Распространенность и закономерности клинической гетерогенности аффективных расстройств с учетом конституциональных и хронобиологических факторов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Распространенность и закономерности клинической гетерогенности аффективных расстройств с учетом конституциональных и хронобиологических факторов

Е.Д. Счастный,

Г.Г. Симуткин,

Н.М. Попова,

Т.А. Кудякова,

Е.В. Потапкина,

А.В. Ермаков,

Т.А. Рогозина

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Резюме

Представлены результаты изучения распространенности сезонных и несезонных аффективных расстройств. Рассматриваются вопросы конституциональных, хронобиологических закономерностей и клинико-динамических проявлений аффективных расстройств, включая сезонное аффективное расстройство и атипичную депрессию.

Abstract: In paper results of study of prevalence of seasonal and non-seasonal affective disorders have been presented. Issues of constitutional, chronobiological regularities and clinical-dynamic manifestations of affective disorders are reviewed including seasonal affective disorder and atypical depression. аффективный расстройство хронобиологический

В последние десятилетия общемировые тенденции в изучении психических и поведенческих расстройств выдвинули на первый план проблему аффективных расстройств - АР (Краснов В.Н., 2004; Смулевич А.Б., 2004; Sartorius N., 2003). Это определяется постоянным ростом числа пациентов с депрессивными расстройствами - ДР (Rutz W. et al., 1997). Накопление данных в области психиатрической эпидемиологии, клиники и терапевтических возможностей в лечении АР, совершенствование клинической систематики позволили продвинуться в концептуальных подходах в диагностике и терапии ДР (ICD-10; DSM-IV-R).

В рамках комплексного исследования впервые в популяции г. Томска проведено скрининговое изучение распространенности депрессивной симптоматологии опросником для депрессии, сопоставимым с международными диагностическими инструментами, используемыми для эпидемиологических исследований. В анкетировании приняли участие 1000 чел. (45,7 % мужчин, 54,3 % женщин) г. Томска с равной представленностью по всем 4 административным районам. К группе респондентов без депрессивных признаков относились мужчины возрастной группы до 30 лет. Они имели незаконченное и высшее образование, относительно высокий душевой доход, были заняты в основном предпринимательством, военной службой либо являлись студентами. Проживание в относительно благополучных районах города. Вторая группа респондентов с максимальным количеством депрессивных признаков определялась женским полом в возрасте после 60 лет с образованием ниже среднего и среднеспециальным; относительно низким душевым доходом. Они являлись безработными, пенсионерами или были заняты на предприятиях с социально незащищенными условиями труда, проживали в относительно неблагополучном районе города.

Проведенное анкетирование показало хорошую выявляемость депрессивной симптоматики, а его ценность подтверждается известными исследованиями по эпидемиологии и социологическим факторам риска ДР (Radloff L.S., 1977; Rouch-Leroyer I. et al., 2000). При всех положительных ответах на 5 вопросов анкеты (6,5 % респондентов) в течение месяца оценивали очень "высокую степень" клинической вероятности АР. При такой интерпретации полученные данные сопоставимы с результатами мультицентровых эпидемиологических исследований (Ustun T.V., Sartorius N., 1993).

Современные данные на основе фундаментальных клинико-антропометрических исследований позволили детально оценить конституциональный вклад в характер клинической картины, синдромокинез и тип течения многих психических заболеваний, в том числе ДР. Общее количество обследованных депрессивных больных составило 325 чел. (72,9 % женщин и 27,1 % мужчин). Общее число перенесенных циклов ДР составило 1616.

Для доказательства тропности или независимости клиники ДР от конституционально-типологических характеристик больных проведено сопоставление частоты встречаемости конституционально-морфологических типов (КМТ) в контрольной группе здоровых лиц и среди всех больных без учета типов течения расстройства. Частота астенического, нормостенического и пикнического соматотипов (28,5 и 27,4 %; 44,2 и 43,7 %; 27,3 и 28,9 %) в контрольной группе и в группе больных не различается (p<0,1).

