Половой диморфизм и курение

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Кабинет диагностики и терапии табачной зависимости

Половой диморфизм и курение

Сперанская О.И. к.м.н., с.н.с.

г. Москва

Аннотация

В работе представлены современные данные об особенностях течения табачной зависимости у мужчин и женщин. Сделана попытка объединить и проанализировать разрозненные данные о влиянии пола в целом и циклических гормональных процессов, в частности, на клинические проявления заболевания, динамику синдрома отмены курения, эффективность применения никотинозаместительной терапии. Показано влияние эстрогенной и андрогенной биологически активных систем на структуру синдрома патологического влечения к курению у мужчин и женщин, намечены перспективы исследований в этом направлении.

Ключевые слова: половой диморфизм, табачная зависимость, эстрогенная и андрогенная биологически активные системы.

Speranskaya O.I. Sexual dimorphism and smoking (analytic overview)

This paper presents contemporary data about peculiarities of course of smoking dependence in men and women. It was attempted to unite and analyze incomplete data about influence of sex as a whole and cyclic hormonal processes in particular on clinical manifestations of disease, dynamic of smoking withdrawal syndrome, efficacy of application of nicotine-substituting therapy. We have shown influence of estrogenic and androgenic biologically active systems on structure of syndrome of pathological craving for smoking in men and women, have planed prospects of investigations in this direction.

Key words: sexual dimorphism, smoking dependence, estrogenic and androgenic biologically active systems.

Впервые связь курения табака с заболеваемостью и смертностью у женщин была подвергнута анализу в докладе Департамента Здравоохранения США в 1964 г. [1]. Сотни исследований были сделаны в этом направлении в последние десятилетия c особенным акцентом на том, что отказ от курения происходит у женщин труднее, чем у мужчин [2-5].

В качестве рабочей гипотезы, объясняющей это явление, рассматриваются следующие факторы:

1) препараты никотинозаместительной терапии менее эффективны у женщин, чем у мужчин;

2) при отмене курения у женщин с большей частотой возникают состояния депрессии и тревоги;

3) женщины в большей степени озабочены увеличением веса при отмене курения, чем мужчины;

4) менструальный период отягощает клинические проявления синдрома отмены курения;

5) при отказе от курения у женщин большее значение имеет психологическая поддержка, чем у мужчин.

Метаанализ половых различий эффективности никотинозаместительной терапии (NRT), проведенный на основе метода плацебо-контролируемого двойного слепого исследования у 21 пары мужчин и женщин, показал, что длительный (до 12 месяцев) прием NRT, как правило, приводил к отказу от курения мужчин. В то время как у женщин эффект приема NRT был более кратковременным - не более 3 месяцев. Авторы объясняют этот факт отсутствием в дизайне исследования психотерапевтической помощи [6].

Согласно статистическим данным, у женщин в 2 раза чаще выявляются аффективные расстройства, чем у мужчин, к тому же зависимость эмоциональных расстройств от внешних факторов также больше свойственна женщинам [7]. У женщин получила четкое подтверждение обратная зависимость между выраженностью и длительностью депрессивной симптоматики и успешностью отмены курения, в то время как у мужчин такой зависимости установлено не было [8]. Наличие депрессии у курящих женщин признано предиктором низкой эффективности терапии табачной зависимости [3]. Более того, многие исследователи полагают, что у женщин, имеющих в анамнезе депрессивные состояния, попытка отмены курения может спровоцировать развитие нового депрессивного эпизода [9].

Отмечено, что сильные отрицательные эмоции, тяжелые переживания являются провоцирующим фактором к возврату курения у женщин, в то время как у мужчин в роли провоцирующего фактора чаще выступают сильные положительные эмоции [10]. Отмена курения как у женщин, так и у мужчин сопровождается увеличением веса, с большей выраженностью этой тенденции у курящих женщин [11].

Попытки рекомендовать соблюдение строгой диеты в период лечения табачной зависимости зачастую приводят к негативным последствиям - обострению патологического влечения к курению и отказу пациенток от терапии [12]. Показано, что наилучшие результаты в плане длительного прогноза отмены курения достигаются при сочетании никотинозаместительной терапии с физическими упражнениями (не менее 45 минут 3 раза в неделю) и поддерживающей психотерапией когнитивно-бихевиорального направления [13]. В целом дополнительное применение терапевтических программ, направленных на снижение и контроль веса в период отмены курения, увеличивает успех терапии табачной зависимости у женщин [14].

