Психические расстройства у женщин, прерывающих беременность по медицинским показаниям на поздних сроках

Размещено на http://www.allbest.ru/

32

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН, ПРЕРЫВАЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЬ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ НА ПОЗДНИХ СРОКАХ

Руженков В.А., Качан М.А.^** Руженков Виктор Александрович, д-р мед. наук, профессор, тел.: 8 (4722)34-43-81; Качан Марина Александровна - аспирант.

ГОУ ВПО Белгородский государственный университет

Обследовано 190 женщин в возрасте от 13 до 49 лет, прерывающих беременность на поздних (от 19 до 27 недель) сроках по медицинским показаниям. Установлено, что прерывание беременности является мощным психотравмирующим фактором, обусловливающим возникновение у преморбидно психически здоровых женщин почти в 60 % случаев острых реакций на стресс и расстройств адаптации. Описывается клиническая картина и обсуждается возможность оказания медико-психологической помощи.

Ключевые слова: прерывание беременности, психическая травма, острая реакция на стресс, расстройство адаптации.

MENTAL DISORDERS IN WOMEN UNDER ABORTION ACCORDING TO MEDICAL INDICATIONS AT LATE TERMS. Ruzhenkov V. A., Kachan M. A. Belgorod State University. 308015, Belgorod, Pobedy Street, 85. We have examined 190 женщин at the age from 13 to 49 years under abortion at late terms (from 19 till 27 weeks) according to medical indications. It has been identified that abortion is a powerful psychotraumatic factor conditioning emergence in pre-morbidly, mentally healthy women almost in 60% of cases of acute reactions toward the stress and adjustment disorders. We describe clinical picture and discuss possibility of medico-psychological assistance rendering.

Key words: abortion, mental trauma, acute reaction toward the stress, adjustment disorders.

Аборт является одним из основных средств прекращения нежелательной беременности женщинами в Российской Федерации, сохраняет ведущее место в структуре причин материнской смертности и нарушений репродуктивного здоровья (Айламазян Э. К., Репина М. А., 2003; Волгина В. Ф., 2003). Среди мотиваций аборта (Садыков М. Н., 1998) ведущими являются социальные причины (материальные трудности, плохие жилищно-бытовые условия, одиночество, боязнь потерять работу, конфликты в семье). Примерно у 30 % беременных женщин выявляются психические нарушения, более половины которых составляют депрессивные (Marchesi C., 2009). При прерывании беременности женщины испытывают серьезный стресс: с одной стороны - они вынуждены скрывать свои чувства, связанные и с беременностью и с абортом, с другой - ничем не могут восполнить свою потерю и найти душевное спокойствие (Малюченко И. Ю., 2008), а сам искусственный аборт повышает риск появления психических заболеваний (Casey P., 2008; Dingle K., 2008; Robinson G. E., 2009). В связи с этим целью исследования было изучение распространенности и особенностей клинической картины психических расстройств, возникающих у женщин, направленных в поздние сроки на аборт по медицинским показаниям.

Материал и методы исследования. Для реализации поставленной цели нами в течение 2008--2009 гг. на базе перинатального центра Белгородской областной клинической больницы методом сплошной выборки обследовано 190 женщин в возрасте от 13 до 49 лет, в среднем 25,7±0,5 года, прерывающих беременность на поздних сроках (от 19 до 27 недель) по медицинским показаниям (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»). Все женщины давали информированное согласие на осмотр врача-психиатра.

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, психологический (Фрейбургский личностный опросник (FРI), тест Лири, шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) и статистический (критерий Сьюдента t и критерий ²).

Результаты исследования и обсуждение. В зависимости от медицинских показаний к прерыванию беременности на поздних сроках обследуемые были разделены на две группы. В первую группу вошли 28 (14,7 %) женщин, имеющих психические расстройства, являющиеся показанием для прерывания беременности. Вторую группу составили 162 (85,3 %) пациентки, направленные на аборт по медицинским показаниям в связи с патологией развития, антенатальной гибелью плода или тяжелыми соматическими заболеваниями самих беременных. В первой группе наиболее часто (13 случаев) основанием для выдачи медицинского заключения о прерывании беременности был умеренный депрессивный эпизод с суицидальными тенденциями (F32.10), далее следовали психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, - 6 случаев (F10--F11), умственная отсталость (F71) - 5, шизофрения (F20.0) - 4.

При умеренном депрессивном эпизоде пациентки были в возрасте 21--30 лет. Большинство не имели семьи и были безработными. В преморбиде они характеризовались дисгармоничным личностным складом истерического и эмоционально неустойчивого типа. С начала беременности у них были подавленное настроение, неуверенность в будущем, снижение аппетита, расстройства сна. На поздних сроках беременности на фоне частых бытовых конфликтов усугублялось состояние, возникали суицидальные мысли, замыслы, намерения, которые в 5 (38,5 %) случаях реализовывались посредством самоотравления медикаментами. Инициатива об обращении по поводу прерывания беременности исходила от самих женщин. В последующем треть из них наблюдались у врача-психиатра амбулаторно, принимали антидепрессанты и транквилизаторы.

