Применение методов психосоциальной реабилитации к пациентам, находящимся на амбулаторном принудительном лечении и активном диспансерном наблюдении

Размещено на http://www.allbest.ru/

58

Государственная медицинская академия

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ К ПАЦИЕНТАМ, НАХОДЯЩИМСЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ И АКТИВНОМ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ

А.А. Иванова, Г.М. Усов

Омск

Резюме

психосоциальный реабилитация диспансерный социальный

обоснована необходимость применения методов психосоциальной реабилитации к пациентам, находящимся на амбулаторном принудительном лечении и активном диспансерном наблюдении. Произведена оценка уровня социального функционирования исследуемой популяции. Определены методы реабилитации, наиболее предпочтительные для данного контингента. Раскрыто содержание применяемых методов.

Annotation

APPLICATION OF PSYCHOSOCIAL REHABILITATION TO MENTAL PATIENTS ON COMPULSORY OUTPATIENT TREATMENT AND ACTIVE FOLLOW-UP REGARDING. A. A. Ivanova, G. M. Usov. the authors validate the necessity of using the methods of psychosocial rehabilitation to mental patients on compulsory outpatient treatment and active follow-up regarding. The level of social functioning of the studied population is estimated. The priority methods of rehabilitation for given contingent are defined. The content of applicable methods is described.

Основная часть

Социально-реабилитационное направление d последние годы стало приоритетным в практике работы с лицами, страдающими психическими расстройствами [4, 7--10]. Современный комплексный подход к лечению предполагает не только медикаментозную коррекцию клинических проявлений психического расстройства, большое внимание уделяется личности пациента, его реакции на болезнь. Активное использование методов психосоциального воздействия привело к внедрению полипрофессионального бригадного подхода с включением в лечебно-реабилитационный процесс не только психиатров, но также психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников, среднего и младшего медицинского персонала [1--5].

Несмотря на то что методы психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации могут применяться практически ко всем пациентам, в настоящее время существует достаточно обширная группа больных, в отношении которых данные мероприятия проводятся недостаточно активно. В качестве примера можно назвать пациентов, находящихся на принудительном лечении. Их особенностью является наличие серьезных социальных проблем и антиобщественных тенденций, без устранения которых нельзя говорить о полноценном проведении самого процесса лечения в широком смысле этого слова [13]. С другой стороны, наличие клинико-социальных и правовых особенностей изучаемого контингента определяет необходимость разработки специальных реабилитационных программ, учитывающих названные характеристики. Наиболее актуальной нам представляется разработка методов ПСР для пациентов, находящихся на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении (АПНЛ), а также на активном диспансерном наблюдении (АДН), поскольку внебольничные условия представляют наиболее широкие возможности для ресоциализации больных [3, 8, 10]. Кроме того, рациональная организация внебольничного наблюдения пациентов, находящихся на АПНЛ и АДН, повышает эффективность системы мер предупреждения общественно опасных действий и существенно улучшает их социальное функционирование [6, 11, 12].

Цель - оценка уровня социального функционирования лиц, находящихся на амбулаторном принудительном лечении и активном диспансерном наблюдении, с последующим определением методов реабилитации, наиболее предпочтительных для данного контингента.

В качестве основного инструмента использовалась разработанная нами стандартизированная карта обследования, включающая ряд разделов. В первом были отражены половозрастные (демографические) показатели, синдромально-нозологическая характеристика пациента и вид учета. Следующий раздел содержал сведения о семейных, жилищных, материально-бытовых условиях, трудовой занятости, наличии группы инвалидности, дееспособности больного, проводимой психофармакотерапии. В третьем разделе, посвященном реабилитационным мероприятиям, врач указывал как проводимые каждому обследуемому виды ПСР, так и те формы работы, в которых пациент нуждался. Далее сам пациент оценивал свою заинтересованность в психосоциальном лечении и реабилитации и со своей стороны указывал, какие формы работы для него были наиболее полезны.

Нами было проведено сплошное невыборочное изучение пациентов, находящихся на 01.09.2005 г., под наблюдением специализированного отделения АПНЛ и АДН, расположенного на базе диспансера для взрослого населения ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова». Исходя из того, что частота обязательного освидетельствования лиц в изучаемой популяции составляет не реже одного раза в месяц, длительность периода включения в исследование составила 30 дней. На момент начала обследования на учете состояло 417 человек, однако за время работы были получены сведения о 392 пациентах (348 мужчин и 44 женщины в возрасте от 20 до 75 лет, средний возраст составил 37,6+0,6 года), так как 25 человек не явились своевременно на прием к врачу.

