Коморбидная психическая патология у лиц с зависимостью от психоактивных веществ

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОМОРБИДНАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ЛИЦ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Бохан Н.А.¹, Чащина О.А.^** Чащина Ольга Александровна - врач психиатр-нарколог, заведующая организационно-методическим отделом БУЗОО «Наркологический диспансер», тел. 89136157335, e-mail: chaschinaolga@gmail.com²,

Усов Г.М.³, Титов Д.С.²

¹НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

²БУЗОО Наркологический диспансер

644046, Омск, ул. Учебная, 189

³ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

644099, г. Омск, ул. Ленина, 12

Изучены структура и распространенность коморбидных форм психической патологии у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами. Методом кластерного анализа выделены 3 гетерогенные группы больных с коморбидными наркологическими и психическими расстройствами, обоснована необходимость дифференцированного подхода к ведению этой категории пациентов.

Ключевые слова: коморбидность, алкоголизм, наркомания, психические расстройства.

Comorbid mental pathology in Persons with substance dependence.

Bokhan N. A.¹, Chashchina O. A.², Usov G. M.³, Titov D. S.^{2 1}Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. ²Substance Abuse Dispensary. 644046, Omsk, Uchebnaya Street, 189. ³Omsk State Medical Academy of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 644099, Omsk, Lenin Street, 12. Structure and prevalence of mental pathology in persons abusing psychoactive substances is studied. Cluster analysis of 3 heterogeneous groups of patients with comorbid addictive and mental disorders has been undertaken, necessity of a differentiated approach to this category of patients has been proved.

Key words: comorbidity, alcoholism, drug abuse, mental disorders.

наркомания алкоголизм девиантный преморбидный

Одной из современных особенностей развития наркологической ситуации является накопление в популяции лиц с сочетанными формами психической и наркологической патологии [1], что создает условия для персистенции аддиктивных расстройств, стойкого стремления данной категории лиц к модуляции собственного психофизического состояния с помощью психоактивных веществ (ПАВ) [2, 4].

Исследователями подчеркивается тесная взаимосвязь факторов, определяющих возникновение и развитие психических расстройств и болезней зависимости [3, 5], предпринимаются попытки описания патоморфоза клинической картины при наличии коморбидной патологии в отдельных группах пациентов [2, 3, 4]. Однако данные о клинических проявлениях указанных расстройств существенно различаются, а эпидемиологический уровень исследований ассоциированных форм психической и наркологической патологии относится к наименее разработанным вопросам наркологии [2, 3]. В этом отношении представляется актуальным продолжение междисциплинарных исследований, направленных на изучение эпидемиологических и медицинских аспектов клинической гетерогенности болезней зависимости с позиций участия в их формировании коморбидных особенностей и комплекса клинических и социальных факторов.

Целью настоящего исследования было изучение структуры и закономерностей формирования клинико-терапевтической гетерогенности ассоциированных форм психической и наркологической патологии для совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.

Материал и методы. Нами было проведено сплошное обследование 878 лиц, проходивших стационарное лечение в БУЗОО «Наркологическом диспансере» в 2008 г. Основную группу (442 человека) составили пациенты, имеющие наркологическое заболевание (F10.2 - 208 человек, F11.2 - 186 человек, F19.2 - 48 человек) в сочетании с другим психическим расстройством. Остальные 436 человек без признаков коморбидной психической патологии составили группу сравнения (F10.2 - 212 человек, F11.2 - 190 человек, F19.2 - 34 человека). Инструментом исследования была стандартизованная карта, которая включала данные о наследственности, социальном статусе, преморбидном периоде, клинических особенностях заболевания, наличии повторных госпитализаций в течение 2008--2009 гг. Для получения дополнительных сведений использовались госпитальная шкала тревоги и депрессии, методика многостороннего исследования личности (MMPI), опросник диагностики агрессивности Басса-Дарки. Для обработки данных применялись методы описательной статистики, t-критерий Стьюдента, расчет критерия чІ (хи-квадрат) для оценки статистической значимости различий, кластерный анализ. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез об отсутствии статистических различий принимался равным 0,05.

