Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Муниципальный неврологический центр «Синеглазка»

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Ю.В. Мамаева

Г.О. Савина

М.В. Сухоленцева

г. Новосибирск

Основная часть

дефицит внимание гиперактивность ребенок

Предлагаемый обзор можно рассматривать как попытку систематизировать известные сведения о синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей и взрослых и остановить внимание на слабоизученных сторонах заболевания и проблемах, подлежащих глубокому исследованию.

Общие соображения. Первые упоминания о симптоматике (т.е. об отдельных признаках болезни) можно «почувствовать» уже в специальной литературе XIX века (Hoffman H., 1846) [33]. Проблема освоения синдрома в целом развивалась довольно медленно: еще в 1902 г. это было подобие СДВГ, его отдельные симптомы, и только через 58 лет (1960) появилась обманчивая, парализующая врачебную волю формулировка ММД, что лишило СДВГ адекватного врачебного внимания. Почти через 100 лет СДВГ был назван в рамках DSM-IV так, как он сегодня понимается. Убеждены, что эволюция «образа» будет продолжаться.

Распространенность. Есть ли сегодня убедительные эпидемиологические исследования? В США (разных штатах) распространение болезни оценивается в 3--14--15%, в Германии - в 10, в России - в 18, в Великобритании (Лондон) - менее 2%. Такой статистический дрейф свидетельствует о крайнем несовершенстве диагностики СДВГ - как психолого-педагогической, клинической, так и инструментальной, а также об отсутствии единой, унифицированной договоренности (протокола) в психоневрологии; возможно, о разных неврологических и психиатрических подходах (догмах); о низкой разрешающей способности средств и методов диагностики СДВГ [4, 5, 7, 12, 17, 18, 19, 20, 24, 27, 29, 31, 33, 41, 42, 44, 45, 49, 50, 57, 73, 75].

Симптоматика. Следуя DSM-IV (1994) [65], удается выделить три основных признака: невнимательность, импульсивность/гиперактив-ность. Каждый из этой совокупной симптоматики включает невнимательность при выслушивании, незавершенность выполнения задач; импульсивность/гиперактивность представляет собой семейство признаков - прерывание и вмешательство в разговор других, непоседливость, излишняя разговорчивость, неспособность оставаться на одном месте; этот перечень идентифицируемых поведенческих признаков позволяет констатировать наличие трех форм СДВГ: с доминированием нарушения внимания; преобладание импульсивности и гиперактивности; смешанная форма, содержащая с разным удельным весом эти три основных симптома [4, 20, 21, 24, 27, 28, 29, 31, 33, 41, 42, 49, 50, 57, 64, 65, 73, 76].

Коморбидные состояния включают перечень различных синдромов, ведущими проявлениями в структуре которых являются тревожность (8--30%), враждебность (40--60%), проблемы с обучением (10--92%), фобические и депрессивные расстройства (15--75%) [4, 20, 27, 29, 33, 41, 42, 49, 50, 57].

Этиология СДВГ относится к полигенным и полиэтиогенным формам, включает нейрохимические нарушения, генетические маркеры, до- и послеродовые инфекции, внутриутробные и перинатальные нарушения мозгового кровообращения [4, 20, 27, 29, 33, 41, 42, 49, 50, 57].

Нейрохимия и нейрофизиология. Сегодня большинство исследователей считают, что нарушения в нейрохимической регуляции при СДВГ затрагивают дофаминергическую систему и катехоламиновый обмен. Согласно гипотезе Молли Мэлоун (Malone M., 1994), этот синдром характеризуется относительной недостаточностью активации левого полушария (левой-передне-вентрально-дофаминэргической системы) и избыточной активацией правого полушария (право-задне-дорсально-норадренерги-ческой системы). Отмечаются пониженный метаболизм глюкозы и дисфункция левосторонних фронто-стриарных связей [76].

При СДВГ с преобладанием гиперактивности чрезмерная двигательная активность способствует появлению дополнительной стимуляции моторной коры (самостимуляция), возбуждение распространяется на премоторную кору и далее по нисходящим кортикостриарным и стриапаллидарным путям через связи с таламусом к моторному отделу коры [53, 76]. При СДВГ с преобладанием нарушений внимания из-за сниженного метаболизма в префронтальной коре наблюдаются ослабление нисходящего влияния через кортикоталамические связи, рассеивание активирующей таламической импульсации [53, 76].

Фундаментальных исследований в области этологии СДВГ не обнаружено, однако хронологическая динамика расстройства социального функционирования - от раннего детства к взрослому состоянию - в литературе отражена. Например, по траектории «дети-подростки-взрослые» отмечается развитие следующих особенностей: трудности взаимодействия, низкое самоуважение, больший, чем в этом возрасте, травматизм, рост зависимости, вначале это связано с курением, а затем и с истинными аддиктивными расстройствами, пренебрежение профессиональными обязанностями и академические трудности во взрослом состоянии, семейные и внутрисемейные проблемы. Прежде всего, это устойчивая тревога и раздражение, депрессии, социальная изоляция и в качестве показательного «маркера» повышенная частота разводов в семье, где ребенок болеет СДВГ [4, 20, 27, 29, 33, 41, 42, 49, 50, 57, 66, 70].