Давая нозологическую характеристику данной группе, следует отметить, что в ней преобладали больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра - 306 пациентов (78,1 %). Органические психические расстройства, выявленные у 59 больных (15,1 %), были представлены органическими расстройствами личности, различными формами деменций и психозами органической этиологии. У 17 обследованных (4,2 %) была диагностирована умственная отсталость, причем у 15 человек она достигала легкой, а у 2 - умеренной степени выраженности. Интеллектуально-мнестический дефицит у большинства пациентов сочетался с тяжелыми поведенческими нарушениями психопатоподобного круга. Аффективные расстройства наблюдались в 9 случаях (2,3 %), и лишь у 1 пациента (0,3 %) определено расстройство личности.

Клиническая картина заболевания у 148 лиц определялась бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми состояниями (37,7 %). Несколько реже встречались психопатоподобные расстройства - 117 больных (29,8 %) и аффективно-бредовые (аффективно-галлюцинаторные) синдромы - 55 пациентов (14,1 %). «Чистые» аффективные нарушения, преимущественно депрессивного спектра, определяли клиническую картину у 33 обследованных (8,4 %). Явления умственной отсталости или приобретенного слабоумия (в том числе шизофренического) наблюдались у 15 больных (3,9 %). На долю других состояний (помрачение сознания, различные формы психоорганического синдрома) в совокупности пришлось 24 наблюдения (6,1 %).

Анализ микросоциального окружения показал, что лишь 20,9 % имели собственные семьи, остальные проживали с родителями (51,0 %), детьми (3,8 %), родителями и детьми (3,1 %), другими родственниками (10,7 %) либо были одиноки (10,5 %). С другой стороны, на наличие материальной либо эмоциональной поддержки со стороны родственников и знакомых указали 79,1 % пациентов. Жилищные условия в исследуемой группе в целом можно охарактеризовать как удовлетворительные, однако 4 пациента были зарегистрированы в больнице и еще 4 - не имели определенного места жительства. Подавляющее число обследованных не учились и не работали (318 человек - 81,1 %), у большинства выявлены признаки частичной или полной утраты трудоспособности по психическому заболеванию (336 больных - 85,7 %), а 28 пациентов (7,1 %) лишены дееспособности. У 190 респондентов (48,5 %) материальный достаток не превышал двух тысяч рублей в месяц, еще у 179 человек (45,7 %) он колебался в пределах 2--4 тысяч рублей, и лишь 23 пациента (5,8 %) имели доход свыше 6 тысяч рублей в месяц. 109 больных (27,8 %) злоупотребляли алкоголем либо наркотиками. Активную психофармакотерапию на момент исследования получали 312 пациентов (79,6 %).

Проведенное обследование лиц, находящихся на АПНЛ и АДН, выявило уязвимость значительной их части практически во всех сферах социального функционирования. У большинства пациентов болезнь привела к нарушению семейных связей, трудовой дезадаптации, появлению значительных бытовых и материальных трудностей, формированию социальной изоляции. Фактором, усугубляющим имеющиеся проблемы, явилась алкогольная либо наркотическая зависимость. Выделение указанных мишеней для ПСР позволяет наметить ее основные направления и содержание, создает предпосылки для организации более дифференцированной системы реабилитационного воздействия в условиях специализированного отделения.

К сожалению, большинство обследованных нами больных (65,3 %) не высказали заинтересованности в психосоциальном лечении и реабилитации. По-видимому, это связано с определенными стереотипами взаимодействия с лечебным учреждением, недостаточной информированностью пациентов о формах и методах реабилитации, а также с отсутствием опыта подобного взаимодействия. Для их преодоления нами проводилась работа по дестигматизации пациентов и достижению более высокого и устойчивого комплайенса лечебно-реабилитационных мероприятий. Лишь 106 больных из числа обследованных (27,0 %) смогли отметить предпочтительные для них виды психосоциальной работы, включив сюда знакомые им формы трудовой и психообразовательной деятельности. Таким образом, учитывая объективные сведения об уровне социального функционирования пациентов, можно говорить о недооценке ими своих проблем и возможностей, предоставляемых различными видами психосоциального взаимодействия.

