Психическое здоровье пациентов, подвергшихся воздействию радиации. Клинические и социальные аспекты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психическое здоровье пациентов, подвергшихся воздействию радиации. Клинические и социальные аспекты

В.Я. Семке,

В.А. Рудницкий,

Е.В. Гуткевич Семке Валентин Яковлевич, директор НИИ психического здоровья, акад. РАМН, проф., тел.: (3822) 72-43-79, e-mail: redo@mail.tomsknet.ru. Рудницкий Владислав Александрович, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения пограничных состояний, тел. 382-2-72-32-21, e-mail: rudnizki9@mail.ru. Гуткевич Елена Владимировна, докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клеточных и молекулярно-биологических исследований, тел.: 382-2-792-470, e-mail: ferment@mail.tomsknet.ru

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

Аннотации

У всех пациентов, подвергшихся воздействию радиации и сопряженных с ней факторов во время ликвидации аварии на ЧАЭС, диагностированы нервно-психические расстройства органического регистра (F0.6--0.7 согласно критериям МКБ-10), выявлялись множественные соматические заболевания, традиционно считающиеся психосоматическими, и иммунологические нарушения. Степень выраженности психических расстройств часто не соответствовала тяжести экологического (радиационного) воздействия. Социально-психологические влияния внесли основной негативный вклад в клиническую динамику психических расстройств у данных пациентов, определив их прогредиентность. Был проведен комплексный анализ (клинический, генетический, клеточный, психологический) семей лиц, подвергшихся воздействию радиации. Психические расстройства способствовали появлению дестабилизирующей обстановки в их семьях. Нарушались семейная система и ее аспекты - структура семьи, микродинамика семьи, макродинамика и семейная идеология, что способствовало накоплению психической и соматической патологии, созависимых взаимоотношений у членов семьи. В настоящее время психические расстройства уже наблюдаются у детей и внуков пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации, что должно служить предпосылкой к внедрению семейно-генетической помощи в рамках новых медицинских и экологических программ. Ключевые слова: экология, радиация, техногенные аварии, психические расстройства, патогенез, саногенез, социально-психологические факторы, семья, мотивация, социальная адаптация, психическое здоровье, реабилитация.

Mental health of patients after impact of radiation Clinical and social aspects. V. Ya. Semke, V. A. Rudnitsky, E. V. Gutkevich. Mental Health Research Institute SB RAMSci, Tomsk. In all patients after impact of radiation and associated with it factors during liquidation of the accident at ChAPS we have diagnosed neuro-mental disorders of organic register (F0.6--0.7 according to ICD-10 criteria) and we have revealed multiple somatic diseases conventionally regarded as psychosomatic and immunological disturbances. Degree of severity of mental disorders often did not correspond to severity of ecological (radiation) impact. Social-psychological influences have made basic negative contribution to clinical dynamic of mental disorders in these patients having determined their progression. We have carried out complex analysis (clinical, genetic, cellular, psychological one) of families of persons having experience of impact of radiation. Mental disorders contributed to rise of destabilizing setting in their families. Family system and its aspects were disturbed - structure of family, microdynamic of the family, macrodynamic and family ideology what promoted accumulation of mental and somatic pathology, co-dependent interrelations in family members. Currently, mental disorders are already observed in children and grandchildren of patients with experience of impact of small doses of radiation what must serve as a precondition on introduction of family-genetic assistance within new medical and ecological programs. Key words: ecology, radiation, technogenous crash accidents, mental disorders, pathogenesis, sanogenesis, social and psychological factors, family, motivation, social adaptation, psychic health, rehabilitation.

Центральная нервная система человека эволюционно была приспособлена первой реагировать на опасность, приходящую извне, но возможности физиологического реагирования ЦНС человека на внешние влияния оказались недостаточно адекватными. В результате мы видим многочисленные примеры биологической и психической дезадаптации подверженного влияниям агрессивной окружающей среды человека. В настоящее время происходит значительный рост психических расстройств, связанных, с одной стороны, с неблагоприятными психогенными и социально-стрессовыми влияниями, с другой стороны - с экологическим неблагополучием [2, 11,12]. семья радиация генетический

Проблема психической дезадаптации, роста соматических нарушений, дезинтеграции социальной сферы отмечается у многих пациентов, подвергшихся воздействию неблагоприятных экологических факторов, но наиболее остро она проявляется в популяции ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [4, 5, 9,10,11,12]. Выявленные у них заболевания обладают значительным полиморфизмом, широким спектром клинических проявлений, что обусловлено воздействием различных и всегда комбинированных факторов - радиационных, психогенных, соматогенных, экзогенно-органических, конституционально-биологических.

