Специфика диагностики расстройств личности в условиях пенитенциарной среды

Размещено на http://www.allbest.ru/

Специфика диагностики расстройств личности в условиях пенитенциарной среды

В.Я. Семке, А.В. Диденко*

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

ФГОУ ВПО Кузбасский институт ФСИН

России Томский филиал

В статье анализируются различия в подходах при диагностике расстройств личности отечественными и зарубежными исследователями. Отмечается влияние средовых, социокультуральных факторов на выявление личностной патологии в пенитенциарной среде. На основании анализа литературы предложен подход для выявления личностной патологии, предполагающий в рамках классификации психических расстройств учитывать средовой контекст и социокультуральную компетентность самих диагностов.

Ключевые слова: диагностика расстройств личности у осужденных, пенитенциарный контекст, социокультуральные факторы.

SPECIFICITY OF DIAGNOSTICS OF PERSONALITY DISORDERS IN IMPRISONMENT PLACES

V.J. Semke, A.V. Didenko. In article distinctions in approaches are analyzed at diagnostics of personality disorders by domestic and foreign researchers. Influence of habitat and sociocultural factors on revealing of a personal pathology in imprisonment places is marked. On the basis of the analysis of the literature the approach for revealing the personal pathology is offered, supposing within the framework of classification of mental disorders to take into habitat context and sociocultural competence of diagnosticians.

Key words: diagnostics of disorders of the person at condemned, penal context, sociocultural factors.

Как считают большинство ученых, расстройства личности нашли достаточно широкое распространение в общечеловеческой популяции [18, 25, 28, 29]. Растет доля преступников с расстройствами личности, совершающих преступления и проходящих по этому поводу судебно-психиатрическую экспертизу, в среднем составляющая 13,7 % [14]. Судебно-психиатрическое значение расстройств личности у осужденных определяется более высокими показателями рецидива для большинства преступлений по сравнению с осужденными без психических расстройств [4]. Специалисты исправительных учреждений находят тесные связи между диагнозом расстройства личности и трудностями терапии, неблагоприятным терапевтическим прогнозом, повышенным риском совершения преступления в местах лишения свободы [3, 41].

Эпидемиологические исследования показывают существенные расхождения показателей распространенности данной патологии от 0,2 до 31,1 на 1 000 городского населения [18]. В зависимости от критериев диагностики они выявляются у 0,1--9 % и выше у взрослого населения [36, 37]. Расхождения в эпидемиологических данных связаны с эклектичностью концептуальных подходов в понимании личностной патологии, отличиями критериев, используемых при постановке диагнозов и составлении выборок. Жесткие методологические ограничения, не сфокусированные специально на расстройстве личности, также снижают достоверность эпидемиологических исследований, сопоставимость и возможность обобщения полученных данных, поскольку для пациентов с личностной патологией характерна низкая обращаемость за специализированной помощью [19]. С другой стороны, постоянное динамическое диспансерное наблюдение в местах лишения свободы распространяется лишь на тяжелые, декомпенсированные расстройства личности [7, 21]. По мнению R. Blackburn [30], исследования распространенности расстройств личности среди осужденных к лишению свободы имеют два существенных недостатка: несогласованность диагностических критериев, меняющихся от исследования к исследованию и в зависимости от времени, а также фильтрацию преступников с психическими расстройствами на ранних стадиях уголовного судопроизводства. Согласно оценкам американских специалистов, 15--25 % популяции осужденных, отбывающих наказание в местах лишения свободы, соответствуют критериям расстройства личности по оригинальному опроснику «Psychopathy Checklist-Revised» (PCL-R - анкета психопатии, пересмотренный вариант) [33, 35].

Британское исследование с использованием SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders - «Структурированное клиническое интервью для личностных расстройств DSM-III-R») выявило личностные расстройства у 64 % лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы и у 78 % заключенных следственных тюрем [42]. Антисоциальное личностное расстройство выявлено соответственно в 49 и 63 % случаев, параноидное личностное расстройство - в 20 и 29 %, пограничное расстройство личности - в 14 и 23 % [42].

