Психотерапевтическое сопровождение в лечении пациентов с расстройством шизотипического спектра в условиях открытого психиатрического стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психотерапевтическое сопровождение в лечении пациентов с расстройством шизотипического спектра в условиях открытого психиатрического стационара

Тетерина М.Н., Мешандин И.А.

Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева, Москва, Россия.

Резюме

В статье отражен принцип психотерапевтического ведения пациентов с расстройством шизотипического спектра с применением различных подходов психотерапии. Представлены социальные условия как один из факторов, улучшающих лечебно-реабилитационный процесс пациентов. Показана динамика состояния до и после лечения.

Ключевые слова: шизотипическое расстройство, социальная адаптация, психотерапия.

Psychotherapeutic Maintenance in Treatment of Patients with Disorders of Schizotypic Spectrum in the Conditions of Open Psychiatric Inpatient Clinic

Scientific Practical Psychoneurological Center named after Z.P. Solovyov, Moscow, Russia TeterinaM., MeshandinI

In this article, the experience of work with patients with schizotypic disorder using different approaches of psychotherapy is reflected. Social conditions as one of the factors that improve treatment and rehabilitation process are presented. The dynamics of the state before and after treatment is showed.

Keywords: schizotypic disorder, social adaptation, psychotherapy.

В среднем по России количество пациентов с шизотипическим расстройством (F21) составляет от 1,5 до 4,11% от всех психических заболеваний [3, 19]. Со времен E. Bleuer интерес к изучению мягких непсихотических форм шизофренического процесса по-прежнему остается актуальным. Диагностика и лечение шизотипического расстройства - важная задача клинической психиатрии, направленная на улучшение качества жизни пациентов и повышение их социальной адаптации [11].

Постановка диагноза «шизотипическое расстройство» у большинства людей вызывает тревогу и страх в силу существующих предубеждений, тем самым появляются ошибочные представления о природе этого явления, а порой и откровенный вымысел. Такие пациенты часто сталкиваются с несправедливым отношением и воспринимаются как носители тяжелого хронического психического заболевания, которые не способны самостоятельно справиться с имеющимися проблемами, нуждаются в постоянном внешнем контроле и надсмотре, что в итоге приводит к формированию пассивной концепции болезни и лишь способствует закреплению «выученной беспомощности». Все это способствует усугублению болезненных переживаний, и у пациента начинает развиваться вторичная личностная неполноценность, появляются социальные комплексы, которые откладывают отпечаток на его дальнейшую личную жизнь, в том числе и после выхода из острой фазы болезненного состояния. Поэтому, обнаружив у себя признаки нервнопсихического расстройства, пациент будет искать способы его лечения, позволяющие избежать присвоения официального диагноза, опасаясь постановки на учет в психоневрологический диспансер, так как за этим следуют многие ограничения: возникновение стигматизации, лишение возможности получить водительские права, опеку над детьми, отказ в выдаче кредита. Стремление к социальной желательности, проявляющееся в боязни выглядеть в глазах окружающих людей и представителей государственных структур психически и социально неполноценным человеком, невольно толкает индивида на поиск альтернативных способов устранения психических симптомов и самолечение. Отрицательную роль здесь играет доступ к различным интернет-сайтам, в том числе психиатрической и фармацевтической направленности, когда человек, обладая определенным уровнем интеллекта, считает возможным сам себе определить тип заболевания и подобрать лекарственные препараты без необходимой медицинской диагностики. Не редки обращения за медицинской помощью к частнопрактикующим и не всегда имеющим диплом специалиста в области психиатрии врачам, а зачастую к реальным мошенникам (гадалки, экстрасенсы, целители), предлагающим за деньги вместо необходимых лекарственных средств «волшебные пилюли», работающие по принципу «эффекта плацебо». Далеко не все пациенты могут себе позволить высококвалифицированную помощь частным образом. Однако если такой человек оказывается в условиях, где процесс лечения проходит не под жестким авторитарным контролем, а в атмосфере обыкновенного больничного режима, то меняется не только отношение к лечению, но и восприятие собственного недуга.

