Реабилитацияипсихотерапиявбиопсихосоциальной модели психиатрической помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реабилитацияипсихотерапиявбиопсихосоциальной модели психиатрической помощи

Лиманкин О. В.^**Лиманкин Олег Васильевич, к.м.н., гл. врач, главный психиатр эксперт Росздравнадзора по Северо-Западному ФО РФ. Тел. (813)7156144, e-mail:limankin@mail.ru

СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница № 1

им. П. П. Кащенко»

188357, Никольское Гатчинского р-на

Ленинградской обл., ул. Меньковская, 10

В статье рассматриваются место и роль психосоциального лечения и реабилитации в биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи, вопросы соотношения психосоциальных вмешательств и психотерапии, проблемы взаимодействия врачей психиатров, психотерапевтов и социальных работников в процессе полипрофессионального бригадного обслуживания.

Ключевые слова: психосоциальная реабилитация, психосоциальное лечение, психотерапия, полипрофессиональное бригадное обслуживания.

Rehabilitation and psychotherapy within the biopsychosocial model of psychiatric care

Limankin O. V. Kashchenko P. P. The 1^stSaint PetersburgCityMental Hospital.188357 Leningradregion, GatchinskyDistrict, Nikolskoe,l. Menkovskaya Street, 10.

The article considers the role and place of psychosocial treatment and rehabilitation within the biopsychosocial model of psychiatric care, aspects of correlation between psychosocial interventions and psychotherapy, and issues of interaction between psychiatrists, psychotherapists, and social workers in the course of the multi-professional team care. Key words: psychosocial rehabilitation, psychosocial treatment, psychotherapy, multi-professional team care.

Утверждение в психиатриибиопсихосоциальной парадигмы явилось отражением сложного мультифакторного характера патологии, стремлением сформировать комплексный подход к изучению и лечению психических расстройств [10]. Это определяет не только концептуальные теоретические подходы, но и становится основой широкой практики. Биопсихосоциальная модель помощи с участием полипрофессиональных бригад в составе разных специалистов, представляющих основные аспекты - медико-психиатрический, психологический и психотерапевтический, а также социальный - получает все большее распространение [5].

В этом контексте уместно определение места реабилитации в биопсихосоциальной модели помощи и соотношения лечения и реабилитации с уточнением их границ, поскольку реабилитационный сегмент в деятельности психиатрических служб постоянно возрастает, и психосоциальное лечение наряду с бригадной формой обслуживания определено в качестве важнейшей задачи Подпрограммы «Психические расстройства» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007--2011 гг.».

Как указывают В. Энтони и др. (2001), в прошлом реабилитация или вообще не принималась во внимание или применялась после окончания лечения, или же о ней вспоминали как об альтернативе, когда лечение не удавалось [13]. В настоящее время специалисты разделяют лечение, задачей которого является редукция патологических проявлений, и реабилитацию, цель которой - развитие возможностей и сохранившегося потенциала пациента. L. Leitner, J. Drasgow (1972) считают идеологией лечения «редукцию болезни», а реабилитации - «индуцирование здоровья» [18]. По их мнению, усилия психиатров в прошлом были в большей степени направлены на минимизацию болезни, чем на максимализацию здоровья. Схожим образом высказывался H. R. Martin (1959), подчеркивая, что реабилитация пытается обнаружить и развить возможности больных в отличие от лечения, которое напрямую адресуется к несостоятельности пациентов [19]. В. Энтони и др. (2001) следующим образом представляют разграничение лечения и реабилитации:

При этом авторы, отмечая принципиальные различия идеологии лечения и реабилитации, в то же время замечают, что они дополняют и до некоторой степени перекрывают друг друга. В идеале собственно терапевтические и реабилитационные мероприятия проводятся непосредственно одно за другим или одновременно; часто этим занимается одна профессиональная команда, иногда даже один специалист [13].

Существует некоторая неопределенность в употреблении термина «психосоциальный» - в различных сочетаниях: психосоциальное лечение (психосоциальная терапия), психосоциальная реабилитация, психосоциальное вмешательство, психосоциальная работа. Какие виды психосоциальных вмешательств соответствуют понятию «лечение», «терапия», иначе говоря, какие из них и в какой мере являются собственно медицинской деятельностью, а какие - социальным обслуживанием? Проблема имеет не только теоретический, но и сугубо практический аспект, поскольку связана с вопросами аттестации специалистов, допусков к тем или иным видам деятельности, нормированием труда, профессиональными рисками, льготами. биопсихосоциальный бригадное обслуживание лечение

В зарубежной литературе имеет место достаточно активная дискуссия о разграничении понятий «психосоциальная реабилитация» и «психосоциальная терапия» (последний термин получил всеобщее признание значительно позже). Такое разграничение во многом условное и, как указывают И. Я. Гурович и др. (2004), связано в большей степени с атрибутами вмешательств, методами и сферами воздействия, местом в системе оказания помощи и взаимодействием с другими ее элементами [5].

