Реабилитация пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реабилитация пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом

Задорожная О.В.*^* Задорожная Ольга Валерьевна, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения. e-mail: ov_zador@mail.ru

ГБОУ ВПО "Омская ГМА" МЗ РФ

644043, Омск, ул. Ленина, 12

Аннотации

В статье рассматриваются особенности социально-трудовой адаптации и качества жизни пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом. В результате проведения корреляционного анализа выявлены факторы, влияющие на показатели качества жизни больных шизофренией с хроническим вирусным гепатитом. На основе полученных данных разработаны и внедрены дифференцированные реабилитационные программы, включающие психофармакологические, психотерапевтические и социально-терапевтические воздействия, для пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с вирусным гепатитом с учетом типа их адаптации. Клинико-катамнестическое изучение показало высокую эффективность реализованных комплексных дифференцированных реабилитационных программ. Ключевые слова: шизофрения, хронический вирусный гепатит, адаптация, качество жизни, реабилитация. адаптация шизофрения гепатит

REHABILITATION OF SCHIZOPHRENIC PATIENTS WITH CONCOMITANT CHRONIC VIRAL HEPATITIS. Zadorozhnaya O. V. "Omsk State Medical Academy" Ministry of Health Care of the Russian Federation. 644043, Omsk, Lenin's Street, 12. This article deals with characteristics of adaptation in the social and labor environments and quality of life of schizophrenic patients with concomitant chronic viral hepatitis. Correlation analysis resulted in identification of factors affecting indicators of quality of life of schizophrenic patients with chronic viral hepatitis. Based on the findings there have been developed and introduced varied rehabilitative programs including psychopharmacological, psychotherapeutic and socio-therapeutic procedures for patients with concomitant chronic viral hepatitis with account for their adaptation types. Clinical follow-up study demonstrated high efficiency of the complex varied rehabilitative programs implemented. Key words: schizophrenia, chronic viral hepatitis, adaptation, quality of life, rehabilitation.

Введение

Нарушение социального функционирования и значимое снижение показателей качества жизни при шизофрении является значимой проблемой, привлекающей внимание многих исследователей [1, 2]. Поиск эффективных реабилитационных подходов и достижение приемлемого уровня адаптации больных шизофренией становится одной из основных целей лечения [3]. Многими авторами сопутствующим соматическим заболеваниям отводится роль одного из неблагоприятных факторов, обусловливающих клиническую и социальную дезадаптацию при шизофрении [2, 4, 5]. Согласно данным проведенных в последние годы исследований пациенты с шизофренией достоверно чаще страдают рядом соматических заболеваний [6, 7, 8]. К таким заболеваниям, в частности, относятся вирусные гепатиты В и С, представляющие на сегодняшний день серьезную медико-биологическую и социальную проблему [9, 10]. Проблема влияния хронической вирусной инфекции на адаптацию и качество жизни (КЖ) пациентов, страдающих психическими расстройствами, в частности шизофренией, далека от своего разрешения [11, 12]. Таким образом, актуальность исследования обусловлена объективной необходимостью изучения особенностей адаптации и КЖ больных шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами, факторов, оказывающих влияние на эти показатели, а также поиска безопасных и эффективных принципов проведения лечебно-реабилитацион-ных мероприятий у данной группы пациентов в условиях ситуации роста распространенности вирусных гепатитов среди населения.

Цель. Изучение социальной адаптации и качества жизни пациентов с шизофренией, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С, и разработка на этой основе комплексных дифференцированных реабилитационных программ.

Материал и методы. В основную клиническую группу вошло 112 пациентов, поступивших в стационар БУЗ ОО "КПБ им. Н.Н. Солодникова" в период с 2009 по 2011 г. с достоверно верифицированными на основании критериев МКБ-10 диагнозами параноидной и приступообразной шизофрении (F20.0, F25), имеющих хронический вирусный гепатит В, С либо микст-гепатит (В+С). Группу сравнения составили 52 пациента с параноидной либо приступообразной формами шизофрении без сопутствующего поражения печени вирусной этиологии.

