ориентированной психотерапии при терапии ПР и ГТР [14], в настоящей статье сделан акцент на поиске исходных различий между группами ЗУС и УС пациентов с паническим и генерализованным тревожными расстройствами, поиске предикторов эффективности психотерапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поиск психометрических предикторов эффективности когнитивно-ориентированной психотерапии при паническом и генерализованном тревожных расстройствах.

Задачи:

сопоставление исходных психометрических показателей в объединенных группах ЗУС и УС;

поиск психометрических предикторов эффективности психотерапии с помощью статистических методов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Подробно материалы, методы и дизайн исследования описаны в предыдущей публикации [14].

Выборка состояла из пациентов, проходивших амбулаторный курс лечения тревожных расстройств в Московском НИИ психиатрии. В исследование были включены 63 пациента, досрочно участие в программе прекратили 11 пациентов. В качестве дизайна исследования был использован контроль листа ожидания с перекрестной оценкой [15]. Контингент исследования составили 29 человек с диагнозом ПР (F41.0, F40.01) и 23 с ГТР (F41.1). В 32 случаях пациенты впервые получали лечение по поводу своего состояния, 20 пациентов были квалифицированы как резистентные к психофармакотерапии (не менее 2 курсов адекватной психофармакотерапии достаточной продолжительности). У последних оговаривалась возможность прекращения фармакотерапии по мере улучшения состояния в ходе психотерапии.

Все пациенты, включенные в исследование, получали лечение по методике КОПТ, построенной на основе разработанного протокола [1, 2, 14]. Терапевтическая интервенция содержит три основных компонента:

1) психообразовательный;

2) каузально-когнитивно-ориентированный;

3) гипнотерапевтический (универсальная гипнотерапия - УГТ).

Инструменты

Симптоматический опросник SCL-90 (адаптация Н.В. Тарабриной) [16] (использованы шкалы DEP - депрессия, ANX - тревога, GSI - общий индекс тяжести симптоматики). Шкала тревоги Спилбергера - Ханина [17]. Шкала депрессии Бека [18]. Пятифакторный опросник полноты осознания (Five Facet Mindfulness Questionary - FFMQ), разработанный Baer с соавторами [19], короткая версия (FFMQ-SF), Bohlmeijer c соавторами в 2011 г. [20], в адаптации авторов. Шкала внимательности и осознанности (Mindful attention awareness scale), разработанная Brown с соавторами [21], в адаптации авторов. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности в адаптации Л.Н. Собчик [22]. Опросник «Управление ресурсами для выздоровления» (Resourcefulness for recovery inventory - RRI-RE), созданный Celinski M. c соавторами [4]. Использованы шкалы «Факторы, способствующие выздоровлению» и «Факторы, препятствующие выздоровлению». Системная качественно-количественная шкала оценки эффективности психотерапии Р.Д. Тукаева [2] использует 4 градации степени улучшения:

1) значительное улучшение,

2) улучшение,

3) незначительное улучшение,

4) отсутствие улучшения.

Для определения градации используются следующие критерии:

1) степень редукции основной и дополнительной симптоматики,

2) степень осознаваемого контроля пациентом текущего состояния,

3) степень активности в отношении преодоления болезненного состояния,

4) динамика зависимости пациента от психотерапевта,

5) устойчивость психотерапевтического контакта,

6) собственная оценка пациентом степени улучшения состояния.

Статистический анализ данных проведен с помощью Statistica 10 для сопоставления исходных характеристик групп значительного улучшения и улучшения состояния в объединенной группе тревожных расстройств, поскольку эффективность терапии в группах ПР и ГТР, с учетом фактора фармакорезистентности, описана нами в предыдущей статье [14].

В статистический анализ включены гендерно-демографические и психометрические показатели. Использованы методы описательной статистики (М, SD), непараметрического сравнения (критерий Манна - Уитни). Для оценки размера эффекта, степени различий между исследуемыми показателями использован индекс d Коэна (Cohen) [23]. Размер эффекта рассчитывался с использованием взвешенного среднеквадратичного отклонения. Статистическая значимость различий вычислялась в диапазонах р<0,0001 - р=0,001 - р=0,01. Для выявления предикторов эффективности психотерапии использовались корреляционный и дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По итогам терапии выборка (52 пациента) была разделена на 2 группы: значительное улучшение состояния (29 человек) и улучшение состояния (21 человек, включены пациенты с улучшением, незначительным улучшением состояния). Пациенты, у которых улучшение состояния отсутствовало (2 человека), исключены из итогового анализа. Различий по демографическим, клиническим показателям, продолжительности заболевания между группами обнаружено не было (табл. 1).