В данной статье мы подробнее остановимся на вопросах клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств, формирующихся у пациентов, подвергшихся воздействию последствий радиационной катастрофы, и социально-психологических факторах, ее определяющих.

Нами проанализированы научные данные о влиянии малых доз радиации и сочетанных с ней факторов за 20-летний период и результаты собственных наблюдений.

Материал исследования: 562 ликвидаторов аварии на ЧАЭС, в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст составил 46±0,5 года). Обследованные нами пациенты, подвергшиеся воздействию малых доз радиации ("экологическая группа"), были разделены на 2 подгруппы. 462 из них были жителями г. Томска и составили так называемую группу "непрофессионалов". К другой подгруппе были отнесены работники СХК (группа ликвидаторов-"профессионалов"), она состояла из дозиметристов и других работников основного производства, имеющих длительный профессиональный контакт с малыми дозами радиации и участвовавших в ликвидации аварии на ЧАЭС в 1986--1988 гг. Данная группа лиц характеризовалась высокой стрессоустойчивостью во время проведения ликвидационных работ и в последующее время, производственные радиационные нагрузки были в пределах норм радиационной безопасности для работников атомной энергетики (не более 5 Бэр в год), пациенты с диагнозами хронической лучевой болезнью из выборки исключались.

Основные методы исследования: клинико-психопатологический, эпидемиологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и экспериментально-психологический. У всех ликвидаторов были диагностированы нервно-психические расстройства органического регистра (F0.6--0.7 согласно критериям МКБ-10). В большинстве наблюдений наблюдались отдельные признаки, напоминающие критерии ПТСР, у всех пациентов выявлялись множественные соматические заболевания, традиционно считающиеся психосоматическими, и иммунологические нарушения. Пациенты с эндогенными психическими расстройствами и аддиктивными нарушениями в выборку не включались (критерий исключения).

Проведенные нами комплексные исследования приводят к заключению об органической (соматоорганической) природе пограничных психических заболеваний у ликвидаторов с вовлечением в патогенез прогредиентного сосудистого процесса и специфического комплекса иммунологических нарушений, что согласуется с литературными данными [4, 8]. Наши наблюдения, как и некоторые литературные данные [3, 6], показывают, что степень выраженности психических нарушений у данных пациентов часто не соответствует тяжести экзогенно-органического экологического воздействия. Либо со временем это соответствие стирается. Причина, на наш взгляд, кроется в полиэтиологичности данных заболеваний. У пациентов выявляются различные непсихотические психические нарушения в широком диапазоне, в континууме от здоровья к тяжелым формам органической нервно-психической патологии, со значительным количеством промежуточных и взаимопереходящих форм психических заболеваний [12].

Данные клинико-динамического наблюдения (рассматривались случаи с катамнезом от 3 до 15 лет) отмечают постепенное нарастание болезненности ПНПР у данных пациентов. Причем накопились убедительные факты, свидетельствующие о том, что степень выраженности первоначального экзогенно-органического экологического воздействия (радиационного фактора) часто не соответствует тяжести нервно-психических и соматических нарушений.

На первоначальном этапе исследования мы исходили из гипотезы, что психические расстройства у пострадавших от малых доз радиации определяются в основном самим радиационным воздействием, как экзогенно-органическим фактором. Соответственно, мы предполагали, что выраженность психических нарушений будет напрямую соответствовать степени и кратности влияния радиационного фактора. Мы ожидали, что тяжесть психических расстройств у пациентов, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС более одного раза, а также у имеющих дополнительный профессиональный контакт с малыми дозами радиации в условиях работы на предприятиях ядерной энергетики, будет более выраженной, чем у пациентов, подвергшихся меньшему экологическому (радиационному) воздействию. Однако мы столкнулись с довольно неожиданными и противоречивыми наблюдениями. У ликвидаторов данное соответствие наблюдалось до 1997 г., у пациентов, получивших большие дозовые нагрузки, и в самом деле выявлялись более тяжелые нарушения (ликвидаторы 1986 г. по сравнению с ликвидаторами 1987 г.), но с 1998 г. эта тенденция уже не прослеживалась. У ликвидаторов, имеющих дополнительный длительный контакт с облучением в условиях профессиональной деятельности (работники ядерной энергетики), степень выраженности нервно-психических расстройств была меньше, чем у профессионально неподготовленных лиц, хотя и значительно превышала среднепопуляционные показатели.