В учреждениях ФСИН России распространенность личностной патологии также достаточно высока [2] и достигает 35--40 % от общего числа психических расстройств, встречаемых у осужденных. По данным Н. А. Миневич [12, 13], среди выявленных психических расстройств у осужденных, отбывающих наказание в местах лишения свободы, преобладают специфические расстройства личности (31 %). Среди них эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип - 51,8 %; истерическое - 9,1 %; расстройства личности «торпидного круга» (зависимое, шизоидное, ананкастное) - 16,2 %; параноидное - 12,9 %; эмоционально неустойчивое, пограничный тип - 6,0 %; смешанное расстройство личности - 4,0 % от общего числа выявленных расстройств личности. диагностика расстройство личность пенитенциарный

По данным М. Чернышковой, Б. Бовина [27], из всех обследованных осужденных, находящихся в следственных изоляторах, 57 % имеют те или иные психические расстройства. Среди всех расстройств большинство (37,8 %) составляют расстройства личности.

Однако по результатам исследования В. Ф. Трубецкого, О. И. Трифонова [26], в структуре психических и поведенческих расстройств у осужденных расстройства личности занимают лишь четвертое место (9,8 % от всей структуры психических расстройств), находясь после психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (F10--F19; 43 %), органических расстройств, включая симптоматические, расстройства (F00--F09; 20 %), и поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50--F59; 12,5 %).

При анализе структуры психических расстройств у осужденных в местах лишения свободы А. З. Агаларзаде [1] отметил закономерное увеличение числа психопатических личностей с 15,3 % от числа отбывающих наказание в исправительных учреждениях общего режима до 88,0 % среди заключенных в колониях особого и тюремного режимов содержания. По данным, приводимым автором, в 38,8 % случаев диагноз расстройства личности устанавливается впервые во время пребывания осужденных в исправительном учреждении, так как 24 % из них в досудебном периоде не подвергались судебно-психиатрической оценке по разным причинам, а у 14,8 % испытуемых диагноз расстройства личности не был установлен, и они признавались здоровыми. Однако после интернирования в исправительное учреждение у них отмечались проявления дезадаптации с отчетливой психопатической симптоматикой. Данные факты говорят о накоплении в исправительных учреждениях осужденных с установленным диагнозом расстройства личности по мере утяжеления характера совершаемых ими преступлений и вида режима, а также о недостаточной выявляемости данной патологии в досудебном периоде.

В исследовании И. Ф. Обросова [15, 17], основанном на изучении 500 осужденных, отбывающих уголовное наказание в местах лишения свободы, отмечается, что основными и наиболее распространенными (58 %) вариантами расстройств личности у осужденных являются эмоционально неустойчивый и диссоциальный типы. Истерическое расстройство личности диагностируется у 14,6 % обследованных, остальные типы расстройства личности в совокупности составляют 15,4 %. Автором обнаружено, что в местах лишения свободы в силу частых проявлений клинико-динамических сдвигов у осужденных с личностными расстройствами отмечается низкий уровень социально-психологической адаптации, сочетаемый с нарушениями режима отбывания наказания и ярлыком «злостного нарушителя режима содержания» [16].

Данные факты говорят о различиях в научных взглядах на клиническую структуру, динамику и диагностику личностной патологии среди разных исследователей, а также о влиянии многих внешних, социальных, криминологических оценочных факторов на выявляемость расстройств личности в местах лишения свободы.

Многими авторами признается влияние на эпидемиологические показатели социокультуральных и этнокультуральных факторов [9, 24, 43]. Сравнительные межкультуральные исследования показали различия в проявлениях расстройства личности у осужденных в Северной Америке и Западной Европе [44]. Авторы отмечают, что различия в проявлениях расстройств личности у осужденных зависят от миграционных процессов и оценочных эффектов самого клинициста. Представляют интерес данные сравнительного исследования распространенности расстройств личности у осужденных, представителей различных этнических групп, отбывающих уголовное наказание в зарубежных тюрьмах. Темнокожие осужденные, находящиеся в психиатрических больницах исправительных учреждений, гораздо реже, чем белые, имеют первичный диагноз расстройства личности [32]. Результаты исследования J. Coid, A. Petruckevitch, P. Bebbington et al. [31] свидетельствуют о различиях в структуре расстройств личности у темнокожих и белых заключенных мужчин, но не о различии в их суммарном показателе. Среди темнокожих заключенных женщин общая распространенность расстройств личности, в основном параноидного, шизоидного и нарциссического типов, выше, чем среди белых.

