Групповая мультимодальная психотерапия синдрома эмоционального выгорания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Групповая мультимодальная психотерапия синдрома эмоционального выгорания

В.М. Волобаев

Москва, Российская медицинская академия последипломного образования

Резюме

Рассматривается вариант групповой мультимодальной психотерапии синдрома эмоционального выгорания. Использованы методики «Диагностика уровня эмоционального выгорания» В. В. Бойко и «Индекс жизненного стиля». В психотерапии использованы техники гештальттерапии, рационально-эмотивной поведенческой терапии, танцевально-двигательной терапии, трансактного анализа. Контекстуально используются: «избыточное психотерапевтическое предложение» (Макаров В. В., 1999), вербальная и невербальная - «неосознаваемые выразительные движения» (Никитин В. Н., 1999); создание рисунка (Остер Дж., Гоулд П., 2005) личностная рефлексия. Проверена эффективность психотерапии для каждого сложившегося симптома. Рассмотрены изменения механизмов психологических защит в процессе психотерапии. Ключевые слова: синдром эмоционального выгорания, мультимодальная психотерапия, эффективность, механизмы психологической защиты.

Group multimodal therapy of a syndrome of emotional burnout. V. M. Volobaev. Moscow, The Russian medical academy after degree formation. Abstract: The variant of group multimodal therapy of a syndrome of emotional burnout is considered. «Diagnostics of level of emotional burnout» V. V. Bojko and «Life style index» is used techniques. In psychotherapy techniques of Gestalt-therapy, rational-emotive behavior therapy, dance movement therapy, transactional analysis are used. Are contextually used «the superfluous psychotherapeutic offer» (Makarov V. V., 1999), verbal and nonverbal - «not realised expressive movements» (Nikitin V. N., 1999); drawing creation (Oster J., Gould P., 2005) a personal reflexion. Efficiency of psychotherapy for each developed symptom is checked up. Changes of mechanisms of psychological protection in the course of psychotherapy are considered. Key words: syndrome of emotional burnout, multimodal psychotherapy, effectiveness, mechanisms of psychological protection.

Введение

С момента описания синдрома эмоционального выгорания - СЭВ (Freudenberger H. J., 1974 - burnout syndrome) проведено большое количество исследований, посвященных вопросам как его диагностики (Maslach C., Jackson S. E., 1986; Burisch M., 1989; Byrne B. M., 1994) [1, 2, 3], так и психокоррекции (Maslach C., Leiter M. P., 2000). Данные исследования показали, что развитие СЭВ имеет мультифакторную природу и является предшественником многих психосоматических расстройств. Для его профилактики и лечения предлагались техники, развивающие навыки саморегуляции и позитивного мышления, освобождающие от иррациональных убеждений, совершенствующие эффективные модели поведения [1, 2, 6]. Вместе с тем, учитывая природу СЭВ и развитие интегративных моделей в современной психотерапии, применение мультимодального психотерапевтического подхода для его лечения исследовано недостаточно полно.

Целью работы явилась оценка эффективности разработанной модели мультимодальной групповой психотерапии при лечении СЭВ.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 232 жителя г. Ульяновска. Методом случайного выбора они были распределены на основную и контрольную группы. По различным причинам в процессе исследования было исключено 19 чел. Остальные составили в основной группе 107 чел. (99 женщин, 8 мужчин), средний возраст 37,2±9,58 года; в контрольной группе 106 чел. (93 женщин, 13 мужчин), средний возраст 40,4±9,72 года. Статистически значимых различий между пациентами основной и контрольной групп по возрасту (p=0,93) и полу (p=0,24) не выявлено. Пациенты в основной группе не получали фармакотерапию и не проходили индивидуальную психотерапию, в контрольной группе в психотерапевтическом лечении участия не принимали, никакие обязательства на них не налагались.

Критерии включения в исследование: принадлежность к профессиональным контингентам риска возникновения СЭВ (педагоги, психологи, врачи, сотрудники пенитенциарной системы, менеджеры); возраст 20--60 лет; добровольное информированное согласие на участие в исследовании; отсутствие обращений за психиатрической помощью в последние 5 лет. Критерии исключения: наличие психического расстройства, описанного в разделе F МКБ-10; наличие в анамнезе эпизодов психотических расстройств; острые и/или тяжёлые соматические расстройства; инфекционные заболевания.

