Анализ неудач при психотерапии пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анализ неудач при психотерапии пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами

С.В. Уманский

В исследовании проведен анализ ситуаций досрочного окончания сеансов психотерапии у пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами (ПНПР) при гипносуггестивной, индивидуальной, групповой психотерапии и психофармакотерапии. Обследовано 436 пациентов. Проведя анализ ситуаций досрочного прекращения сеансов психотерапии и фармакотерапии, выявлено три рода причин, негативно влияющих на результат: внешние, объективные и субъективные.

По результатам исследования установлено, что при различных вариантах психотерапии досрочно оканчивают от 6,1 до 40,6 % пациентов с ПНПР и данную ситуацию необходимо расценивать как неудачу. Досрочное окончание психотерапии не связано с наличием определенного вида психических расстройств. Пациенты с ПНПР более чем в два раза чаще досрочно прерывают психотерапию по субъективным причинам, являющимся следствием их рефлексии, что обязывает врача учитывать внутреннюю реальность пациента. Ключевые слова: пограничные нервно-психические расстройства, досрочное окончание, психотерапия, неудачи терапии.

Analysis of the failures at psychotherapy for the patients with the borderline abalienations

Umansky S. V. Abstract: In the research there has been made a situational analysis of the psychotherapy sessions preschedule terminations for the patients with the borderline abalienations (BA) who were incurred hypno-suggestive, individual and group psychotherapy and psycho-pharmacotherapy. 436 patients have been examined. After the situational analysis of the psychotherapy and psycho-pharmacotherapy preschedule termination has been completed, there have been established 3 factors which have negative affect to the result: external, objective and subjective factors. According to the research results, there has been established that with using different psychotherapy types, the percentage of BA patients that have preschedule termination is from 6,1 to 40,6 % and these results can be considered as failure. Psychotherapy preschedule termination is not connected with any particular abalienations. BA patients terminate psychotherapy more than twice as often according to some subjective reasons, that are caused by their self consciousness and this fact should make a doctor consider the patient's internal entity.

Key words: borderline abalienations, preschedule termination, psychotherapy, therapy failure.

Несмотря на широкое распространение психотерапии, осложнениям, ситуациям досрочного окончания сеансов и другим неудачам при психотерапевтическом лечении не уделяется должного внимания. Актуальность этих явлений подтверждается специалистами, работающими в рамках различных направлений психотерапии [2, 4, 5, 6, 14, 15]. Как заявляют E. Heim (1981), A. Heigl-Evers et al. (1997), реальность этих явлений можно считать доказанной, хотя в клинической практике они чаще всего игнорируются [цит. по 1]. По этому поводу В. Лаутербах [6] пишет, что большинство авторов, даже тех, которые вообще не исследовали свои методы лечения, используют девиз-высказывание L. Luborsky, B. Singer, L. Luborsky (1975) о том, что основные психотерапевтические методы не имеют противопоказаний, безопасны и приносят безусловную пользу. Их фраза, суммировавшая результаты сравнения разных форм психотерапии и звучащая как рекламный слоган: «Победили все, и все должны быть награждены», стала крылатой. Однако практика психотерапии показывает обратное. Стали появляться работы (пока малочисленные) по нежелательным явлениям, неудачам, осложнениям при психотерапии и досрочному ее прекращению [1, 2, 10].

В настоящее время психотерапия не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов. Насчитывается более 500 различных методик, за которыми стоит множество школ, теорий и направлений. Одной из причин создания новых моделей и подходов в психотерапии является отсутствие убедительных критериев большей или меньшей эффективности одних методов по сравнению с другими. Многие психотерапевтические концепции субъективно ангажированы и умозрительны, отражая понимание проблемы лишь с позиции авторов - их создателей.

В клиническую психотерапию приходят работать специалисты, не имеющие достаточной квалификации и опыта. Некоторые из них игнорируют представления пациентов о болезни (внутренней картины болезни) [7], ее происхождении и способах ее лечения в угоду собственным теоретическим концепциям. Их попытки сломать сложившиеся установки пациента и навязать другое видение проблемы без учета складывающейся ситуации часто приводят к негативным результатам [1, 2, 6, 7, 8, 10, 12]. Все вышеперечисленное приводит к неудачам и осложнениям при психотерапии.

В настоящее время в психотерапии принято избегать употребления такого понятия, как осложнение, видимо, в силу размытости определения ее задач, как в целом, так и в большинстве конкретных приложений; по сути, нет и убедительных критериев эффективности. Среди пациентов высок процент немотивированных отказов от прохождения необходимых сеансов психотерапии. По данным H. Kassinove среднее количество сессий, в которых участвует пациент в США - одна [5]. E. Nach et al. сообщают, что из 30 пациентов, получавших лечение в университетской амбулаторной клинике, 17 (57 %) досрочно закончили терапию после 3 и менее сессий [цит. по 1].