Так, в непрофессиональной группе в 56,25 % случаев (261) диагностировано органическое астеническое расстройство (F06.6), в 16,38 % (76) - органическое аффективное (F06.3), в 2,58 % (12) - органическое тревожное (F06. 4), в 24,78 % (115) - органическое расстройство личности (F0.7). В большинстве наблюдений отмечались отдельные признаки, напоминающие критерии ПТСР, у всех пациентов выявлялись множественные соматические заболевания, традиционно считающиеся психосоматическими, и иммунологические нарушения. В профессиональной группе в 20,83 % случаев (15 наблюдений) психические нарушения были компенсированными, на момент обследования проявлялись в виде моносимптомов и не приводили к выраженым проявлениям психической и социальной дезадаптации. При более углубленном обследовании обнаруживались признаки церебрально-органической недостаточности в виде легких когнитивных нарушений. У остальных пациентов данной группы в 56,94 % случаев (41) отмечались расстройства, соответствующие критериям органического астенического расстройства (F06.6), в 4,17 % (3) - органического аффективного (F06.3), в 2,77 % (2) - органического тревожного (F06.4), в 15,28 % (11) - органического расстройства личности (F0.7). Признаков ПТСР в данной категории пациентов не наблюдалось, у всех пациентов, так же как и в непрофессиональной группе, выявлялись множественные соматические заболевания и иммунологические нарушения. Объяснение данных фактов требует анализа не только влияния радиации экзогенно-органического фактора, но и социально-психологических и психогенных факторов, характерных для данных групп пациентов.

Социальная характеристика пострадавших от малых доз радиации. При изучении данных o возрастной структуре обследованных отмечено, что во всех нозологических группах преобладали (P<0,05) лица в возрасте 30--50 лет, варьируя от 66,82 до 69,45 % от общего числа обследованных пациентов, вошедших в каждую из них. Выявлено также наименьшее число (P<0,05) в обеих чернобыльских популяциях лиц в возрасте свыше 50 лет, соответственно от 33,18 до 30,55 %. Пациентов моложе 30 лет ни в одной группе не наблюдалось. Зарегистрированные соотношения между возрастными интервалами связаны с тем обстоятельством, что для выполнения работ в Чернобыле в 1986--1988 гг. в основном привлекались лица в возрасте старше 30 лет, за исключением командированных специалистов и военнослужащих (данные лица входили в разные возрастные категории). Это обстоятельство объясняет схожие показатели, отмечающиеся и в группе профессионалов (работники СХК), и среди ликвидаторов-непрофессионалов.

Анализируя данные о профессиональной принадлежности лиц, вошедших в "профессиональную" и "непрофессиональную" группы, обнаружено, что в обеих группах по количественному составу представители рабочих профессий превосходили инженерно-технических работников (P<0,01), соответственно в непрофессиональной группе - 71,21 и 28,79 %; в профессиональной - 59,72 и 40. 28 %. В группе "непрофессионалов" 387 человек (83,76 %) не работало, из них 61 человек (13,2 %) получали пенсию по возрасту, 148 человек (32,03 %) - имели группу инвалидности. В производственной группе ("профессионалы") все пациенты были трудоустроены, 3 человека (4,17 %) имели группу инвалидности, 9 человек (12,5 %) находились на пенсии по возрасту, продолжая профессиональную деятельность.

Анализируя социальную адаптацию в семье, мы также отметили более благоприятные показатели среди представителей профессиональной группы ликвидаторов. Большая часть представителей группы "профессионалов" основными сферами, определяющими их социальные и экономические ожидания и приоритеты, называли профессиональную деятельность и семью (94,44 и 88,89 %). В "непрофессиональной группе" основная часть пациентов (384 - 83,1 %) источником своего материального благополучия (и своих семей) считала пособия и льготы и была намерена настойчиво отстаивать свои интересы. Наряду с пособиями часть пациентов этой группы (72 - 15,58 %) называют источником данных ожиданий работу, 54 пациента (11,68 %) - материальную помощь со стороны других членов семьи, около 12 % затруднялись ответить на данные вопросы и считали свое социально-экономическое положение бесперспективным. У 63,85 % представителей непрофессионального контингента (295 чел.) отмечается наличие элементов рентных установок, чаще всего в сочетании с ипохондрической симптоматикой, у 17,96 % (83 чел.) - установочного поведения. У 26 (5,6 %) пациентов это приводило к формированию позиции уклонения от лечебно-профилактических мероприятий, антисоциальному поведению, регулярному нарушению лечебного режима, самовольному прекращению (либо искажению) лечебных мероприятий. Основной целью обращения данных пациентов за медико-социальной психиатрической помощью было не лечение и обследование, а получение либо усугубление групп инвалидности.

