Системный подход к проблемам обучения: от диагностики к психотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Системный подход к проблемам обучения: от диагностики к психотерапии

Бебчук М.А.

Москва

Основная часть

Снижение успеваемости и отказ от учебы являются частой причиной обращения к врачу-психиатру. Системная модель диагностики позволяет рассмотреть возникающую симптоматику с разных уровней (социального, семейного, индивидуального) и для каждого уровня сформулировать свою предварительную гипотезу. Выбор рабочей гипотезы определяет алгоритм помощи и задачи, стоящие перед смежными специалистами. Описание клинического случая иллюстрирует возможности использования системной модели диагностики на практике. В качестве специализированной психотерапевтической помощи предлагается использовать системную семейную психотерапию. Нервно-психические расстройства у детей и подростков, в частности проблемы в школе, нередко связаны с функционированием семьи (семейной системы). С другой стороны, заболевание ребенка влияет на семью и приводит к вторичным изменениям в системе, формируя «порочный» круг. Кроме того, выписка ребенка из стационара домой требует изменений семейной ситуации и уровня функционирования семейной системы. Ключевые слова: дети, проблемы обучения в школе, системный подход, диагностика, предварительная и рабочая гипотезы, детская психиатрическая больница, системная семейная психотерапия.

Annotation

Systemic approach to poor school results: from diagnostics to psychotherapy. Bebchuk M. Chair of Psychiatry and Medical Psychology of Russian State Medical University. Poor school results and abandoned studies are quite an often reason for a visit to a psychiatrist. The systemic model of diagnostics makes it possible to consider the symptoms at different levels (social, family, individual) and to make a tentative hypothesis for each level. The choice of a tentative hypothesis guides the algorithm of support and points out the tasks for allied specialists. The case study illustrates the opportunities of system model of diagnostics in practice. We suggest to use systemic family therapy as specialized psychotherapeutic aid. Mental disorders in children and adolescents as well as poor school results in particular are often linked to the way the families function (family system). On the other hand, the illness of a child affects the family and leads to secondary changes in the system, resulting in a «vicious circle». Moreover, when the child is discharged from the hospital it leads to changes in the family situation and the level of family system functioning. Key words: children, poor school results, system approach, diagnostics, tentative hypothesis, working hypothesis, children's mental hospital, systemic family therapy.

Основная часть

Снижение успеваемости и отказ от учёбы детей являются частыми причинами обращения родителей к врачу-психиатру. Большинство исследователей отмечают полиэтиологию проблем, связанных со школьной деятельностью [4, 3, 2], которые (проблемы) зависят как от особенностей ребенка, его способности соответствовать требованиям ситуации, так и от характеристик образовательного пространства и окружающей социальной среды. При разработке программ по преодолению проблем, возникающих или проявляющихся в школе, системный подход может быть взят за основу как для профилактических, так и коррекционно-реабилитационных мероприятий [1].

В рамках системного подхода за рубежом широко используется мультимодальная модель Д. Оудсхорн [5]. Данная модель была предложена для рассмотрения сложных психологических проблем в различных ракурсах: социальном, семейном и индивидуальном. Модель обеспечивает объёмное видение ситуации, помогает сформулировать необходимую коррекционную программу и разграничить области компетентности разных специалистов. Д. Оудсхорн обосновывает необходимость выдвижения частных гипотез с позиции шести уровней на этапе диагностики, а при разработке коррекционной психотерапевтической программы предлагает выбрать не более трех уровней, где нарушения наиболее выражены. Коротко рассмотрим эти уровни.

Проблемы с внешним социальным окружением. На этом уровне рассматриваются проблемы членов семьи в контексте социальных связей: в школе, на работе, отношения с родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия, доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды, такими как предвзятое отношение одноклассников к ребенку, низкий материальный достаток семьи, насилие на улице и другие варианты психотравмирующего влияния внешней среды. Это область помощи социальных психиатров, социальных работников, классных руководителей, комиссий по делам несовершеннолетних.

