Экзистенциальный подход в психотерапии зависимого поведения у подростков

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Экзистенциальный подход в психотерапии зависимого поведения у подростков

• Д.В. Култышев
• Работа с подростками направлена на разработку индивидуальных путей самосоздания, участие в процессе выяснения ориентиров, с целью дать возможность и подростку и себе рассмотреть способ-бытия-в-мире, выбор способа его изменения. Психотерапевты могут принять очевидный факт, что они являются частью мироотношений клиента. Любая односторонняя попытка терапевта как-либо изменить поведение клиента является антитерапевтичной. Ключевые слова: экзистенциально-феноменологический подход, зависимость, самосоздание, провоцирующее взаимодействие, конфликт, личные качества терапевтов.
• Existential approach in psychotherapy of dependent conduct for teenagers. D. V. Kultyshev. Work with teenagers is directed for development of concrete ways of self-construct, participation in the process of finding out of orienteer, with the purpose of possibility to give to consider to the teenager and to itself method-of life-in the world, choice of method of his change. Existential internists must accept an obvious fact, that they are part of client's world-relations. Any one-sided attempt of internist somehow to change the conduct of client there is anti-therapeutic. Key words: existential-phenomenological approach, dependence, the self-construct, provocative co-operation, conflict, personal characters of internists.
• К сожалению, в отечественной и западной литературе не встречается работ, которые были бы посвящены психотерапии зависимого поведения у подростков, а имеющиеся работы направлены только на психотерапию взрослых пациентов.
• Цель - изучить наиболее эффективный подход в психотерапии зависимого поведения у подростков
• Материал и методы. В период с 2004 по 2008 г. проведено обследование 200 пациентов Среди обследуемых было 163 девушек, 37 юношей. За этот период организовано 15 психотерапевтических групп, которые состояли из 12 подростков. Подход в психотерапии был выбран экзистенциальный. Длительность каждой группы составила 72 часа.
• Далее приводится краткий анализ западных работ, посвященных психотерапии взрослых пациентов с зависимым поведением, и собственных данных, полученных в процессе психотерапии подростков. Подростковый возраст является самым экзистенциальным периодом в жизни человека. Бурные экзистенциальные изменения ограничивают возможности выявления у подростка его сущностных характеристик. В подростковом возрасте более чем когда-либо проявляется формула Ж.-П. Сартра: «существование предшествует сущности» [9, с. 5--7]. Именно жизнь подростка доказывает, что «в человеке нет никаких предзаданных сущностей или «природы человека», которая бы определяла, что разовьется на ее основе в дальнейшем» [8, с. 21--23]. В подростковый период человека более всего можно описывать как существо, постоянно становящееся, постоянно проявляющееся, постоянно возникающее. Именно в жизни подростка особенно наглядно видно, что человек - это существо, активно творящее свое бытие.
• Экзистенциальный подход не склонен продвигать какие-либо специальные способы лечения для определенных групп клиентов. Как правило, работа психотерапевта направлена на процесс с теми блоками, которые его затрудняют, и при этом психотерапевт стремится видеть клиента вне диагностических терминов. В то же время одна из центральных задач экзистенциальной традиции состоит в прояснении смысла, и это заставляет нас задаться вопросом, что же все-таки мы имеем в виду, когда мы (или наши пациенты) пользуемся термином «зависимость». В течение последнего десятилетия в английской и североамериканской литературе возникла заметная тенденция отхода от понимания «зависимости» как состояния, характеризующегося резким сокращением способности к волевому поведению в отношении к специфическим веществам или препаратам в сторону понимания того, что люди могут попасть в зависимость от совершенно обыкновенных видов деятельности, когда их можно облечь особым значением.
• Адриан Бейкер в работе с взрослыми пациентами убедительно доказывает, что термин «зависимость» можно применить к тем видам поведения, которые не подразумевают употребления наркотиков [1, с. 14]. Она цитирует мнение Х. Ж. Шафера о том, что «наркотиком можно считать все, что угодно, если оно мощно, быстро и предсказуемо изменяет ваше самоощущение» [4, с. 10]. По нашему мнению, зависимый - тот, кто занимается самолечением. Зависеть можно от веществ или от ощущений; ходьба по магазинам, переедание (как и изнурение себя голодом) вполне могут подходить под определение зависимости. Из 200 обследуемых подростков половина живет с проблемами, прямо или косвенно связанными с существенными злоупотреблениями. Некоторые из них сталкиваются с результатами своего навязчивого компульсивного поведения. Примером может служить часто встречаемое среди подростков увлечение компьютерными играми, на протяжении своего так называемого досуга - бесконечное и неконтролируемое «путешествие» по чатам и web-сайтам.