В качестве основных методов исследования применялись клинико-психопатологический и клинико-динамический метод. С целью выявления закономерностей адаптации у больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом применялся клинико-катамнестический метод. Кроме того, использовались психометрический, клинико-лабораторные, статистические методы. Объективизация данных, полученных в результате обследования пациентов, проводилась с помощью "Шкалы побочных эффектов" UKU [13] и "Шкалы продуктивных и негативных симптомов шизофрении" PANSS [14]. Для оценки качества жизни больных применялся опросник, разработанный С.Ю. Масловским, В.Л. Козловским (2009) в Санкт-Петербургском НИ Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева на базе известных инструментов ВОЗ КЖ-100 и КЖ-СМ [15]. При изучении адаптации больных использовались методики, разработанные в НИИ психического здоровья СО РАМН [16, 17].

Результаты и их обсуждение. Из 112 участников исследования, вошедших в основную группу, 51,0 % составляли женщины (n=57), 49,0 % - мужчины (n=55). Средний возраст - 38,64±10,24 года. Длительность психического заболевания в среднем составила 12,59±8,53 года. В группе сравнения из 52 участников 54,0 % составляли женщины (n=28), 46 % - мужчины (n=24). Средний возраст - 40,53±13,01 года. Длительность психического заболевания в среднем составила 12,5±10,1 года. Между основной группой и группой сравнения были выявлены статистически значимые различия по общему количеству госпитализаций: 8,91±5,98 и 6,48±5,38 соответственно (p<0,01).

При изучении этиологической структуры инфекционной заболеваемости в основной группе выявлено преобладание вирусного гепатита С (77,0 %). Гепатит В имели 17 % пациентов. Меньший удельный вес пришелся на сочетанную форму (6 %). При этом было выявлено, что микст-гепатит (В+С) встречался только у пациентов с деструктивным и интравертным вариантами адаптации и отсутствовал в подгруппах с интегративным и экстравертным вариантами.

Психические расстройства у ближайших родственников в основной группе имел 71 пациент (63,4 %), в группе сравнения - 23 пациента (44,2 %). Таким образом, показатели отягощенности по психическим заболеваниям были достоверно выше в группе пациентов, страдающих сопутствующим вирусным гепатитом (p<0,01). Среди психических расстройств у родственников больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом наиболее часто встречался алкоголизм, нередко имело место сочетание нескольких заболеваний. В группе пациентов с хроническим вирусным гепатитом 72 (64,3 %) имели то или иное резидуально-органическое поражение ЦНС в анамнезе, в группе сравнения - 18 пациентов (34,6 %) (p<0,05). Наиболее часто встречающимся фактором явилось последствие травматического поражения ЦНС.

У 67 (61,7 %) пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, за период нахождения в стационаре отмечались те или иные нежелательные лекарственные реакции. В группе сравнения нежелательные лекарственные реакции наблюдались у 30 больных (57,7 %). Психические побочные эффекты, а также сочетание нескольких нежелательных лекарственных реакций встречались у пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом к 30-му дню терапии, т. е. чаще, чем в группе сравнения, достигая статистически значимых различий (p<0,05).

Проведенный корреляционный анализ показал наличие отрицательных связей между выраженностью негативных расстройств и качеством жизни у пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом (p<0,01). Установлено также отрицательное влияние на показатели качества жизни ряда побочных эффектов, наблюдающихся на фоне терапии в стационаре. Отрицательные корреляционные связи установлены между вегетативными побочными эффектами на 10-й день терапии и субсферой "способность к работе" (r=-0,29), неврологическими побочными эффектами на 20-й день и субсферой "возможности для отдыха и развлечений" (r=-0,33), психическими пробочными эффектами на 30-й день терапии и субсферами "познавательные функции" (r=-0,27) и "способность к работе" (r=-0,31). В большей степени это относится к психическим побочным эффектам, отмечающимся на 30-й день лечения (p<0,01).