Таким образом, налицо явное расхождение между реальным положением вещей и декларируемыми успехами психотерапии. Причем пациенты порой с завидным упорством отказываются от прохождения психотерапии, несмотря на настойчивые врачебные рекомендации. По данным ряда авторитетных исследователей, психотерапевтическое лечение не заканчивают от 25 до 75 % пациентов [1,3,14]. Объективной причиной досрочного прекращения лечения большинство авторов считают резкое ухудшение общего состояния пациентов в процессе психотерапии. Однако иногда даже отсутствие выраженного эффекта пациенты расценивают как неудачу.

Опрос практикующих врачей и исследователей, специализирующихся в области психотерапии, проведенный S. Hadley, H. Strupp, показал, что имеет место большой разброс мнений по поводу частоты возникновения и серьезности негативных эффектов при психотерапии [цит. по 1]. К. Thom, H. Кchele отмечают, что нежелательные эффекты при некоторых видах психотерапевтического вмешательства могут возникать неожиданно, наряду с благоприятными и желательными, но могут проявляться и не сразу [15].

В. М. Рахманов (1993) в своей докторской диссертации выделяет около 20 вариантов побочных эффектов психотерапии, проявляющихся в виде психических, соматических и неврологических расстройств. Он подразделяет указанные побочные эффекты и осложнения на первичные (обусловленные непосредственным влиянием психотерапии), вторичные (представляющие собой ответ организма на первичную реакцию с побочным эффектом), третичные (отрицательный плацебо-эффект) и отдаленные (возникающие после прекращения лечения) [10].

Анализ осложнений и неудач при психотерапии - это одна сторона проблемы. Другая ее сторона - высокая частота отказов пациентов от прохождения психотерапевтического лечения на различных его стадиях. Актуальность изучения этой проблемы подтверждается данными многих авторов. Так, Б. Д. Карвасарский, С. Ледер [3], ссылаясь на результаты исследования G. Bond, M. Lieberman (1978), сообщают, что от 17 до 57 % пациентов, начинающих групповую психотерапию, отказываются от этой формы лечения до планового срока ее окончания. При этом процент лиц, отказавшихся от лечения групповыми методами, значительно выше в сравнении с тем же показателем в индивидуальной психотерапии, поскольку пребывание в группе в начальном периоде ее работы для большинства больных оказывается более напряженным [14]. В психоаналитической терапии считается давно установившимся правилом отказ от лечения после первых 4 сеансов у 3 из 4 обратившихся за психотерапевтической помощью пациентов [15].

В проведенном нами исследовании изучались причины досрочного окончания различных видов психотерапии. Было обследовано 436 пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами (ПНПР). Все больные были разделены случайным образом на четыре группы: 1-ю составили 158 пациентов, проходящих гипносуггестивную психотерапию (ГСПТ), во 2-ю вошли 111 пациентов, проходящих групповую психотерапию (ГрПТ) и в 3-ю - 82 пациента, проходящих индивидуальную психотерапию (ИндПТ). В 4-ю контрольную группу (КонтрГр) были отобраны 89 пациентов, проходящие психофармакотерапию.

Таблица 1. Распределение больных по группам психических расстройств и методу терапии

психический расстройство пациент

При изучении личностных особенностей пациентов использовались клинико-психопатологический, экспериментально-психологический и статистический методы.

При ГСПТ досрочно окончили 18 (9,4 %), при ГрПТ - 45 (40,6 %), при ИндПТ - 5 (6,1 %), в КонтрГр - 14 (20,3 %) пациентов. Проведя анализ ситуаций досрочного ее прекращения, установлено, что в этих случаях имеет место 3 рода причин, негативно влияющих на результат: внешние, объективные и субъективные. Следует отметить, что отказы от дальнейшего прохождения сеансов психотерапии не были связаны с какой-то конкретной нозологической патологией (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с ПНПР по причинам, способствовавшим досрочному прекращению лечения при разных вариантах терапии

Внешние причины - это факторы, не зависящие от психотерапевтического лечения и мешающие его проведению. К внешним причинам можно отнести внезапные события в жизни пациента, прерывающие процесс психотерапии или препятствующие ему. 2. Объективные причины в первую очередь связаны с ухудшением состояния, возникающим во время прохождения сеансов психотерапии. В психотерапевтическом сообществе термин «осложнения» не прижился, поэтому используются такие как «негативные эффекты», «негативная терапевтическая реакция», «побочные эффекты», «ятрогенные эффекты» и т. п. По данным литературы, выделяют две группы негативных эффектов, возникающих при психотерапии: а) утяжеление или обострение уже имеющейся у пациента симптоматики; б) появление новых симптомов. К первой группе относятся углубление депрессии, тревоги, враждебности, расширение репертуара избегающего поведения и т. п. В качестве примеров из второй группы можно привести появление новых психосоматических реакций и психотических эпизодов, разрушение прочных интерперсональных связей, злоупотребление алкоголем, наркотиками или лекарствами, агрессивность, криминальные действия, суицидальные попытки и т. п. Негативные эффекты у пациентов с ПНПР появлялись как во время проведения психотерапевтических сеансов, так и после них [1, 2].