Для решения диагностических задач и разработки психотерапевтического лечения проводилось стандартное клиническое интервью, использовались «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» [1], позволяющая выявить уровень выраженности симптомов СЭВ (складывающиеся, сложившиеся, доминирующие): 1 - переживания психотравмирующих обстоятельств, 2 - неудовлетворённость собой, 3 - «загнанность в клетку», 4 - тревога и депрессия, 5 - неадекватное избирательное эмоциональное реагирование, 6 - эмоционально-нравственная дезориентация, 7 - расширение сферы экономии эмоций, 8 - редукция профессиональных обязанностей, 9 - эмоциональный дефицит, 10 - эмоциональная отстранённость, 11 - личностная отстранённость или деперсонализация, 12 - психосоматические и психовегетативные нарушения», а также степень сформированности его фаз; «Мультимодальный опросник жизненной истории» (Лазарус А., 2001); методика «Индекс жизненного стиля» (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979; Вассерман Л. И. и др., 1999).

При обработке данных применялись непараметрические методы анализа и определение достоверности различий в уровне исследуемого признака. Использовались критерии Манна-Уитни, Вилкоксона, Краскала-Уоллеса, Мак-Нимара, Пирсона (ч²). Обработка данных проводилась с помощью статистической программы «Statistica 6.0».

Психотерапевтическую работу проводили в несколько этапов в течение 15 недель. Подготовительный этап состоял из 2 групповых и 3 индивидуальных встреч по 60 минут, проводимых 2 раза в неделю. На встречах проводилось групповое информирование о СЭВ, диагностическое исследование и индивидуальное информирование о его результатах, определение необходимости в психотерапевтическом лечении, заключение психотерапевтического договора и подготовка к групповой психотерапии. Заключение договора одновременно являлось выражением информированного согласия пациента на участие в психотерапевтическом лечении. Основной этап состоял из 10 еженедельных встреч по 120 минут. Психотерапевтические группы состояли из 12--15 участников. Каждая встреча состояла из трёх фаз: разогрева, основной части и завершения. Разогрев ограничивался 20--25 минутами, состоял из выяснения и актуализации способности каждого участника активно работать в данной встрече, описания участниками своего состояния за прошедшую неделю, проверки выполнения домашнего задания и ответов на возникшие вопросы. При необходимости использовались техники нейролингвистического программирования («двойная диссоциация», «управление субмодальностями»).

В основной фазе встречи использовались техники гештальттерапии (сознавание внешнего, внутреннего мира и процессов воображения), танцевально-двигательной терапии («контактная импровизация», «аутентичное движение»), трансактного анализа («управление поглаживаниями», «матрица игнорирования», «превращение проблемы в цель», «определение сознательных целей»), рационально-эмотивной поведенческой терапии («оспаривание иррациональных идей», «за» и «против», «эмоциональное воображение», «временная проекция»). Особенностью контекста применения техник было «избыточное психотерапевтическое предложение» (Макаров В. В., 1999), вербальная (написание самоотчёта с последующей возможностью проговора) и невербальная личностная рефлексия. Последняя включала в себя двигательную - «неосознаваемые выразительные движения» (Никитин В. Н., 1999) и изобразительную (создание рисунка) [4] рефлексию. Завершающая фаза продолжалась 25--30 минут и состояла из высказываний участников, подводивших итог своей работы во время встречи, обобщающих высказываний психотерапевта, заданий на дом. Домашние задания включали в себя ведение дневника, выполнение релаксационных и дыхательных упражнений, отработку навыков поглаживаний и самопоглаживаний (Berne E., 2000), рисования реального и желаемого образов себя, медитации с использованием этих образов. Завершающий этап состоял из 2 групповых встреч и 1 индивидуальной встречи. В связи с окончанием встреч и с целью интеграции группового опыта пациентам было предложено выразить чувства и определить свои дальнейшие действия. Был проведен обзор ярких событий в группе, полярных аспектов группового опыта, предложена фокусировка на краткосрочном и долгосрочном планировании изменений в жизни. На последней встрече каждый выступил со структурированным сообщением о значении своего членства в группе.