Стационарное лечение в научно-практическом психоневрологическом центре имени З.П. Соловьева Департамента здравоохранения города Москвы осуществляется в условиях открытого входа и выхода. Пациент попадает в палаты, которые приближены к домашним, наблюдает самостоятельное передвижение других пациентов по разным врачам. По желанию в отделениях имеются палаты повышенного комфорта (2-3-местные), в коридорах представлены цветы, аквариумы с рыбками. Центр существует уже более 100 лет, и во многом организационная структура лечебного процесса успешно функционирует до настоящего времени, естественно обогатившись возможностями последних достижений как в диагностическом плане, так и в области терапии. Наряду с фармакологическим лечением основных и сопутствующих заболеваний лечебный процесс включает набор отработанных, доказавших

свою эффективность нелекарственных методик: психотерапевтические (активно применяются различные техники в аспекте когнитивно-поведенческой, психоаналитической и гуманистической моделей психотерапии), аутогенная тренировка, БОС-тренинг, музыкотерапия, релаксационная и дыхательная гимнастика, танцедвигательная терапия, гипербарическая оксигенация, достаточно широкий ряд физиопроцедур и многие другие методики [7]. Описанные условия клиники оказывают важное опосредованное саногенное воздействие и тем самым создают благодатную почву для проведения психотерапевтических интервенций [18].

Верификация диагноза шизотипического расстройства проводится с учетом критериев МКБ-10 на основании клинико-психопатологического анализа и патопсихологического исследования. Симптоматика пациентов соответствует следующим критериям: шизотипическое личностное расстройство - F21.8, псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения - F21.3, псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения - F21.4 и «бедная симптомами» шизофрения - F21.5. Основной метод лечения пациентов - психофармакологический, который включает в себя широкий спектр традиционных препаратов - нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, нормотимики. Несмотря на полиморфизм психических проявлений, анализ клинической картины не выявляет дефицитарной симптоматики ни в структуре эмоционально-волевой сферы, ни в мышлении. Ошибки суждений в виде опоры на слабые признаки, наличие своеобразно отдаленных ассоциаций удается обнаружить, но лишь только в специально проведенных экспериментальных пробах. Пациенты сохраняют тестирование реальности, осознанность, критичность по отношению к болезненным переживаниям и мотивацию к выздоровлению, что свидетельствует о необходимости оказания им психотерапевтической помощи.

Принцип построения психотерапевтической работы с пациентами включает многофакторность воздействия в зависимости от преобладания в структуре психических нарушений ведущих синдромов и личностных проявлений. Основной акцент терапии направлен на развитие конструктивных проблемно-разрешающих копинг-стратегий, управление эмоциональным дистрессом, повышение в целом успешности адаптации в тех социальных условиях, в которых оказывается данный индивид. Коррекция основана на базовых принципах гуманистической модели - конгруэнтность, принятие, поддержка, эмпатия [16]. Она имеет цель - поддержание навыков восприятия социальной поддержки, аффилиации. На начальных этапах работы устанавливается эмоциональный контакт, создается доброжелательная и непринужденная атмосфера, формируются доверительные отношения.

В основе психотерапевтической работы лежит психотерапевтический контракт (ПК), который включает четкое разделение и принятие ответственности психологом/психотерапевтом и пациентом, о согласованном распределении прав и обязанностей между участниками психотерапевтического процесса. Временные рамки для достижения такой договоренности, в зависимости от готовности пациента к психотерапии, преморбидных характерологических проявлений, выраженности болезненных расстройств варьируют от нескольких минут первой психотерапевтической встречи до заключительной сессии диагностического этапа индивидуальной психотерапевтической программы. На протяжении всего психотерапевтического процесса ПК регулярно верифицируется и корректируется психотерапевтом/психологом и пациентом. Кроме того, процедуру заключения ПК в ряде случаев можно рассматривать в качестве психотерапевтической методики начального этапа взаимодействия психолога/психотерапевта и пациента и имеет лечебное значение [13]. Пациент на примере согласования вопроса ответственности за результат психотерапии пересматривает отношение к жизненным проблемам (в частности, конфликтам) и меняет локус контроля с окружающих («они виноваты») на внутренний («я несу ответственность»), таким образом берет ответственность на себя за активное разрешение данных конфликтных ситуаций. расстройство шизотипический спектр психотерапия