Проблемы в семейной системе. На этом уровне рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Гипотезы этого уровня объясняют симптоматическое поведение как следствие нарушения функционирования семьи в целом (семейной системы) или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальной характеристике каждого члена семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях организации семейной системы. С проблемами этого уровня имеют дело семейная психология, семейное консультирование и психотерапия, вовлекая в коррекционную работу по возможности всю семью или отдельные семейные подсистемы (супружескую, родительскую, детскую). Далее рассматриваемые четыре уровня описывают индивидуальные трудности и проблемы.

Когнитивные и поведенческие трудности охватывают нарушения и трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения ребенка, объясняемые с позиций теории научения. Примеры проблем такого уровня - низкая самооценка, отставание в обучении, неразвитость социальных навыков. Основная помощь - поведенческая и когнитивная психотерапия.

Эмоциональные конфликты с аспектами бессознательного. Эмоциональные расстройства этого уровня имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны. У детей можно наблюдать противоречивость реакций и неадекватное ситуации поведение. Часто ребенок не может объяснить (при сохранном интеллекте) низкую успеваемость, утверждая, что «прекрасно понимает, как надо учиться, но опять забыл сделать домашнее задание». Нередко используется психодинамическая психотерапия.

Нарушения психического здоровья, развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные расстройства и отклонения, такие как личностные нарушения, ранний детский аутизм, шизофрения, задержка и отставание в умственном развитии, некоторые формы эпилепсии. В большинстве случаев требуется консультация врача-психиатра и назначение медикаментозной терапии.

Биологические нарушения. Здесь формулируются гипотезы, указывающие на наличие соматического (или экзогенно-органического) фактора в формировании расстройства. Таким детям недостаточно только психологической помощи, необходимыми являются консультации врачей педиатра и психиатра с назначением в дальнейшем медикаментозной терапии. школа системный психотерапия дезадаптация

Все уровни являются взаимосвязанными, и улучшение в любой области и на любом уровне влияет на функционирование остальных, за исключением тех случаев, когда сила этих уровней нейтрализует успех психотерапии. При этом чем меньше уровень, тем более оптимистично для психотерапевта выглядит гипотеза и позитивнее оценивается перспектива психотерапии. С учетом модели Д. Оудсхорна в построении плана психотерапии и реабилитации можно выделить несколько рабочих фаз: 1) фазу сбора анамнеза и диагностики; 2) формулирование предварительных гипотез на различных уровнях; 3) выбор рабочей гипотезы и определение перспективного воздействия; 4) фазу психотерапии и реабилитации.

В качестве иллюстрации применения системного подхода и мультимодальной модели в диагностике и психотерапии школьной дезадаптации рассмотрим случай из практики. В Детскую психиатрическую больницу № 6 Москвы поступила девочка Юля М., 13 лет, по поводу суицидальных высказываний и отказа от посещения школы.

Фаза сбора анамнеза и диагностики. Анамнестические данные (из истории болезни). О родных родителях сведений нет, кроме факта использования матерью наркотических средств. Родилась в удовлетворительном состоянии, закричала сразу. С 3 месяцев находилась в детском доме. В возрасте 1 года была удочерена женщиной, потерявшей до этого в автомобильной катастрофе сына 12 лет и мужа. С 1,5 лет посещает детские ясли. С детьми общалась избирательно, была веселая, впечатлительная, достаточно послушная. Моторное развитие своевременное. Речевое развитие: первые слова - в 1,5 года, фразовая речь - после 2 лет. К приемной матери в дошкольном возрасте была очень привязана.