После окончания психотерапевтического лечения проводилось повторное обследование в обеих группах, оценивались результаты. Для оценки эффективности психотерапии СЭВ использована клиническая шкала с четырьмя градациями: клиническое выздоровление, значительное улучшение, незначительное улучшение, отрицательная динамика. Клиническое выздоровление: полная редукция СЭВ, отсутствие сложившихся и доминирующих симптомов, сформированных фаз; соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента; снижение уровня СЭВ до 108 баллов и ниже. Значительное улучшение: частичная редукция СЭВ; отсутствие доминирующих симптомов при наличии сложившихся; отсутствие сформированной фазы истощения; соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента; снижение уровня СЭВ до 180 баллов и ниже. Незначительное улучшение: незначительное улучшение объективного и субъективного состояния пациента; уменьшение количества доминирующих и сложившихся симптомов или замена их на другие; переход одной фазы в менее выраженную стадию. Отрицательная динамика: появление или клиническое утяжеление проявлений СЭВ; появление новых сложившихся и/или доминирующих симптомов при сохранении имеющихся; прежнее (при условии, что оно более 108 баллов) или более высокое значение уровня СЭВ.

психотерапия эмоциональное выгорание синдром

Результаты и обсуждение

В результате первого обследования были выделены три подгруппы пациентов: 1) здоровые - 14 чел. (6 % от всех принявших участие в исследовании); 2) с риском развития СЭВ - 8 (7,5 %) в основной и 11 (10,4 %) пациентов в контрольной группах; 3) с СЭВ - 99 (92,5 %) в основной и 95 (89,6 %) пациентов в контрольной группах, что в среднем составило 91,1 % от всех пациентов, включенных в исследование. Статистически значимых различий в основной и контрольной группах не было (р=0,25).

Таблица 1 Результаты психотерапии в исследовательских группах

Примечание. 1 - основная группа; 2 - контрольная группа.

Клиническое выздоровление в основной группе наступило за счет полной редукции всех сложившихся симптомов у всех пациентов. В контрольной группе спонтанная редукция произошла у 2 пациентов (18,2 % - здесь и далее от всего количества лиц с данным сложившимся симптомом) с 1 (р=0,039)² симптомом и у 1 пациента (9,1 %) с 7 (р=0,012)² симптомом. У остальных в этой группе произошло уменьшение уровня СЭВ за счет вариации баллов внутри других симптомов. В основной группе снизились средние значения всех механизмов психологической защиты (МПЗ) и их сумм (р<0,003)¹. В контрольной группе увеличились средние значения МПЗ отрицание (р=0,012)¹, а сумма не изменилась.

В тексте использованы обозначения : ¹ - для критерия Т-Вилкоксона; ² - двухсторонний р-уровень для критерия Мак-Нимара; ³ - двухсторонний р-уровень для ч² Фишера; ⁴ - двухсторонний р-уровень для ч² Пирсона.

Значительное улучшение в основной группе наступило за счет уменьшения количества лиц со сложившимися симптомами: 12 (р=0,004)² у 9 пациентов (100 %), 1 (р=0,0001)² у 12 пациентов (92,3 %), 10 (р=0,004)² у 9 пациентов (90 %), 4 (р=0,0001)² у 8 пациентов (88,9 %), 7 (р=0,021)² у 10 пациентов (83,3 %), 8 (р=0,008)² у 12 пациентов (66,7 %). В контрольной группе уменьшились только средние значения симптомов - 1 (р=0,042)¹ и 5 (р=0,028)¹. В основной группе снизились средние значения всех МПЗ и их сумм (р=0,000)¹. В контрольной группе уменьшились средние значения МПЗ вытеснение (р=0,042)¹, а средние их сумм изменились не существенно.

Незначительное улучшение в основной группе наступило за счет уменьшения количества лиц со сложившимися симптомами: 1 (р=0,008)² у 4 пациентов (63,2 %), 4 (р=0,021)² у 8 пациентов (66,7 %), 11 (р=0,016)² у 3 пациентов (63,6 %) и 12 (р=0,0001)² у 13 пациентов (76,5 %). В контрольной группе статистически значимых изменений не было. В основной группе уменьшились средние значения всех МПЗ и среднего значения их сумм (р=0,000)ⁱ. В контрольной группе увеличились средние значения МПЗ замещение (р=0,042)¹, а изменение суммы МПЗ оказалось несущественным.