Анализ типов социально-трудовой адаптации выявил преобладание в обеих исследуемых группах деструктивного типа адаптации. Относительно благоприятный вариант социально-трудовой адаптации (к которому отнесены интегративный и экстравертный типы) выявлен у 21 пациента (18,7 %) в основной группе и у 21 пациента (40,4 %) в группе сравнения. Относительно неблагоприятный вариант социально-трудовой (включая деструктивный и интравертный типы) адаптации обнаружен у 91 пациента (81,3 %) в основной группе и у 31 пациента (59,6 %) в группе сравнения. В основной группе достоверно чаще встречался относительно неблагоприятный вариант социально-трудовой адаптации (U=2257; Z=2,31; p=0,008). При сравнении показателей качества жизни пациентов двух исследуемых групп с использованием критерия Манна-Уитни выявлены статистически значимые различия по субсферам "способность выполнять повседневные дела" (U=2233,0; Z=-2,4; p=0,02) и "личные отношения" (U=2338,0; Z=-2,03; p=0,04). Данные показатели были достоверно ниже у пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом.

На основании результатов проведенного исследования нами были разработаны комплексные программы реабилитации пациентов, страдающих шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, основанные на принципах дифференцированности, поэтапности и индивидуального подхода. При этом акцент в лечении был сделан на применение максимально безопасных и эффективно воздействующих не только на продуктивные, но и на негативные расстройства атипичных антипсихотиков. В комплекс реабилитационных мероприятий на стационарном и амбулаторном уровнях были включены обязательный мониторинг лабораторных показателей, а также проведение терапии гепатопротекторами. В качестве гепатопротекторов при обострении хронического вирусного гепатита применялись адеметионин (гептрал), урсодезоксихолевая кислота, альфа-липоевая кислота (берлитион).

Первая программа реабилитации была разработана для пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом, с наиболее благоприятным (интегративным) типом адаптации. После проведения купирующей психофармакотерапии в качестве поддерживающей терапии в ремиссии использовались преимущественно атипичные антипсихотики в минимальных дозах. Применение данной группы препаратов способствовало повышению комплаентности пациентов, а также поддержанию мотивации к сохранению удовлетворительного уровня социального функционирования. В качестве психотерапевтических воздействий применялись краткосрочные и долгосрочные группы, а также индивидуальные консультации с пациентами и их родственниками. Одной из задач проводимой психотерапии было сохранение и закрепление адекватного отношения к наличию хронического инфекционного заболевания печени и преодолению, в некоторых случаях, гипонозогнозии.

Вторая программа реабилитации применялась при экстравертном типе, при котором удовлетворительный уровень социально-трудовой адаптации сочетался с клинической декомпенсацией. У данной категории больных проводился индивидуальный подбор препаратов и их дозировок с учетом сохраняющейся психопатологической симптоматики. Предпочтение также отдавалось атипичным антипсихотикам, позволяющим как осуществлять контроль над продуктивными симптомами, так и воздействовать на негативные расстройства. Так как для пациентов с экстравертным типом адаптации были характерны гипо- и анозогностическая реакции на наличие хронического вирусного гепатита, то психотерапевтические мероприятия были направлены, в частности, на формирование адекватного отношения к наличию инфекционного заболевания и приверженности терапевтическим рекомендациям. На стационарном и амбулаторном этапах проводились групповые психотерапевтические занятия, как для кратковременной, так и длительной психотерапии. Предпочтение отдавалось психообразовательным занятиям, тренингам по модулю "Независимое проживание", а также обучению стратегиям совладания с остаточными психотическими расстройствами. Семейная терапия и образовательные программы для родственников были направлены на формирование благоприятных условий внутри семьи пациента, обеспечивающих сохранение социальной адаптации и контроль за приемом поддерживающей терапии.