• В процессе психотерапии из 200 обследуемых 89 % подростков предъявляли жалобы на то, что регулярно попадают в ситуации, ограничивающие их в выборе и лишающие свободы.
• Вполне закономерен вопрос: все ли эти случаи сродни зависимому поведению? Степень, в которой они соотносятся с классическим определением зависимости, различна, однако мы больше склоняемся к определению Уолтерса [7, с 14--15] зависимости как «устойчивой и повторяющейся неуклонно модели поведения», включающей в себя четыре обязательных компонента: прогрессирование (или ужесточение); озабоченность, связанная с этой деятельностью; осознаваемая потеря контроля; постоянство привычки, несмотря на долгосрочные негативные последствия. экзистенциальный подросток зависимость
• Мы считаем, наиболее удобным способом исследования проявлений зависимости у подростков тот, который Спинелли и Штрассер назвали «самосоздание» (the self-construct) [5, с. 7]. Это упоминание о самосоздании тем более важно, что оно обращает наше внимание на тот способ, которым каждый из нас создает, в конце концов, систему убеждений, качеств и ожиданий того, каковы мы есть. Составной частью системы, несомненно, является и суждение о том, какими мы просто не можем себе позволить быть. Это конструирование себя на фоне «ничто», попытка создать сущность как таковая не представляет темы для спора, скорее, это неотъемлемая часть человеческого бытия. Известно, что Сартр определил человека как «бесполезную страсть». В попытках превратить себя в нечто фиксированно-субстанциональное мы неизбежно отрицаем какую-то часть нашей свободы и человеческой природы [3, с. 43].
• Большая часть нашей работы с подростками была направлена на разработку индивидуальных путей самосоздания, которых каждый придерживается, для того чтобы и расширить, и ограничить свой способ-бытия-в-мире. Мы участвуем в этом процессе выяснения ориентиров, но не с намерением «двигать клиента» по какому-то определенному пути, а скорее, с целью дать возможность подростку и себе самому «разглядеть - что там». Когда клиент смог четко рассмотреть то, как он сконструировал свой способ-бытия-в-мире, он может выбирать способ его изменения. (Однако не стоит недооценивать, насколько труден, по всей вероятности, будет этот путь.)
• Можно спорить с утверждением, что долг профессионального терапевта - направлять клиентов к принятию своего поведения как вредного или дисфункционального, а также и того, что когда клиенты стараются освободиться от зависимости, мы должны «делать» что-то для осуществления этого желания. Мы отмечаем, тем не менее, что когда подростки находятся в состоянии принятия собственной роли в осуществлении проекта их «самосоздания», они в то же время способны отрефлексировать все те изменения, которые они хотели бы произвести. Подход к терапии, как к «лодке жизни», может вытащить подростка с глубоководья, но не даст ему возможности понять свой способ навигации, чтобы в дальнейшем избежать опасности. Попытка терапевта «быть с» вместо того чтобы «делать для» клиента, ведет к качественно иным, неожиданным встречам с его бытием, в сравнении с тем, что обычно происходит в работе с зависимостями. Обычно терапевты строят отношения с клиентами, заняв позицию эксперта, гораздо реже они входят в отношения прямо и с открытой душой. Экзистенциальные терапевты могут принять очевидный, хотя и беспокоящий факт того, что они являются частью мироотношений клиента. По Спинелли: «Желание терапевта работать с его/ее клиентом таким образом дает клиенту опыт присутствия «другого» (т. е. терапевта), который одновременно представляет для клиента всех других в его мире и вызывает его предположения относительно других. Но и это очень важно, желание терапевта предоставляет клиенту «модель», с которой «быть с или быть для» связан его или ее собственный способ «бытия-в-мире» [5, с. 90].
