Реабилитационные возможности лиц с зависимостью от психоактивных веществ с точки зрения личностных и поведенческих паттернов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реабилитационные возможности лиц с зависимостью от психоактивных веществ с точки зрения личностных и поведенческих паттернов

Алтынбекова Г.И.*^* Алтынбекова Гульнара Ивановна, канд. мед. наук. Тел.: (7182) 605053,650488. E-mail: press@rncenter.kz

Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании МЗ РК 140001, Казахстан, Павлодар, ул. Кутузова, 200

Аннотации

В статье рассмотрены возможности реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ с позиции личностных и поведенческих особенностей. Описаны основные этапы реабилитационной программы. Ключевые слова: психоактивные вещества, наркозависимые, реабилитация, личностные паттерны, поведенческие паттерны.

Rehabilitative possibilities of persons with substance dependence from viewpoint of PERSONAL AND behavioral patterns. Altynbekova G. I. Republican Scientific-Practical Center of medico-social problems of drug addiction, Ministry of Healthcare of Republic Kazakhstan. 140001, Kazakhstan, Pavlodar, Kutuzov Street, 200. In this article, possibilities of rehabilitation of persons with substance dependence have been considered from viewpoint of personal and behavioral features. Basic stages of rehabilitative program have been described. Key words: substances, drug dependent, rehabilitation, personal patterns, behavioral patterns.

Нами рассмотрены некоторые личностные и поведенческие особенности больных с зависимостью от психоактивных веществ как с сопутствующими личностными и аффективными расстройствами, так и без сопутствующих специфических личностных расстройств в контексте их соответствия или несоответствия стационарному лечебному режиму. Вся лечебная программа Республиканского научно-практического Центра медико-социальных проблем наркомании (РНПЦ МСПН) состояла из двух больших этапов. реабилитация психоактивный поведенческий

Первый этап - стационарная лечебная программа. Стационарное лечение рассчитано на 60 суток пребывания в лечебной программе и разделено на два этапа: этап медикаментозной коррекции психических и поведенческих расстройств, или программа детоксикации, рассчитанная в среднем на 20 дней, и этап интенсивного погружения в психотерапевтический процесс, рассчитанный на 40 дней. Второй этап - этап медико-социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества рассчитан на 120 дней пребывания в терапевтической программе - программе терапевтического сообщества (ТС) "Асар", загородного отделения медико-социальной реабилитации наркозависимых РНПЦ МСПН, а также терапевтического сообщества в условиях реабилитационного центра "Дом на полпути".

Лечебная программа первого этапа является программой с высоким порогом доступа. Соответственно, она предусматривает ряд ограничений для ее резидентов или участников, которые отражены в терапевтической контракте. В частности, пациенту как участнику программы запрещаются проявление физической агрессии по отношению к персоналу отделения и другим пациентам, хранение, употребление и пронос в отделение алкоголя, наркотиков и других химических веществ, изменяющих настроение или сознание, выход за территорию отделения медицинской коррекции без ведома лечащего врача и без сопровождения медицинского персонала, хранение при себе денег, украшений и ценных вещей, хранение и использование, средств мобильной связи, азартные игры (карты), половые связи в отделении. Также запрещаются нарушение анонимности других пациентов, хождение по отделению после отбоя и без разрешения медперсонала, угрозы, нецензурная брань по отношению к персоналу отделения и другим пациентам, неуважительное отношение к другим пациентам или персоналу отделения или их оскорбление, хранение при себе любых лекарственных препаратов, нахождение в палате лиц противоположного пола, обладание информацией об угрозе "срыва" кого-либо и невынесение её на общее собрание терапевтического сообщества, встречи с родственниками и знакомыми без разрешения лечащего врача. Пациент обязан выполнять все назначения лечащего врача, посещать все психотерапевтические занятия, посещать собрания терапевтического сообщества и быть активным при обсуждении вопросов на собрании сообщества. Программа предусматривает полную занятость пациента начиная с 8.00 до 23.00 часов ежедневной работой.