Распространенность тех или иных личностных расстройств неодинакова в различных социальных группах [6]. То же касается и преобладания различных признаков при сравнении конкретных типов личностных расстройств. Существует точка зрения, что культура влияет как на возникновение определенного типа личностного расстройства, так и на наличие совокупности признаков, свойственных ему [10]. О. В. Кербиковым [11] отмечалось, что организация психопатической личности представлена сложным взаимодействием биологических и психосоциальных составляющих. При этом подходы к оценке выраженности патологических личностных черт могут отличаться в зависимости от социальных условий функционирования личности и развитости вторичных (факультативных) адаптационно-компенсаторных черт. «Социодинамические процессы», при которых происходит резкое изменение привычного уклада жизни, условий существования, способствуют более частому выявлению некоторых типов личностных расстройств [39].

На материале исследования 300 осужденных, отбывающих наказание в местах лишения свободы, было обнаружено, что в результате продолжительного и непосредственного контакта с представителями тюремной субкультуры у осужденных с расстройствами личности формируются вторичные (факультативные) личностные черты, которые обладают адаптивными свойствами для психопатической личности [23]. Данные факультативные личностные черты соответствуют жестким статусно-ролевым предписаниям, принятым в тюремной среде, что весьма затрудняет первичную диагностику личностной патологии у вновь прибывающих в исправительное учреждение осужденных, поскольку фасадная симптоматика, носящая культурально специфический характер, маскирует проявления психопатии [8].

По МКБ-10 расстройства личности определяются как тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Особо отмечается, что в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных поведенческих норм [45].

В настоящее время делаются попытки построения корреляций различных диагностических категорий расстройств личности друг с другом, но эти корреляции не столь высоки, чтобы можно было считать их взаимозаменяемыми [5]. Поэтому расстройства личности у разных исследователей могут отличаться. R. D. Hare [34] сравнил показатели, полученные с помощью некоторых перечисленных выше диагностических инструментов у 274 заключенных, отбывающих уголовное наказание в местах лишения свободы. Проведенный факторный анализ отделил оценки клиницистов и данные самоотчетов осужденных, которые R. D. Hare считает недостоверными для оценки расстройства личности. Однако данный вывод не нашел достаточного обоснования, поскольку оценки клинициста и самоотчеты осужденных отражают различные отношения к личностной патологии. Вследствие присущих каждому средству измерения недостатков адекватная оценка расстройства личности требует использования множества параметров [46]. Так, наибольшую известность получил метод ИРЛМС как попытка создать приемлемый инструмент для диагностики личностной патологии в международном масштабе с учетом культуральных различий [38]. Этот метод является стандартизированным опросником, представленным шестью темами: «Работа», «Я сам», «Межличностные взаимоотношения», «Аффекты», «Познание реальности», «Контролирование импульсов». Опросник определяет патологическую личностную черту в динамике как существующую не менее 5 лет и появившуюся не позже чем в возрасте 25 лет. Опросник также содержит сведения, полученные из объективных источников, характеризующих поведение больного. Онтогенетический подход в диагностике личностной патологии весьма важен, поскольку позволяет проследить структурирование, формирование патологических черт во временном континууме, отличать черту личности - долговременную тенденцию или предрасположенность к определенному реагированию от состояния пациента в данный момент [20]. Использование отногенетического подхода в диагностике помогает отличать патологическую черту личности от социальной роли, вынуждающей к определенному поведению, которое может не отражать стиль, присущий данной личности, что особенно важно в пенитенциарном контексте.