Изменения, которые вызываются лечением и могут быть названы «исправлением», совпадают по времени с такими процессами, как развитие компенсаторно-приспособительных механизмов, больше соответствующих представлению о реабилитации. Оба процесса адресуются к личности пациента и оба активно используют ресурсы социального окружения. Разница заключается в том, что психосоциальное лечение осуществляется с помощью специальных методов в искусственно созданных условиях, а реабилитация - во все более усложняющихся условиях, поэтапно приближающихся к естественной социальной среде. Кроме того, если психосоциальное лечение может рассматриваться исключительно на уровне индивида (возможно полное его восстановление в обществе), то реабилитация является более широким определением, включающим также деятельность на уровне служб региона (государства) - систему социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий [5].

С развитием реабилитационного направления,парадигмой которого является объединение медицинской, психологической и социальноймоделей болезни в единую биопсихосоциальную модель [11, 16] и обоснование необходимости организации полипрофессионального бригадного ведения больных в психиатрическом учреждении [5, 6], существенно возросла роль психотерапии в лечении психических расстройств. При этом необходимо отметить важность отграничения психотерапевтической помощи от психосоциальной терапии и реабилитации как самостоятельного направления профессионального ведения больного, что особенно важно привзаимодействии различных специалистов, входящих в состав полипрофессиональных бригад [1, 7].

Обнаруживая сходство и частичное «перекрывание» форм и методов, психосоциальное лечение и психотерапия, тем не менее, представляют собой самостоятельные лечебно-реабилитационные направления. Психосоциальное лечение, помимо психообразования, включает те же формы, что и психотерапия (групповые и индивидуальные), некоторые бихевиористские методики научения. Но если целью психотерапии является помощь пациенту в разрешении индивидуальных конфликтов, внутренних и ситуационных, научении самоконтролю, в укреплении и расширении системы компенсаторных механизмов личности, то цель психосоциальной терапии и реабилитации - вернуть больногов реальный социум, обеспечить конструктивную коммуникацию в своей микросоциальной среде и следование установленным правилам [12].

Правда, по мнению И. Я. Гуровича и др. (2004), если можно согласиться с тем, что психотерапевт больше работает на уровне переживаний, в отличие от поведенческого, событийного уровня, то вряд ли можно согласиться с тем, что только психотерапевт ставит задачу личностного роста пациента, поскольку личностный рост является результатом многих воздействий [5]. В этом смысле примечательна широко известная концепция реабилитации W. A. Anthony (1993), основанная на восстановлении, научении и личностном росте, причем важнейшим ее принципом является исключение зависимости пациентов от психиатрических служб [14]. Неслучайно, в ряде стран деятельность многих специалистов по социальной работе, сближаясь с педагогической, определяется как коррекция. Другой пример - выполнение психотерапевтической работы в составе полипрофессиональных бригад не квалифицированными психотерапевтами, а общими профессионалами, в том числе медицинскими сестрами. Такая практика, часто критикуемая, свидетельствует о необходимости улучшения взаимодействия специалистов внутри самих бригад [15, 17].

В ряде регионов, как указывает С. М. Бабин (2006), внедрение психосоциальных подходов, полипрофессионального бригадного обслуживания происходило через создание психотерапевтических служб (Оренбург, Великий Новгород): в этом случае более широкое распространение получили различные методы психотерапии, в том числе сложные, малоструктурированные, динамически ориентированные, невербальные, требующие длительной и углубленной подготовки специалистов. В других регионах (Санкт-Петербург, Омск, Тамбов, Ставрополь, Рязань, Москва) внедрение психосоциальной терапии осуществлялось социальными работниками и медицинскими психологами, что приводило к использованию более структурированных, легко воспроизводимых техник когнитивно-поведенческой ориентации. С течением времени в крупных стационарах эти различия постепенно нивелировались, результатом чего явилось стремление гармонично сочетать различные техники, позволяющие максимально полно воздействовать на различные стороны личности пациента [2]. Таким образом, психотерапия рассматривается как необходимая целесообразующая для пациентов и персонала часть комплексного лечения, которое используется во всех, но особенно в реабилитационных службах. В большинстве случаев реабилитационная работа сочетает в себе разные психотерапевтические компоненты в зависимости от клинического состояния ииндивидуальных особенностей пациента [8, 9].