Таким образом, пациент, попадающий в программу с высоким порогом доступа, сталкивается с большой проблемой - необходимостью ломки потребностно-поведенческих стереотипов, которые, как правило, являются формами поведения актуализированного патологического личностного статуса [1]. Сам факт вхождения в лечебную программу создает конфронтационный конфликт между нормативными личностными статусами (поведение выздоравливающих пациентов - резидентов программы, соблюдение ими режима) и патологическим личностным статусом ("новичка", вошедшего в программу реабилитации). Этот факт имеет большое значение в плане дальнейшей психотерапевтической работы с пациентом: работа по растождествлению нормативных и патологических личностных статусов [2], повышение уровня мотивации на дальнейшее лечение.

Нарушение лечебного режима в первую очередь связано с непринятием факта лечения, сопротивлением лечебному процессу [3] в силу того, что пациент находится в актуализированном патологическом личностном статусе "Я - наркоман". В этом плане нарушения режима являются важным индикатором как индивидуального восприятия происходящих личных изменений (принятие изменений или сопротивление изменениям), так и общей стабильности всего терапевтического сообщества, эффективности режима. В этой связи нами был проведен сравнительный анализ разных вариантов поведения участников программы и их личностного реагирования на режим лечебной программы.

В таблице 1 представлена превалентность случаев нарушения лечебного режима участниками программы - больными опийной наркоманией, в том числе имеющими специфические личностные расстройства и хронические аффективные расстройства настроения. В таблице 1 показаны личностные и поведенческие характеристики участников лечебной программы (первый этап), нарушения режима.

Таблица 1

Личностные и поведенческие характеристики участников лечебной программы (первый этап), нарушения режима

Примечание. В первом столбце приведены нарушения лечебного режима - частота встречаемости случаев (%): 1 - не зарегистрировано, 2 - единичные нарушения, 3 - регулярные нарушения, 4 - грубые нарушения, 5 - нарушение режима, среднее значение (отмечено в баллах).

Из таблицы 1 видно, что подавляющее большинство случаев, а иногда в 100 % случаев в течение лечебного курса пациенты нарушают терапевтический режим. Так, например, среди лиц с сопутствующими личностными расстройствами в 0,5 % случаев не было зарегистрировано нарушений режима, а среди опийных наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств таковых оказалось 10,6 %. Среди пациентов с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклотимию, в сравнении с наркозависимыми без коморбидных расстройств достоверно чаще встречаются лица, регулярно нарушающие режим. Среди пациентов без коморбидной психической патологии в сравнении с теми, кто имеет сопутствующие личностные расстройства, в 1,8 раза чаще встречаются те, у кого отмечаются единичные нарушения режима. Такие пациенты более конструктивно реагируют на критику и требования режима и стараются им соответствовать. Поэтому нарушения режима, как правило, носили единичный характер. Напротив, среди пациентов, имеющих специфические личностные расстройства, достоверно чаще встречаются те, кто нарушает режим регулярно (превышение в 3,8 раза). Мы синтезировали дихотомные признаки - превалентность случаев нарушения режима в параметрический показатель, где: отсутствию нарушения режима соответствовал 1 балл, единичным нарушениям режима соответствовали 2 балла, регулярным нарушениям режима - соответственно 3 балла и грубым нарушениям - 4 балла. Если поведение касалось только непосредственно самого пациента, например отказ от ежедневных обязанностей, нежелание идти на психотерапевтические сессии, опоздания (или пропуски) на собрания терапевтического сообщества, то эти нарушения не расценивались как грубые. В категорию грубых нарушений мы отнесли поведение, связанное с нарушением правил режима, выходящее за рамки поведения одного пациента. К грубым нарушениям относились агрессивное поведение (физическая и вербальная гетероагрессия), пронос в отделение наркотиков, провокации, направленные на саботирование лечебного режима и т. п. Параметрические показатели, характеризующие степень тяжести нарушения лечебного режима, были достоверно выше (в среднем в 1,3 раза) у больных опийной наркоманией, имеющих специфические личностные расстройства, включая циклотимию.