Таким образом, для диагностики расстройств личности в местах лишения свободы требуется соотнесение используемых диагностических параметров расстройств личности с проявлениями нормативного, с точки зрения требований пенитенциарной среды, поведения осужденного, учитывающего социально-ролевые предписания (учет пенитенциарного контекста), а также учет аспектов социокультуральной компетентности самих диагностов [40]. При наличии этих трех условий (больной, врач и контекст) диагностика расстройств личности у осужденных будет приближена к реальной. Это особенно важно при индивидуальном подходе в пенитенциарной практике, поскольку позволяет разграничить сферы влияния сотрудников исправительного учреждения на осужденного с личностной патологией с целью его исправления и ресоциализации [22].

Литература

1. Агаларзаде А. 3. Психические расстройства у осужденных (эпидемиол., судебно-психиатр. и орг. аспекты) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М, 1990.

2. Агаларзаде А. З. О некоторых аспектах профилактики психических расстройств у лиц, отбывающих наказание // Акт. вопр. и положительный опыт организации психиатр. и нарколог. помощи в ИТУ и ЛТП / под ред. В. Н. Волкова : сб. положительного опыта № 10. - Домодедово : ВИПК МВД СССР, 1991. - С. 5--8.

3. Антонян Ю. М., Бородин С. В. Преступность и психические аномалии. - М. : Наука, 1987. - С. 88--95.

4. Антонян Ю. М., Гульдан В. В. Криминальная патопсихология. - М. : Наука, 1991. -248 с.

5. Блэкборн Р. Психология криминального поведения. - СПб. : Питер, 2004. - 496 с.

6. Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. Личностная патология. - М. : Изд-во «Триада X», 1999. - 266 с.

7. Диденко А. В. Осужденные с антисоциальным расстройством личности: клинико-диагностический аспект // Уголовно-исполнительная система сегодня: взаимодействие науки и практики : сб. материалов регион. научно-практ. конф. - Новокузнецк : Кузбасский филиал Владимирского Юридического института МЮ России, 2004. - С. 22--29.

8. Диденко А. В., Семке В. Я., Аксенов М. М. Социокультуральные параметры адаптации осужденных с расстройствами личности // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 63--68.

9. Дмитриева Т. Б., Положий Б. С. Этнокультуральная психиатрия. - М., 2003.

10. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. - 11-е изд. - СПб. : Питер, 2004. - 1167 с.

11. Кербиков О. В. Микросоциология, конкретно-социоло-гические исследования и психиатрия // Вестн. АМН СССР. - 1965. - № 1. - С. 7--16.

12. Миневич Н. А. Психическое здоровье лиц, находящихся в условиях колонии строгого режима (клинико-соц. и реабил. аспекты) : автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 2002.

13. Миневич Н. А. Структура психической патологии осужденных исправительной колонии № 4 // Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 2001. - Вып. 10. - С. 137.

14. Мохонько А. Р., Муганцева Л. А., Щукина Е. Я. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших общественно опасные деяния (по данным отчетов судебно-психиатр. эксперт. комиссий РФ) // Рос. психиатр. журн. - 1999. - № 5. - С. 16--19.

15. Обросов И. Ф. Расстройства личности у осужденных : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2003.

16. Обросов И. Ф. Эмоционально неустойчивые личности в местах лишения свободы // Соц. и клин. психиатрия. - 2003. - № 1. - С. 81--86.

17. Обросов И. Ф. Этапность динамики расстройств личности у осужденных в период их пребывания в исправительных колониях // Рос. психиатр. журн. - 2004. - № 3. - С. 41--44.

18. Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д. Эпидемиология психических расстройств. - М. : НЦПЗ РАМН, 1996. - 136 с.

19. Расстройства личности. - Женева : ВОЗ, 1995.

20. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

21. Семке В. Я., Гусев С. И., Снигирева Г. Я. Пенитенциарная психология и психопатология: руководство в 2-х т. / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. С. Кононца. - М.; Томск; Кемерово, 2007. - Т. 1. - 576 с.

22. Семке В. Я., Гусев С. И., Снигирева Г. Я. Пенитенциарная психология и психопатология: руководство в 2-х т. / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Я. Семке, А. С. Кононца. - М.; Томск; Кемерово, 2007. - Т. 2. - 544 с.

23. Семке В. Я., Диденко А. В., Аксенов М. М. Динамика клинических и социально-психологических параметров адаптации осужденных с расстройствами личности в местах лишения свободы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 4 (47). - С. 98--101.