Установлены конституционально зависимые клинические проявления расстройства и конституционально предпочтительные закономерности патокинеза ДР. Среди различных форм течения преобладает нормостенический тип телосложения (р<0,05) по сравнению с "крайними" соматотипами. Аналогичная картина наблюдается и при сравнении контрольной группы и группы больных с различными типами течения ДР, где нет статистической разницы в частоте встречаемости соматотипов (р<0,1), при внутригрупповом преобладании нормостенического соматотипа (р<0,05). Другая картина возникает при сопоставлении распределения типов телосложения в контрольной группе по сравнению с типами течения расстройства. Соматотипологической основой ДР с типом течения "клише" является пикнический морфофенотип конституции; с регредиентным типом течения - пикно-нормостенический; с прогрессирующим типом течения ДР - астенический.

При сопоставлении наиболее типичного типа течения "клише" с КМТ оказалось, что данный тип чаще встречается при пикническом, чем при нормостеническом и астеническом КМТ (р<0,01). Регредиентный тип течения расстройства достоверно реже встречается при астеническом соматотипе, чем при пикническом (p<0,01). При пикническом и нормостеническом типах телосложения он встречается с равной вероятностью. Прогрессирующий тип течения накапливается при астеническом КМТ, статистически значимо отличаясь от частоты встречаемости при нормостеническом и пикническом (p<0,01). На аналогичном уровне значимости имеются различия в представленности данного типа течения при нормостеническом и пикническом соматотипах (p<0,01).

При сравнении типа течения "клише" с соматической половой дифференциацией оказалось, что данный тип чаще встречается при мезоморфной и андроморфной пропорциях, чем при гинекоморфной (p<0,01). Регредиентный тип течения встречается с равной вероятностью при всех пропорциях (p>0,1). Прогрессирующий тип течения чаще встречается при гинекоморфной пропорции (p<0,05). Распределение типов течения в зависимости от соматотипической принадлежности больных при биполярном АР и рекуррентном ДР подчиняется тем же характерным пропорциям соматической половой дифференциации, как и для всех групп больных.

Проведен двухфакторный анализ, показавший взаимозависимость КМТ, типа функциональной асимметрии (ФА) головного мозга и основных типов течения ДР. При сравнении типа течения в зависимости от типа телосложения и ФА оказалось, что регредиентный тип течения достоверно чаще встречается при нормостеническом КМТ и левом типе ФА, при астено-нормостено-пикническом КМТ и среднем типе (p<0,05). Прогрессирующий тип течения достоверно чаще встречается при астеническом КМТ и всех типах ФА (p<0,05). Тип течения "клише" достоверно чаще встречается при пикническом КМТ и правом/левом типе ФА (p<0,05).

Частота встречаемости показателей ФА в контрольной группе и в группе больных достоверно не отличается (p>0,1), что подтверждает литературные данные об отсутствии явных тенденций к той или иной латерализации. Среди пациентов, страдающих ДР, чаще встречаются лица с преобладанием правых признаков над левыми (43,1 %; p<0,05), как и в группе контроля, где преобладает правый тип (50,1 %; p<0,05). Таким образом, по внутригрупповому преобладанию правого латерального фенотипа больные с ДР отличаются от пациентов с другой психической патологией.

Одним из модельных заболеваний, отражающим взаимосвязь хронобиологических, конституциональных закономерностей и нейрохимической дисфункции при АР, может быть сезонное аффективное расстройство (САР), описанное в 1984 г. N.E. Rosenthal et al., которое они определили как регулярное снижение настроения осенью и зимой, сменяемое полной ремиссией или гипоманией весной и летом. Причиной возникновения САР является недостаток света в осенне-зимний период, но последующие исследования САР позволили сформулировать и другие теории этиопатогенеза САР. До сих пор этиология и патогенез САР остаются неизвестными (Lam R.W., Levitt A.J., 1999).

