Биопсихосоциальные основы и адаптационно-компенсаторные механизмы шизофрении в регионе Сибири

Размещено на http://www.allbest.ru/

Биопсихосоциальные основы и адаптационно-компенсаторные механизмы шизофрении в регионе Сибири

А. В. Семке, Т. П. Ветлугина,

С. А. Иванова, Л. Д. Рахмазова,

Е. В. Гуткевич, О. А. Лобачева,

Е. Г. Корнетова

НИИ психического здоровья СО РАМН

634014, Томск, ул. Алеутская,

Рассматриваются биопсихосоциальные основы и описываются адаптационно-компенсаторные механизмы шизофрении в региональном ракурсе.

Ключевые слова:шизофрения, пациенты, биопсихосоциальный подход, адаптационно-компенсаторный механизм, Сибирский регион.

Biopsychosocial bases and adaptive-compenSator mechanisms of schizophrenia in region of Siberia A. V. Semke, T. P. Vetlugina, S. A. Ivanova, L. D.Rakhmazova, E. V. Gutkevich, O. A. Lobacheva, E. G. Kornetova. Mental Health Research Institute SB RAMSciAleutskayastreet, 4, Tomsk, 634014. Biopsychosocial bases are considered and adaptive-compensator mechanisms of schizophrenia are described in regional perspective.

Keywords: schizophrenia, biopsychosocialapproach, adaptive-compensatormechanism, Siberianregion

Рассмотрению социально-психологических факторов при шизофрении в настоящее время не уделяется должного внимания, несмотря на существование ряда социально-психологических гипотез возникновения заболевания, например «селективного дрейфа». Именно начало шизофрении в настоящее время происходит у поколения, которое росло и воспитывалось в эпоху социального переустройства страны. Макросоциальный аспект социально-психологических факторов шизофрении до сих пор в научной литературе не рассматривался.

К числу значимых характеристик социально-экономического функционирования территории относятся миграционные процессы, которые оказывают влияние на уровень психиатрической болезненности, определят её структуру [1]. К настоящему времени имеются лишь единичные данные по психиатрической помощи населению России, которые наглядно демонстрируют большой разброс показателей распространенности шизофрении на различных административных территориях России [2, 3]. Климатогеографические, социально-демографические особенности областей Сибирского региона также оказывают влияние на психическое здоровье населения и отражаются напоказателях распространенности психиатрической патологии в населении.

Для выполнения этой задачи исследования был проведен анализ данных по психическому здоровью населения Республики Бурятия, где наиболее ярко представлены полиэтнические особенности Сибирского региона. В условиях индустриализации у некоторых представителей коренного населения происходит утрата, ломка жизненных стереотипов, религиозных и морально-этических представлений, нутрификационных стереотипов. Все это требует знаний культуры, традиций, обрядов, истории развития этноса, его эволюции, которые помогут в установлении приближенных к реальным показателей распространенности психических заболеваний в заданной популяции. Особое значение приобретают эти проблемы при выявлении психических расстройств, когда одним из ведущих становится отношение общества к проявлениям психических заболеваний, так как оно может колебаться от пермиссивного до выраженно ограничительного.

Все районы республики были условно распределены на три группы с учетом преимущественного (в количественном отношении) национального состава населения. В целом можно говорить, что отмечается относительно стабильное состояние по средним показателям состоящих на учете больных шизофренией на территориях с преимущественно русским населением, в то время как в контингенте лиц с преимущественно бурятским населением продолжается рост данного показателя.

Иная картина представляется по динамике показателей заболеваемости шизофренией. В районах с относительно равным соотношением бурятского и русского населения отмечается тенденция к снижению показателей (16,3 и 14,3 в соответствующие годы). В районах с преимущественно бурятским населением наблюдается тенденция роста данного показателя. На территориях с преимущественно русским населением линия тренда остается ровной на всем протяжении.

Рост национального самосознания у представителей различных национальностей, проживающих в России, усиливает интерес не только к народной медицине, к религии, принятой данной культурой, но и к оккультно-мистическим направлениям, чему способствуют социально-экономическая и политическая нестабильность общества. Знакомство в последующем с психиатрической службой не оказывало влияния на данные тенденции и больные, чаще под влиянием родственников, собирались после выписки обратиться к священнослужителям. Более того, 13,7 % больных, находясь в домашнем отпуске, посещают храмы или обращаются к шаманам. Основным мотивом обращения является убеждение в том, что психические расстройства связаны со «сглазом», «порчей», «вселением духов», «колдовством», вмешательством «нечистых сил». Не было установлено каких-либо связей между тяжестью, формой заболевания, содержанием психопатологических переживаний и выбором служителя культа.