Комбинирование никотинозаместительной терапии с приемом бупропиона [15] позволяет замедлить увеличение веса в период отмены курения, однако как только прием бупропиона прекращается, пациентки набирают вес так же быстро, как и в группе контроля, где отмена курения происходила без психофармакотерапии. Более того, длительное применение (от 6 месяцев до 1 года) бупропиона при отмене курения сопровождается большим увеличением веса, чем у пациентов контрольной группы, без приема психотропных средств [16]. Этот эффект более выражен у женщин, чем у мужчин.

Ряд авторов пытались определить влияние гендерных различий на течение периода отмены курения [2]. Опираясь в своем анализе на опрос бросавших курить мужчин и женщин, исследователи перечисляли симптомы отмены курения, ретроспективно оценивая при этом, насколько тяжело переносили их представители разных полов. Выявлено, что женщины помнят состояние отмены курения лучше, чем мужчины, описывая симптоматику более отчетливо. Объяснение этому явлению авторы дали с позиций психологических различий мужчин и женщин: женщинам, по их мнению, свойственно лучше запоминать негативные явления жизни, чем мужчинам, а состояние отмены курения и следует относить к таким негативным явлениям. С другой стороны, как отмечают авторы, различия в выраженности синдрома отмены у мужчин и женщин могли быть обусловлены неадекватными терапевтическими дозировками никотинозаместительных средств.

В работе D. Hatsukami [5] показано, что при назначении никоретте, содержащего 2 мг никотина, женщины испытывают более выраженный синдром отмены, чем мужчины. При применении препарата, содержащего 4 мг никотина, половых различий в клиническом течении синдрома отмены не обнаруживается.

Влияние отдельных фаз менструального цикла на выраженность синдрома отмены курения у женщин остается дискуссионным и не признается большинством исследователей [17]. Однако в некоторых работах, опирающихся на самоотчеты женщин в процессе отмены курения, отмечено особое ухудшение самочувствия в позднем периоде лютеиновой фазы и в раннем периоде фолликулярной фазы менструального цикла [18].

Следует ожидать неблагоприятного протекания отмены курения в предментруальный период, поскольку клинические проявления так называемого предменструального синдрома (раздражительность, сниженное настроение, общее недомогание и т. д.) во многом совпадают с признаками синдрома отмены курения [19]. Сравнительное исследование попыток воздержания от курения в течение 2 дней показало, что у мужчин, а также у женщин в середине менструального цикла (ближе к окончанию фолликулярной фазы) они более успешны, чем у женщин в предменструальном периоде [20].

Более успешно отмена курения протекает у женщин в фолликулярной фазе цикла, чем в лютеиновой [4]. К тому же женщины, которые бросали курение в период лютеиновой фазы цикла, отмечали в последующем более тяжелое течение предменструального синдрома, чем те женщины, которые продолжали курить.

Наиболее благоприятным периодом для планирования отмены курения считается начало фолликулярной фазы менструального цикла, а во время других фаз, особенно лютеиновой, требуется увеличение дозировок никотинозаместительных препаратов по сравнению со средними терапевтическими дозами [17,18].

Воздействию никотина на функциональную активность половых гормонов у мужчин и женщин посвящено значительное количество клинико-экспериментальных исследований [21, 22]. У курящих мужчин основные негативные последствия влияния табачного дыма на половые функции связаны с нарушениями фертильности [21, 24]. Как показали работы A. W. Meikle [23], никотин и котинин ингибируют 3-альфа-гидроксистероид дегидрогеназу, которая является важным ферментом - участником метаболизма тестостерона и дигидротестостерона, что нарушает синтез андрогенов клетками простаты.

Под воздействием табачного дыма происходит уменьшение уровня тестостерона, что сопровождается деструктивными изменениями клеток простаты [25]. В развитии и поддержании морфофизиологических функций предстательной железы играют важную роль не только андрогенные гормоны, но и эстрогены. Возникающий при длительном курении дисбаланс андрогенов и эстрогенов также способствует развитию половой дисфункции у мужчин [22]. У женских особей (исследование молодых половозрелых крыс) воздействие табачного дыма не менее 2 часов в сутки длительностью от 3 недель до 3 месяцев приводило к снижению тканевой концентрации эстрогена в матке и снижению концентрации эстрадиола в крови [26].