К настоящему времени нет согласованности в отношении диагностических критериев САР в МКБ-10 и DSM-IV, не совсем четко определены границы мягких, субсиндромальных форм САР - суб-САР (Kasper S. et al., 1991). Не вполне ясно само место САР в классификационной системе: считать это расстройство самостоятельным или квалифицировать его лишь как сезонный паттерн течения уже известных форм АР. Отсутствует единое мнение и о преобладающих вариантах течения САР. Диапазон показателей распространенности САР колеблется от 1,4 до 8,9 %, а для суб-САР - от 2,6 до 24,9 % (Rosen L.N. et al., 1990; Lam R.W. et al., 1998). Работ о распространенности САР на территории нашей страны, кроме единичных (Путилов А.А., Даниленко К.В., 1988; Путилов А.А., 1999; Симуткин Г.Г., 2002), практически нет. Недостаточно разработаны вопросы возможного коморбидного соотношения САР или суб-САР с другими психическими и поведенческими расстройствами (Levitan R.D. et al., 1994; Lam R.W. et al., 1998).

При рассмотрении проблемы САР клиническое значение конституциональных, хронобиологических факторов изучалось разрозненно без попыток объединения этих подходов с целью более лучшего понимания клинических, клинико-динамических, хронобиологических закономерностей при САР.

Скрининговое обследование, проведенное с помощью Опросника для оценки сезонного паттерна - SPAQ (Rosenthal N.E. et al., 1987), а также его экспресс-версии (Путилов А.А., 1999), охватило 714 чел. (79,5 % женщин и 20,5 % мужчин, средний возраст 27,9±9,5 года) в г. Томске (56°31' с.ш.), показало высокую степень представленности САР в обследуемой субпопуляции. Опросник SPAQ и опросник по выявлению САР А.А. Путилова (1999) позволяют оценить наличие сезонных колебаний шести основных характеристик: общительности, настроения, активности, сна, веса и аппетита. Установлено, что распределение частот встречаемости САР и лиц без признаков САР не носит бимодальный характер, а имеет континуальный вид: здоровые (Н-САР) - 72 %; лица, проявляющие "психологическую ундуляцию восприятия времен года" - 7 %; суб-САР - 13 % и САР - 8 %. При этом у женщин удельный вес САР (8,9 %) и психологической ундуляции восприятия времен года (7,8 %) был достоверно выше (P<0,05) по сравнению с соответствующими показателями (4,1 и 4,1 %) у мужчин. Категория "психологическая ундуляция восприятия времен года" занимает по своим типологическим характеристикам положение ближе к субсиндромальным формам САР, чем к норме, что может иметь значение для ранней диагностики и профилактики САР и подтверждает участие хронобиологических механизмов в регулировании как настроения, так и целого ряда вегетативных характеристик как в норме, так и в патологических случаях.

На базе отделения аффективных состояний ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН были отобраны: 1) группа САР-пациентов из 103 чел. (81,6 % женщин и 18,4 % мужчин, средний возраст 44,3±13,1 года; доля биполярного АР - 51,5 %, а РДР - 48,5 %); 2) группа пациентов с АР без сезонного паттерна (НС-АР) из 100 чел. (78 % женщин и 22 % мужчин, средний возраст 46,9±11,3 года; доля БАР - 32,0 %, РДР - 68 %). 2-я группа явилась группой контроля с целью выявления значимых отличительных клинических, клинико-динамических и конституционально-биологических характеристик пациентов с САР и АР без сезонного паттерна. Группа сравнения (контроля) по антропометрическим и антропоморфоскопическим характеристикам включала 150 практически здоровых лиц (76 женщин и 74 мужчины, средний возраст - 40,2±1,0 года).

АР в 30,8 % случаев имеют сезонный паттерн течения с преобладанием биполярности (51,2%). В 43,7 % случаев САР стабильный сезонный паттерн течения сохраняется в среднем на протяжении 8 лет.