На почве терапевтического сотрудничества и прочного доверительного контакта пациентам в рамках рациональной (психообразовательной) психотерапии при предъявлении различных убедительных фактов на базе использования рационального мышления проводится коррекция внутренней картины болезни, в первую очередь когнитивного компонента. Типичными негативными характеристиками внутренней картины болезни являются неполная информированность в отношении своего заболевания, низкая толерантность к фрустрации, в ряде случаев - неразвитость конструктивных способов совладания со стрессом, неумение принимать помощь. Безусловно, ряд внешних факторов (материальная обеспеченность, наличие позитивного семейного микроклимата, круга друзей, удовлетворяющей пациента работы), а также внутренних ресурсов (удовлетворительный показатель соматического здоровья, терпение, терпимость, вера, оптимизм, широкий круг интересов, умение логически мыслить, высокий уровень образования, интеллекта, сексуальность, интуиция, доброта) являются базой для формирования саногенного настроя на лечение, позитивного отношения к лечащему врачу, формирования жизненных перспектив. Происходит повышение критического отношения к заболеванию, подробно разъясняется природа диагноза, устраняются мифы, окруженные вокруг этого расстройства, редуцируется ощущение фатальности и неизбежности, разъясняется механизм действия проводимого психотропного лечения, формируется приверженность к проводимой психофармакотерапии. Кроме того, на этом этапе пациент в ходе психотерапии учится понимать себя, ценить сильные черты своего характера, а также сглаживать недостатки.

Второй блок работы включает в себя проработку непосредственно психопатологических феноменов. Ведущей моделью в работе на этом этапе является когнитивно-поведенческая модель психотерапии. Когнитивно-поведенческая психотерапия является краткосрочным подходом, хорошо применимым для включения ее в большинство клинических реабилитационных программ [11]. В сочетании с назначенной психофармакотерапией она эффективна в лечении шизофрении [1, 6]. Кроме того, данный метод хорошо зарекомендовал себя в лечении расстройств тревожно-депрессивного спектра, которые сопутствуют основному заболеванию. За последние годы наблюдается рост исследований, показывающих гибкость когнитивно-поведенческой терапии

в решении сложных клинических проблем (тревога, депрессия, бессонница, хронические боли, алкогольная зависимость, острая реакция горя) у пациентов различных возрастных групп. Когнитивно-поведенческая психотерапия предполагает высокую активность пациента. Обучая выявлению и коррекции своих иррациональных когниций, психотерапевт создает предпосылки для того, чтобы пациент постепенно стал сам для себя психотерапевтом [4, 5, 8-10, 14, 15, 19-21].

Избегая обвинения пациента и используя различные когнитивные техники, например, декатастрофизацию и расширение набора навыков преодоления трудностей, меняется отношение пациента к срыву, что помогает ему лучше понять происходящее, восстанавливает ощущение контроля над собственной жизнью и усиливает ответственность за свое поведение. Непосредственно в ходе терапии различные дисфункциональные мысли последовательно прорабатываются с использованием различных техник из арсенала данного направления психотерапии (де- катастрофизиция, рефрейминг, реатрибуция и др.). Кроме того, в рамках этого направления можно отметить работу по формированию модели здорового поведения. Она проводится в форме разыгрывания субъективно трудных для пациента ситуаций и обучения более адаптивным реакциям [17].

В ряде случаев, когда пациент проговаривает проблемы утраты смысла или «поиска человеческого внимания и принятия», потребности в эмоциональной поддержке, работа ведется преимущественно в парадигме экзистенциально-гуманистической модели психотерапии [12]. Оживляется его душевная-духовная индивидуальность, что приводит к отступлению тягостной тревожно-депрессивной «каши»- неопределенности в душе, появлению светлого подъема, в котором живут любовь и смысл [2].

Кроме того, в психотерапевтической работе внимание уделяется и родственникам таких пациентов, которые, порой, понимают или по принципу механизма психологической защиты вытесняют или вовсе отрицают болезнь пациента, что негативным образом отражается на его психоэмоциональной сфере. В рамках системной семейной психотерапии проводится коррекция дисфункциональной семейной системы, в которой изменяются межличностные отношения, устраняются эмоциональные нарушения, возникшие вследствие основного заболевания пациента, дезадаптирующих одного или нескольких членов семьи.

После проведенного активного лечения пациентам предлагается по необходимости продолжить реабилитационную работу в филиалах центра, под наблюдением врача-психиатра, психотерапевта или психолога. Рекомендуется обращаться за неотложной психиатрической помощью в психоневрологический диспансер по месту жительства.