Приведенное наблюдение демонстрирует устойчивость сложившихся социокультуральных взаимоотношений в этнодисперсной популяции, которые находят свое отражение и при появлении расстройств шизофренического круга. Взаимопроникновение культур, как один из показателей аккультурации, наглядно подтверждается описанной ситуацией. Стереотип поведения, связанный с этим феноменом, является весьма устойчивым и даже под влиянием такого выраженного стрессирующего фактора, как появление психического заболевания, не происходит его трансформации, что может быть использовано при оказании помощи психически больным. шизофрения лечение оланзапин психологический

Биологические исследования шизофрении, в частности формирования процессов адаптациогенеза, доказали свою актуальность. Данные литературы [4,5,6] и результаты собственных исследований [7, 8] убедительно доказывают, что иммунная система вовлечена в патологический процесс при шизофрении. В настоящее время все большую значимость приобретает психонейроиммунная модель этого заболевания, в основе которой лежат нарушения интегративных взаимосвязей между нервной и иммунной системами [9,10]. Разработка психонейроиммунного направления позволяет выделить варианты иммунной реактивности и межсистемного взаимодействия, на основе этих данных адекватно оценить состояние больного и применить дифференцированную терапевтическую и реабилитационную тактику.

В последние годы в фармакотерапию шизофрении с преобладанием негативных симптомов наряду с классическими (типичными) все активнее включаются атипичные нейролептики, которыехарактеризуются более благоприятным профилем переносимости, снижают выраженность негативных проявлений, приводят к сокращению длительности психотической симптоматики по сравнению с традиционными нейролептиками [11,12]. Вместе с тем при лечении атипичными нейролептиками отмечаютсяразличные побочные эффекты [13], вопрос о влиянии атипичных антипсихотиков на систему иммунитета остается недостаточно изученным.

В наших исследованиях проведена сравнительная оценка иммуномодулирующих эффектов ряда атипичных антипсихотиков: сероквеля (кветиапина), зипрексы (оланзапина), рисполепта (рисперидона) и солиана (амисульприда) в динамике 6-недельного лечения больных шизофренией. В группы обследования включены 26, 16, 16 и 13 пациентов соответственно. Установлены некоторые особенности действия атипичных нейролептиков на иммунитет,наибольший иммуномодулирующий эффектв динамике 6-недельного леченияоказывали оланзапин и рисполепт.

На основании комплекса клинических и иммунологических данных разработан способ прогнозирования эффективности лечения больных резидуальной шизофренией атипичным нейролептиком кветиапином (патент ru 2 289 137 С1 № 2289137), который позволяет целенаправленно проводить реабилитационные фармакологические мероприятия. Эти же нейролептики, как показано выше, оказывали и наиболее выраженный иммуномодулирующий эффект в процессе 6-недельного лечения.

Нами был проанализирован характер взаимосвязей между выраженностью позитивной, негативной и общепсихопатологической симптоматики по шкале PANSS, параметрами иммунной системы и показателями крови в процессе лечения атипичным нейролептиком оланзапином. За достоверные принимались корреляционные взаимосвязи при значениях коэффициента корреляции r=0,4--1,0 при достоверности уровня различий p не выше 0,05.

В таблице 1 представлена структура корреляционных взаимосвязей до начала терапии атипичным антипсихотиком (1-я точка) и через 6 недель лечения (2-я точка).

Таблица 1

Коэффициенты корреляции в группе больных шизофренией в динамике лечения оланзапином

Проведенный анализ показал, что в первой точке исследования до начала терапии атипичным антипсихотиком взаимосвязи между клиническими и биологическими показателями практически отсутствуют. В динамике 6-недельного лечения появляются новые значимые взаимосвязи с высокими коэффициентами корреляции между выраженностью позитивной, общепсихопатологической, особенно негативнойсимптоматики и параметрами клеточного и гуморальногоиммунитета пациентов, что свидетельствует об усилении напряженностисистемы.

Однонаправленный позитивный клинический и иммуномодулирующий эффекты атипичных антипсихотиков, усиление сопряженности между клиническими и иммунологическими компонентами системыв процессе терапии можно рассматривать как оптимизацию психонейроиммунного взаимодействия, что в конечном итоге приводит к повышению клинической и социальной адаптации больных шизофренией.