• Эта форма провоцирующего взаимодействия (если это настоящие взаимоотношения) требует больших затрат, причем от терапевта, возможно, так же много, как от клиента. К этому вопросу мы еще вернемся в конце статьи, а сейчас мы просто хотим отметить, что подобная, для обоих неожиданная встреча может навести терапевта на размышления о его собственном способе жизни и его устоявшихся уже взглядах на мир. Решающим становится момент отслеживания терапевтом его ответа на вызов клиента, его открытость исследованию того, как он старается ограничить или отделиться от этого вызова.
• Мы можем сделать еще более радикальное утверждение: точно скажем, что нужно терапевтам, если они в самом деле входят во внутренний мир подростка. Они должны полностью принять ценности и убеждения, даже если находят их абсолютно чуждыми себе. Поскольку это часто бывает именно так, и особенно когда мы встречаемся с поведением, которое выглядит совершенно негативным и разрушительным (это почти стандарт при работе с зависимостями), предприимчивость терапевта дает возможность внести ясность в обе позиции. Терапевт, стремящийся войти в мир подростка путем принятия его системы ценностей и убеждений, открывает для себя возможность изучить собственное самосоздание в процессе, который чрезвычайно похож на тот, который предстоит пережить клиенту. Наши попытки проникнуть в мир клиента, конечно, никогда не бывают успешными полностью, в том смысле, что они никогда не могут быть окончательными. Невозможно пережить опыт другого. То, что мы никогда не сможем окончательно познать другого - базовое утверждение экзистенциализма и феноменологического подхода - мы выброшены в мир одинокими, мы выброшены из жизни одинокими, и мы отвечаем за то, как мы живем в текущий момент. Это, конечно, не повод для терапевта отказаться от всех своих ценностей и убеждений с целью изучить эту систему клиента. Иногда феноменологический метод понимают ложно, как некое слияние терапевта и клиента. Но подобное слияние как проклятие, оно разрушает ту дистанцию, которая необходима, для того чтобы клиент принял вызов и взялся прояснять свое миропонимание. Однако мы можем попытаться, пусть и не полностью, но все же приостановить суждения и стремления изменить мир клиента, для того чтобы лучше расслышать его и уточнить вызов. Для того, чтобы наш вызов стал для подростка чем-то большим, нежели просто требованием, просьбой или инструкцией, он должен происходить из понимания уникальности мироотношений клиента. Далее можно предположить, что такая форма требования, как, впрочем, и поощрение, буквально показана в случаях работы с клиентами, заявившими проблемы, связанные с зависимостью, по той простой причине, что она дает клиенту возможность прояснить неосознанную цель и значение того, что часто предстает или бывает представлено как бытие. Это одинаково приложимо как к случаям зависимости от веществ - заболевания, сопровождающегося психологической и физиологической «жаждой», так и к случаям проявления паттернов навязчивого поведения - повторяющихся «импульсивных» действий, по поводу которых сами клиенты, возможно, утверждают, что они не имеют никакого особого значения.
• Такая встреча дает подросткам возможность прояснить значение их поведения - поведения, которое они, может быть, с излишней готовностью стремятся объяснить как продукт того психологического состояния, над которым они не властны. Заметим, что здесь мы согласны со Спинелли, который говорит, что взрослые пациенты гораздо скорее пойдут на прояснение этого значения, если будет устранен страх того, что терапевт - пусть и неявно - потребует отказа от этого поведения [5, с. 140]. Мы вспоминаем самый первый урок, который мы усвоили из собственных тренингов - любая односторонняя попытка терапевта как-либо изменить поведение клиента является антитерапевтичной. Коль скоро так называемое «дисфункциональное» поведение одновременно имеет и значение, и цель, то в этом смысле весьма терапевтично будет вспомнить, что защитный механизм защищает от тревоги и беспокойства, а следовательно, не может исчезнуть раньше того, от чего призван защитить.
• Как мы предполагаем, подход с точки зрения здравого смысла подразумевает, что терапевт, работающий с подростками, заявившими, что они желают избавиться от зависимости, имеет своим этическим долгом помочь им в достижении цели. Однако в зрелом размышлении, имея в виду наличие физиологической «жажды», становится ясно, что клиент разрывается между искренним желанием изменить свои привычки, с одной стороны, и столь же сильным желанием ничего не менять или страхом возможных последствий изменений, с другой. Конфликт между этими стремлениями заставляет их оставаться все там же. Фактически подросток боится, что если он изменится, его разрушит переживание симптомов «отхода».