С 7 лет пошла в школу, училась на «хорошо» и «отлично». Была несколько «зажата» в контакте с детьми. Девочки избегали играть с ней, так как Юля не могла прыгать из-за патологии мышц стопы. В середине обучения (в 5-м классе) одна из девочек «пошутила», сказав, что Юля - приемный ребенок. Эмоционально отреагировала на это высказывание, долго плакала, но после того, как выяснилось, что однаклассница «пошутила», успокоилась. Однако после этого случая другие дети также стали звать ее «приемышем». Стала неохотно ходить в школу, потеряла интерес к учебе, однако 5-й класс закончила без «троек». С 6-го класса пошла в другую школу в связи с расформированием старой. В новом классе не приняли, часто обзывали, писали оскорбительные записки, иногда били, что подтверждает классный руководитель в своей характеристике. Начала отказываться ходить в школу, иногда прогуливала уроки. Зимой приемная мать перенесла инфаркт, поэтому в течение 2 недель находилась одна. Тяжело переживала заболевание матери, после выписки матери домой была госпитализирована в детскую клиническую больницу с диагнозом «вегетососудистая дистония по парасимпатическому типу». После выписки вернулась в школу, однако появились жалобы на частые головные боли и головокружения. Успеваемость снизилась. 6-й класс закончила на «тройки». В начале 7-го класса осложнились отношения с учителем математики, в связи с чем отказалась ходить в школу. На этой почве стали ухудшаться отношения с матерью. Во время ссоры мать рассказала девочке о том, что она ей приемная дочь. Отношения стали сложными не только в школе, но и дома. В первой четверти была не аттестована по трем предметам. После чего написала матери записку о том, что «так жить дальше не хочет». Мать обратилась к районному психиатру, рекомендовано обследование в ДПБ № 6.

Из психологического обследования. Запас сведений и представлений соответствует низкой возрастной норме. Девочка ориентируется в заданиях возрастного уровня сложности. В мышлении выявлена тенденция к обстоятельности, опора на конкретные признаки. Часто допускаемые ошибки обусловлены безответственным и бездумным отношением к делу и носят конкретно-ситуативный характер. Темп работы замедляется пропорционально сложности задания. К концу работы отмечается нарастание трудности концентрации внимания, что не существенно влияет на снижение продуктивности умственной деятельности. Таким образом, в ходе психологического обследования доминируют эмоционально-волевые особенности и личностная незрелость девочки. (Обследование проводилось на фоне медикаментозной терапии антидепрессантами).

Клинический диагноз - пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Основной синдром - простой депрессивный синдром.

Формулирование предварительных гипотез. Уровень первый - социальный. Девочка с начала учебного года перешла в новую школу и вошла в уже сложившийся коллектив, что вызвало трудности адаптации. На этом фоне стала конфликтовать с учителем математики по поводу получаемых оценок. Одноклассники не поддержали ее в этом конфликте, что привело к еще большему осложнению ситуации. Такие обстоятельства способствовали отказу от общения со сверстниками и посещения школы. К сложностям этого уровня относятся также низкий материальный достаток семьи, необходимость матери работать на двух работах, что не позволило ей обратить внимание на состояние приемной дочери и оказать ей своевременную поддержку. На уровне гипотез этого уровня можно рассматривать также и то, что девочка является приемной, а в обществе, особенно в среде подростков, существует предвзятое отношение к детям, которых воспитывают приемные родители. Это обстоятельство также способствовало отторжению девочки от школьного коллектива. Уровень второй - семейный. Можно выделить несколько гипотез этого уровня.

Первая гипотеза. Сложные отношения между матерью и дочерью вызваны эмоциональной отгороженностью матери, перенесшей смерть своего собственного ребенка в возрасте 12 лет (напомним, что именно с 12 лет у девочки появляется полиморфная нарастающая симптоматика). Почувствовав увеличение эмоциональной дистанции с матерью, ребенок предпринимает попытки сократить это расстояние. Не случайно именно в этот момент возникают суицидальный шантаж и уходы из дома. Такой тип проблемного поведения может рассматриваться как метафора, как «закодированное послание» темы смерти, которая эмоционально затрагивает мать и с высокой вероятностью привлечет ее (матери) внимание.

Вторая гипотеза. Девочка связана с матерью симбиотическими отношениями, а в любых симбиотических отношениях одновременно присутствуют два компонента - любовь и привязанность. С другой стороны, подростковый возраст - возраст сепарации, т. е. возраст отделения подростка от родительской семьи, что является нормативным кризисом в любой семейной системе. Однако в семьях с симбиотической привязанностью (тем более если оба из них имеют опыт утраты!) сепарация происходит крайне болезненно и воспринимается часто как предательство. Неосознаваемый отказ от сепарации является условно-желательным, так как спасает обоих от угрозы одиночества. В нашем случае ребенок «перестает взрослеть», не посещая школу. С системной точки зрения в семье начинает доминировать закон гомеостаза.