Одним из наиболее интенсивно развивающихся направленийв биологической психиатрии является определение роли нарушений метаболизма клеток в патофизиологических процессах при шизофрении [14,15]. При шизофрении наблюдаются интенсивная генерация радикальных продуктов, усиление перекисного окисления липидов, повышение окислительной деструкции белков, что приводит к нарушению структуры и функции клеточных мембран [16, 17].

С целью изучения биологических особенностей больных шизофренией и их родственников проведено комплексное исследование95 больных и 30 родственников из 21 семьи больных шизофренией. В качестве группы сравнения для биологических показателей обследовано 30 психически и соматически здоровых лиц, соответствующих по полу и возрасту. Оценку содержания клеток с маркером апоптоза проводили непрямым иммунофлуоресцентным методом с использованием моноклональных антител к антигену CD95 (Fas-рецептор). Морфологические изменения нейтрофилов и лимфоцитов, характерные для апоптоза, оценивали методом световой микроскопии в мазках крови. Оценку перекисного окисления липидов проводили по определению ТБК-активных продуктов в эритроцитах. Эндогенную интоксикацию оценивали по спектру среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови.

У больных шизофренией выявлено статистически значимое усиление экспрессии рецептора CD95 (p<0,05), у родственников больных этот показатель статистически не отличается от значений здоровых лиц. У пациентов выявлен повышенный уровень спонтанного апоптоза нейтрофилов, у родственников обнаружена тенденция к повышению этого показателя по сравнению с контролем (1,50±0,37, 0,70±0,34 и 0,25±0,12 % соответственно). Такие нейтрофилы имели меньший размер, иногда в цитоплазме выделялось несколько крупных вакуолей на одном полюсе. Морфологическая картина изменений ядерного вещества выражалась в уменьшении ядра с конденсацией и грануляцией хроматина по периметру его границы. В мазках крови больных и их родственников достоверно чаще обнаруживались лимфоциты с фрагментированным ядром по сравнению с контролем (2,67±0,62, 4,04±1,12 и 0,97±0,35 % соответственно, p<0,05).

При исследования уровня окислительного стресса обнаружено увеличение концентрации ТБК-активных продуктов в эритроцитах больныхшизофренией как по сравнению с контрольной группой, так и по сравнению с родственниками. Анализ спектра среднемолекулярных пептидову больныхшизофренией существенных различий по сравнению со здоровыми лицами не выявил. В то же время у родственников наблюдается достоверное увеличение содержания СМП при длине волны 254 нм по сравнению с больными и группой контроля (p<0,05). При данной длине волны осаждаются продукты неполного распада белков, обладающие токсическим эффектом. Индексы соотношения спектра СМП (индекс ароматичности и нуклеарно-пептидарный индекс), общепринято являющиеся более информативными, не изменены по сравнению с группой контроля.

Таблица 2

Спектр среднемолекулярных пептидов и содержание малоновогодиальдегида у больных шизофренией и их родственников

Примечание. Р_1* - уровень значимости достоверных различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Таким образом, для больных шизофренией и родственников первой степени родства характерен повышенный уровень апоптоза на рецепторном и клеточном уровнях по сравнению с психически здоровыми людьми. Выявленное в ходе проведённого исследования повышение содержания ТБК-активных продуктов у больных шизофренией по сравнению сродственниками и группой здоровых лиц свидетельствует об усилении процессов свободнорадикальнойпероксидации липидов при данной патологии. Шизофренические психические расстройства сопровождаются особенностями различных биологических процессов (апоптоз, перекисное окисление липидов). Эти признаки могут быть использованы как вероятные маркеры патологических состояний в семьях больных психическими расстройствами.

Изучение качества жизни в настоящее время является актуальным методологическим подходом в психиатрии, отражающим социально-психологический и физический уровни адаптации пациента. В ходе исследования выявлено, что структура негативных и позитивных расстройств, накладываясь на преморбидные особенности пациентов, детерминирует уровень социального функционирования и субъективное мнение пациентов, в свою очередь отражающиеся в показателях качества жизни.

У больных с простой и параноидной формами шизофрении наблюдается определенный параллелизм между субъективной оценкой своей жизни и объективными показателями, а в 20 % случаев была выявлена диссоциация, обусловленная выраженными клиническими нарушениями в сферах негативных, аффективных расстройств и когнитивного дефицита.