По мнению Л.Н. Авдеенок [1], выраженные ипохондрические и рентные установки способствуют не только отрицательной динамике состояния здоровья данных пациентов, но, искажая социальную модель семьи, негативно отражаются на здоровье членов их семей и требуют психокоррекции. Согласно нашим наблюдениям, социально-психологические влияния внесли основной негативный вклад в течение непсихотических психических расстройств у пациентов, подвергшихся воздействию радиации и сопряженных с ней факторов во время ликвидации аварии на ЧАЭС, определив их прогредиентность. Для более детального изучения данных факторов представляется актуальным рассмотрение макро- и микросоциальных влияний у данных пациентов.

Был проведен комплексный (клинический, генетический, клеточный, психологический) анализ семей лиц, подвергшихся воздействию радиации с пограничными (непсихотическими) психическими расстройствами для выявления факторов дезадаптации в семьях этих лиц, выделения "групп риска" возникновения психических расстройств среди их прямых потомков с целью организации семейно-генетической помощи. В семьях ликвидаторов постоянно присутствуют дестабилизирующие факторы, приводящие к психическому напряжению, неуверенности в завтрашнем дне, тревоге у членов семьи. При этом семья формально была сохранена, все обследуемые состояли в браке.

Исследовали мотивационную сферу личности пациентов молодого (до 25 лет) и зрелого (от 25 до 45 лет) возрастов и 30 психически здоровых лиц. В результате исследования по шкале оценки потребности в достижениях у лиц молодого и зрелого возрастов в 60 % случаев отмечен низкий уровень, в 33,3 % - средний, в 6,7 % - высокий уровень мотивации достижения. При этом количество баллов уменьшается в зрелом возрасте по сравнению с молодым возрастом, что сближает эту группу с контрольной (P=0,3). По шкале оценки мотивации одобрения для пациентов характерны низкий (81,8 % случаев) и средний (18,2 % случаев) уровни в молодом возрасте, а в зрелом появляется группа высокого уровня (5,3 % случаев), при этом баллы в среднем приближаются к контролю. Качественными характеристиками мотивации одобрения были определены следующие: "Я и мое отношение к другим в позитивной оценке (я - хороший)" и "Элементы негативного отношения к себе и другим". Таким образом, больные пограничными психическими расстройствами имеют в основном низкий и средний уровни мотивации достижения и мотивации одобрения значимых окружающих. Пациенты демонстрируют адекватные оценки мотивации достижения с уменьшением в зрелом возрасте, а уровень мотивации одобрения повышен по сравнению с контролем, что объясняется повышенным уровнем невротических, тревожных, органических компонентов их психического состояния.

У пациентов и их родственников первой степени родства обнаружена тенденция к повышению, по сравнению с контролем, уровня экспрессии рецептора CD95 - маркера апоптотического сигнала (15,65±1,02, 15,20±3,07 и 11,79±0,44 %). Цитологический анализ мазков крови пациентов с диссоциативными расстройствами показал статистически значимое по отношению к здоровым лицам повышение содержания нейтрофилов с морфологическими признаками апоптоза (1,77±0,19, 1,24±0,63 и 0,25±0,12 %, p<0,05). У лиц с расстройством адаптации выявлено статистически значимое, по сравнению с контролем, усиление экспрессии рецептора CD95 (19,54±1,30 и 11,79±0,44 %, p<0,05). При оценке морфологических признаков апоптоза у пациентов с расстройством адаптации выявлен статистически значимый повышенный уровень спонтанного апоптоза нейтрофилов по сравнению с контролем (1,78±0,77 и 0,25±0,12 %, p<0,05). Уровень апоптоза лимфоцитов у лиц с расстройством адаптации достоверно отличался от значений, наблюдаемых в группе контроля, и в два раза превышал аналогичный показатель у лиц с диссоциативными расстройствами (2,24±0,54 и 0,97±0,35 %, p<0,05). Таким образом, для пациентов и их родственников первой степени родства характерен повышенный уровень апоптоза на рецепторном и клеточном уровнях по сравнению с психически здоровыми. Этот признак может быть использован как вероятный биологический маркер психической дезадаптации.