Поскольку распространенность случаев нарушения режима у больных опийной наркоманией без коморбидной психической патологии была достоверно меньше, чем у больных опийной наркоманией с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклотимию, мы отдельно сравнили каждую нозологическую подгруппу с группой больных опийной наркоманией, не имеющих коморбидных расстройств личности.

В таблице 2 отражены достоверные различия в отношении превалентности случаев нарушения режима у больных опийной наркоманией с коморбидной патологией и без нее. В отношении каждой нозологической подгруппы по результатам сравнительного анализа констатировано, что самыми неблагоприятными в плане нарушения режима являются больные опийной наркоманией, имеющие диссоциальное личностное расстройство и эмоционально неустойчивое личностное расстройство (импульсивный тип).

Показатели, характеризующие уровень отклонения поведения в плане случаев нарушения режима у больных с диссоциальным и эмоционально неустойчивым (импульсивный тип) личностными расстройствами, практически по всем параметрам достоверно превышают аналогичные показатели больных опийной наркоманией без коморбидных личностных расстройств.

Таблица 2

Превалентность случаев нарушения режима в исследуемых группах

Так, например, по частоте встречаемости такого показателя, как "регулярные нарушения", отмечается превышение в среднем в 3,4 раза у первых и в 4,2 раза у вторых, а превышение такого показателя, как "грубые нарушения", в 4,6 раза у первых и в 3,6 раза у вторых. По частоте встречаемости случаев регистрации "регулярных нарушений режима" на первое место среди всех прочих нозологических групп выходит группа больных опийной наркоманией с истерическими личностными расстройствами. Превалентность зарегистрированных случаев регулярного нарушения режима у пациентов этой группы достоверно в 6 раз превышает аналогичные показатели больных опийной наркоманией, не имеющих коморбидных личностных расстройств. Удельный вес тяжести нарушений лечебного режима у пациентов данной группы меньше, чем у наркозависимых с диссоциальным и эмоционально неустойчивым расстройством личности, они в меньшей степени совершают поступки, которые классифицируются как "грубые нарушения". Также по частоте случаев регулярных нарушений отмечено их достоверное превышение у больных опийной наркоманией с эмоционально неустойчивым расстройством (пограничный тип) (в среднем в 3,3 раза) и тревожным (уклоняющимся) расстройством личности (в среднем в 3,8 раза).

Единичные нарушения режима, как мы уже отметили выше, у больных опийной наркоманией с коморбидными расстройствами личности встречаются достоверно реже, чем у наркозависимых, не имеющих коморбидной патологии, за счет соотношения превалентности регулярных и грубых нарушений.

Таким образом, частота встречаемости случаев нарушения лечебного режима как у больных опийной наркоманией с коморбидными личностными расстройствами, так и у наркозависимых без коморбидной патологии является очень высокой и в среднем составляет 90--100 %. Удельный вес тяжести нарушений у пациентов без коморбидной патологии ниже, чем у последних. Для них в основном характерны такие нарушения режима, которые касаются преимущественно их личного поведения и в меньшей степени оказывают негативное влияние на других участников программы и на эмоциональную атмосферу и режим терапевтического сообщества и программы в целом. Наиболее сложными пациентами, поведение которых оказывает более деструктивное воздействие и негативное влияние на других пациентов и на режим программы и эмоциональную атмосферу сообщества, являются больные опийной наркоманией с диссоциальным и эмоционально неустойчивым (импульсивный тип) расстройствами личности. Для этих групп больных характерны большая превалентность случаев регулярных нарушений режима и более высокий удельный вес тяжести совершаемых нарушений - совершения поступков, классифицируемых как "грубые нарушения режима". Эта категория больных является наиболее неблагоприятной в плане отрицательного прогноза, связанного с нарушением лечебного режима. И этот факт необходимо учитывать при введении пациентов этой категории в лечебную программу. Нежелательно допускать группирования этого контингента, особенно в начальной стадии - стадии вхождения в программу (программа детоксикации), т. е. размещать в одной палате, принимать в программу в одно время и т. д. Пациентов с такого рода специфическими личностными расстройствами желательно вводить в группу, где уже сформирована конструктивная терапевтическая атмосфера, где пациенты уже знакомы с основными причинами поведения, актуализированного патологическим личностным статусом "Я - наркоман", соответственно, обучены техникам конструктивной конфронтации, растождествления патологического личностного статуса с нормативными личностными статусами. Пациентов с указанными личностными расстройствами следует размещать в комнатах (палатах), где проживают резиденты программы, длительно находящиеся в лечебной программе, принимающие ее правила, режим и где находятся один или несколько позитивных лидеров.