Диагностика. Мы уже упоминали далекую от совершенства разрешающую способность диагностических средств, разброс в международной статистике от 1 до 20% свидетельствует об этом. Несомненно, существует некая диагностическая «дисциплина», т.е. тот обязательный перечень, без которого не обойтись.

Анамнез и критерии DSM-IV (клиническая диагностика). К ним относятся наличие перинатальных поражений ЦНС, нарушения внимания и поведения, аддиктивных расстройств у родителей ребенка с СДВГ; прогрессирующее развитие с 6--7 лет, идентифицируемые дома и в школе поведенческие аномалии, дезорганизация поступков, уход от умственных решений, недоведение до конца начатого и т.п. В рамках гиперактивного компонента дети много и бесполезно движутся, предельно непоседливы и разговорчивы, постоянно прерывают беседы, отвечая на еще не заданные вопросы. Все это комбинируется в три субтипа по DSM-IV, о которых уже говорилось: невнимательность, импульсивность-гиперактивность и комбинация первого и второго [4, 20, 21, 24, 27, 28, 29, 31, 33, 38, 41, 42, 49, 50, 57, 64, 65, 76].

Интервьюирование родителей и учителей (микросоциальная диагностика). Тщательная работа при постановке диагноза СДВГ помогает исключить заболевание со схожей симптоматикой. Сотрудничество с узкими специалистами (эндокринологами, гематологами, аллергологами) позволяет избежать неправильную трактовку заболевания. Участие в процессе диагностики родителей и учителей дает возможность максимально полно составить представление о клиническом течении заболевания и собрать генеалогический анамнез и «сценарный» семейный анамнез, знание которого определит стратегию и тактику психотерапевтической и психиатрической помощи семье, в которой живет ребенок с СДВГ. Родители должны быть информированы о современном восприятии этого заболевания, знать о вероятности проявления СДВГ у второго, третьего и т.д. ребенка в семье. Прежде чем принять решение о медикаментозной терапии СДВГ, родителей необходимо проинформировать о природе, химическом составе, частоте приема, побочных действиях; должна быть подобрана и обсуждена с родителями индивидуальная схема лечения [4, 20, 27, 50, 57, 70].

Объективные методы диагностики, в частности, фМРТ и ПЭТ, показывают редукцию кровоснабжения в передней цингулярной извилине, повышенный кровоток в головке полосатого тела, сниженный метаболизм глюкозы и повышенное (по данным СПЭКТ) связывание ДАТ-белка.

В последнее время (Sunchara G et. al., 2000; Gires B et. Al., 1998) идентифицированы ассоциирующие с СДВГ специфические гены: рецептора к допамину D4 (DRD4) на 11-й хромосоме, транспорта допамина (LAT-1) на 5-й хромосоме, рецептора к допамину D2, ген допамин-бета-гидроксилазы + ассоциация норадренергических генов. Вопросы о генной терапии СДВГ или о массовой генетической диагностике заболевания в современной литературе не обсуждаются.

Как показали исследования J.T. McCrackena (1991), S.R. Pliszka (1994, 1996), G.M. Andersona (2000), И.П. Брязгунова, Е.В. Касатикова (2002), наиболее информативным методом оценки обмена катехоламинов при СДВГ является измерение их содержания в порционной моче (1,5--2 часа) до и после нагрузки. У детей с этим синдромом выявляются повышенный уровень экскреции дофамина в покое и высокий уровень экскреции после эмоциональной нагрузки. Эти данные свидетельствуют о чрезмерной активации симпатоадреналовой системы и о нарушении превращения дофамина в норадреналин вследствие задержки формирования ферментативных систем.

ЭЭГ пациентов с СДВГ изучена к настоящему времени недостаточно, накопленные данные разноречивы [7, 8, 12, 44, 45, 54]. Большинство авторов полагают, что ЭЭГ-показатели детей и подростков с СДВГ характеризуются значительным полиморфизмом. Показано, что при визуальной оценке ЭЭГ [3, 17, 18, 19, 24] биоэлектрическая активность мозга могла быть отнесена к одному из 5 типов по классификации Е.А. Жирмунской (1991), адаптированной к детскому возрасту [8, 18]: организованный, гиперсинхронный по любому из типов активности, кроме альфа, десинхронизированный, дезорганизованный с преобладанием альфа-активности, дезорганизованный тип с преобладанием медленноволновой активности. При открывании глаз наблюдается менее выраженная реакция активации (не затрагивает все частотные диапазоны, подавление альфа-активности происходит не во всех отведениях). Ритмическая фотостимуляция вызывает усиленную реакцию arousal. Признаки дисфункции ствола на фоновой ЭЭГ и при гипервентиляции проявляются у 44% детей с СДВГ (возможно, имеется в виду БСВ) [54].

Во всех работах, посвященных исследованию биоэлектрической активности мозга при СДВГ, обнаружены отклонения при количественной ЭЭГ. Нейрофизиологические исследования зарубежных авторов (Clarke A.R., Barry R.J., 2001; Monastra V.D. et al., 1999, 2001, 2003) [69] указывают на сниженную активность во фронтальной, центральной и срединных областях мозга у 85--90% лиц, страдающих СДВГ: повышена относительная мощность тета-колебаний, снижена относительная мощность альфа-волн (преимущественно дефицит сенсомоторного ритма) и бета₁-колебаний (в том числе высокочастотного сенсомоторного ритма), повышенные индексы соотношения мощностей тета/бета и тета/альфа в передних отделах мозга.