Показано, что конденсат табачного дыма имеет антиэстрогенный эффект: при длительном воздействии табачным дымом на клетки молочной железы у мышей происходит вытеснение 3Н-эстрадиола из комплекса с рецептором эстрогенов [21]. Приведенные данные литературы носят преимущественно описательный характер, хотя они и представляют определенный интерес в плане рассмотрения особенностей отмены курения у лиц разного пола, в том числе и с учетом циклических гормональных изменений, но в целом являются разрозненными и не отражают патогенетической сущности табачной зависимости. Трудности интерпретации клинико-экспериментальных данных и возможности использования их в практике лечения табачной зависимости обусловлены тем, что большинство из них носит обобщенный и декларативный характер.

Так, в настоящее время установлена и статистически верифицирована связь между интенсивностью курения и тревожно-депрессивными расстройствами [3, 8, 10, 27, 28, 29, 30]. Эта взаимосвязь различным образом проявляется у мужчин и женщин: тяжелая депрессия, тревожные расстройства могут быть у курящей женщины с небольшим количеством выкуриваемых в сутки сигарет, в то время как мужчина без выраженных клинических проявлений депрессии и тревоги может выкуривать до 2-3 пачек сигарет в день. никотинозаместительный курение мужчина женщина

Спорным, на наш взгляд, является положение о том, что отмена курения всегда вызывает обострение депрессии у женщин [8, 10]. При анализе этого явления авторами не учитывались такие аспекты табачной зависимости, как клиническая форма, выраженность идеаторного компонента патологического влечения к курению и т.д.

В исследованиях, посвященных анализу влияния аффективных расстройств на течение периода отмены курения у женщин и мужчин, отсутствует четкая клиническая дефиниция депрессивной и тревожной симптоматики. Не проводилось попыток определить, в каких случаях депрессия является коморбидным по отношению к табачной зависимости расстройством, а в каких - структурно связана с синдромом отмены курения. Не раскрыто в многочисленных публикациях и клиническое содержание «тревоги» при табачной зависимости. Из представленных материалов исследований не ясно, какие аспекты тревожной симптоматики выявлялись у пациентов, обращавшихся за помощью в отказе от курения:

1) так называемая психическая тревога с «прокручиванием» в голове мыслей неприятного содержания с проекцией в прошлое или будущее;

2) тревожно-ипохондрические расстройства с мыслями о наличии множества тяжелых заболеваний, связанных с курением;

3) с ощущением собственной измененности в результате курения, т.е. с элементами депрессивно-деперсонализационных расстройств;

4) тревожно-депрессивные с идеями виновности, когда курение переживается как собственная слабость, недостаток «силы воли».

Изучение связи аффективно-эмоциональных переживаний с особенностями сферы мышления подменяется в подобных исследованиях психологическими трактовками в виде «мотивов курения» и «мотивов отказа от курения». Клинико-дифференцированный, синдромологический подход к терапии подменяется рекомендациями приема «антидепрессантов» в средних дозировках и никотинозаместительных средств, количество которых регламентируется интенсивностью курения. Вне поля зрения исследователей остается основной синдром табачной зависимости, выявляемый как у женщин, так и у мужчин, - потери контроля «Я» над возникновением и исчезновением мыслей о курении табака.

Понимание клинических и экспериментальных данных, посвященных гендерным различиям при табачной зависимости, может быть достигнуто, если рассматривать их с позиций фено- и генотипического единства регуляции гомеостаза [31, 32]. Выявлено, что фенотип биологически активных систем обладает половой специфичностью. Фенотипическое соответствие каждой из систем своему половому генотипу в условиях целостного организма является основой поддержания физиологических функций организма, в том числе и систем, регулирующих психическую деятельность мозга.