Далее с учетом полученных нами сведений мы обобщили опыт проведения психосоциальной работы с пациентами, страдающими шизофренией и находящимися на амбулаторном принудительном лечении. В изучаемую выборку вошли 42 больных шизофренией (37 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 25 до 58 лет (средний возраст -5,3±1,4 года). На момент назначения принудительного лечения у всех пациентов отмечались значительные нарушения адаптации практически во всех сферах социального функционирования, что являлось значимым фактором в генезе ООД.

Широко используемым методом в работе с пациентами группы АПНЛ являлась семейная терапия, направленная на преодоление нарастающей социальной дезадаптации в виде утраты прежнего круга общения. В этой ситуации семья, чаще родительская, оказывалась для пациента единственным ресурсом социальной и эмоциональной поддержки. Вовлечение семьи в реабилитационный процесс становилось ключевым звеном, обеспечивающим ее результативность [4, 14, 15]. Работа с семьей основывалась на том, что семейный коммуникативный стиль и навыки решения проблем во многом определяли способность пациента противостоять стрессовым воздействиям, тем самым косвенно способствуя снижению уровня социальной опасности больного. Взаимодействие с семьей осуществлялось с помощью психообразовательной и/или поведенческой техники.

Психообразование также являлось одним из важнейших компонентов психосоциальной реабилитации больных шизофренией и их родственников. Эта форма работы включала в себя обеспечение больного информацией, инструктирование, руководство и консультирование. На сегодняшний день нами адаптирован ряд моделей психообразовательной работы, предназначенных специально для лиц, находящихся на АПНЛ, и членов их семей. Все они осуществляются в строгом соответствии с определенной последовательностью ступеней: от формулировки и понимания проблемы к тренингу навыков и далее - к применению выработанных навыков в повседневной жизни. Общими компонентами разных моделей данного вида психосоциальной реабилитации являлись образование пациента и его близких в области шизофрении, управление медикаментозной терапией, а также обучение навыкам в решении повседневных проблем. Акцент в работе с больными изучаемой популяции был смещен на формирование социально приемлемого поведения, развитие коммуникативных навыков, умения пользоваться ресурсами сообщества. Работа с родственниками пациентов предполагала информирование об особенностях течения заболевания и взаимодействия с больным членом семьи, а также о начальных проявлениях агрессии у пациента. Всем больным и их близким была разъяснена необходимость приема лекарств и регулярного посещения врача, а также правовые последствия уклонения от терапии. Данный этап обучения проводился совместно врачом и медсестрой отделения АПНЛ и АДН. Психообразование способствовало укреплению внутрисемейных связей, повышению комплайенса, что в конечном итоге снижало риск совершения повторных деликтов. Учитывая современные подходы к проведению психообразовательных мероприятий, к данному виду работы привлекались также психолог, социальный работник, которые разрабатывали специализированные модули, учитывающие психопатологические, социальные и правовые особенности пациентов.

Еще одним эффективным методом психосоциального лечения, проводимым пациентам на АПНЛ, являлась социальная поддержка больных. Помощь пациенту осуществлялась либо непосредственно, либо опосредованно - через активизацию социальных связей пациента. Индивидуально осуществляемая социальная поддержка являлась важнейшим элементом в преодолении кризисных ситуаций и продвижении больного к интеграции в социум. В наших условиях она реализовалась в индивидуальной инструментальной помощи больным (получение пособий и льгот, оформление документов, пенсии). В результате пациенты получали средства к существованию, утраченные ранее льготы, что способствовало укреплению их самооценки, упрочению положения в обществе, снижало риск дезадаптации. Важность данного вида помощи трудно переоценить, поскольку большинство ООД носили имущественный характер и были напрямую связаны с отсутствием средств к существованию.

Очевидно, что в дальнейшем нами может использоваться гораздо более широкий спектр мероприятий по социальной поддержке больных. Для их внедрения необходимо наличие в штате отделения квалифицированного социального работника, что позволило бы расширить диапазон проводимых форм индивидуальной работы и внедрить групповые методы (проведение социально-психологических тренингов, досуговых программ, расширение социальных связей). Эффективность рассматриваемого аспекта работы может быть также повышена за счет улучшения взаимодействия с органами социальной защиты, правовыми организациями, пенсионным фондом и др.