У значительно меньшего числа пациентов с СДВГ обнаруживается вторичный паттерн избыточной активности («перевозбуждения») во фронтальных и центральных областях коры (Clarke A.R., Barry R.J., 2001), для которой характерны повышенная относительная мощность волн бета₂-диапазона, пониженная относительная мощность альфа-, тета- и дельта-активности. Индекс соотношения мощностей тета/бета повышен. При количественном анализе ЭЭГ Н.В. Григорьев и др. [7, 8, 12, 14, 41, 44, 45, 54] находят низкие значения абсолютной спектральной плотности (АСП) в дельта-, тета-, альфа- и бета₁-диапазонах во всех отведениях (особенно альфа-полоса лобно-центральных областей коры), повышенные относительные значения тета- и дельта-индексов преимущественно в височных, центральных отделах, высокие значения абсолютных и относительных значений спектральной плотности в бета₂-диапaзоне всех отведений. Нарушено зональное распределение бета-активности на ЭЭГ, он наиболее выражен в теменно-затылочных и в переднелобных отделах. Доминируют полимодальный и двухмодальный варианты альфа-ритма. Наиболее выраженные изменения ЭЭГ обнаруживаются у детей с наследственной природой СДВГ, синдромом гиперактивности-импульсивности. Формирование биоэлектрической активности в онтогенезе у детей с СДВГ отличается от становления ее в норме. Исследование альфа-активности в узких диапазонах частот выявляет диссоциированный характер ее формирования.

Отсутствует единый протокол проведения энцефалографического исследования. Не обсуждаются (за редким исключением [13]) перспективы использования новейших методов математической обработки ЭЭГ, к которым относятся метод пошаговой дипольной локализации источника активности (МДЛ), изучения сегментных характеристик (фазической структуры) альфа-активности, когерентный анализ ЭЭГ.

Таблица 1. Индекс соотношения мощностей тета/бета₁ у детей с СДВГ

Авторы	Отве-дение	Возраст	Индекс тета/бета	тета	бета
Monastra V.D. et al., 1999	Cz	6--11 лет	5,03 и более	4--8 Гц	13--21 Гц
		12--15 лет	3,31 и более
		16--20 лет	2,36 и более
Monastra V., 2001	Cz	У здоровых детей 6--11 лет 12--15 лет	Менее 2,67 Менее 1,97	4--8 Гц	13--21 Гц
Чутко Л.С. и др., 2003	Fz	5--8 лет	7,31±1,84	4--8 Гц	?
		Старше 8 лет	5,87±1,07
Джафарова О. А и др., 2002	Fz-Cz C3,C4 F3,F4	Старше 7 лет Старше 8 лет (+орг. пор. ЦНС)	2,3 и более 2,07 и более	4--8 Гц	14--21 Гц

Лечебно-реабилитационная стратегия. Это главное место проблемы, ибо в «классической» (американской) литературе определены всего три компонента: обучение, психосоциальные технологии и, главное, фармакотерапевтические вмешательства.

С полным основанием к этим способам (средствам) мы добавляем нейробиоуправление (neurobiofeedback) или «нейротерапию», что не совсем эквивалентно одно другому. Эта технология лечения определенных симптомов СДВГ, основанная на сочетании нейробиоуправления с диагностической системой нейрометрики, позволяющая оценить электрофизиологические корреляты мозговой дисфункции. Нейротерапия базируется на витальном свойстве человека - способности научиться управлять своими электроэнцефалографическими ритмами. Он может это делать селективно, уменьшая мощность одних ритмов и увеличивая этот параметр других [33]. В основе этой способности лежат механизмы нейрональной пластичности - от клеточной поверхности до поведенческого акта через систему адаптивной обратной связи [59], которая и обеспечивает создание артифициальной антисистемы [32].

Биоуправление - это комплекс идей, методов и технологий, базирующихся на принципах адаптивной обратной связи (БОС), направленных на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции физиологических функций при различных патологических состояниях и в целях личностного роста [43]. Нейробиоуправление (ЭЭГ-БОС) - это совокупность методов и средств коррекции мозговой активности с помощью приспособительной обратной связи, управляемым параметром которой выступают определенные характеристики ЭЭГ [33].

Эффективность технологии зависит от «неспецифических» факторов (личностные особенности пациента и специалиста, компетентность врача, наличие психотерапевтического альянса, плацебо эффектов) [43] и от исходных объективных данных, основное значение для получения которых принадлежит количественной ЭЭГ [33]. Этот метод позволяет проявить физиологическую основу жалоб пациента и понять, в чем ее суть, предложить адекватное лечение, в частности, подобрать протокол нейротерапии для коррекции мозговых дисфункций, выбрать критерии оценки эффективности [33, 71]. Формирование возможных вариантов протоколов нейротерапии с использованием нейробиоуправления, необходимых сегодня, отражается в истории развития технологии.