При оценке качества жизни пациентов, страдающих простой и параноидной формой шизофрении, наиболее информативным является не изучение совокупности отдельных показателей, а использование профиля качества жизни, включающего субъективное мнение пациента, объективные данные и клинические характеристики. Дифференцированная реабилитационная тактика у больных с простой и параноидной формами шизофрении, наряду с учетом типа адаптации, строилась в соответствии с профилем качества жизни пациентов. Применение комплексных реабилитационных программ у пациентов с простой и параноидной формами шизофрении позволяет достоверно улучшить показатели Т-баллов по шкале PANSS (доверительный интервал более 5 баллов), улучшить качество трудовой адаптации на 45,5 %, добиться более адекватной оценки уровня своего социального функционирования и улучшить комплайенс до 80 %.

Обсессивно-компульсивная симптоматика в структуре расстройств шизофренического спектра - не только одна из наиболее распространенных, но и трудно поддающихся лечению форм психической патологии. В результате проведенного нами исследования выявлены психопатологические различия в проявлениях обсессивно-компульсивной симптоматики при шизотипическом расстройстве и различных формах шизофрении. При шизотипическом расстройстве навязчивости наблюдались чаще на всем протяжении заболевания (72,3 %), определяли тяжесть клинической картины и были ведущим синдромом в активный период течения заболевания; обсессивно-компульсивные нарушения при шизофрении появлялись в начале заболевания (в инициальный или манифестный период) и редко занимали ведущую роль в клинической картине.

Выделено 6 типов обсессивно-компульсив-ных нарушений при шизофренических расстройствах: обсессии по типу «реакций избегания» - 7,9 %; обсессии экстракорпоральной угрозы - 12,9 %; полиморфные обсессии - 31,7 %; отвлеченные обсессии - 22,8 %; обсессии повторного контроля - 7,9 %; контрастные обсессии - 16,8 %. У женщин наблюдалось достоверное (р<0,05) преобладание обсессии экстракорпоральной угрозы (в 25,5 % случаев), у мужчин - отвлеченные обсессии (35,2 %).

У пациентов с шизотипическим расстройством с обсессивно-компульсивными нарушениями при длительности заболевания свыше 3 лет отмечается нарастание доли симптомов «выпадения» в эмоциональной сфере и доли симптомов «искажения» в волевой и ассоциативной сферах, при этом негативные расстройства достигают 1--2-го ранга. У больных шизофренией регистрируются равнозначно выраженные качественные и количественные симптомы во всех сферах, достигающие уровня 2--3-го ранга, с течением заболевания негативная симптоматика утяжелялась.

Исследование факторов, влияющих на преморбидный уровень социальной адаптации, позволило выделить показатели относительно благоприятного и неблагоприятного течения шизофренического процесса с обсессивно-компульсивной симптоматикой. Среди относительно благоприятных показателей выявлены отсутствие наследственной отягощенности, гармоничное индивидуальное развитие или наличие неврологических стигм, воспитание в семье по типу подавляющей или потворствующей гиперопеки, тревожно-мнительные и психастенические преморбидные черты личности. Среди относительно неблагоприятных показателей преморбидного периода выявлены отягощенная наследственность родственников первой степени родства у женщин; воспитание в семье по маятникообразному типу или эмоциональная отверженность, шизоидные черты личности у мужчин.

Установлено влияние на тип адаптации (Логвинович Г. В., 1987) внутренней адаптационной реакции и типа обсессивно-компуль-сивных нарушений. При гиперболизированной внутренней адаптационной реакции у пациентов с обсессивно-компульсивной симптоматикой в структуре шизофренических расстройств снижается социальное функционирование даже при высоких клинических показателях (67,9 %). При адекватной внутренней адаптационной реакции даже при низких клинических показателях больные демонстрируют высокое социальное функционирование - 70 % случаев. При обсессиях экстракорпоральной угрозы достоверно чаще (р<0,05) в 53,9 % случаев развивается интравертный тип адаптации; отмечается тенденция к преобладанию интегративного типа адаптации при обсессиях повторного контроля - 62,5 % случаев.

С учетом клинико-динамических и адаптационных показателей выделено три этапа в реабилитации больныхс обсессивно-компуль-сивной симптоматикой в структуре расстройств шизофренического спектра. На первом (стационарном) этапе с целью купирования острой симптоматики использовалась адекватно подобранная медикаментозная терапия; в 97,1 % случаев применялась сочетанная психофармакотерапия: комбинация традиционного нейролептика и антидепрессанта (79,7 %), атипичного нейролептика и антидепрессанта (17,4 %); среди антидепрессантов предпочтение отдавалось препаратам серотонинергического действия: СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, циталопрам) - 46,6 % и ИОЗС (кломипрамин) - 43,6 %. На втором этапе (стационарный этап в период стабилизации состояния)осуществлялся подбор оптимального поддерживающего медикаментозного лечения в сочетании с различными психотерапевтическими методами (групповая и индивидуальная краткосрочная поддерживающая психоаналитическая психотерапия, индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия). На третьем (амбулаторном) этапе использовались поддерживающая фармакотерапия и психотерапия с целью восстановления социального функционирования пациента в семье и на работе, предотвращение обострений.