24. Семке В. Я. Транскультуральные исследования в области пограничной психиатрии // Культуральные и этнические проблемы псих. здоровья. - М., 1995. - С. 164--168.

25. Смулевич А. Б. Расстройства личности. - М. : ООО «Мед. информ. агентство», 2007. - 192 с.

26. Трубецкой В. Ф., Трифонов О. И. Профилактика правонарушений и преступлений, совершаемых лицами, имеющими психические расстройства : метод. рекомендации. - М. : НИИ ФСИН России, ФСИН России, 2006. - 24 с.

27. Чернышкова М., Бовин Б. Распространенность и криминогенность психических аномалий у осужденных поступающих в исправительные учреждения// Ведомости уголовно-исполнительной системы. - 2004. - № 4. - С. 30--33.

28. Чуркин А. А., Михайлов В. И., Касимова Л. Н. Психическое здоровье городского населения. - М.; Хабаровск, 2000.

29. Шостакович Б. В. Психопатии. Судебно-психиатричес-кая оценка // Судебная психиатрия : рук-во для врачей / под ред. Г. В. Морозова. - М. : Медицина, 1988. - 400 с.

30. Blackburn R. Personality disorder and psychopathy: Conceptual and empirical integration // Psychology, Crime & Law. - 2007. - V. 13 (1). - P. 7--18.

31. Coid J., Petruckevitch A., Bebbington P. et al. Ethnic differences in prisoners // The British Journal of Psychiatry. - 2002. - V. 181. - P. 473-480.

32. Coid J., Kahtan N., Gault S. et al. Patients with personality disorder admitted to secure forensic psychiatry services // British Journal of Psychiatry. - 1999. - V. 175. - P. 528-536.

33. Hare R. D. Psychological instruments in the assessment of psychopathy / A. R. Felthous & H. Sass (Eds.), International Handbook on Psychopathic Disorders and the Law. - New York : Wiley, 2007. - P. 41--67.

34. Hare R. D. Comparison of procedures for the assessment of psychopathy // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1985. - V. 53. - P. 7--16.

35. Hare R. D., Strachan C. E., Forth A. E. Psychopathy and crime: a review // Clinical approaches to the mentally disordered offender / K. Howells, C. Hollin (Eds.). - Chichester, 1993.

36. Langner T. S., Michael S. T. Life stress and mental health. The Midtown Manhattan Study. - London; Collier; MacMillan, 1963.

37. Lin T. Y. et al. Effects of social change on mental disorders in Taiwan: observations based on a 15-year follow-up survey of general population in three communities // Acta Psychiatrica Scandinavica. -1989. - V. 79. - Suppl. 348. - P. 11--34.

38. Loranger A. W. et al. The WHO / ADAMHA international Pilot Study of Personality Disorders: background and purpose. Journal of personality disorders. - 1991. - V. 5. - P. 296--306.

39. Paris J. Social factors in the Personality Disorders // Transcultural Psychiatry. - 1997. - December. - P. 421--452.

40. Rogler L. H. Methodological sources of cultural insensitivity in mental health research // American Psychologist. - 1999. - V. 54. - P. 424--433.

41. Serin R. S., Peters R. D., Barbaree H. E. Predictors of psychopathy and release outcome in a criminal population // Psychol. Assess. J. Consult. Clin. Psychol. - 1990. - V. 2. - P. 419--422.

42. Singleton N., Meltzer H., Gatward R. Psychiatric morbidity among prisoners. Summary report. - London : Government Statistical Service, 1998.

43. Torgersen S. Epidemiology // Textbook of Personality Disorders. - 2005. - P. 129--141.

44. Wernke M. R., Huss M. T. An alternative explanation for cross-cultural differences in the expression of psychopathy // Aggression and Violent Behavior. - 2008. - V. 13. - P. 229--236.

45. WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Diagnostic criteria for research. - Geneva : World Health Organization, 1993.

46. Widiger T. A., Sanderson C. The convergent and discriminant validity of the MCMI as a measure of DSM-III personality disorders // J. of personality Assessment. - 1987. - V. 51 (2) . - P. 228--242.

Размещено на Allbest.ru