У больных шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, имеющих деструктивный тип адаптации, применялась третья дифференцированная реабилитационная программа. После купирования острой психотической симптоматики часто применялись пролонгированные формы препаратов в связи с низкой комплаентностью данной группы больных, со склонностью их к нарушению режима терапии. В связи с тем, что пациенты данной подгруппы имели наибольший возраст и длительность психического заболевания, а также ряд клинических особенностей, им нередко назначалось одновременно несколько препаратов в достаточно высоких дозировках. Это способствовало повышенной частоте нежелательных лекарственных реакций и обострений хронического вирусного гепатита у больных с деструктивным типом адаптации. Пациенты данной подгруппы на стационарном этапе чаще других получали курсы гепатопротективной терапии.

Индивидуальные и групповые формы психотерапевтической работы у пациентов с деструктивным типом адаптации направлены на преодоление явлений госпитализма, гипо- и анозогнозии в отношении хронического вирусного гепатита, формирование мотивации к повышению уровня социального функционирования и приверженности лечению. Активно применялась рациональная ПТ, арттерапия. Проводились образовательные программы для родственников пациентов. Для данной подгруппы больных большое значение имели также психосоциальные воздействия. Так, на стационарном и амбулаторном этапах проводились тренинги социальных навыков, психосоциальная групповая работа с семьями больных. Совместно со специалистом по социальной работе осуществлялось решение социальных вопросов. Применялась также такая форма помощи, как "жилье под защитой".

Четвертая программа реабилитации разработана для пациентов с интравертным типом адаптации, подразумевающим социальную декомпенсацию на фоне благоприятных клинических предпосылок. У данной категории больных применялись атипичные антипсихотики в невысоких дозах. При необходимости проводились курсы гепатопротективной терапии. Акцент делался на активное вовлечение таких пациентов в психотерапевтический процесс. Наиболее эффективными были долгосрочные групповые формы психотерапевтической работы. Проводились образовательные программы для родственников пациентов и семейная ПТ. Осуществлялось активное вовлечение пациентов в трудовые процессы, занятия в группах реабилитационного дневного стационара, решение социальных вопросов, препятствующих социальной реадаптации пациентов.

Эффективность разработанных и внедренных дифференцированных реабилитационных программ оценивалась нами по результатам катамнестического наблюдения за группой из 82 больных шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, из числа обследованных нами ранее пациентов (основная группа). Длительность катамнестического наблюдения составила от 1,5 до 2 лет (2010-2012 гг.).

Оценка динамики клинических показателей по шкале PANSS показала значимое снижение (p<0,01) выраженности продуктивных, негативных и общих психопатологических расстройств у пациентов, прошедших дифференцированные реабилитационные программы.

Помимо клинической динамики важным показателем, позволяющим оценить эффективность дифференцированных реабилитационных программ, была оценка качества жизни пациентов. Оценка качества жизни проводилась в конце периода катамнестического наблюдения амбулаторно, с помощью опросника, разработанного С.Ю. Масловским, В.Л. Козловским (2009), как и при проведении предыдущего этапа исследования (рис. 1).

Рис. 1. Профиль КЖ пациентов с шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом, до и после реабилитационных мероприятий

Примечание. 1 - Положительные эмоции, 2 - познавательные функции, 3 - отрицательные эмоции, 4 - способность выполнять повседневные дела, 5 - способность к работе, 6 - личные отношения, 7 - практическая социальная поддержка, 8 - возможность для отдыха и развлечений и их использование, 9 - эмоциональная неадекватность, 10 - ориентировка в себе и окружающей действительности, 11 - переживания, связанные с общением, 12 - самоконтроль/отвлечение от неприятных переживаний, 13 - самопомощь/психопрофилактика. ** - Достоверность различий p<0,01.

Как следует из данных, отраженных на рисунке 1, профиль качества жизни у пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом, до проведения реабилитационных мероприятий значительно отличается от аналогичных показателей в конце периода наблюдения и проведения комплексных дифференцированных реабилитационных программ. Наиболее низкие показатели отмечены в следующих субсферах: "Способность выполнять повседневные дела" - 13,6±2,82 в начале наблюдения и 15,58±2,98 в конце катамнестического наблюдения, "Практическая социальная поддержка" (14,0±4,28 и 16,01±4,02), "Познавательные функции" (14,01±3,78 и 16,17±3,62). Наиболее высокие показатели зарегистрированы в таких субсферах качества жизни, как "Ориентировка в себе и окружающей остановке" - 17,69±4,45 в начале наблюдения и 20,0±3,94 в конце, "Переживания связанные с общением" (17,44±4,5 и 19,91±3,92). Различия между показателями качества жизни до и после проведения реабилитационных мероприятий были значимы по всем субсферам (p<0,01).