Результаты исследования. Пациенты основной группы были младше, чем в группе сравнения (33,0±16,6 и 36,1±19,0 года, t=-5,2; p=0,001). Наследственная отягощенность психическими и наркологическими расстройствами была более характерна для представителей основной группы, чем для группы сравнения, как по линии матери (18,5 и 9,2 %; ч²=25,1; df=5; p<0,001) и отца (48,6 и 26,8 %; ч²=53,6; df=5; p<0,001), так и среди сибсов (23,8 и 3,9 %; ч²=62,0; df=8; p<0,001). Значимых различий в семейном статусе обследованных больных обеих групп не выявлено: 93,0 % пациентов основной группы проживали в семье или с родственниками, в группе сравнения таких пациентов насчитывалось 90,8 %. Большинство обследованных пациентов (98,6 %) находились в трудоспособном возрасте, однако на момент обследования не работали более 2 лет в основной группе 71,0 %, в группе сравнения - 77,1 % пациентов (ч²=20,5; df=6; p=0,002). Постоянный источник доходов имели 19,5 %, случайные заработки - 10,0 % пациентов основной группы, в группе сравнения - 24,5 и 15,4 % соответственно (ч²=17,4; df=6; p=0,002). Из продолжающих трудовую деятельность представителей основной группы 86,7 % работали со снижением профессионального уровня относительно полученного образования. Значительное число пациентов основной группы в прошлом имели судимость - 35,5 %, в группе сравнения - 16,9 % (ч²=31,6; df=2; p<0,0001).

У 99,5 % пациентов основной группы выявлены особенности преморбидного периода (у 28,7 % - расстройства личности, у 70,8 % - акцентуации характера), в группе сравнения акцентуации характера выявлены у 79,6 % (ч²=192,6; df=14; p<0,0001). Наиболее часто в основной группе отмечались неустойчивость (42,3 %), циклоидность (20,6 %), инфантилизм (16,3 %), возбудимость (15,2 %), истероидность (13,1 %). В группе сравнения в преморбидном фоне преобладали неустойчивость (25,6 %) и гипертимность (20,2 %).

Начало систематического употребления психоактивных веществ среди пациентов с коморбидной патологией происходило несколько раньше (21,9±12,0 года), чем среди пациентов группы сравнения (25,8±16,4 года, t=-7,3; p<0,0001). Для пациентов основной группы характерны меньшая продолжительность периодов воздержания (ч²=84,0; df=5; p<0,0001) и более медленное купирование симптомов абстиненции. Повторные госпитализации в течение 2 лет отмечены у 69,5 % больных с коморбидной психической патологией (в группе сравнения - 49,8 %, ч²=84,0; df=2; p<0,0001).

Согласно полученным данным, у 50,3 % (n=442) обследованных пациентов были выявлены признаки коморбидного психического расстройства. Причем статистически значимых различий в распространенности коморбидных психических расстройств в зависимости от вида употребляемого ПАВ не обнаружено. При исследовании структуры коморбидной психической патологии у пациентов основной группы в 57,9 % случаев выявлено расстройство личности. Чаще встречались эмоционально неустойчивое, пограничного типа (12,4 %), зависимое (10,9 %), истерическое (11,8 %) и диссоциальное (10,6 %) расстройства личности. У 13,1 % пациентов выявлены коморбидные аффективные расстройства. Органическое расстройство личности было установлено у 9,0 %, в основном среди лиц с длительным алкогольным анамнезом и употребляющих суррогаты алкоголя. Реже встречались умственная отсталость (8,4 %), расстройства шизофренического спектра (7,7 %) и тревожные расстройства (3,8 %).

При проведении анализа полученных данных обратила на себя внимание диссоциация распределения коморбидных психических расстройств по гендерному признаку (ч²=13,6; df=5; p<0,018). Так, у женщин преобладали случаи аффективных расстройств (21,9 %, среди мужчин - 10,4 %) и истерическое расстройство личности (15,2 %, среди мужчин - 10,7 %). Для мужчин были более характерны умственная отсталость (9,2 %, среди женщин - 5,7 %), расстройство личности зависимого типа (12,2 %, среди женщин - 6,7 %) и эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничного (13,1 и 10,5 %) и импульсивного (11,0 и 5,7 %) типов. Гендерные отличия не существенны в распространенности диссоциального, шизоидного и органического расстройств личности и расстройств шизофренического спектра.