Сравнительный анализ групп пациентов с САР и АР без сезонного паттерна позволил выявить важные закономерности: в случае САР пациенты по своим основным конституциональным (соматотип, преморбидные особенности), дизонтогенетическим (региональные морфодисплазии, признаки психического дизонтогенеза) характеристикам в большей мере сопоставимы с соответствующими характеристиками группы контроля, чем пациенты с АР без сезонного паттерна. Определяющее модифицирующее влияние на возраст к началу расстройства, инициальные проявления, клиническое оформление, клинико-динамические параметры и характеристики ремиссии в случае САР имеют основные конституциональные факторы (соматотип, преморбидные особенности). При несезонных АР главную роль в этом отношении играет моно/биполярность течения заболевания, дизонтогенетические характеристики. Сочетание женского пола, астенического КМТ, гинекоморфности и нециклоидного преморбида представляет собой наименее устойчивый комплекс конституциональных характеристик по отношению к зависимости сочетанного появления психопатологических признаков аффективного спектра и сезонных флюктуаций комплекса гелио/геофизических факторов. При САР в качестве синдромального оформления развернутых аффективных фаз преобладает адинамическая депрессия (37,9 %), а при несезонных АР - тревожная депрессия (27 %). Общая закономерность в оформлении депрессивных фаз в рамках САР заключается в увеличении удельного веса адинамической депрессии по мере продвижения по условным пикноидно-астеноидной (25--37,7 %) и нециклоидно-циклоидной (34,3--42,4 %) осям. В случае несезонных АР большее значение в отношении повышения удельного веса простой и адинамической депрессии (суммарно 31,2 %) имеет биполярность течения. Клинико-динамические характеристики (длительность аффективных фаз, количество фаз, индекс цикличности, количество госпитализаций) в случае САР отличаются относительной стабильностью. Для несезонных АР характерно постепенное утяжеление клинико-динамических показателей по мере увеличения длительности заболевания, особенно в случае биполярного АР. Совпадающее с определенным временем года появление аффективной симптоматики (чаще в осенне-весенние месяцы для депрессий и весенне-летние месяцы для гипомании/мании) отражает меньшее патогенетическое вовлечение механизмов, отвечающих за общебиологическую адаптацию и возникновение АР, чем в случае несезонных АР, где течение заболевания приобретает относительную автономность от внешних синхронизирующих факторов, в том числе от сезонных флюктуаций комплекса гелио/геофизических параметров. При САР и суб-САР, помимо депрессивных или субдепрессивных признаков и атипичных симптомов депрессии, регистрируется ряд других клинических феноменов, отражающих роль гипоталамических структур головного мозга в патогенезе данных расстройств. Отмечается нарушение адаптации к яркому свету, выражающееся гипо- или гиперчувствительностью к его воздействию, с увеличением удельного веса лиц с отрицательным субъективным отношением к яркому свету (41,9 %). Увеличивается по сравнению с контролем удельный вес лиц, проявляющих резко положительное отношение к сладкому в течение жизни (30,6 и 15,2 %) или проявляющих нарушение пищевого поведения в ситуации стресса (51,6 и 14,1 %); регистрируется тенденция к ухудшению адаптационно-хронобиологических показателей (переносимость перехода на "летнее" и "зимнее" время, смены часовых поясов) по сравнению с контролем, проявляющаяся удлинением времени адаптации к десинхронизирующим воздействиям. В случае САР по сравнению со здоровыми лицами нарастает удельный вес хронотипа, определенного как "смешанный" тип (62,5 и 43,3 %). Влияние хронотипологических особенностей на клинические и клинико-динамические параметры САР не носят достоверного характера в сравнении с основными конституциональными характеристиками. Ритмика стационарных поступлений пациентов с депрессивным эпизодом, рекуррентной депрессией и депрессивным эпизодом в рамках биполярного АР определяется женским полом и носит закономерный и устойчивый характер с наличием пиков в осенне-весенние месяцы, что может отражать сезонную ундуляцию активности нейромедиаторных систем и хронобиологических адаптационных механизмов.