При психических расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, женщины были в возрасте 31--40 лет, наблюдались у врача-нарколога, вели асоциальный образ жизни, не имели собственной семьи и были безработными. У всех пациенток наблюдались различной степени выраженности изменения личности. Причиной позднего обращения и прерывание беременности на поздних сроках являлось уклонение пациенток от наблюдения и лечения у врача-нарколога.

При умственной отсталости обследуемые были в возрасте 20--30 лет, не работали и не имели собственной семьи. Трое обследуемые являлись инвалидами II группы и проживали в психоневрологических интернатах. Беременности, нередко повторные (в анамнезе по 2--4 аборта, в том числе на поздних сроках), от случайного полового партнера. Инициатива прервать беременность исходила от опекунов и редко от самой беременной. Психологическая реакция на прерывания беременности, как правило, была нейтральной, в 3 случаях были формальные высказывания о сожалении. Причиной прерывания беременности на поздних сроках было позднее обнаружение беременности родственниками.

Все больные шизофренией находились под наблюдением врача-психиатра, являлись инвалидами по психическому заболевания, в большинстве случаев имели детей, были социально адаптированы на низком уровне (не работали, пассивно занимались домашними делами). На момент осмотра все больные были в состоянии терапевтической ремиссии, регулярно принимали поддерживающую терапию. Причиной прерывания беременности также было позднее обнаружение беременности родными. Негативных реакций на прерывание беременности не наблюдалось, обострений психических расстройств, требующих лечения, не фиксировалось.

Во второй группе у 95 (58,6 %) женщин выявлялись психические расстройства: в 13 (13,7 %) случаях - острая реакция на стресс (F43.0), в 82 (86,3 %) - расстройства адаптации (кратковременная депрессивная реакция - 26, смешанная тревожно-депрессивная реакция - 42, депрессивная реакция с конверсионными симптомами - 14).

При острой реакции на стресс женщины были в возрасте от 20 до 39 лет, все - замужем, большинство (84,6 %), работали. В половине случаев в семьях были дети, беременность желанная. Настоящей беременности предшествовали неоднократные аборты. В бездетных браках женщины длительное время лечились от бесплодия, с надеждой ожидали рождения ребенка. Причиной прерывания беременности по медицинским показаниям была патология развития плода (5 случаев) или его внутриутробная гибель (4 случая), в остальных 4 случаях - тяжелые заболевания, выявленные у самих женщин (онкологическое заболевание, обострение хронического гепатита, сахарный диабет).

Практически у всех женщин в течение 2--3 лет наблюдались невротические расстройства, связанные с затяжными психотравмирующими ситуациями в семье, угрозой разрушения брака, длительным периодом бесплодия или неврозоподобная симптоматика, связанная с соматическим заболеванием. Беременности во всех случаях имели для самих женщин и их семьи особую значимость, поэтому необходимость прерывания беременности являлась тяжелым психотравмирующим фактором. После сообщения о необходимости прерывания беременности возникали тревога, расстройства сна, подавленное настроение. После прерывания беременности женщины отказывались принимать факт смерти ребенка. Возникало подавленное настроение с тревожным компонентом, астеническая симптоматика (повышенная физическая, психическая утомляемость, раздражительная слабость, эмоциональная лабильность, падение инициативы, пассивность), нарушения вегетативных функций (расстройства сна, аппетита, похудание, колебания артериального давления). В последующем в клинической картине преобладало мучительное чувство вины в случившемся, повторение в сновидениях ситуации прерывания беременности, смерти ребенка. Другими словами, в клинической картине острой реакции на стресс были представлены симптомы, характерные для посттравматического стрессового расстройства, что свидетельствует об особом психотравмирующем эффекте прерывания беременности на поздних сроках по медицинским показаниям.

Психологическое обследование (тест FРI) выявило у них эмоциональную неустойчивость (уравновешенность - 3,7 балла, эмоциональная лабильность - 7,5 балла), что свидетельствует о наличии состояния фрустрированности и тяжелого стресса, повышенной раздражительности (5,6 балла), подавленном настроении (5,6 балла), застенчивости (6,5 балла), открытости (5,9 балла). Шкала HDRS выявила у большинства (11 - 84,6 %) пациенток «симптомы большого депрессивного эпизода», а шкала HARS - симптомы тревоги у 9 пациентов от 12 до 17 баллов (в среднем 13,8±0,6 балла); в 4 случаях выявлено тревожное состояние - 21--28 баллов (в среднем 24,8±1,5 балла). Тест Лири выявил у них неуверенность в себе (I), низкие уровни эгоистичности (II), энергичности и упорства (III), критичное отношение к окружающему (IV), скромность, робость, уступчивость (V), конформность (VI), склонность к сотрудничеству, стремление быть в согласии с окружающими (VII), повышенную ответственность (VIII).