В 22 семьях обследовано 37 детей в возрасте от 34 до 14 лет, 9 внуков в возрасте от 16 лет до 1 года. Дети в периоды наибольших подъемов психической дезадаптации у их отцов и семей находились в наиболее уязвимом возрасте - от 1--3 и 7--10 лет до 16--19 и 23--26 лет, когда формируется личность, стереотипы поведения и основные параметры здоровья. В настоящее время частота психических расстройств среди детей пробандов составляет 8,1 % (травмы ЦНС при рождении; дочь пробанда, рожденная после чернобыльской командировки, страдает эпилепсией), среди внуков - 11,1 % (глухонемота). В одной семье был отмечен факт ранней смерти ребенка, рожденного через год после командировки на ЧАЭС. В целом среди близких родственников психические расстройства встречаются в 16,8 % случаев. Соматические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта) отмечаются у 24 родителей и 9 сибсов. В среднем на 1 ликвидатора аварии на ЧАЭС приходится 2,7 прямых потомка в двух поколениях.

Таким образом, нарушения психического здоровья, возникшие у лиц, подвергшихся воздействию радиации, способствуют появлению дестабилизирующей обстановки в их семьях. При этом могут нарушаться семейная система и ее аспекты - структура семьи, микродинамика семьи, макродинамика и семейная идеология, что способствует возникновению психических расстройств разных уровней. В семьях обследуемых лиц наблюдается тенденция к накоплению психической и соматической патологии, созависимых взаимоотношений членов семьи. В настоящее время психические расстройства уже наблюдаются у детей и внуков пациентов, подвергшихся воздействию малых доз радиации. Потенциально в "группы риска" возникновения психических расстройств входят в среднем на 100 человек от 270 до 230 родственников - прямых потомков, что должно служить предпосылкой по внедрению семейно-генетической помощи в рамках новых медицинских и экологических программ для граждан, подвергшихся воздействию радиации.

Литература

1. Авдеенок Л.Н., Лебедева В.Ф. Влияние дестабилизирующих факторов на качество жизни в семьях ликвидаторов Чернобыльской аварии // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: материалы II междунар. научно-практ. конф. - Северск; Томск, 2003. - С. 5--8.

2. Александровский Ю.А., Щукин Б.П., Незнамов Н.Г. и др. Психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах (диагностика и терапия) : метод. рекомендации. - М., 1990. - 46 с.

3. Деларю В.В. Нервно-психическое здоровье и экология (к профилактике экологических стрессов) // Материалы XII съезда психиатров России - М., 1995. - C. 148--149.

4. Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Сообщ. 1: Структура и актуальный патогенез // Соц. и клин. психиатрия. - 1993. - № 1. - C. 5--10.

5. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Психические нарушения радиационного генеза (клиника, патофизиология, терапия). - М., 2005. - 236 с.

6. Марухленко Д.В. Психосоматические расстройства у работников особоопасного производства Сибирского химического комбината (эпидемиология, клиника, реабилитация) : автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 2003. - 21 с.

7. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Аксенов М.М., Епанчинцева Е.М. Вторичная иммунная недостаточность как фактор риска развития затяжного течения невротических, связанных со стрессом расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 1 (48). - С. 43--47.

8. Румянцева Г.М., Левина Т.М., Чинкина О.В., Степанов А.Л. Комплексная терапия и реабилитация участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих психическими заболеваниями: рук-во для врачей. - М., 2007. - 151 с.

9. Рудницкий В.А. Клинические и реабилитационные аспекты пограничных нервно-психических расстройств у лиц, подвергшихся воздействию радиации: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Томск, 1997. - 19 с.

10. Рудницкий В.А., Семке В.Я. Основные экологические факторы и психическое здоровье // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 1 (48). - С. 128--131.

11. Семке В.Я. Психогении современного общества. - Томск, 2003. - 407 с.

12. Семке В.Я. Экологические проблемы современной психиатрии // Вестник РАМН. - 1994. - № 2. - С. 12--17.

Размещено на Allbest.ru