Впервые применение SMR-биоуправления в лечении пациента с СДВГ описано J.F. Lubar, M. Shouse (1976). В 1984 г. J.F. Lubar и его коллеги опубликовали работы по использованию активирующего бета-тренинга у детей с СДВГ, расширив при этом частотный интервал и предложив два подхода: усиление SMR и подавление тета/возбуждение бета-1 активности. [34]. В России интенсивные исследования в области применения активирующего бета-тренинга при СДВГ проводились в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН [62], где были разработаны и сертифицированы методические рекомендации (2000) и создана сеть рабочих мест, широко распространенных в России и за ее пределами.

После того как был обнаружен нейрофизиологический подтип пациентов с СДВГ, имеющих избыточную бета-активность во фронтальных отделах мозга (Chabot & Serfontein, 1996; Clarke et al., 2001a, 2001b), появился еще один вариант биоуправления, направленный на подавление бета-2 активности. Итак, сегодня V.J. Monastra et al. (2005) структурировали все возможные варианты протоколов ЭЭГ-биоуправления: возбуждение SMR/торможение тета; возбуждение SMR/торможение бета₂; торможение тета/возбуждение бета₁ [71]. Ю.Д. Кропотов, Л.С. Чутко (2005) предложили вместо активации абсолютных значений мощности бета-ритма проводить «относительный бета-тренинг», когда стимулируется рост бета-активности относительно остального диапазона ЭЭГ [13, 14, 33].

Сегодня существуют 6 стратегий нейробиоуправления при лечении СДВГ: активирующий SMR-тренинг, активирующий бета₁-тренинг, возбуждение SMR/торможение тета; возбуждение SMR/торможение бета₂-тренинг; торможение тета/возбуждение бета₁-тренинг; возбуждение бета₁-торможение или сохранение остального спектра ЭЭГ.

Игровое биоуправление. Использование игрового ЭЭГ-биоуправления делает занятие более привлекательным для ребенка и создает дополнительную мотивацию. Это связано с тем, что только игровое биоуправление обладает следующими свойствами: содержит в себе соревновательный сюжет (пациент соревнуется с собственными результатами и это формирует активную и позитивную позицию пациента, что является залогом совершенствования навыков саморегуляции), стартовую и финишную компоненты, что снимает временную неопределенность терапии и обеспечивает смену пассивной позиции объекта врачебных манипуляций на активную позицию субъекта лечебно-реабилитационного процесса [15, 16, 23, 35, 43, 52, 60, 61, 72, 74].

Таблица 2. Психостимуляторы и препараты, обладающие психостимулирующим действием

Амфетамины · Метилфенидат · Декстраамфетамин · Пемолин магния	Активация высвобождения катехоламинов (преимущественно норадреналина и дофамина) из синаптических везикул; ингибирование их обратного захвата; ингибирование катехолметилтрансферазы; влияние на ионный транспорт клеточной мембраны
Сиднонимины	Активация высвобождения катехоламинов из синаптических везикул; ингибирование их обратного захвата; ингибирование МАО
Метилксантины	Конкурентно тормозят активность фосфодиэстераз, способствуют накоплению цАМФ, активизируя все виды обмена клетки и генерацию нервного импульса
Препараты других групп:
Модафинил	Повышает уровень синтеза глутаминовой кислоты; ингибирует высвобождение ГАМК
Мемантина гидрохлорид	Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. Регулирует ионный транспорт - блокирует кальциевые каналы
Донепезима гидрохлорид	Селективный ингибитор холинэстеразы
Атомоксетин	Высокоспецифичный ингибитор обратного захвата норадреналина
Бупропион	Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и дофамина
Семакс	Синтетический нейропептид; стимуляция синтеза катехоламинов
Деанол	Активация синтеза холина и белка в нейроне, усиление проведения нервного импульса
Пирацетам	Активация синтеза белка, восстановление повреждений клеточной мембраны, активизация использования глюкозы и кислорода клеткой
Пиритинол	Активация метаболизма глюкозы и нуклеиновых кислот в нейроне, активация холинэргических процессов, улучшение реологии крови

Лекарственная терапия. Клинический выбор медикаментозной терапии определяется ведущим симтомокомплексом в картине заболевания. Применение нейролептиков (сонапакс, неулептил) оправдано в случае превалирования нарушений поведения с агрессивным компонентом, однако необходимо понимать, что следствием такого выбора будет и подавление мыслительной деятельности, а также возможность появления симптомов нейролептического синдрома [1, 27, 28, 29, 31, 36, 40, 46]. Выбор врача в пользу метаболической (ноотропной) терапии - это иной подход к лечению СДВГ. Суть его состоит в том, чтобы пополнить биохимический резерв мозга, активизировать нейрохимические процессы в клетке. При выборе препарата этой группы важно учитывать, что в клинической практике более эффективным может оказаться тот, что не обладает стимулирующим действием (кортексин, кальция гопантенат, глиатилин) [12, 21, 22, 36, 39, 46, 48, 54, 56]. Применение психостимуляторов в России на сегодняшний день запрещено. Но справедливым будет отметить, что разумное применение в комплексной фармакологической коррекции препаратов этой группы могло бы внести положительный вклад в лечение СДВГ [1, 30, 36, 40, 46, 66, 72, 75]. В индивидуальной схеме лечения должны быть не только препараты патогенетического звена фармакотерапии, но и препараты симптоматического действия. К ним относятся антидепрессанты (феварин), анксиолитики (атаракс), витаминнно-минеральные препараты (магне-В₆, нейромультивит, йодомарин, алвитил) [1, 9, 10, 11, 25, 31, 36, 37, 41, 46, 47, 57, 59].