• Неосознанный ли это конфликт? Среди обследуемых 68 % подростков отрицали свою подчиненность бессознательному, но сам этот факт, как и страсть, с которой они продвигали данное утверждение, подразумевал скрытый конфликт, а равно их потребность в самообмане. Другой убедительный вариант прочтения (предложенный Сартром) предполагает, что конфликт существует на уровне нерефлексируемого сознания. В процессе обследования 73 % пациентов являлись подростками, чья основная сложность была в неравенстве между теми убеждениями, которым они позволяли войти в структуру самосоздания, и теми, которые они не могли принять в качестве части себя [3, с. 84].
• Как только один из наборов утверждений переполнялся, второй был должен диссоцироваться, отделиться, вплоть до того, что клиент заявлял: «не я сделал это, невозможно, чтобы я сделал это» или даже «я знаю, что кто-то сделал это, но лично я ничего не помню о происшедшем». Чем сильней мы фиксируем и ограничиваем свои возможности с целью преуспеть в жизни, тем менее понятными будут наши отклонения и нам, и окружающим.
• Спинелли утверждает, что переполнения и диссоциации, поддерживающие способ жизни клиента, станут для нас намного понятнее, если мы попробуем «быть с» клиентом «таким, какой он есть», и изучать с ним вместе то, «какой он есть» [5, с. 142]. Он говорит, что изучение может быть облегчено путем применения проясняющих вопросов типа: кем позволяет тебе быть зависимость, кем бы ты не мог быть иначе? что позволяет тебе делать зависимость, чего иначе ты не мог бы делать? что ты можешь потерять, если перестанешь быть зависимым? как бы изменилось твое отношение в себе и другим, если бы ты не был больше зависимым? когда ты говоришь «Я зависимый», какие слова возникают немедленно вслед за этим утверждением? [5, с. 142]
• Экзистенциально-феноменологический подход, который критикует выведение зависимости в отдельную категорию работы с клиентами, требующую специальных техник, возможно, задастся вопросом о личных качествах терапевтов, работающих в этой сфере. В Великобритании и Северной Америке долгое время было правилом, что большинство терапевтов привлекались из групп «зависимых в ремиссии». Анонимные Алкоголики и Анонимные Наркоманы функционируют как терапевтические сообщества, и здесь существуют установленные правила работы волонтеров и официальных тренингов. Мы можем спросить, не работа ли с постоянно прибывающими новичками помогает удержать в центре терапевтического внимания зависимость как болезнь, несмотря на практическое отсутствие поддержки со стороны исследований по академической психологии. Мы можем также поинтересоваться, не становится ли сама зависимость зависимой. Это может объяснить, почему работа в качестве консультанта зависимых формирует личность с той структурой и наполнением, что прежде обусловливались статусом «зависимый» и структурой терапевтического сообщества. Для практикующих коллег этот момент, возможно, не станет особой новостью - понятие «раненый целитель» давно известно из литературы, но он ведет нас к вопросу о том, как смена подхода к консультированию зависимости повлияет на самосоздание (the self-construct) самих терапевтов.
• Надеемся, мы смогли обозначить некоторые важные составляющие, которые будут ценны для экзистенциально-феноменологического подхода при работе с такими проблемами жизни. Все пациенты - все мы - испытывают множество проблем, которые можно рассматривать и как совершенно ясный, и как странный и даже «бессмысленный» ответ. Если мы хотим войти в мир «зависимого подростка», мы должны приспособиться, возможно, став воплощением любознательности и заботы, также как мы делаем это при работе с другими клиентами, заявившими другие проблемы. Мы полагаем, что будет полезно пересмотреть содержание понятия «зависимость», как и то, относится ли оно к небольшой подгруппе клиентов и действительно ли поведение, которое иногда называют «зависимостью», не так уж распространено среди людей. Для рассмотрении этой проблемы мы считаем очень продуктивной концепцию самосоздания.