Сравнение исходных показателей групп представлено в табл. 2 и 3. Согласно проведенному анализу исходных данных различия между группами были обнаружены по данным методики СМИЛ (шкалы ложь - р=0,0З, d=0,46; сверхконтроль - р=0,002, <3=0,93; мужественность/ женственность - р=0,0002, d=1,1; тревожность - р=0,03, d=0,66; оптимистичность - р=0,01, d=0,79), наибольшие различия, таким образом, касались показателя мужественность/женственность. По данным методики RRI различия обнаруживались для группы шкал «Факторы, способствующие выздоровлению», наибольшие различия были характерны для показателей «положительное отношение к специалистам в области медицины» (р<0,0001, d=1,24), «ответственность за свои действия» (р=0,0002, d=],19), «принятие» (р=0,001, d=l,13), «целостность» (р<0,0001, d=1,51), «минимизация ущерба» (р=0,0002, d=1,17).

Для выявления предикторов эффективности психотерапии проведен дискриминантный анализ. В модель включались показатели, характеризующиеся статистически значимыми различиями исходных показателей. На первом этапе построена корреляционная матрица для определения степени корреляции переменных (табл. 4). Вследствие высокой корреляции ряда переменных был выбран дискриминантный анализ с последовательным включением для отсеивания переменных с высоким уровнем корреляции.

Таблица 1 Характеристики групп ЗУС и УС

Таблица 2 Сравнение исходных психометрических показателей в группах ЗУС и УС

Таблица 3 Сравнение исходных показателей управления ресурсами для выздоровления в группах ЗУС и УС

Таблица 5 Результаты дискриминантного анализа

По итогам дискриминантного анализа выделены 3 показателя, наилучшим образом разграничивающие группы ЗУС и УС на момент начала лечения: показатели «целостность» и «позитивные ценности» методики 881 и «мужественность/женственность» методики СМИЛ (табл. 5). Выделенные показатели обеспечивали точность классификации в 81%.

В выделенных нами группах ЗУС и УС выявлены значительные исходные различия. Системные критерии эффективности психотерапии (позитивные по своей природе(!)) позволяют не только выделять качественные исходы психотерапии при тревожных расстройствах, но и открывают возможность изучения влияния исходных характеристик пациентов на результат терапии. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о влиянии исходных характеристик пациентов на психотерапевтический процесс, предопределяя исход терапии. Предикторами эффективности психотерапевтического воздействия нами определены показатели шкалы «мужественность/женственность» методики СМИЛ и «целостность», «позитивные ценности» методики 881. Шкала «мужественность/женственность» методики СМИЛ, вероятно, отражает большую исходную структурированность, «типичность» пациентов группы ЗУС в том числе в отношении полоролевой модели. С учетом высокой корреляции показателей 881, следует говорить о влиянии различных составляющих управления ресурсами на формирование эффекта значительного улучшения. Личностные особенности, отвечающие за способность к использованию исходных и обретенных знаний, навыков в процессе терапии, принимают непосредственное участие в процессе восстановления при ПР и ГТР. В целом выделенные показатели отражают большую личностную зрелость, активную жизненную позицию и, как следствие, больший терапевтический потенциал пациентов группы ЗУС. При соотнесении полученных данных с представлением о системе психологической адаптации личности (СПАЛ) динамика состояния в группе ЗУС соответствует процессам полной реактивации с элементами формирования, тогда как в группе УС динамика укладывается в формат незавершенной, неполной реактивации СПАЛ. Исходно больший терапевтический потенциал пациентов группы ЗУС отражен высокими значениями «Факторов, способствующих выздоровлению» методики 881. Различия на входе в терапию групп ЗУС и УС могут быть как следствием преморбидных особенностей пациентов, так и возникать в динамике заболевания. Выявленные различия поднимают вопрос о возможности преодоления исходно низкого терапевтического потенциала с целью повышения эффективности психотерапевтического воздействия. Вероятным решением данной задачи видится разработка специфических приемов на основании выделенных предикторов. Данные вопросы требуют дальнейшего изучения.

Качественное, на основе доказательного подхода исследование с разграничением исходов терапии при помощи системных качественно-количественных критериев эффективности психотерапии позволило выявить предикторы эффективности лечебного воздействия. Содержательные характеристики данных предикторов указывают на значительный потенциал позитивного подхода, реализованного в формате отечественной методики когнитивно-ориентированной психотерапии в психотерапии, с опорой в лечении на модель СПАЛ, ее механизмы реактивации и формирования, оцениваемые с позиции позитивных ценностей и актуализации личностных ресурсов. Определение качественных исходов терапии при расстройствах невротического уровня является необходимым условием дальнейшего изучения результативности и динамики психотерапии, понимания механизмов восстановления состояния.

Выводы

1. В выделенных с помощью системных критериев эффективности психотерапии группах ЗУС и УС обнаружены исходные различия для показателей методики СМИЛ (наибольшие для шкалы 5 - «мужественность/женственность» - р=0,0002, с=1,1) и РШ (наибольшие для шкал положительное отношение к специалистам в области медицины, принятие, целостность, минимизация ущерба - р=0,001 - <0,0001, С = 1,17-1,51).

2. Обнаружены психометрические предикторы эффективности психотерапии, которыми стали показатели шкалы 5 («мужественность/ женственность») методики СМИЛ и показатели «целостность» и «позитивные ценности» методики РШ.