Нами проведен кластерный анализ методом К-средних для определения групп больных с ассоциированными формами психической и наркологической патологии, однородных с позиций клинико-динамических, социальных характеристик и прогноза заболевания. В качестве определяющих использованы факторы наследственной отягощенности, возраста начала и длительности наркологического заболевания, наличия и длительности ремиссий, динамики роста толерантности, выраженности и динамики клинической симптоматики в постабстинентный период. Поскольку роль в актуализации патологического влечения и рецидивов заболевания социальных факторов остается значимой, нами были учтены склонность к совершению делинквентных поступков и наличие судимостей в анамнезе, выраженность социальной дезадаптации, употребление ПАВ с другими членами семьи.

Кластер 1 (n=224). Средний возраст пациентов составил 27,4±8,8 года. Для представителей группы были характерны высокая степень прогредиентности зависимости от ПАВ и низкая мотивация к поддержанию трезвости. Отмечались более раннее начало злоупотребления ПАВ (18,9±6,0 года), меньшая длительность заболевания (8,1±6,4 года) при краткосрочности ремиссий. Злоупотребляли опиатами 58,0 %, алкоголем - 32,6 % пациентов, сочетанное употребление ПАВ выявлено у 9,4 %. В структуре коморбидной патологии преобладали истерическое (17,0 %), зависимое (11,2 %), неустойчивое расстройство личности, импульсивного типа (12,1 %) и умственная отсталость (11,6 %). Преобладающими мотивами в начале употребления психоактивных веществ были давление группы (37,1 %) и стремление к получению удовольствия (24,6 %). Отмечен более низкий уровень наследственной отягощенности хроническим алкоголизмом по линии отца (39,7 %) при выраженной социальной дезадаптации (78,1 % пациентов группы не работали более 2 лет, 64,3 % не имели средств к существованию). Для пациентов группы характерна высокая склонность к совершению делинквентных поступков (32,6 % пациентов имели судимость) и проявлению агрессии, сопровождавшиеся отсутствием способности к рефлексии с преобладанием снисходительного отношения к своим недостаткам, неспособностью к направленной деятельности, неустойчивостью суждений, сниженным самоконтролем в поведении.

Кластер 2 (n=90). Средний возраст пациентов 40,2±16,6 года. Для представителей группы характерны умеренная прогредиентность наркологического заболевания и средняя степень мотивации к поддержанию ремиссии. Отмечено позднее начало злоупотребления психоактивных веществ - 30,9±10,4 года, средняя длительность заболевания на момент обследования - 10,7±9,6 года. Длительность периода воздержания в 41,1 % случаев варьировала от 6 месяцев до 1 года. Большинство пациентов этой группы злоупотребляли алкоголем (65,6 %), потребители наркотиков составили 24,4 %, сочетанная зависимость установлена у 10,0 %. Среди коморбидных преобладали аффективные расстройства (24,4 %), а также зависимое (11,1 %), эмоционально неустойчивое, пограничного типа (12,2 %) и органическое (16,7 %) расстройства личности. Основными мотивами начала употребления алкоголя и наркотиков были гедонистический (43,3 %) и антистрессовый (41,1 %), а также доступность ПАВ (22,2 %). Характерна более высокая наследственная отягощенность по линии отца (44,4 %) по сравнению с 1-й группой. Социальная дезадаптация выражена умеренно: не работали 46,7 %, не имели средств к существованию 34,4 % пациентов. Значительная часть пациентов состояли в браке и проживали с семьей (60,0 %). Характерна низкая склонность к совершению делинквентных поступков (14,4 %). Симптомы абстиненции умеренно выражены, поведенческие расстройства нивелировались аффективными переживаниями.