При кратковременной депрессивной реакции симптоматика начиналась с момента, когда женщина узнавала о гибели плода, а в клинической картине на первый план выступало стойкое снижение настроения с отсутствием аппетита, интересов, с желанием «скорее забыть о случившемся», чувством безнадежности, безысходности, разочарования. У всех были нарушения сна: тревожный, беспокойный, недостаточной глубины сон в первую неделю с кошмарными сновидениями. В течение месяца депрессивные симптомы нивелировались, восстановились адаптационные возможности женщин.

При смешанной тревожно-депрессивной реакции клиническая картина характеризовалась сочетанием как симптомов тревоги, так и депрессии: выраженным внутренним напряжением, постоянным ожиданием чего-то неприятного, угнетенностью, подавленностью, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Часто отмечались соматовегетативные нарушения в виде нарушения глубины и длительности ночного сна, сердцебиения, колебания АД, головокружения, внутренней дрожи.

У женщин с депрессивной реакцией с конверсионными симптомами клиническая картина развивалась остро, со вспышки ужаса, горя, отчаяния, тревоги, бесцельного метания либо двигательной заторможенности, мутизма, ощущения комка в горле, онемения конечностей. После проведения аборта доминировали симптомы депрессии с конверсионным компонентом (шаткость, неустойчивость походки, расстройства чувствительности конечностей, ощущение комка в горле с затрудненным дыханием, стремление привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие окружающих).

Психологическое обследование группы (тест FРI) выявило у пациенток более низкий уровень невротичности (5,5 балла) и эмоциональной лабильности (5,5 балла), чем в группе лиц с острой реакцией на стресс (соответственно t>6,9 и p<0,001; t>5,5 и p<0,001), меньшую (4,4 балла) раздражительность (t>2,0 и p<0,05) и большую (5,9 балла) уравновешенность (t>5,2 и p<0,001). Шкала HDRS выявила симптоматику, характерную для малого депрессивного эпизода (²=80,49, p<0,001), а шкала HARS - более низкий (8,8±0,3 балла) уровень тревоги (t>6,9 и p<0,001). Тест Лири не выявил статистически достоверных различий с группой лиц с острой реакцией на стресс. беременность психический женщина стресс

Таким образом, в результате исследования установлено, что аборты в поздние сроки по медицинским показаниям являются мощным психотравмирующим фактором, обусловливающим возникновение у преморбидно психически здоровых почти в 60 % случаев психических расстройств (острых реакций на стресс и расстройств адаптации). Важную роль в их формировании играют преморбидно-личностные характеристики, а также имеющиеся тяжелые астенизирующие соматические заболевания, создающие благоприятную почву для психогенного типа реагирования. Оказание психиатрической и медико-психологической помощи женщинам было затруднено кратковременностью их пребывания в стационаре и убежденностью в ситуативном характере и психологической понятности имеющихся расстройств. Целесообразно своевременное назначение консультации врача-психиатра указанному контингенту женщин, а также проведение краткосрочной кризисной психотерапии и психофармакотерапии в период их пребывания в стационаре с рекомендацией последующего наблюдения и лечения у специалистов в области психического здоровья.

Литература

1. Айламазян Э. К., Репина М. А. Медицинские и социальные аспекты материнской смертности в регионах Северо-Запада Российской Федерации // Мать и дитя: материалы V Рос. форума / гл. ред. В. И. Кулаков. - М., 2003. - С. 559--560.

2. Волгина В. Ф. Этические и психологические аспекты аборта // Там же. - С. 566.

3. Малюченко И. Ю. Психологическая помощь при постабортном синдроме и перинатальных потерях // Перинатальная психология и психология родительства. - 2008. - № 2. - С. 84--92.

4. Садыков М. Н. Комплексное социально-гигиеническое исследование репродуктивного поведения населения Республики Татарстан: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Казань, 1999. - 19 с.

5. Casey P. et al. Invited commentaries on… Abortion and mental health disorders // Brit. J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 193, № 6. - Р. 452--454.

6. Robinson G. E. et al. Is there an «abortion trauma syndrome»? Critiquing the evidence // Harv. Rev. Psychiatry. - 2009. - Vol. 17, № 24. - P. 268--290.

7. Marchesi C., Bertoni S., Maggini C. Major and minor depression in pregnancy // Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol. 113, № 6. - P. 1292--1298.

8. Dingle K. et al. Pregnancy loss and psychiatric disorders in young women: an Australian birth cohort study // Br. J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 193, № 6. - Р. 455--460.

Размещено на Allbest.ru