Заключение. Остановимся на недостаточно детально исследованных проблемах СДВГ.

Диагностический уровень. На этом этапе, кроме подробных рекомендаций Американской педиатрической академии, касающихся психологического тестирования, следует подчеркнуть место ЭЭГ-исследования, прежде всего, количественной ЭЭГ с использованием всех возможностей современного программного обеспечения (в России это системы «Нейрософт-биоуправление», НПФ «Нейрософт», Иваново-Новосибирск; МБН, Москва). Мы уже обращали внимание на большой статистический разброс в эпидемиологических исследованиях СДВГ, который колеблется сегодня от 2,3 до 18--20%, что указывает на невысокую разрешающую способность диагностических средств как инструментального, так и психологического характера. Эти обстоятельства требуют совершенствования протокола и расширения перечня диагностических технологий. Экономически это правильнее всего сделать, используя имеющиеся в распоряжении возможности количественной ЭЭГ, что позволяет опереться на ЭЭГ-технологию и в дальнейшем, как для оценки эффективности лекарственной терапии, так и для продолжения лечебного процесса средствами нейробиоуправления. Используя неординарные методы анализа ЭЭГ - пошаговую дипольную локализацию, альфа-сегментный анализ и т.п., удается применить цифровые массивы для визуализации нарушений церебрального электрогенеза. Следует использовать весь этот арсенал современных средств, прежде всего, для получения валидных способов оценки динамики и эффективности нейробиоуправления.

В продолжение ЭЭГ-диагностики СДВГ следует обратить внимание на функции практически не исследованной альфа-генерирующей системы, используя для этого методы альфа-сегментного анализа [26]. Эволюция альфа-ритма в онтогенезе СДВГ мало изучена, хотя очевидно, что 50% энергии, используемой мозгом для генерации электрической активности, идет за счет альфа-диапозона. Можно допустить, что альфа-нейробиоуправление у подростков и взрослых, страдающих СДВГ, может оказаться прогностически эффективным приемом, поскольку предполагает рост объема нейронных ансамблей и времени их жизни, синаптическое облегчение в таламокортикальных путях - прямых и коллатеральных. Метод альфа-сегментного анализа позволяет качественно усовершенствовать ЭЭГ-лексику, перейдя к интерпретации особенностей формирования нейронных ансамблей и их динамики на этапах диагностики и лечения СДВГ.

Лечебно-реабилитационный уровень. Альтернативной терапевтической технологией является нейробиоуправление. В первую очередь следует рассмотреть использование игровых вариантов биоуправления в качестве семейного средства лечения. Игры, сюжет которых определяется физиологической характеристикой, могут быть рекомендованы в качестве наиболее распространенного и экономически оправданного средства.

Лекарственная терапия психостимуляторами, не рекомендованная в России, американскими авторами рассматривается последнее время в сравнении с эффективностью нейробиоуправления (Lubar J.F., Monastra V.J., 2002, 2005; Rossiter T.R., 2004). Эти работы свидетельствуют о весьма близкой лечебной эффективности этих двух технологий. Анализ следствия лечения психостимуляторами пока не является достаточным для того, чтобы рассматривать его в качестве единственного средства. Длительное применение психостимуляторов приводит к появлению антител к ним, что качественно меняет патогенез и способы лечения. Проблема аутоантител к лекарственным препаратам, применяемым при СДВГ, вообще не исследована, несмотря на ее важность [1].

В связи с проблемами лекарственной терапии СДВГ следует сформулировать и несколько задач из области фармакогенетики. Выбор наиболее эффективных психотропных средств для каждого конкретного пациента при лечении СДВГ происходит в режиме «проб и ошибок». Использование психотропных препаратов, не дающих ожидаемого эффекта, часто приводит к нежелательным побочным эффектам. Для 25% пациентов применяемые в настоящее время психотропные препараты и вовсе не эффективны. Исследование генетических особенностей пациента может дать информацию об эффективности каждого конкретного препарата и о возможности медикаментозной коррекции синдрома еще до начала лекарственной терапии, что позволит избежать нежелательных побочных эффектов, сделать терапию максимально адресной. Потенциально значимым в этом контексте является проведение анализа аллельных вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма лекарственных препаратов с одной стороны и генов, кодирующих «мишени» воздействия препаратов с другой.

Один из наиболее значимых генетических полиморфизмов, связанных с метаболизмом ряда психотропных препаратов, используемых для коррекции СДВГ - полиморфизм гена CYP2D6. Что касается мишени действия препаратов, то наиболее обоснованным представляется анализ полиморфизма генов систем обратного транспорта серотонина (промоторного района гена 5-НТТ) и гена, кодирующего D3 рецептор дофамина (DRD3). Построение «генетического профиля» пациента до начала лечения позволит подойти к логически обоснованному выбору лекарственных препаратов и к минимизации нежелательных побочных эффектов.