С вопросами социальной поддержки тесно связаны проблемы трудоустройства больных. Известно, что до 90-х годов в нашей стране существовала хорошо налаженная сеть лечебно-трудовых мастерских, были предусмотрены рабочие места для психически больных на различных предприятиях. В настоящее время подобная практика фактически утрачена. Современный подход к трудовой реабилитации подразумевает восстановление прежних или приобретение пациентом новых трудовых навыков, оказание помощи в трудоустройстве, а при наличии признаков инвалидности - определение степени утраты трудоспособности. В настоящее время наиболее широко используемым методом из числа названных является содействие в определении группы инвалидности. 95,2 % обследованных пациентов имели инвалидность по психическому заболеванию, а 85,7 % нигде не работали. В настоящее время проводятся подготовительные мероприятия, направленные на снижение настороженности работодателей в отношении психически больных, в том числе и совершивших противоправные действия, с последующим выделением экспериментальных рабочих мест с адекватными условиями труда.

Также к базисным формам психосоциального воздействия относились тренинги по восстановлению бытовых навыков. Необходимость их проведения была обусловлена наличием прогредиентного психического расстройства с формированием в процессе болезни явлений нейрокогнитивного дефицита. Вследствие длительных сроков стационарного лечения у подавляющего большинства пациентов к моменту совершения ООД отмечалось не только нарушение семейных и социальных связей, но порой и утрата элементарных бытовых навыков. Такая форма работы с изучаемым контингентом проводилась на базе реабилитационного дневного стационара. В результате пациенты приобретали навыки самостоятельного проживания и решения бытовых вопросов, улучшалось их социальное функционирование.

Таким образом, в настоящей работе показано, что применяемые в повседневной психиатрической практике методы психосоциального воздействия являются высокоэффективным инструментом в работе с лицами, находящимися на амбулаторном принудительном лечении. Накопленный опыт позволяет с уверенностью говорить о действенности семейной терапии, психообразовательных мероприятий, социальной поддержки, уже ставших неотъемлемой частью лечебного процесса. Анализ мишеней ПСР показал, что ее позитивное влияние реализовывалось через улучшение социального функционирования пациента с повышением уровня его материального положения. Таким образом, удавалось минимизировать влияние одного из ключевых звеньев, лежащих в основе имущественных ООД, что позволило нам добиться существенного снижения количества повторных правонарушений у изучаемого контингента.

Литература

1. Гурович И. Я., Сторожакова Я. А. Психосоциальная реабилитация в психиатрии // Соц. и клин. психиатрия. 2001.№ 3. С. 5--13.

2. Гурович И. Я., Сторожакова Я. А. Общественно-ориентированная психиатрическая служба (служба с опорой на сообщество) // Соц. и клин. психиатрия. 2003. № 1. С. 5--10.

3. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации. М., 2002. 180 с.

4. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М., 2004. 492 с.

5. Кабанов М. М. Реабилитация психически больных. Л., 1985. 216 с.

6. Казаковцев Б. А., Виноградова Р. Н., Стяжкин В. Д. Профилактика правонарушений и медико-социальная реабилитация лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия // Рос. психиатр. журн. 2001. № 6. С. 48--51.

7. Красик Е. Д. Клинико-эпидемиологическая характеристика эффективности реабилитации больных шизофренией // Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. Л., 1982. С. 134--139.

8. Красик Е. Д. Реабилитация психически больных - терапия и реальная практика // Акт. вопр. реабилитации псих. больных и профилактики их инвалидизации: тез. докл. Томск, 1986. С. 28--30.

9. Лившиц А. Е. Реабилитация психически больных, длительно находящихся в стационаре // Там же. Томск, 1986. С. 35--38.

10. Клинико-эпидемиологические и реабилитационные аспекты исследования адаптации больных шизофренией в регионе Сибири и Дальнего Востока / Г. В. Логвинович, Е. Д. Красик, О. А. Васильева и др. // Соци. и клин. психиатрия. 1992. № 1. С. 107--112.

11. Мальцева М. М., Абрамов С. В., Яхимович Л. А. Клинические и организационные аспекты амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра лиц с тяжелыми психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн. 2004. № 5. С. 16--20.

12. Мальцева М. М., Котов В. П. Некоторые аспекты организации амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра // Соц. и клин. психиатрия. 1998. № 1. С. 89--93.

13. Шумаков В. М. Реабилитация в психиатрии как основа профилактики опасных действий больных // Акт. вопр. реабилитации псих. больных и профилактики их инвалидизации: тез. докл. Томск, 1986. С. 74--76.

14. Waughn C. E., Leff J. P. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness // Br. J. Psychiatry. 1976. V. 129. P. 125--137.

15. Liberman R. Handbook of psychiatric rehabilitation. Boston: Allyn and Bacon, 1992.

Размещено на Allbest.ru