Заключение

Результаты проведенного исследования позволяют говорить о том, что пациенты, страдающие шизофренией в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, имеют достоверно более низкий уровень социально-трудовой адаптации и показатели качества жизни в сравнении с пациентами без сопутствующей патологии. Выявлено наличие отрицательных связей между выраженностью негативных расстройств и качеством жизни у пациентов, страдающих шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом, а также установлено отрицательное влияние на показатели качества жизни ряда побочных эффектов, наблюдающихся на фоне терапии в стационаре. В большей степени это относится к "психическим побочным эффектам" (по шкале UKU), отмечающимся к 30-му дню лечения.

На основе клинико-динамического анализа, всесторонней оценки факторов формирования типа адаптации и показателей качества жизни больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом разработаны и внедрены дифференцированные реабилитационные программы, включающие психофармакологические, психотерапевтические и социально-терапевтические воздействия. Клинико-катамнестическое изучение показало высокую эффективность реализованных комплексных дифференцированных реабилитационных программ, построенных с учетом типа адаптации больных шизофренией с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом. Их применение позволило добиться улучшения клинических показателей (p<0,01) у больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом, а также повысить качество их жизни (p<0,01).

Литература

1. Мухаметшина З.Ф. Социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией (клинико-социальные и психологические аспекты) : автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009.

2. Семке А.В., Мальцева Ю.Л. Соматические расстройства при шизофрении. - Томск: Изд-во "Иван Федоров", 2009. - 180 с.

3. Гурович И.Я. Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - 2-е изд. - М. : ИД "Медпрактика-М", 2007. - 492 с.

4. Семке А.В., Рахмазова Л.Д., Лобачева О.А. и др. Клинические и биологические факторы формирования адаптации больных шизофренией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 3 (42). - С. 17--21.

5. Семке В.Я., Костин А.К. Психическое и соматическое в развитии представлений о природе // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения: тезисы докладов II Региональной конференции молодых ученых и специалистов. - Томск: Изд-во "Иван Федоров", 2010. - С. 5--11.

6. Лобачева О.А., Рахмазова Л.Д., Мальцева Ю.Л., Дымчаков А.А. Сопутствующая соматическая патология у больных шизофренией Томска и Улан-Удэ // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 146--147.

7. Тюркина Т.А. Сопутствующие соматические заболевания у больных шизофренией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 5 (62). - С. 47--49.

8. Vial-Cholley E. Psychiatric disorders and somatic pathologies // Soins. Psychiatr. - 2010. - V. 268. - P. 16--19.

9. Freudenreich O., Gandhi R. T., Walsh J. P. et al. Hepatitis C in schizophrenia: screening experience in a community-dwelling clozapine cohort // Psychosomatics. - 2007. - V. 48 (5). - P. 405--411.

10. Campos L. N., Guimaraes M. D., Carmo R. A. et al. HIV, syphilis, and hepatitis B and C prevalence among patients with mental illness: a review of the literature // Cad. Saude Publica. - 2008. - V. 24. - Suppl. 4. - P. 607--620.

11. Жанков А.И. Влияние герпесвирусной персистенции на течение параноидной шизофрении (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Томск, 1993. - 37 с.

12. Куприянова И.Е., Чуйкова К.И., Ковалева Т.А., Алексеева Е.А. Психическое здоровье и качество жизни беременных женщин с хроническими вирусными гепатитами В и С // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 6 (75). - С. 63--65.