Интерес для проблемы этиопатогенеза СДВГ представляют исследования ткане- (мозго) специфических белков, в частности, семейства белков-антигенов группы S-100. Дело в том, что дефицит допамина, который безусловно следует рассматривать в качестве генетического индуктора, неизбежно приводит к динамике внутриклеточного Са²⁺, содержание которого регулируется этим классом белков. Подобный механизм кальций-дефицита имеет место в генезе целого ряда когнитивных заболеваний, например, болезни Альцгеймера. Исследования динамики S-100 белков-антигенов при СДВГ могут качественно изменить представление о механизмах СДВГ как возможного Са-зависимого состояния, и, как следствие, расширить спектр лекарственной терапии, используя наш многолетний опыт применения малых доз антител к эндогенным регуляторам функций при терапии целого класса церебральных расстройств, в том числе, возможно, в первую очередь СДВГ (Эпштейн О.И., 1999, 2000). Сегодня речь идет о новом лекарственном препарате тенотене - сильном противотревожном и антидепрессивном средстве (НПФ «Материа-Медика», Москва).

Представляется крайне важным вновь подчеркнуть учительские и родительские прерогативы в лечебно-реабилитационном процессе. Дети и подростки нуждаются в обучении социальным навыкам (как начать разговор, поддержать диалог, разрешить конфликтную ситуацию, повысить свою ассертивность, увеличить степень принятия себя и окружающих, повысить уровень стрессоустойчивости). Детей необходимо обучать осознавать собственную ответственность за происходящее с ними. Необходима смена типа родительского воспитания: снижение гиперопеки, гиперконтроля, адекватность восприятия и принятия ребенка, открытость и готовность непредвзято обсуждать ситуации, возникшие в школе, семье, обучение родителей навыкам активного слушания, открытых вопросов. Родители детей, страдающих СДВГ, сами нуждаются в психологической поддержке. Они должны приобрести навыки по созданию адекватной воспитательной среды, выработать систему поощрений и наказаний, иметь внутренние резервы терпения и быть последовательными в выполнении обязанностей их ребенком, не использовать конфронтацию с ним. Необходимы разработка программы учебной деятельности, психологическая поддержка и помощь в адаптации к школьным требованиям (контроль записей домашнего задания, структурирование учебного материала, адекватный ритм и насыщенность подачи материала, отдых) 70].

Заканчивая обзор, позволим себе структурировать рекомендации родителям детей, страдающих СДВГ.

Создание «пакта о ненападении»: не кричать, не вредить, не проявлять вербальной и физической агрессии; если нарушается правило, то должны последовать извинения (возмещение), «если вы делаете чью-то жизнь тяжелее, извинитесь и облегчите ее».

При подборе лекарственной дозы используются «контрольные листы», которые ежедневно заполняются в школе и дома.

Рекомендуется следовать диете: высокое содержание протеинов, снижение или исключение энергетических углеводов, экстрактивных веществ.

Не обесценивать значение эмоциональной поддержки: посещать группы общения для детей и родителей, создавать эмоционально комфортную домашнюю обстановку.

Постоянно взаимодействовать с лечащим врачом и учителем.

Правила для учителя. Хвалите ребенка, если он успешно справился с любой частью задания. В течение урока устраивайте минутки простых разминочных упражнений и релаксации. Желательно, чтобы в классе дети сидели по одному за партой. Если ребенок с СДВГ стал отвлекаться, предложите ему помочь вам - стереть с доски, раздать тетрадки и т.д. Используйте творческий подход при разработке плана урока, избегайте монотонности. На определенный отрезок времени предлагайте только одно задание. Большое задание необходимо разбить на последовательные части, контролируя выполнение каждой. Давайте задания в соответствии с рабочим темпом и способностями ученика. Создавайте ситуации успеха, в которых ребенок имел бы возможность проявить свои сильные стороны.

Нам представляется важным подчеркнуть, что простая экстраполяция европейского и американского опыта на российскую действительность не может быть верной. Необходимо учитывать и особенности условий сибирского региона; континентальный климат, более продолжительный зимний период и, как следствие, бульший процент риска сезонных депрессий, эндемический гипотериоз и гиповитаминоз, несомненно, утяжеляют течение СДВГ.

Авторы обзора благодарят М.Б. Штарка и С.П. Коваленко за помощь в работе и полезные советы.



Литература

1. Александровский Ю.А. Психофармакотерапия. - М., 2005.

2. Апчел В.Я., Циган В.Н. Память и внимание - интеграторы психики. - СПб., 2004.

3. Благосклонова Н.К., Новикова Л.А. Детская клиническая электроэнцефалография. - М., 1994.

4. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. - М., 2002.

5. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. - Таганрог, 2000.

6. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. - Л., 1990.

7. Электроэнцефалографическое исследование детской гиперактивности / Н.Л. Горбачевская, Н.Н. Заваденко, А.Б. Сорокин и др. // Физиология человека. - 1996. - №5. - C. 49--55.

8. Горбачевская Н.Л., Якупова Л.П. Особенности картины ЭЭГ у детей с различными типами аутистических расстройств // Аутизм в детстве / под ред. В.М. Башиной. - М., 1999. - С. 131--170.

9. Дефицит магния в контексте концепции элементарного гомеостаза у детей с минимальной мозговой дисфункцией и его коррекция препаратом Магне-В₆ / О.А. Громова, Т.В. Авдеенко, Е.М. Бурцев и др. // Клин. фармакология и терапия. - 1998. - №3. - C. 52--58.