Кластер 3 (n=128). Средний возраст пациентов - 37,7±13,6 года. Для пациентов были характерны умеренная прогредиентность наркологического расстройства, низкая степень мотивации к поддержанию ремиссии. Начало злоупотребления ПАВ приходилось на возраст 20,7±7,4 года, длительность наркологического заболевания составила 18,0±7,8 года. Характерна значительная длительность периодов воздержания (более 1 года - 48,4 %), часто связанная с нахождением в условиях, исключающих употребление. Большинство представителей группы злоупотребляли алкоголем (59,4 %), наркотическая зависимость выявлена у 26,6 % пациентов, 14,0 % имели сочетанную зависимость. В структуре коморбидных психических расстройств преобладали диссоциальное (18,0 %), эмоционально неустойчивое, пограничного типа (17,2 %) и органическое расстройство личности (14,1 %). Мотивами начала употребления ПАВ были давление группы (30,5 %), демонстрация протеста (38,9 %) и доступность ПАВ (31,3 %). Характерны высокая наследственная отягощенность по линии отца (63,3 %) и семейный характер употребления психоактивных веществ. Выявлен высокий уровень социальной дезадаптации: 75,5 % пациентов не работали, 64,8 % не имели средств к существованию. Определена высокая склонность к совершению делинквентных поступков: 40,6 % пациентов имели судимость. Характерны выраженное влечение к ПАВ, медленная регрессия симптомов абстиненции. На первый план в постабстинентный период выходили поведенческие расстройства. В процессе развития заболевания складывался ригидный стереотип поведенческих реакций с высокой резистентностью к внешним воздействиям.

Обсуждение результатов. Таким образом, пациенты наркологического стационара являлись гетерогенной группой с позиции клинико-динамических и социальных аспектов. У большинства больных с коморбидной психической патологией наблюдалось ускоренное формирование зависимости от ПАВ с социальной дезадаптацией и формированием делинквентных форм поведения, что, вероятно, связано с интеграцией психического расстройства и аддиктивной патологии. Средовые факторы выступали в роли триггерных механизмов актуализации патологического влечения, приводя к рецидивам аддиктивных расстройств, при этом сохранялись стереотипы развития заболеваний, которые приобретали новые клинико-динамические особенности в зависимости от характера психической патологии. Выделение на основании особенностей клинико-динамических, социальных и психологических характеристик кластеров больных с ассоциированными формами наркологической и психической патологии является методологической основой для совершенствования и индивидуализации ведения наркологических больных с позиций сохранных личностных и иных ресурсов. Клинические характеристики больных, в том числе вид коморбидной психической патологии, являются важными критериями для определения прогноза заболевания и базой для разработки программ лечения и реабилитации.

Распространение ассоциированных форм психической и наркологической патологии не только формирует патоморфоз клинико-динамических характеристик болезней зависимости, но и способствует изменению общих тенденций развития наркологической ситуации. Единство механизмов развития психических расстройств и болезней зависимости создает общий неблагополучный фон психического развития населения и требует не только дальнейшего мониторинга, но и подробного изучения качественных характеристик взаимосвязи.

Литература

1. Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова Л. Л. Региональный профиль подросткового наркотизма: величина проблемы, мониторинг, актуальные паттерны формирования // Психическое здоровье. - 2006. - № 10. - С. 11--16.

2. Кардашян Р. А. Связь между преморбидными чертами личности и частотой девиантного поведения, темпом формирования синдрома отмены и его степенью тяжести при героиновой наркомании // Наркология. - 2008. - № 11. - С. 62--69.

3. Кургак Д. И., Бохан Н. А. Клинико-динамические особенности наркомании, развившейся на фоне алкоголизма // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2007. - № 2 (45). - С. 46--49.

4. Субханбердина А. С. Структурно-динамические особенности опийной наркомании при сочетанной психической патологии // Наркология. - 2004. - № 5. - С. 37--41.

5. Medina-Mora M. E., Borges G., Villatoro J. The measurement of drinking patterns and consequences in Mexico // Journal of Substance Abuse. - 2000. - № 12. - P. 183-196.

Размещено на Allbest.ru