В настоящем исследовании во время сеансов зачастую наблюдались учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, ощущение нехватки воздуха, приступы кашля, головокружение, парестезии в различных частях тела и т. п. Наиболее часто встречающиеся негативные эффекты после ГСПТ: сильная головная боль, сонливость, вялость. После ГрПТ негативные эффекты носили несколько другой характер. Отмечались нарушения сна, усиление вспыльчивости, раздражительности, конфликтности, повышение артериального давления, обострение симптомов сопутствующих заболеваний.

3. Субъективные причины отказа пациентов от прохождения психотерапии связаны с их индивидуальным восприятием как психотерапевта, так и самой терапевтической процедуры. Проведенный анализ позволил выделить несколько субъективных причин: непонимание пациентом сути психотерапии; несоответствие психотерапевтических целей, поставленных врачом, потребностям пациента; отсутствие мотивации пациента; негативная оценка врача со стороны пациента; недооценка врачом индивидуально-иррациональных особенностей пациента; критика врачом пациента; социально-религиозные предубеждения пациента против психотерапии; страх оказаться в зависимости от психотерапевта; искаженная информация о психотерапии.

Таблица 3. Сравнение сопряженности психологических показателей пациентов с ПНПР, досрочно окончивших лечение до и после различных видов терапии

психический расстройство пациент

Анализ психологических показателей пациентов, прервавших терапию, определил, что они достоверно неотличимы до начала лечения и после его досрочного окончания, за исключением пациентов, проходящих ИндПТ (табл. 3). Из приведенных в таблице данных видно, что при индивидуальной психотерапии, даже досрочно прекращая терапию, пациенты чувствуют себя лучше, чем до начала терапии. Это во многом объясняется персональным вниманием, которое оказывает врач пациенту.

Таким образом, большинство причин отказа от психотерапии носит субъективный характер и является следствием рефлексии пациента. Данный вывод подтверждает D. Perkins (1999), который при анализе причин и предикторов отказов от лечения отметил необходимость учета того или иного отношения к терапии со стороны пациентов. Он считает, что решение пациентов об отказе от прохождения психотерапии во многом детерминируется их собственной оценкой пользы и риска проводимой терапии, т. е. субъективной значимостью возникающих или возможных побочных эффектов [цит. по 9].

Выводы

При различных вариантах психотерапии досрочно оканчивают от 6,1 до 40,6 % пациентов с ПНПР. Пациенты с ПНПР более чем в два раза чаще досрочно прерывают психотерапию по субъективным причинам, являющимся следствием их рефлексии. Досрочное окончание психотерапии необходимо расценивать как неудачу.

Досрочное окончание психотерапии не связано с наличием определенного вида психических расстройств. Среди пациентов с ПНПР КонтрГР досрочно закончивших терапию ведущую роль в ухудшении состояния играют объективные факторы. Это подтверждается результатами психологического тестирования. При любой форме психотерапии (групповой, индивидуальной, гипносуггестивной), а также психофармакотерапии необходимо учитывать субъективную реальность пациента.

Литература

1.Аведисова А. С., Бородин В. И. К проблеме нежелательных явлений при психотерапии // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. - 2004. - № 3 // www. con-med. ru/media/bechter/index. shtml.

2.Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии // Психологический журнал. - 1994. - Т. 14, № 4. - С. 3--19.

3.Групповая психотерапия / под ред. Б. Д. Карвасарского, С. Ледера. - М. : Медицина, 1990. - 384 с.

4.Карвасарский Б. Д. Психотерапия в России: ретроспектива и задачи дальнейшего развития // Психотерапия: от теории к практике : сб. науч. тр. - СПб., 1995. - С. 8--16.

5.Кассинов Г. Рационально-эмоционально-поведенческая терапия как метод лечения эмоциональных расстройств // Психотерапия: от теории к практике : сб. науч. тр. - СПб., 1995. - С. 88--98.

6.Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии, результаты, оценки // Психотерапия: от теории к практике : сб. науч. тр. - СПб., 1995. - С. 28--42.

7.Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. - М. : Медицина, 1977. - 111 с.

8.Макаров В. В. Психотерапия нового века. - М. : Академический Проект, 2001. - 496 с.

9.Прохазка Дж., Норкросс Д. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. - СПб. : Прайм - ЕВРОЗНАК, 2005. - 384 с.

10.Рахманов В. М. Психосоциальная реабилитация больных с функциональными и органическими расстройствами слуха : автореф. дис. … д-ра мед наук. - СПб., 1993.

11.Семке В. Я. Основы персонологии. - М. : Академический проект, 2001. - 476 с.

12.Семке В. Я. Старые и новые проблемы психотерапии пограничных состояний // Вестник гипнологии и психотерапии. - 1992. - № 3. - С. 7--15.

13.Сосланд А. Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии. - М. : «Логос», 1999. - 368 с.

14.Ялом И. Д. Теория и практика групповой психотерапии. - СПб. : Издательство «Питер», 2000. - 640 с.

15.Thom К., Кchele H. Psychoanalytic practice. Principles.- Berlin; Heidelberg; New York; Paris; London; Tokyo : Springer Verlag, 1985. - V. 1. - P. 182--186.

Размещено на Allbest.ru