При переходе к полипрофессиональному бригадному обслуживанию, в рамках которого реализуются психосоциальные программы, отмечаются организационные и методические проблемы совместной работы различных специалистов. Так, например, И. Я. Гурович (1997) указывает, что при увеличении числа психотерапевтов существовавшая ранее традиция организациипсихотерапевтических кабинетов в ПНД (с формированием своего контингента пациентов) нашла отражение в деятельности новых психотерапевтических отделений и психотерапевтических центров (иногда организуемых отдельно от диспансеров), ориентированных на свой контингент потребителей. При этом остается нерешенной проблема большей частью групповых психотерапевтических методов, адресованных различным группам пациентов [3].

В психиатрических больницах отмечается другая проблема: введение в штаты значительного числа врачей-психотерапевтов не привело к соответствующему увеличению числа физических лиц; часто эти должности используются врачами-психиатрами (имеющими соответствующий сертификат) как совместительство. Такая психотерапевтическаяработа в определенной степени является эрзацем, однако звучащие предложения о запрете подобной практики с обязательным открытием в психиатрических стационарах психотерапевтических отделений представляются малореалистичными по целому ряду причин.

Говоря о росте разнообразия форм оказания психиатрической помощи, в том числе ассоциированных с различными социальными и общественными службами, В. Энтони и др. (2001) выделяют проблему дробления услуг и сфер, что ограничивает возможности многих реабилитационных программ быть всеобъемлющими [13]. И. Я. Гурович, О. Г. Ньюфельдт (2007) даже задаются вопросом, должна ли психиатрическая служба при возрастающем разнообразии ее звеньев и форм сохранять свою специфику или дискретно раствориться в структурах общества [4].

Очевидно, что расширение спектра реабилитационных направлений и вовлечение в процесс оказания психиатрической помощи все большего числа ресурсов и партнеров обусловливают актуальность дальнейшего обсуждения вопроса о границах помощи, уточнения пределов компетенции специалистов и рассмотрения проблем их взаимодействия в процессе полипрофессионального бригадного обслуживания.

Литература

1. Бабин С. М. Психотерапевтическая помощь в психиатрическом стационаре // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи : в 2-х т. / под ред. О. В. Лиманкина. - СПб. : Ковчег, 2009. - Т. II. - С. 38--47.

2. Бабин С. М. Соотношение психотерапии и психосоциальных воздействий // Вестник психотерапии. - 2006. - № 15 (20). - С. 19--27.

3. Гурович И. Я. Психиатрическая помощь в России: актуальные проблемы // Реформы службы псих. здоровья: проблемы и перспективы / под ред. В. С. Ястребова, В. Г. Ротштейна. - М. : РАМН, 1997. - С. 14--23.

4. Гурович И. Я., Ньюфельдт О. Г. Предисловие // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / под ред. И. Я. Гуровича, О. Г. Ньюфельдта. - М. : Медпрактика-М, 2007. - С. 19--22.

5. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М. : Медпрактика-М, 2004. - 491 с.

6. Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. - СПб., 1998. - 255 с.

7. Казаковцев Б. А. Материально-техническое и кадровое обеспечение сети учреждений и подразделений, оказывающих психотерапевтическую помощь // Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация. - СПб.; Иваново, 2000. - С. 476--483.

8. Казаковцев Б. А. Развитие служб психического здоровья. Руководство для врачей. - М. : Гэотар-Медиа, 2009. - 672 с.

9. Назыров Р. К., Бабин С. М., Логачева С. В. и др. Психотерапия в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи : в 2-хт. / под ред. О. В. Лиманкина. - СПб. : Ковчег, 2009. - Т. II. - С. 19--31.

10. Незнанов Н. Г. Биопсихосоциальная парадигма - новые тенденции и старые проблемы // Там же. - Т. I. - С. 32--36.

11. Незнанов Н. Г., Акименко М. А., Коцюбинский А. П. Школа В. М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме. - СПб. : ВВМ, 2007. - 248 с.

12. Савенко Ю. С., Виноградова Л. Н. Место социотерапии в системе реабилитации психически больных // Акт. вопросы клин. и соц. психиатрии / под ред. О. В. Лиманкина, В. И. Крылова. - СПб. : СЗПД, 1999. - С. 58--61.

13. Энтони В., Коэн М., Фаркас М. Психиатрическая реабилитация / пер. с англ. - Киев: Сфера, 2001. - 280 с.