При исследовании 24 биологически активных систем, связанных с регуляцией сферы мышления у практически здоровых лиц, выявлено до 25% несоответствий полового фенотипа разных нейрогуморальных и гормональных систем своему половому генотипу. При многих хронических заболеваниях, в частности при табачной зависимости, число несоответствий у одного индивидуума может достигать 75% [33]. Клинически очерченным признакам декомпенсации сферы мышления при табачной зависимости соответствуют признаки патологии биологически активных систем - эстрогенной, гестагенной, гистаминергической, глюкокортикоидной, адренергической, дофаминергической, андрогенной (7 систем справа и 7 систем слева) - в виде несоответствия их половой принадлежности (женский фенотип в мужском генотипе и наоборот) [33].

Как показало клиническое изучение синдрома патологического влечения к курению с радиоизотопным контролем уровня эстрогенных и андрогенных рецепторов, дисбаланс функционирования эстрогенной системы сопровождается у женщин эмоциональными нарушениями с суточными колебаниями настроения, склонностью к фазовым состояниям, у мужчин - признаками актуализации и обострения образных представлений и воспоминаний о курении.

Нарушения регуляции андрогенной системы связаны у мужчин с расстройствами преимущественно эмоциональной сферы, а у женщин - интеллектуальной, со снижением контроля над появлением и исчезновением образных воспоминаний и представлений курения [33].

Анализ клинико-биологических исследований роли полового диморфизма в формировании психопатологических проявлений табачной зависимости, динамики отмены курения, ремиссий и рецидивов позволяет раскрыть роль нейроэндокринной дизрегуляции в патогенезе заболевания и обусловливает целесообразность поиска новых методов патогенетической терапии, базирующихся на роли биологически активных систем организма.

Литература

1. U.S. Department of Health, Education and Welfare (1964). Smoking and Health Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service. Rockville, MD. Office of the surgeon General.

2. Fujita F., Deiner E., Sandvick E. Gender differences in negative affect and well-being: The case of emotional intensity // J. of Personality and Social Psychology. - 1991. - Vol. 61. - 427-434.

3. Glassman A.H. Cigarette smoking: implications for psychiatric illness // Am. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 150. - P. 546-553.

4. Gritz E.R., Nielsen I.R., Brooks L.A. Smoking cessation and gender: The influence of physiological, psychological and behavioral factors // J. of the American Medical Women's Association. - 1996. - Vol. 51 (1-2). - P. 35-42.

5. Hatsukami D. et al. Gender and effect of different doses of nicotine gum on tobacco withdrawal symptoms // Experiment. and Clinical Psychopharmacology. - 1995. - Vol. 3. - P. 163-173. - P. 13-19.

6. Cereda-Benito A., Reynoso J., Susabda A. Meta-analysis of effectiveness of nicotine-replacement therapy for smoking cessation in men and women // Revista International de Psychology. - 2004. - Vol. 1. - P. 91-117.

7. Blazer D., Kessler R., McGonagle K., Swarts S. The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: The National Comorbidity Survey // Amer. J. of Psychiatry. - 1994. - Vol. 151. - P. 979-986.

8. Covey L.S., Glassman A.H., Stetner F., Becker J. Effect of history of alcoholism or major depression on smoking cessation // Amer. J. of Psychiatry. - 1993. - Vol. 150. - P. 1546-1547.

9. Killen J.D., Fortmann S.P., Schatzberg A., Arredondo C. Extended cognitive behavior therapy for cigarette smoking cessation // Addiction. - 2008. - 103, №8. - P. 1381-1390.

10. Breslau N., Kilbey M.M., Andreski P. Nicotine dependence, major depression and anxiety in young adults // Arch. Gen. Psychiatry. - 1991. - Vol. 48. - P. 1069-1074.

11. Hill A.L., Roe D.J., Tarren D.L., Muramoto M.M. et Leischow S.J. Efficacy of transdermal nicotine in reducing post-cessation weight gain in a Hispanic sample // Nicotine and Tobacco Research. - 2000. - Vol. 2. - P. 247-253.

12. Perkins K.A. Sex differences in nicotine versus non-nicotine reinforcement as determinants of tobacco smoking // Experimental and Clinical Psychopharmacology. - 1996. - Vol. 4. - P. 166-177.

13. Marcus et al. The efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women // Archives of Internal Medicine. - 1999. - Vol. 159. - P. 1229-1234.