10. Коррекция витаминного статуса при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью / О.А. Громова, Л.М. Красных, О.А. Лиманова и др. // Вопр. совр. педиатрии. - 2003. - №2. - С. 26--32.

11. Громова О.А., Никонов А.А. Значение магния в патогенезе заболеваний нервной системы // Журн. невропатологии и психиатрии. - 2002. - Вып. 12. - C. 62--66.

12. Предикторы эффективности ноотропной терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей / Н.В. Григорьева, Н.Л. Горбачевская, Н.Н. Заваденко, А.Б. Сорокин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - №1. - С. 114--116.

13. Использование метода БОС по энцефалограмме в коррекции нарушений внимания у детей / В.А. Гринь-Яценко, Ю.Д. Кропотов, В.А. Пономарев и др. // Биоуправление-4: теория и практика / под ред. М. Шварца, М. Штарка. - Новосибирск, 2002. - С. 108--116.

14. Джафарова О.А., Скок Л.Б., Хаймович Е.В. Клинический анализ использования нейробиоуправления для коррекции синдрома дефицита внимания и гиперактивности. - Там же. - С. 116--125.

15. Игровое биоуправление как технология профилактики стресс-зависимых состояний / О. А Джафарова, О.Г. Донская, А.А. Зубков, М.Б. Штарк // Там же. - С. 86--96.

16. Компьютерные и лечебно-оздоровительные игры (новая ветвь биоуправления) / О.Г. Донская, Р.И. Великохатный, В.А. Дебелов и др. // Биоуправление-3: теория и практика / под ред. Р. Колла, М. Штарка. - Новосибирск, 1998. - С. 232--242.

17. Дубикайтис Ю.В., Дубикайтис В.В. Очерки клинической энцефалографии. - СПб., 2004.

18. Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография. - М., 1991.

19. Заболотных В.А., Команцев В.Н., Поворинский А.Г. Основы клинической классической электроэнцефалографии. - СПб., 2004.

20. Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания. - М., 2000.

21. Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания у детей // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1997. - Вып. 1. - С. 57--61.

22. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Григорьева Н.В. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: совр. подходы к фармакотерапии // Психиатрия и фармакотерапия. - 2000. - Т. 2, №2. - C. 59--62.

23. Биоуправление. Итоги и перспективы развития (аналитико-библиогр. обзор) / В.В. Захарова, Р. Колл, Э.М. Сохадзе, М.Б. Штарк // Биоуправление-2: теория и практика / под ред. Р. Колла, М. Штарка. - Новосибирск, 1993. - С. 12--19.

24. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: рук-во для врачей. - М., 2004.

25. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика (научно-профилакт. программа Союза педиатров России) / под ред. А.А. Баранова, И.И. Дедова. - М., 2005.

26. Каплан А.Я., Борисов С.В. Динамика сегментных характеристик альфа-активности ЭЭГ человека в покое и при когнитивных нагрузках // Журн. высшей нервной деятельности. - 2003. - Т. 53, №1. - С. 22--32.

27. Каплан Г., Сэддок Б. Клиническая психиатрия. - М., 1998.

28. Клиническое рук-во: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. - М., 1999.

29. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: рук-во для врачей. - М., 1979.

30. Ковальзон В.М. Раскрыта природа нарколепсии // Природа. - 2005. - №11. - C. 3--8.

31. Ковтун О.П., Львова О.А., Сулимов А.В. Минимальная мозговая дисфункция у детей (критерии диагностики и подходы к лечению): метод. рекомендации. - Екатеринбург, 2003.

32. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. - М., 1997.

33. Кропотов Ю.Д. Современная диагностика и коррекция синдрома дефицита внимания (нейрометрика, электромагнит. томография и нейротерапия). - СПб., 2005.

34. Любар Д.Ф. Биоуправление, дефицит внимания и гиперактивность // Биоуправление-3: теория и практика / под ред. Р. Колла, М. Штарка. - Новосибирск, 1998. - С. 143--161.

35. Мамаева Ю.В., Киметова И.С. Опыт применения аппаратно-программного комплекса БОСЛАБ для коррекции гиперкинетического расстройства поведения и синдрома дефицита внимания // Бюл. СО РАМН. - 2004. - С. 147--151.

36. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М., 2002.

37. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармакология антидепрессантов. - М., 1983.

38. МКБ-10. - СПб.: Издание ВОЗ, 1994.

39. Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Пептидные биорегуляторы: 25-лет. опыт эксперим. и клин изучения. - СПб, 1998.

40. Нейрохимия / под ред. М.И. Прохоровой. - Л., 1979.

41. Ноговицина О.Р. Клинико-патогенетические особенности течения СДВГ у детей Среднего Приобья (методы комплекс. терапии): Автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 2003.

42. Попов Ю.Д., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - СПб., 2000.

43. Биоуправление в психоневрологической практике (обзор л-ры) / А.Б. Скок, О.В. Филатова, М.Б. Штарк, О.С. Шубина // Бюл. СО РАМН. - 1999. - С. 30--35.

44. Сорокин А.Б. Клинико-энцефалографическое исследование детской гиперактивности с дефицитом внимания: Автореф. дис. … к.м.н. - М., 1999.

45. Нейрофизиологическое исследование синдрома дефицита внимания методами количественного ЭЭГ анализа / А.Б. Сорокин, Н.В. Григорьева, Н.Н. Заваденко, Н.Л. Горбачевская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - №1. - С. 47--49.