14. Anthony W. A. Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in 1990s // Psychosoc. Rehab. J. - 1993. - Vol. 16, № 14. - P. 11--23.

15. Bateman A. Borderline personality disorder and psychotherapeutic psychiatry // Br. J. Psychotherapy. - 1997. - Vol. 13. - P. 489--498.

16. Engel G. Clinical application of biopsychosocial model // Am. J. Psychiatry. - 1980. - Vol. 137, № 5. - P. 535--544.

17. Holmes J. The psychotherapy department and the community mental health team: Bridges and Boundaries // Psych. Bulletin. - 1988. - Vol. 22, №12. - P. 729--732.

18. Leitner L., Drasgow J. Battling recidivism // J. of Rehab. - 1972. - July/August. - P. 29--31.

19. Martin H. R. A philosophy of rehabilitation // Rehabilitation of the mentally ill / M. Greenblatt, B. Simon (Eds.). - Washington: Am. Association for the Advancement of Science, 1959.

Literature

0. BabinS. M. Psihoterapevticheskayapomoschvpsihiat-richeskomstatsionare // Problemyiiperspektivyirazvitiyastatsionarnoypsihiatricheskoypomoschi : v 2-ht. / podred. O. V. Limankina. - SPb. : Kovcheg, 2009. - T. II. - S. 38--47.

1. Babin S. M. Sootnosheniepsihoterapiiipsihosotsialnyihvozdeystviy // Vestnikpsihoterapii. - 2006. - № 15 (20). - S. 19--27.

2. Gurovich I. Ya. Psihiatricheskayapomosch v Rossii: aktu-alnyieproblemyi // Reformyisluzhbyipsih. zdorovya: problemyiiperspektivyi / pod red. V. S. Yastrebova, V. G. Rotshteyna. - M. : RAMN, 1997. - S. 14--23.

3. Gurovich I. Ya., Nyufeldt O. G. Predislovie // So-vremennyietendentsiirazvitiyainovyieformyi psi-hiatricheskoypomoschi / pod red. I. Ya. Gurovicha, O. G. Nyufeldta. - M. : Medpraktika-M, 2007. - S. 19--22.

4. Gurovich I. Ya., Shmukler A. B., StorozhakovaYa. A. Psi-hosotsialnayaterapiya i psihosotsialnayareabilitatsiya v psihiatrii. - M. : Medpraktika-M, 2004. - 491 s.

5. Kabanov M. M. Psihosotsialnayareabilitatsiyaisotsi-alnayapsihiatriya. - SPb., 1998. - 255 s.

6. Kazakovtsev B. A. Materialno-tehnicheskoeikadrovoeobespecheniesetiuchrezhdeniyipodrazdeleniy, oka-zyivayuschihpsihoterapevticheskuyupomosch // Psihote-rapiyaiklinicheskayapsihologiya: metodyi, obuchenie, organizatsiya. - SPb.; Ivanovo, 2000. - S. 476--483.

7. Kazakovtsev B. A. Razvitiesluzhbpsihicheskogozdoro-vya. Rukovodstvodlyavrachey. - M. : GEOTAR-Media, 2009. - 672 s.

8. Nazyirov R. K., Babin S. M., Logacheva S. V. i dr. Psi-hoterapiya v uchrezhdeniyah, okazyivayuschihpsihiatricheskuyupomosch // Problemyiiperspektivyirazvitiyastatsionarnoypsihiatricheskoypomoschi : v 2-h t. / pod red. O. V. Limankina. - SPb. : Kovcheg, 2009. - T. II. - S. 19--31.

9. Neznanov N. G. Biopsihosotsialnayaparadigma - novyietendentsiiistaryieproblemyi // Tam zhe. - T. I. - S. 32--36.

10. Neznanov N. G., Akimenko M. A., Kotsyubinskiy A. P. Shkola V. M. Behtereva: otpsihonevrologii k biopsi-hosotsialnoyparadigme. - SPb. : VVM, 2007. - 248 s.

11. Savenko Yu. S., Vinogradova L. N. Mestosotsioterapii v sistemereabilitatsiipsihicheskibolnyih // Akt. voprosyiklin. i sots. psihiatrii / pod red. O. V. Limankina, V. I. Kryilova. - SPb. : SZPD, 1999. - S. 58--61.

12. Entoni V., Koen M., Farkas M. Psihiatricheskaya rea-bilitatsiya / per. s angl. - Kiev : Sfera, 2001. - 280 s.

Размещено на Allbest.ru