До поступления в стационар и после выписки пациентам предлагается заполнить методику Бека (уровень депрессии) и Гамильтона (личностная и ситуационная тревожность) с целью оценки эффективности проводимого комплексного лечения. Были проанализированы 45 пациентов в возрасте от 18 до 36 лет мужского и женского пола, находящиеся на лечении со сроком пребывания до 3 недель. Из них 19 пациентов ранее не наблюдались у психиатра и впервые обследованы при первичном обращении в центр. В клинику поступили 26 пациентов из

психоневрологического диспансера или от частнопрактикующего психиатра с уже выставленным диагнозом «шизотипическое расстройство».

Согласно результатам по шкале Бека у 51,1% пациентов выявляются признаки высокой выраженности депрессии, 48,9% - умеренно выраженной. После прохождения курса лечения у 40% пациентов отмечается умеренно выраженная депрессия, у 60% - незначительная степень тяжести данных проявлений (рис. 1,2).

Рис. 1. Выраженностьдепрессиидолечения (шкалаБека)

Рис. 2. Выраженностьдепрессиипослелечения (шкалаБека)

Рис. 3. Выраженностьличностнойтревогидолечения (шкалаСпилберга)

Рис. 4. Выраженностьличностнойтревогипослелечения (шкалаСпилберга)

Рис. 5. Выраженностьситуационнойтревогидолечения (шкалаСпилберга)

Рис. 6. Выраженностьситуационнойтревогипослелечения (шкалаСпилберга)

Результаты по данным опросника по измерению личностной и ситуационной тревоги Спилберга показывают (рис. 3-6), что выраженность данных показателей после комплексного лечения снижается, что также свидетельствует об эффективности проводимого лечения: 55,5% и 44,5% выраженная и умеренно выраженная личностная тревожность до лечения; 11,1%, 57,8% и 31,1% выраженная, умеренно выраженная и низкая степень тревожности после лечения соответственно; 57,8% выраженная степень тяжести показателя ситуационной тревожности и 42,2% умеренная степень выраженности до лечения и 3%, 40%, 57% выраженная, умеренная и низко выраженная степень ситуационной тревожности после лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленная модель психотерапии в сочетании с фармакологическим лечением в условиях открытого психиатрического стационара является достаточно эффективной. Преимуществом является вовлечение пациентов во внутрибольничную среду, которая позволяет использовать динамику взаимоотношений, создает возможность расширить социальную сферу контактов, улучшить навык общения, находить в лице других пациентов поддержку и понимание, перенимать конструктивные паттерны поведения, тем самым облегчая включение в микро- социальное окружение, что значительно способствует стабилизации психического состояния.

ЛИТЕРАТУРА

1. Babin S.M., Vasil'eva A.V., Shlafer A.M. (2012) Komplaens-terapija (kratkosrochnaja kognitivno- povedencheskaja metodika) I sobljudenie rezhima lechenijau bol'nyh shizofreniej [Compliance- therapy (short-term cognitive-behavioral method) and adherence to treatment in patients with schizophrenia]. Psychiatry and psychopharmacotherapy, vol. 14, no 1, pp 9-16.

2. Burno M.E. (2010) Oharakterahljudej [About characters of people]. Moscow: Academical ptoject, 639 p. (in Russian)

3. Churkin A.A. (2009) Jepidemiologija psihicheskih rasstrojstv [Epidemiology of psychiatric disorders]. Psihiatrija: Nacional'noe rukovodstvo [Psychiatry: national guide], Moscow: GEOTAR- Media, pp. 88-101. (in Russian)

4. Cygankov B.D., Dzhangil'din Ju.T., Dobrovol'skaja Ju.V. (2004) Osnovnye napravlenijaImodal'nosti vsovremennojpsihoterapii:uchebnoeposobie [The main directions and modalities in the modern psychotherapy: tutorial]. Moscow: MGMSU, 60 p. (in Russian)

5. Ellis A. (1973) Humanistic psychotherapy: The rational-emotive approach. New York: McGraw-Hill, 272 p.

6. Erichev A., Morgunova A., Kocjubinskij A. (2011) Kognitivno-povedencheskaja psihoterapija bol'nyh s paranoidnym bredom [Cognitive-behavioral psychotherapy of patients with paranoid delirium]. Russian psychiatric journal, no 4, pp. 45-50.