Ниже мы рассмотрим качественную сторону - поведенческие характеристики, определяющие личностное отношение участников лечебной программы к ее режиму. А.Л. Катков и др. [4] описывают две основные формы поведенческих стратегий у наркозависимых - участников терапевтического процесса в контексте личностного отношения к правилам программы или условиям терапевтического контракта, а также характерный индивидуальный поведенческий паттерн межличностного общения: конфронтационную и синергетическую.

Проведен дескриптивно-феноменологический анализ поведения пациентов, находящихся в лечебной программе. Выделено несколько основных вариантов поведения, характеризующего отношение участника терапевтической (резидентской) программы к ее правилам и режиму. Синергетическое поведение подразделялось на два варианта: позитивно-лидерское поведение - активная поддержка режима, правил и поведенческих норм лечебного сообщества. Конструктивно-ассертивное поведение, когда пациент не являлся лидером, однако полностью принимал правила терапевтического сообщества, не включался в ситуации, подвергающие существующие правила, существующий режим деструктивной диверсификации.

Конфронтационное поведение также имело несколько вариантов. Первый вариант напоминал конструктивно-ассертивное поведение, т. е. пациенты не нарушали режим и внешне демонстрировали позитивное отношение к его правилам и требованиям. Однако нередко такие пациенты демонстрировали пассивный протест лечебному режиму: опаздывали на утренние собрания, не выполняли домашних заданий по заполнению дневников чувств и прочих вопросников для самостоятельной работы. Они не вступали в открытые конфронтации с другими участниками программы и медперсоналом, внешне старались найти оправдание своим поступкам. Их реакции на замечания со стороны резидентов программы или медперсонала внешне были, как правило, эмоционально спокойными и даже демонстрирующими готовность изменяться (извинения за совершенные поступки, обещания исправляться и т. д.), однако неконструктивными, так как после этого подобные нарушения продолжались вновь. Этот вариант мы назвали псевдоконструктивным поведением. Пациенты с псевдоконструктивным вариантом поведения нередко досрочно прерывали курс лечения, причиной чего чаще всего являлось несогласие с правилами лечебного режима, его непринятие.

Внешнепротестная форма поведения вляется антиподом позитивно-лидерскому поведению. Данный вариант проявляется в форме открытого агрессивного поведения, когда пациент негативно отзывается о лечебном режиме, допускает грубые оскорбления, брань (вербальная агрессия) в адрес существующих порядков, упрекает медперсонал, пытается обвинить его в несправедливости, ущемлении своих прав. Такие пациенты открыто требуют пересмотра существующих правил, на собраниях сообщества выступают в качестве негативных лидеров, пытаются оказывать открытое давление на тех пациентов, кто демонстрирует позитивно-лидерское и конструктивно-ассертивное поведение. Нередко угрожают специально нарушить режим в знак протеста, иногда демонстративно нарушают его, что часто приводит к досрочному исключению этих пациентов из программы.