14. Perkins K. A. Smoking cessation in women: special considerations // CNS Drugs. - 2001. - Vol. 15. - P. 391-411.

15. Jorenby D. E. et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch ore both for smoking cessation // New England J. of Medicine. - 1999. - Mar. 4. - Vol. 340, N9. - P. 685-691.

16. Rigotti N.A., Thorndike A.N. and Duncan M.J. Post cessation weight gain in smokers taking bupropion. The effect of gender // Proceeding of the 6^th Annual Meeting of the Society of Research on Nicotine and Tobacco. - Arlington, VA, 2000.

17. Perkins K.A. et al. Tobacco withdrawal in women and the menstrual cycle phase // J. of Consulting and Clinical Psychology. - 2000. - Vol. 68. - P. 176-180.

18. Allen S.S., Hatsukami D. et al. Effects of transdermal nicotine on craving, withdrawal and premenstrual symptomatology in short-term abstinence during phases of the menstrual cycle // Nicotine and tobacco research. - 2000. - Vol. 2. - P. 231-241.

19. Reynoso J., Susabda A., Cereda-Benito A. Gender differences in smoking cessation // J. Psychopathology and Behavioral Assessment. - 2005. - Vol. 27, №3. - P. 227-234.

20. Craig D., Parrott A., Coomber J. Smoking cessation in women: Effects of the menstrual cycle // International journal of addiction. - 1992. - Vol. 27. - P. 697-707.

21. Florek E., Marszalek A. An experimental study of the influences of tobacco smoke on fertility and reproduction // Hum. Exper. Tox. - 1999. - Vol. 18. - P. 272-278.

22. Vogt H.J. et al. Sperm quality of healthy smokers, ex-smokers and never-smokers // Fertil. Steril. - 1986. - Vol. 45. - P. 106-110.

23. Meikle A.W. et al. Nicotine and cotinine effects on 3 alpha-hydroxisteroid dehydrogenase in canine prostate // Life sci. - 1988. - Vol. 43. - P. 1845-1850.

24. Meek Murray D., Finch Gregory L. Разведенные конденсаты основного потока сигаретного дыма активируют рецептор эстрогенов и опосредуемую рецептором ароматических углеводородов транскрипцию гена // Environ. Res. - 1999. - Vol. 80, №1. - P. 9-17.

25. Riesenfeld A., Oliva H. Effects of nicotine on the fertility, cytology and life span of male rats // Acta anat. (Basel). - 1988. - Vol. 131. - P. 171-176.

26. Берштейн Л.М., Цырлина Е.В. и др. Воздействие табачного дыма на содержание эстрогенов и ДНК в матке крыс // Рос. Физиолог. журн. - 1999. - Т. 85, № 11. - С. 1440-1444.

27. Covey L.S., Glassman A.H., Stetner F. Depression and depressive symptoms in smoking cessation // Compr. Psychiatry. - 1990. - Vol. 32. - P. 350-354.

28. Sihvola E., Rose R.J., Dick D.M., Pulkkinen L. Early-onset depressive disorders predict the use of addictive substances in adolescence: A prospective study of adolescent Finnish twins // Addiction. - 2008. - Vol. 103, №12. - P. 2045-2053.

29. Korhonen T., Broms U., Varjonen J. Smoking behavior as a predictor of depression among Finnish men and women: a prospective cohort study of adult twins // Psychological Medicine. - 2007. - Vol. 37. - P. 705-715.

30. Munafo M.F., Hitsman B., Render R., Metcalfe C. Effects of progression to cigarette smoking on depressed mood in adolescents // Addiction. - 2008. - Vol. 103, №1. - P. 162-171.

31. Смирнов В.К. Минипсихиатрия. Феноменологические основы патобиологического процесса. - М., 2000. - 47 с.

32. Смирнов В.К. Актуальные вопросы проблемы табачной зависимости. // Профилактика и лечение табачной зависимости - тенденции развития на совр. этапе: материалы YIII Мос. город. научно-практ. конф. - М., 2008.

33. Смирнов В.К. Половая дифференцировка биологически активных систем в генезе психической деятельности мозга // Новости науки и техники. - Серия «Медицина». - Выпуск «Психиатрия». - М., 2007. - №12. - С. 1-8.

Размещено на allbest.ru