Третья гипотеза. Из анамнестических данных известно, что в семейной истории Юли существует потеря биологических родителей. Именно поэтому девочка так остро, вплоть до госпитализации в соматический стационар, реагирует на болезнь приемной матери, сигнализируя матери о ее необходимости и неосознанно конструируя ситуацию, в которой забота матери о дочери является естественной и социально ожидаемой.

Четвертая гипотеза. С помощью этой гипотезы следует ответить на вопросы: «С какой целью (вероятно неосознаваемой) мать сообщила девочке о факте удочерения, усложнив тем самым уже непростые отношения? Почему именно сейчас, не раньше и не позже? Почему во время ссоры? Связаны ли суицидальные высказывания девочки с получением этой информации? Сохраняя память о родном ребенке и любовь к нему, мать, наконец, признается приемной дочери и себе (!) в различном отношении к детям. Девочка в ответ «мстит», как бы обращаясь к матери с посланием: «Ты отказываешь мне в близости (любви), утверждая, что я - приемная, и я отказываю тебе, угрожая суицидом». Таким образом, центральной темой гипотезы, и возможно, семьи в целом является тема любви.

Уровень третий - индивидуальный. Когнитивные и поведенческие трудности. Интеллектуальное развитие девочки - низкая возрастная норма. Запас знаний - невысок. Эти особенности вызывают определенные сложности при освоении нового материала. Выход из сложившейся ситуации - отказ от учебы, т. е. «я - не глупая, я просто ничего не делаю». Также девочка не приучена к любому систематическому труду, и отсутствие этого навыка делает освоение нового школьного материала затруднительным. (Приемная мать на протяжении долгого времени старалась делать за девочку основную работу по дому, от всего оберегала. Возможно, опасаясь, что посторонние люди, да и сама девочка скажут: «Не родная, не своя, следовательно, недостаточно любимая». Это уточнение, размещенное в скобках, относится к другим, уже описанным уровням - первому и второму уровням выдвижения гипотез). Также в контакте с девочкой можно было видеть, что она плохо умеет общаться как со взрослыми, так и с ровесниками. У нее недостаточно развиты коммуникативные навыки.

Уровень четвертый, или индивидуальный. Эмоциональные конфликты с аспектами бессознательного.

Первая гипотеза. Девочка в семье - приемная. О родных родителях известно мало. Девочка пренебрежительно отзывается о них: «Хорошие родители своего ребенка не оставили бы». Через плохую учебу и отказ от посещения школы может проявляться ее лояльность (преданность) родным родителям. Ее бессознательное воссоздает поведение, похожее на поведение родных («нехороших») родителей. Юля, сама того не понимая, находится в конфликте лояльности между родными и приемными родителями.

Вторая гипотеза. Также известно, что проблемы Юли в школе усилились после болезни приемной матери, которую она тяжело переживала. Можно предположить, что таким образом девочка бессознательно наказывала себя и подтверждала самой себе, что она «недостойная и плохая», провоцируя ситуацию, в которой она может быть покинута родителями (повторение жизненного сценария).

Уровень пятый, индивидуальный. Нарушения психического здоровья, развития и личностные расстройства. Юля довольно инфантильна для своего возраста. Первый год своей жизни провела в доме ребенка. Можно предположить, что в этом возрасте пережила сенсорную и эмоциональную депривацию, что не могло не отразиться на ее психическом здоровье и формировании личностных особенностей.

Уровень шестой, индивидуальный. Биологические нарушения. Несмотря на недостаточное количество анамнестических данных о пренатальном и постнатальном развитии ребенка, можно предположить, что рождение девочки у матери, страдающей наркоманией, повлияло на соматическое здоровье и психическое развитие ребенка. Расстройства памяти, внимания, работоспособности и вегетативной сферы, подтвержденные инструментальными исследованиями и данными психологического заключения, свидетельствуют о последствиях экзогенно-органического поражения центральной нервной системы.