3. Полученные данные свидетельствуют об актуальности модели СПАЛ, системных критериев эффективности психотерапии в свете позитивного подхода в психотерапии, раскрывают новые возможности в изучении результативности и механизмов психотерапии при расстройствах невротического уровня.

Литература

1. Tukaev R. (2006) Gipnoz; fenomen iklinicheskoeprimenenie [Hypnosis; phenomenon and clinical use]. M., 448 p.

2. Tukaev R. (2007) Psihoterapiya;teorii, strukturyimekhanizmy[Psychotherapy; theories, structures and mechanisms]. M., 392 p.

3. Celinski M.J., Gow K.M. (2005) Trauma Clients: How understanding disintegration can help to reveal resourcefulness of the self. Australian Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 33, pp. 195-217.

4. Celinski M.J., Gow K.M. (eds.) (2011) Resourcefulness as the art of succeeding. Continuity versus creative response to challenge: the primacy of resilience and resourcefulness in life and therapy. New York: Nova Science Publishers, Inc., pp. 343-358.

5. Celinski M.J. (ed.) (2011) Continuity versus creative response to challenge: The primacy of resilience and resourcefulness in life and therapy. Contin. versus Creat. response to Chall. primacy Resil. Resour, life Ther., 567 p.

6. Lee Duckworth A., Steen T.A., Seligman M.E.P. (2005) Positive Psychology in Clinical Practice. Annu. Rev. Clin. Psychol., vol. 1, no 1, pp. 629-651.

7. Seligman M.E.P. (2000) Positive psychology: An introduction. Am. Psychol., vol. 55, no 1, pp. 5-14.

8. Antonovsky A. (1980) Health, stress, and coping. Jossey-Bass Publishers, 255 p.

9. Wolff A.C., Ratner P.A. (1999) Stress, social support, and sense of coherence. West. J. Nurs. Res., vol. 21, no 2, pp. 182-197.

10. Edwards M.J., Holden R.R. (2001) Coping, meaning in life, and suicidal manifestations: Examining gender differences. J. Clin. Psychol., vol. 57, no 12, pp. 1517-1534.

11. Tselebis A., Moulou A., Ilias I. (2001) Burnout versus depression and sense of coherence: Study of Greek nursing staff. Nurs. Heal. Sci., vol. 3, no 2, pp. 69-71.

12. Tukaev R., Selinski M.J., Gow K.M. (eds.) (2011) Research on the effectiveness of the universal hypnotherapy model. Continuity versus creative response to challenge: the primacy of resilience and resourcefulness in life and therapy. New York: Nova Science Publishers. Inc., pp. 499-520.

13. Tukaev R., Selinski M.J., Gow K.M. (eds.) (2011) Universal hypnotherapy and resilience - resourcefulness model. Continuity versus creative response to challenge: the primacy of resilience and resourcefulness in life and therapy. New York: Nova Science Publishers. Inc., pp. 451-466.

14. Tukaev R., Kuznecov V. (2015) Kognitivno-orientirovannaya psihoterapiya pri trevozhnyh rasstrojstvah: ocenka v kontroliruemom issledovanii [Cognitive-oriented psychotherapy in anxiety disorders: assessment in a controlled research]. Social'naya iklinicheskayapsihiatriya, vol. 25, no 2.

15. Tukaev R., Kuznecov V. (2013) Ocenka ehffektivnosti psihoterapii pri rasstrojstvah nevroticheskogo registra: problemy, ogranicheniya, vozmozhnosti [Assessment of the effectiveness of psychotherapy in disorders of neurotic register: problems, restrictions, opportunities]. Social'naya i klinicheskaya psihiatriya, vol. 23, no 3.

16. Tarabrina N. (2001) Praktikum po psihologii posttravmaticheskogo stressa [Workshop on the psychology of post-traumatic stress]. SPb. Piter, 272 p.

17. Hanin YU. (1976) Kratkoe rukovodstvo к primeneniyu shkaly reaktivnoj i lichnostnoj trevozhnosti CH.D. Spilbergera [Short guide to the use of the scale of reactive and personal anxiety of Ch.D. Spielberger]. Leningrad: LNIIFK, 18 p.

18. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M. (1961) An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry, no 4, pp. 561-571.

19. Baer R.A., Smith G.T., Hopkins J. (2006) Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessmen, vol. 13, no 1, pp. 27-45.

20. Bohlmeijer E., ten Klooster P.M., Fledderus M. (2011) Psychometric properties of the five facet mindfulness questionnaire in depressed adults and development of a short form. Assessment, vol. 18, no 3, pp. 308-320.

21. Brown K.W., Ryan R.M. (2003) The benefits of being present: mindfulness and its role in psychological well-being. J. Pers. Soc. Psychol., vol. 84, no 4, pp. 822-848.

22. Sobchik L. (2002) Standartizirovannyjmnogofaktornyjmetodissledovaniya lichnostiSMIL [Standardized multifactorial method of the study of personality]. S.-Pb. Izd. Rech'.

23. Cohen J. (1988) Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Размещено на Allbest.ru