Гетерогенность ДР является важной проблемой современных исследований аффективных нарушений. Британские психиатры E.D. West, P. Dally (1959) выделили т.н. атипичные депрессии, под которыми они понимали случаи депрессии, которые психопатологически проявлялись страхом, обратным ритмом суточных колебаний настроения, общей утомляемостью и раздражительностью. F.M. Quitkin et al. (1984) считают характерными для атипичной депрессии такие клинические характеристики, как реактивность настроения, гиперсомния, гиперфагия, изменения сензитивности при межличностном общении, лучший терапевтический ответ на ИМАО. Эти же авторы полагают, что атипичная депрессия имеет отличный от классической депрессии патофизиологический паттерн. J.W. Stewart (1993) подчеркнул, что атипичные депрессии склонны к хронификации. По мнению J.R. Davidson et al. (1982), для атипичной депрессии характерны ранний возраст к началу заболевания, преобладание среди заболевших женщин, умеренная интенсивность, чаще среди амбулаторных пациентов, редкость попыток самоубийства, монополярность и минимальные психомоторные нарушения.

S.E. Moller (1992) в своей обзорной статье отмечает, что можно выделить три категории атипичной депрессии: 1) истероидная дисфория, 2) предменструальный синдром, 3) большая депрессия с сезонным паттерном или сезонное АР, где реактивные изменения настроения часто сопровождаются гиперсомнией и увеличенным аппетитом, особенно с предпочтением углеводам. Автор указывает на то, что в регулировании настроения и импульсивности поведения, моделировании пищевых паттернов в качественном и количественном отношении участвуют центральные серотонинергические пути, а также что серотонин, вероятно, играет центральную роль в патофизиологии этих нарушений. Для лечения атипичной депрессии могут с успехом применяться селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Шкальные оценки уровня депрессии, например, шкала Гамильтона, по мнению F.M. Quitkin et al. (1999), не способны охватить атипичные признаки депрессии. В литературе в качестве атипичных признаков депрессии в настоящее время выделяют 8 признаков: социальный отход, увеличение веса, увеличение аппетита, увеличение количества потребляемой пищи, предпочтение углеводистой пище, гиперсомния, чувство усталости, обратный суточный ритм, что в конечном итоге нашло отражение в появлении клинической шкалы, совмещающей 21 пункт шкалы Гамильтона и 8 пунктов по оценке атипичных признаков депрессии - SIGH-SAD (Williams J. et al.,1991).

Задачей представленного блока исследования было выяснение представленности и выраженности атипичных симптомов депрессии, фактора сезонности среди группы пациентов, страдающих легким или умеренным депрессивным эпизодом без психотических симптомов в рамках единичного ДЭ или РДР по критериям МКБ-10. В выборку включены случайным образом выбранные 125 пациентов, среди которых 99 женщин (79,2 %) и 26 мужчин (20,8 %). Средний возраст - 48,0±12,6 года. Большинство пациентов страдало депрессивным эпизодом - 69 (55,2 %), в остальных 56 случаях (44,8 %) диагностирован депрессивный эпизод в рамках РДР.

Изучение распространенности атипичных симптомов депрессии проводилось с применением модифицированной шкалы депрессии Гамильтона SIGH-SAD. Для выявления сезонного паттерна мы использовали "Опросник для оценки сезонного паттерна-SPAQ", разработанный N. E. Rosenthal et al. (1987).

Из 125 больных у 67 чел. (53,6 %) выявлены атипичные (вегетативные) симптомы депрессии. Выборку с атипичными симптомами депрессии составили 52 женщины (77,6 %) и 15 мужчин (22,4 %). В группе с атипичными симптомами преобладали пациенты, страдающие депрессивным эпизодом - 39 чел. (58,2 %), у 28 чел. (41,8 %) диагностирован депрессивный эпизод в рамках РДР. Из 67 пациентов, имеющих атипичную депрессивную симптоматику, в 50,8 % случаев (34 чел.) отмечались сезонные колебания настроения. Преобладающими по частоте встречаемости атипичными симптомами оказались: увеличенная длительность сна - у 51 (40,8 %) и обратный суточный ритм - у 30 (24 %). 21 пациент (16,8 %) высказывали непреодолимое стремление к углеводистой пище, 14 больных (11,2 %) предъявляли жалобы на увеличение веса, у 13 больных (10,4 %) отмечался повышенный аппетит и у 12 больных (9,6 %) - повышенное потребление пищи.