46. Справочник Видаль: лекарст. препараты в России. - М., 2005.

47. Применение Атаракса (гидроксизина гидрохлорида) у детей / В.М. Студеникин, В.И. Шелковский, О.И. Маслова и др. - М.: НЦ здоровья детей РАМН, 2003.

48. Пантогам в клинике нервно-психических заболеваний детского возраста / Н.К. Сухотина, И.Л. Крыжановская, В.М. Копелевич и др. - М., 2003.

49. Тржесоглава З. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. - М.,1986.

50. Уэндер П., Шейдер Р. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью // Психиатрия / под ред. Р. Шейдера. - М., 1998.

51. Фурман Э. Некоторые трудности диагностики депрессии и суицидальных тенденций у детей // Журн. практ. психологии и психоанализа. - 2003. - №1. - С. 18--22.

52. Хаймович Е.В., Скок А.Б., Шубина О.С. Игровое нейробиоуправление при синдроме дефицита внимания // Бюл. СО РАМН. - 2004. - С. 81--84.

53. Хьюбел Д. Мозг. - М., 1983.

54. Применение кортексина в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков: метод. рекомендации / Л.С. Чутко, Ю.Д. Кропотов, Г.А. Рыжак и др. - СПб., 2003.

55. Использование нейромультивита в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / Л.С. Чутко, Ю.Д. Кропотов, Е.А. Яковенко, Н.Ю. Королева // Новые лекарст. препараты. - 2002. - №1. - C. 1--5.

56. Применение глиатилина в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей и подростков / Л.С., Чутко, Ю.Д. Кропотов, Е.А. Яковенко и др. // Диагностика и военно-врачебная экспертиза умственной отсталости. - М., 2000.

57. Чутко Л.С., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. - СПб., 2004.

58. Черниговская Н.В., Мовсиянц С.А., Тимофеева А.Н. Клиническое значение адаптивного биоуправления. - Л., 1982.

59. Штарк М.Б. В мире пластичности // Бюл. СО РАМН. - 1999. - С. 6--8.

60. Штарк М.Б., Скок А.Б. Применение электроэнцефалографического биофидбека в клинической практике (литературный обзор) // Биоуправление-3: теория и практика / под ред. Р. Колла, М. Штарка. - Новосибирск, 1998. - С. 131--148.

61. Щеплягина Л.А., Макулова Н.Д., Маслова О.И. Йод и интеллектуальное развитие ребенка // РМЖ. - 2002. - Т. 10, №7. - C. 358--362.

62. ЭЭГ-бета-стимулирующий тренинг для лечения синдрома дефицита внимания и сопутствующей патологии: метод. рекомендации. - Новосибирск, 2000.

63. Принципы и практика психофармакотерапии / Ф.Дж. Яничак, Дж.М. Дэвис, Ш.Х. Прескорн, Ф.Дж. Айдмл. - Киев, 1999.

64. Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД: метод. рук-во. - СПб., 2001.

65. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. - Washington: Author, 1994.

66. Biederman J. Фармакотерапия AD/HD уменьшает риск злоупотребления ПАВ: результаты долгосрочного наблюдения за молодыми людьми с СДВГ. Перевод статьи предоставлен благотворительным фондом «Внимание», www. vnimanie. org

67. Klimesch W. EEG alpha and theta oscillations reflect cognitive and memory performance: a review and analysis // Brain research reviews. - 1999.

68. Lubar J.F. Neurofeedback for the management of Attention Deficit Disorders // A practitioner's guide. - New York, London: Guilford Press, 2003. - P. 409--437.

69. Monastra V.J. Clinical applications of electroencephalographic biofeedback // A practitioner's guide. - New York, London: Guilford Press, 2003. - P. 438--463.

70. Monastra V.J. PhD. Parenting children with AD/HD 10 lessons that medicine cannot teach. - 2005.

71. Electroencephalographic biofeedback in the treatment of Attention Deficit / V.J. Monastra, S. Lynn, M. Linden et al. // Applied Psychophysiology and Biofeedback. - 2005. - V. 30, №2.

72. Rossiter T.R. The effectiveness of neurofeedback and stimulant drugs in treating AD/HD // Ibid. - 2004. - V. 29, №2. - P. 95--113.

73. Rossiter T.R., La Vague T.J. A controlled study of the effects of EEG biofeedback on cognition and behavior of children with attention deficit disorder and learning disabilities // Biofeedback & Self-Regulation. - 1995. - V. 21, №1. - P. 35--49.

74. Schwartz M.S., Andrasik F. Biofeedback: A practitioner's guide. - New York, London: Guilford Press, 2003. - P. 930.

75. Timothy E.W. AD/HD и расстройства, вызванные употреблением ПАВ: причина взаимосвязи, группы риска и аспекты лечения // Primary Psychiatry. - 2004. - V. 11, №7. - P. 63--70. Перевод статьи предоставлен благотвор. фондом «Внимание», www. vnimanie. org

76. Thomson M., Thomson L. The Neurofeedback Book An Introduction To Basic Concepts in Applied Psychophysiology. Published by: The Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback. - USA, Wheat Ridge. - Colorado, 2003.

Размещено на Allbest.ru

...