7. GehtA.B., DachevskajaI.I., AkzhigitovR.G. (2014) Navstrechu 100-letijuGBUZNPCPsihonevrologiiDZM. [Towards the 100^th anniversary of the GBUZNPC Psychoneurology DZM]. Pogranichnye psihicheskie rasstrojstva: fundamental'nye, klinicheskie I social'nye aspekty [Borderline psychiatric disorders: fundamental, clinical and social aspects], Moscow: FCOZ, pp. 9-20. (in Russian)

8. Haritonov S.V., Semke V.Ja. (2010) Ocenka kognitivno-povedencheskoj i racional'noj terapii vrachami i pacientami s lichnostnymi rasstrojstvami [Assessment of cognitive-behavioral and rational therapy by clinicians and patients with personal disorders]. Psychiatry and medical psychology, pp. 70-73.

9. Hofmann S. (2012) The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, vol. 36, no 5, pp. 427-440.

10. Holmogorova A.B., Garanjan N.G. (2010) Cognitivnaya psihoterapija depressivnih I trevoznih rassrojstv: metod. recomendacii [Cognitive psychotherapy of depressive and anxiety disorders: methodical recommendations]. Moscow: MNIIP, MGPPU, 25 p. (in Russian)

11. Ivanec N.N., Efremova E.N. (2012) Klinicheskaja harakteristika nachal'nyh etapov shizotipicheskogo rasstrojstva [Clinical characteristic of initial stages of schizotypic disorder]. Journal of Neurology and Psychiatry by S.S. Korsakov, vol. 112, no 4, pp. 23-26.

12. Jalom I. (2015) Jekzistencial'najapsihoterapija [Existential psychotherapy]. Moscow: Klass, 576 p. (in Russian)

13. Nazyrov R.K., Tashlykov V.A., Remeslo M.B., Sazonov V.Ja., Fedorjaka D.A., Holjavko V.V. (2014) Formirovanie «psihoterapevtichesko gokontrakta» v diade «vrach-pacient» v sisteme psihoterapevticheskoj pomoshhi [Formation of "psychotherapeutic contract" in the dyad "clinician-patient" in the system of psychotherapeutic care]. SPb.: NIPNI im. V.M. Behtereva. (in Russian)

14. NICE, Leicester: British Psychological Society, Depression (2010) The treatment and management of depression in adults (updated edition). Clinical Guidelines 90, 707 p.

15. Prashko Ja., Mozhny P, Shlepecki M. (2015) Kognitivno-bihevioral'naja terapija psihicheskih rasstrojstv [Cognitive-behavioral therapy of mental disorders]. Moscow: Institute of lostmanitar researches, 1072 p. (in Russian)

16. Rodzhers K.R. (2015) Novejshie podhody v psihologicheskoj praktike. Per. s angl. [The newest approaches in psychotherapeutic practice. Translation from English]. Moscow: IOI, 200 p. (in Russian)

17. Teterina M.N., Meshandin I.A. (2017) K voprosu o vozmozhnostjah kognitivno-povedencheskogo napravlenija psihoterapii [The question of the possibilities of cognitive-behavioral direction of psychotherapy]. Mental health, no 5, pp. 76-81.

18. Teterina M.N., Meshandin I.A. (2018) Klient-centrirovanniy podhod psihoterapii v psihonevrologicheskoi praktike [Client-centered approach of psychotherapy in psychoneurological practice]. Mental health, no 10, pp. 19-24.

19. Usacheva E.L., Pankova O.F., Makarov R.O., Chumak M.A. (2013) Jepidemiologija rasstrojstv shizotipicheskogo spectra i nekotorye pokazateli kachestva zhizni bol'nyh [Epidemiology of disorders of schizotypic spectrum and some indicators of the quality of life of patients]. Psychiatry and psychopharmacotherapy by P.B. Gannushkin, no 6, pp. 38-41.

20. Wenzel A., Brown G.K., Beck A.T. (2009) Cognitive therapy for suicidal patients: Scientific and clinical applications. Washington: American Psychological Association, 377 p.

21. WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP-2010) (Electronic resource). Available at: http://www.who.int/mental_health/mhgap/en/ (accessed January 10, 2011).

Размещено на Allbest.ru