В процессе антидепрессивной терапии с использованием СИОЗС (флуоксетина, сертралина) выраженность атипичных симптомов депрессии уменьшалась, за исключением такого атипичного признака, как "стремление к углеводистой пище". Атипичная симптоматика встречается достаточно часто в структуре депрессивного синдрома, характеризуется клиническим своеобразием, сочетается с сезонным паттерном течения АР.

Таким образом, получены результаты, определяющие зависимость течения АР, особенностей их патокинеза, клинического оформления, терапии, клинико-динамических показателей от совокупности конституционально-биологических факторов.

Литература

1. Даниленко К.В. Клинико-биохимический анализ симптомов вегетативной дисфункции при сезонном аффективном расстройстве: Автореф. дис. ... к.м.н. - Новосибирск, 1994.

2. Путилов А.А. Хронофизиологические механизмы, опосредующие действие яркого света на активность и настроение человека: Автореф. дис. ... д.б.н. - Томск, 1999.

3. Atypical depression / J.R. Davidson, R.D. Miller, C.D. Turnbull et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1982. - V. 39, № 5. - P. 527--534.

4. Defining the boundaries of atypical depression / F.M. Quitkin, W. Harrison, M. Liebowitz et al. // J. Clin. Psychiatry. - 1984. - V. 45. - P. 19--21 .

5. Kasper S. QUO VADIS S-SAD? Light Treatment and Biological Rhythms // Bulletin of the Society for Light Treatment and Biological Rhythm. - 1991. - V. 3, № 2. - P. 16--18.

6. Lam R.W. Seasonal Affective Disorder and Beyond. Light Treatment for SAD and Non-SAD Conditions // Amer. Psychiatric Press. - Washington: DC, 1998.

7. Levitan R.D., Kaplan A.S., Levitt A. J. et al. Seasonal fluctuations in mood and eating behavior in bulimia nervosa // Int. J. of Eating Disorders. - 1994. - V. 16. - P. 295--299.

8. Moller S.E. Serotonin, carbohydrates and atypical depression // Pharmacology & Toxicology. - 1992. - V. 71. - S. 1. - P. 61--71.

9. Prevalence of seasonal affective disorder at four latitudes / L.N. Rosen, S.D. Targum, M. Terman, M.T. Bryant, H. Hoffman, S.F. Kasper, I.R. Hamovit, J.P. Docherty, B. Welch, N.E. Rosenthal // Psychiatry Research. - 1990. - V. 31. - P. 131--144.

10. Rosenthal N.E., Sack D.A., Gillin J.C. et al. Seasonal affective disorder; a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy // Arch. Gen. Psychiat. - 1984. - V. 41. - P. 72--80.

11. Stewart J.W., McGrath P.J., Quitkin F.M. et al. Chronic depression: response to placebo, imipramine, and phenelzine // J. Clin. Psychopharmacol. - 1993. - V. 13. - № 6. - P. 391--396.

12. Prophylactic efficacy of phenelzine and imipramine in chronic atypical depression: likelihood of recurrence on discontinuation after 6 months' remission / J.W. Stewart, E. Tricamo, P.J. McGrath, F.M. Quitkin // Amer. J. Psychiatry. - 1997. - V. 154. - P. 31--36.

13. Structured Interview Guide for the Hamilton Depression Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version (SIGH-SAD) / J. Williams, M. Link, N.E. Rosenthal et al. - New York, 1991.

14. West E.D., Dally P.J. Effect of iproniazid in depressive syndromes // Brit. med. J. - 1959. - V. 1. - P. 1491--1496.

Размещено на Allbest.ru