Еще одна протестная форма поведения - скрытый активный протест. Данные пациенты являются своего рода "серыми кардиналами", представителями "теневых кабинетов" и для режима и эмоциональной атмосферы лечебного сообщества представляют наибольшую опасность. Они, так же как и пациенты с открытыми формами протеста, стараются саботировать существующий лечебный режим, добиться его изменения в пользу своих интересов, однако значительно реже, чем предыдущие, делают это открыто. В общении с медперсоналом они часто подчеркнуто вежливы, не вступают в открытые конфронтации по поводу существующего режима, хотя постоянно претендуют на роль лидера. В психотерапевтической группе они ведут себя как хозяева положения, инициируют определенные темы обсуждения на терапевтической группе, контролируют активность участников группы, уровень открытости обсуждения определенных тем. Они как бы ведут соревновательную игру с психотерапевтом или психологом, стараясь подчеркнуть, что могут держать под контролем ситуацию в сообществе. Нередко предлагают медперсоналу в виде сделки контроль над соблюдением лечебного режима взамен на выполнение каких-либо их требований (поведение, похожее на торг террориста, удерживающего заложников). Эти пациенты часто санкционируют проносы алкоголя, наркотиков в отделение, пытаются договариваться с охраной, являются инициаторов совместного употребления психоактивных веществ в отделении. Их поведение напоминает поведение уголовного лидера в тюрьме - "пахана".

Обнаружен интересный факт, что позитивно-лидерское и открытое протестное (негативно-лидерское) поведение в некоторых случаях было присуще одним и тем же лицам. Т. е. одни и те же пациенты на определенных этапах лечения выполняли различную роль как в континууме "позитивный лидер - негативный лидер", так и в континууме "негативный лидер - позитивный лидер", т. е. являлись диссоциированными лидерами [5]. Как правило, это были пациенты с диссоциальным и эмоционально неустойчивым (импульсивный тип) расстройствами личности, а также циклоидные личности.

Таким образом, в среднем от 30 до 40 % больных опийной наркоманией, в том числе со специфическими личностными расстройствами, досрочно прерывают лечение на первом его этапе (до 60 суток). Преждевременное окончание лечения связано с двумя причинами: добровольный преждевременный выход из программы и досрочное исключение из программы за нарушение режима. Частота встречаемости случаев добровольного прекращения лечения достоверно (р<0,05) превышает частоту встречаемости случаев досрочного исключения из программы, как среди наркозависимых без коморбидной психической патологии (в среднем в 9,6 раза), так и среди наркозависимых, имеющих сопутствующие личностные расстройства, включая циклотимию (в среднем в 2,4 раза). Частота встречаемости случаев досрочного исключения из программы за нарушение режима лечебной программы достоверно выше (в среднем в 3,8 раза) среди опийных наркозависимых с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклотимию, в сравнении с наркозависимыми, не имеющими коморбидной психической патологии. Среди больных опийной наркоманией с коморбидными личностными расстройствами наиболее неблагоприятными для лечебного режима и терапевтического сообщества являются лица с диссоциальным личностным расстройством, наркозависимые с эмоционально неустойчивым расстройством личности по импульсивному типу, истерическим расстройством личности и циклотимией.

Литература

1. Валентик Ю.В. Реабилитация в наркологии // Лучшие практики диагностики, лечения и реабилитации зависимости от ПАВ : сб. науч. тр. - Павлодар, 2003. - С. 140--169.

2. Валентик Ю.В., Пак Т.В. Особенности групповой психотерапии больных наркоманией. - Алматы, 2004. - С. 25--27.

3. Котаньский М.М. Новый подход к проблемам, связанным с употреблением наркотиков // Лучшие практики диагностики, лечения и реабилитации зависимости от ПАВ : сб. науч. тр. - Павлодар, 2003. - С. 263--271.

4. Катков А.Л. Интегративная психотерапия - новые подходы // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2004. - Т. 10. - С. 37--46.

5. Семке В.Я., Россинский Ю.А., Мандель А.И., Алтынбекова Г.И. Расстройства личности у больных опийной наркоманией и возможности реабилитации в условиях терапевтического сообщества. - Павлодар: ТООНПФ "ЭКО", 2005. - 286 с.

Размещено на Allbest.ru