Выбор рабочей гипотезы и определение перспективного воздействия. На каждом уровне можно построить гипотезы, объясняющие возникновение существующего нарушения, и определить направление психотерапевтической работы. Согласно модели Д. Оудсхорна, разрабатывая стратегию психотерапии и реабилитации, необходимо выбирать не более трех уровней, где нарушения наиболее выражены. В данном случае нами были выбраны уровни биологических и семейных нарушений. Девочке была назначена медикаментозная терапия (антидепрессанты, группа ноотропных препаратов, общеукрепляющая терапия) и занятия с системным семейным психотерапевтом. Выбор второго направления работы - семейной психотерапии - был связан не только со степенью дисфункции семейной системы, но и с тем обстоятельством, что после выписки из стационара девочка вновь возвратится домой, и все проблемы, которые были в семье, как известно [6, 7], могут вновь актуализироваться или даже обостриться. Обострение проблем после выписки можно также ожидать в связи с тем, что девочка обижена на приемную мать не только за прошлое, но и за госпитализацию в психиатрическую клинику.

Фаза психотерапии и реабилитации. Системная семейная психотерапия включала в себя как совместные встречи матери и дочери, так и индивидуальные встречи с каждой из них. На совместных встречах были организованы коммуникативный тренинг с отреагированием взаимных претензий, создание новых семейных отношений, прежде всего связанных с тайной удочерения и со взрослением девочки, построение новых эмоциональных отношений, изменение структурных характеристик семьи (границ, ролей, иерархии).

На индивидуальных встречах с матерью особое внимание было уделено ее хроническому посттравматическому расстройству, опасности идентификации умершего ребенка и Юли, которую она удочерила «вместо» него. В ходе психотерапии выявлено, что, вопреки осознанному выбору приемного ребенка женского пола, она неосознанно проецировала на девочку черты характера, ожидания и судьбу родного ребенка.

На индивидуальных встречах с Юлей было уделено внимание ее бессознательному конфликту лояльности между приемными и родными родителями, а также проецированию качеств родных родителей на приемную мать. Хотя эта работа больше относится к индивидуальному уровню, но неразрешенные проблемы этого уровня влияют на семейный уровень. Надо отметить, что во время пребывания девочки в стационаре она сначала занималась с учителями по индивидуальной программе, а затем перешла на обучение в школу при больнице.

Из динамического наблюдения. По окончании 7-го класса в школе при больнице девочка перешла в новую школу по месту жительства. Удовлетворительно закончила 8-й класс. Жалоб на прогулы и отказ от учебы приемная мать в настоящий момент не предъявляет. Остались некоторые трудности взаимодействия в семье, но члены семьи самостоятельно справляются с возникающими проблемами.

Заключение

Большинство психологов системы образования хорошо умеют работать с различного рода индивидуальными проблемами, возникающими у детей в процессе обучения в школе, и предпочитают не рассматривать семейные проблемы. Однако детские психиатры часто видят, как семья формирует или закрепляет проблемы адаптации детей в школе. В последнее время все актуальнее становится направление психопрофилактики, психогигиены и психологической коррекции, позволяющее не только информировать семью о причинах трудностей ребенка в школе и ошибках семьи в воспитании ребенка, но и использовать семейные ресурсы для коррекции ситуации, привлекая родителей к занятиям с семейным психологом или психотерапевтом.

Литература

1. Варга А. Я. Системная семейная психотерапия. М.: «Когито-центр», 2009. 182 с.

2. Вострокнутов Н. В. Школьная дезадаптация. М.: Медицина, 1995.

3. Лебединская К. С. и др. Подростки с нарушением в аффективной сфере. Клинико-психологическая характеристика трудных подростков. М.: Педагогика, 1988.

4. Озерецковский С. Д. Школьная дезадаптация и нарушения поведения в клинической картине скрытых депрессий у подростков // Психопатические расстройства у подростков / под ред. А. Е. Личко, Ю. В. Попова. Л.: Ленингр. психоневролог. институт, 1987. С. 16--24.

5. Оудсхорн Д. Детская и подростковая психиатрия // Соц. и клин. психиатрия. 1993. Приложение к журн.

6. Палаццоли М. С. и др. Парадокс и контрпарадокс. Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие. М.: Когито-центр, 2006.

7. Черников А. В. Системная семейная терапия: интегративная модель диагностики. М.: «Класс», 2007. 208 с.

Размещено на Allbest.ru