Применение комплексных реабилитационных программ с включением долгосрочной психотерапии на амбулаторном этапе позволило снизить число повторных госпитализаций на 51,1 % и повысить качество ремиссии на 44,6 % по сравнению с пациентами, получавшими только психофармакотерапию.

Литература

1. Артемьев И. А. Дефиниции эпидемиологии психических заболеваний // Актовая речь на Ученом Совете ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2007. - 38 с.

2. Фомин Г. А., Суетин М. Е., Голубева С. В. Современный контингент пациентов психоневрологического диспансера (клинико-эпидемиологическое исследование) // Психиатрия. - 2006. - № 1. - С. 7Ї12.

3. Чуркин А. А., Творогова Н. А. Психиатрическая помощь населению России в 2006 году // Рос. психиатр. журн. - 2007. - № 4. - С. 4Ї12.

4. Gaughran F. Immunity and schizophrenia: autoimmunity, cytokines, and immune responses // Internat.RevNeurobiol. - 2002. - V. 52. - P. 275--302.

5. Muller N., Riedel M., Gruber R., Ackenheil M., Schwarz M. J. The immune system and schizophrenia. An integrative view // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2000. - V. 917. -P. 456--467.

6. Иммунная система при шизофрении / Г. И. Коляскина, Т. П. Секирина, Л. В. Андропова и др. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 1. - С. 21--24.

7. Ветлугина Т. П. Иммунная система при шизофрении. - Томск: МГП «РАСКО», 2000. - 112 с.

8. Лобачева О. А., Мальцева Ю. Л., Семке А. В., Ветлугина Т. П., Бурдовицина Т. Г. Включение энтеросорбции в терапию и реабилитацию больных шизофренией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - № 1 (27). - С. 145--147.

9. Schwarz M. J., Muller N., Riedel M., Ackenheil M. The Th2-hypothesis of schizophrenia: a strategy to identify a subgroup of schizophrenia caused by immune mechanisms // Med Hypotheses. - 2001. - Apr. - V. 56 (4) . - P. 483-486.

10. Семке В. Я., Ветлугина Т. П., Невидимова Т. И., Иванова С. А., Бохан Н. А. Клиническая психонейроиммунология. - Томск: ООО «Изд-во «РАСКО», 2003. - 300 с.

11. Kinon B. J., Lieberman J. A. Mechanisms of action of atypical antipsychotic drugs: a clinical analysis // Psychopharmacology (Berlin). - 1996. - V. 16. - P. 179-187.

12. Leucht S., Barnes T. R. E., Kissling W. et al. Relapse prevention in schizophrenia with newgeneration antipsychotics: a systematic review and exploratory meta-analysis of randomized, controlled trials //Am. J. Psychiat. - 2003. -V. 160, N 7. -P. 1209--1222.

13. Мосолов С. Н., Рывкин П. В., Сердитов О. В. Метаболические побочные эффекты современной антипсихотической фармакотерапии // Соц. и клин. психиатрия. - 2008. - № 3. - С. 75--90.

14. AkyolО., Herken H., Uz E. et at. The indices of endogenous oxidative and antioxidative processes in plasma from schizophrenic patients. The possible role of oxidant/antioxidant imbalance // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. - 2002. -V. 26, N 5. - P. 995--1005.

15. Fendri C., Mechri A., Khiari G. et al.Oxidative stress involvement in schizophrenia pathophysiology: a review // Encephale. - 2006. - Mar-Apr. - V. 32. - P. 244--252.

16. Говорин Н. В., Злова Т. П. Особенности нарушений процессов перекисного окисления липидов при параноидной шизофрении //Соц. и клин. психиатрия. - 1999. - Т. 9, вып. 4. - С. 53--59.

17. Ponizovsky A. M., Barshtein G., Bergelson L. D. Biochemical alterations of erythrocytes as an indicator of mental disorders: an overview //Harv. Rev. Psychiatry. - 2003. - Nov-Dec. - V. 11, № 6. - P. 317--332.

Размещено на Allbest.ru