• В заключение мы хотим поделиться с коллегами описанием простого, но эффективного упражнения, впервые предложенного Эрнесто Спинелли которое, как мы считаем, очень полезно применять на курсах повышения квалификации специалистов по работе с клиентами, заявившими о проблемах проявления зависимостей [5, с. 98]. Практики, возможно, захотят опробовать его на себе, чтобы проверить, насколько они готовы к изучению их собственной созидающей части я. Если они сочтут его наводящим на размышления, они могут предложить его своим студентам или пациентам.
• Во-первых, спросите себя, какие теории, предубеждения и предположения есть у вас относительно зависимых и зависимости. Отметьте способы, которыми они усложняют для вас задачу «слышать» такого клиента.
• Теперь спросите себя: какой деятельностью я занимаюсь регулярно, потому что она важна или очень важна для моего ощущения того, кто я есть. Какие аспекты этой деятельности принимаются обществом? Есть ли в ней моменты, которые принимаются меньше, или те, которые приносят вред моей жизни? Как изменится мое самоощущение, если я откажусь от этой деятельности - что я приобрету и что потеряю?
• Далее, как вы ответили бы тому человеку, который хотел бы заставить вас бросить что-то столь важное и который никак не хотел бы признать его пользу и выгодность, а концентрировался только на его вреде?
• И, наконец, спросите себя: есть ли что-нибудь, что может вдохновить вас принять новый взгляд на жизнь?
• Каков бы ни был результат упражнения, мы думаем, он ценен уже тем, что напоминает нам, что, работая с зависимостью, мы просто работаем еще с одной проблемой жизни - пусть даже иногда она кажется неприемлемой и пугающей. Здесь нет «нас» и «их», нет четко обозначенных категорий здоровья и болезни - у всех нас есть склонность стать зависимыми, и вряд ли среди нас найдутся те, кто ни разу не пробовал того, что мы причисляем к «зависимости».
• В результате применения групповой экзистенциальной психотерапии у подростков выявлена положительная динамика. Это подтверждает эффективность разрабатывания индивидуальных путей самосоздания, позволивших добиться по окончании лечения полного выздоровления («А») - у 64,1 %, практического выздоровления («В») - у 31,4 %, состояние с неполной редукцией психопатологических расстройств («С») - у 4,5 % пациентов.
• Выводы. Работа с подростками направлена на разработку индивидуальных путей самосоздания. Врачи-психотерапевты могут принять очевидный факт, что они являются частью мироотношений подростка, принимают участие в процессе выяснения ориентиров с целью дать возможность подростку и себе рассмотреть способ-бытия-в-мире, выбор способа его изменения. Любая односторонняя попытка психотерапевта как-либо изменить поведение подростка с зависимым поведением может являться антитерапевтичной.
• Литература
• 1. Baker A. (ed.) Serious Shopping, Essays in Psychotherapy and Consumerism. - London : Free Association Books, 2000.
• 2. Davies J. B. The Myth of Addiction: An Application of the Physiological Theory of Attribution to Illicit Drug Use. - London : Harwood Academic Press, 1997.
• 3. Sartre J-P. Being and Nothingness. An Essay on Phenomenological Ontology. Tr. H. Barnes. - London : Methuen, 1958.
• 4. Shaffer H. J. Denial, Ambivalence and Countertransferential Hate / J. Levin and R. Weiss (eds.) // The Dynamics and Treatment of Alcoholism. - Northdale, New Jersey : Jason Aronson, 1994.
• 5. Spinelli E. Tales of Un-Knowing, Therapeutic Encounters from an Existential Perspective. - London : Duckworth, 1997.
• 6. Strasser F., Strasser A. Time-limited Existential Therapy: the Wheel of Existence. - London : Wiley, 1997.
• 7. Walters G. D. The Addiction Concept: Working Hypothesis or Self-Fulfilling Prophesy. - Needham Heights MA : Allyn & Bacon, 1999.
• 8. Леонтьев Д. А. Что такое экзистенциальная психология? // Психология с человеческим лицом / под ред. Д. А. Леонтьева, В. Т. Щур. - М. : «Смысл», 1997.
• 9. Сартр Ж.-П. Экзистенциализм - это гуманизм // Сумерки богов. - М. : Политиздат, 1989.
• 10. Франкл В. Воля к смыслу. - М. : «Апрель Пресс. Эксмо- Пресс», 2000.
• Размещено на Allbest.ru