13. Lingjaerde O., Ahlfors U. G., Bech P. et al. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating scale for psychotropic drugs and a cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients // Acta Psychiatr. Scand. Suppl. - 1987. - № 334. - P. 1--100.

14. Kay S. R., Fiszbein A., Opler L. A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. - 1987. - № 13 (2) - P. 261--276.

15. Масловский С.Ю., Козловский В.Л. Измерение качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей терапии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2009. - № 3. - С. 29--32.

16. Логвинович Г.В. Семке А.В., Бессараб С.П. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1992. - 170 с.

17. Логвинович Г.В., Семке А.В. Первичные и вторичные нарушения адаптации при шизофрении. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995. - 212 с.

Транслитерация русских источников

1. Muhametshina Z. F. Sotsialnoe funktsionirovanie i kachestvo zhizni bolnyih shizofreniey (kliniko-sotsialnyie i psihologicheskie aspektyi) : avtoref. dis. … kand. med. nauk. - M., 2009.

2. Semke A. V., Maltseva Yu. L. Somaticheskie rasstroystva pri shizofrenii. - Tomsk : Izd-vo "Ivan Fedorov", 2009. - 180 s.

3. Gurovich I. Ya. Shmukler A. B., Storozhakova Ya. A. Psi-hosotsialnaya terapiya i psihosotsialnaya reabilitatsiya v psihiatrii. - 2-e izd. - M. : ID "Medpraktika-M", 2007. - 492 s.

4. Semke A. V., Rahmazova L. D., Lobacheva O. A. i dr. Klinicheskie i biologicheskie faktoryi formirovaniya adaptatsii bolnyih shizofreniey // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2006. - N 3 (42). - S. 17--21.

5. Semke V. Ya., Kostin A. K. Psihicheskoe i somaticheskoe v razvitii predstavleniy o prirode // Sovremennyie problemyi psihicheskih i somaticheskih rasstroystv: grani soprikosnoveniya : tezisyi dokladov II Regionalnoy konferentsii molodyih uchenyih i spetsialistov. - Tomsk : Izd-vo "Ivan Fedorov", 2010. - S. 5--11.

6. Lobacheva O. A., Rahmazova L. D., Maltseva Yu. L., Dyimchakov A. A. Soputstvuyuschaya somaticheskaya patologiya u bolnyih shizofreniey Tomska i Ulan-Ude // Si-birskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2006. - Prilozhenie (41). - S. 146--147.

7. Tyurkina T. A. Soputstvuyuschie somaticheskie zabole-vaniya u bolnyih shizofreniey // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2010. - N 5 (62). - S. 47--49.

11. Zhankov A. I. Vliyanie gerpesvirusnoy persistentsii na techenie paranoidnoy shizofrenii (kliniko-eksperimentalnoe issledovanie) : avtoref. dis. … d-ra med. nauk. - Tomsk, 1993. - 37 s.

12. Kupriyanova I. E., Chuykova K. I., Kovaleva T. A., Alek-seeva E. A. Psihicheskoe zdorove i kachestvo zhizni beremennyih zhenschin s hronicheskimi virusnyimi gepa-titami V i S // Sibirskiy vestnik psihiatrii i narkologii. - 2012. - N 6 (75). - S. 63--65.

15. Maslovskiy S. Yu., Kozlovskiy V. L. Izmerenie kachestva zhizni bolnyih shizofreniey pri provedenii podderzhivayuschey terapii // Obozrenie psihiatrii i meditsinskoy psihologii im. V. M. Behtereva. - 2009. - N 3. - S. 29--32.

16. Logvinovich G. V. Semke A. V., Bessarab S. P. Negativ-nyie rasstroystva i adaptatsionnyie vozmozhnosti u bolnyih shizofreniey v remissiyah. - Tomsk : Izd-vo Tom. un-ta, 1992. - 170 s.

17. Logvinovich G. V., Semke A. V. Pervichnyie i vtorichnyie narusheniya adaptatsii pri shizofrenii. - Tomsk : Izd-vo Tom. un-ta, 1995. - 212 s.

Размещено на Allbest.ru