Отрицательная динамика в основной группе проявилась увеличением среднего значения симптома 9 (р=0,042)¹, увеличение количества лиц со сложившимися симптомами как результат психотерапии статистически не доказано. В контрольной группе увеличилось количество лиц со сложившимися симптомами: 11 (р=0,000)² на 18 чел. (200,0 %), 10 (р=0,001)² на 16 чел. (177,8 %), 3 (р=0,000)² на 16 чел. (133,3 %), 7 (р=0,007)² на 14 чел. (38,9 %), 8 (р=0,015)ⁱⁱ на 13 чел. (27,1 %). В основной группе уменьшились средние значения МПЗ замещение (р=0,043)¹, а в контрольной группе увеличились средние значения МПЗ вытеснение (р=0,015)¹ и уменьшились МПЗ реактивное образование(р=0,003)¹. В обеих группах существенного изменения суммы средних значений МПЗ не произошло.

Эффективность психотерапии. В основной группе статистически значимо уменьшилось количество лиц со сложившимися симптомами: 1 (ч²=24,596, p<0,005)^{3, 2}, 2 (p=0,004)², 4 (ч²=13,781, p<0,005)^{3, 2}, 5 (ч²=13,225, p<0,005)^{3, 2}, 7 (ч²=10,321, p<0,005)^{3, 2}, 8 (ч²=15,254, p<0,005)^{3, 2}, 9 (p=0,023)², 10 (p=0,000)², 11 (p=0,000)², 12 (ч²=19,531, p<0,005)^{3, 2}. Увеличения количества лиц со сложившимися симптомами не произошло, что может свидетельствовать в пользу безопасности психотерапевтической программы. В контрольной группе статистически значимо увеличилось количество лиц со сложившимися симптомами: 2 (p=0,021)² в 9 раз; 3 (p=0,004)² в 2; 7 (ч²=4,114, p<0,05)^{3, 2} в 1,25; 10 (p=0,015)² в 1,9; 11 (ч ²=11,115, p<0,005)^{3, 2} в 2,2 раза. Статистически значимого уменьшения количества лиц со сложившимися симптомами не произошло, что может свидетельствовать о прогрессировании СЭВ в отсутствии психотерапевтической помощи. Вычисления психотерапевтической эффективности производились по формуле:

ТЭ = N₁^сл - N₂^{сл /} N₁^сл х 100 %(1),

где

ТЭ - терапевтическая эффективность, в процентах, N₁^сл _- количество лиц со сложившимся симптомом до лечения, N₂^{сл -} количество лиц со сложившимся симптомом после лечения.

Таблица 2Эффективность психотерапии в зависимости от симптомов СЭВ

Результаты вычислений представлены в таблице 2. При этом необходимо учитывать, что по данным различных авторов [5] 12 % эффективности зависят от терапевтических отношений, 15 % составляют эффект плацебо, 30 % зависят от общих факторов психотерапии. Поскольку спонтанной редукции симптомов в контрольной группе не произошло, можно допустить, что и в основной группе ее не было. Как видно, на долю эффективности, не связанной с предлагаемым подходом, приходится 57 %. С учетом этого мультимодальная групповая психотерапия особенно эффективна при лечении 2, 12, 4, 1, 11 и 10 симптомов СЭВ.

В основной группе статистически значимо (р<0,005) снизились средние значения всех МПЗ и их суммы, что может говорить о влиянии разработанной программы мультимодальной групповой психотерапии на уровень психологических защит. В контрольной группе статистически значимо увеличились средние значения МПЗ отрицание, вытеснение и замещение (р<0,05)⁴ и уменьшились среднее значение МПЗ реактивное образование (р<0,005)⁴.

Выводы

Таким образом, разработанный вариант групповой мультимодальной психотерапии наиболее эффективен в фазах напряжения и истощения СЭВ, поэтому может быть рекомендован для его лечения и профилактики. Показателем эффективности лечения СЭВ может также служить уменьшение суммы средних значений МПЗ и снижение значений всех МПЗ. Увеличение средних значений МПЗ отрицание, вытеснение и замещение может свидетельствовать о прогрессировании СЭВ.

Литература

психотерапия эмоциональное выгорание синдром

1. Бойко В. В. Энергия эмоций. - СПб. : Питер, 2004. - 474 с.

2. Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. - СПб. : Питер, 2005. - 336 с.

3. Орел В. Е. Синдром психического выгорания личности. - М. : Ин-т психологии РАН, 2005. - 329 с.

4. Остер Дж., Гоулд П. Рисунок в психотерапии : методическое пособие. - М. : «Маркетинг», 2005. - 184 с.

5. Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии : пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. - СПб. : Прайм-ЕВРОЗНАК, 2005. - 384 с.

6. Юрьева Л. Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика, коррекция. - Киев: Сфера, 2004. - 271 с.

Размещено на Allbest.ru