Особенности депрессивных проявлений аффективной патологии при невротических состояниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности депрессивных проявлений аффективной патологии при невротических состояниях

Платонов Д. Г.^**Платонов Дмитрий Геннадьевич, к.м.н., заместитель гл. врача по медицинской части. E-mail: pdg@kokpb.org

ГКУЗ КО «Кемеровская ОКПБ»

650036, Кемерово, ул. Волгоградская 41

Автор предлагает оригинальный метод типологии аффективных симптомов для изучения аффективной патологии при невротических состояниях. Предлагается весь массив тревожно-депрессивной симптоматики подразделять на три группы: собственно невротические симптомы, личностно обусловленные симптомы и физиологические симптомы. В данной статье этот метод применяется для изучения подгруппы больных (254 пациента) с преимущественно депрессивными проявлениями.

Ключевые слова: пограничные нервно-психические расстройства, невротические состояния, аффективные расстройства, международная классификация болезней, нозологическая принадлежность аффективной патологии.

Features of depressive manifestations of affective pathology in neurotic states

Platonov D. G.KemerovoRegionalMental Hospital

650036, Kemerovo, Volgogradskaia Street, 41.The author offers the original method of typology of affective symptoms for study of affective pathology in neurotic states. It is proposed that the entire array of anxiety and depressive symptoms should to be divided into three groups: the actual neurotic symptoms, personality due to symptoms and physiological symptoms. In this paper, the method is used to study the subgroup of patients (254 patients) with predominantly depressive symptoms.

Key words:borderline neuropsychiatric disorders, neuroses, affective disorders, International Classification of Diseases, nosology of affective pathology.

В рамках углубленного изучения аффективной патологии невротического уровня нами была исследована группа из 492 пациентов. Клиническая картина этой группы больных в полной мере определялась тревожной и депрессивной симптоматикой с уровнем, достаточным для определения их как диагностических критериев. Центральное место в систематике исследованной группы больных заняло их личностно обусловленное, этиопатогенетическое и клиническое разделение на две подгруппы: с преимущественно тревожными (238 пациентов) и преимущественно депрессивными (254 пациента) проявлениями.

Типологический принцип, который мы использовали для наиболее эффективного изучения симптомов аффективной патологии при невротических состояниях заключается в разделении всех клинических проявлений на три группы:собственно невротические симптомы, личностно обусловленные симптомы и физиологические симптомы.

Собственно невротические симптомы. Болезненные психопатологические проявления, возникающие у пациента вне связи с его способностью контролировать их, и как таковые, не имеющие, с его точки зрения, разумного, логического обоснования. В группе преимущественно депрессивных расстройств к ним были отнесены описываемые ниже.

Подавленное, угнетённое настроение, которое, по сути, является краеугольным камнем любой депрессии, поэтомуименно здесь важнее всего провести дефиниции между эндогенным и невротическим уровнями расстройства. Множество синонимов и определений давалось и дается этому состоянию: тоска, уныние, меланхолия, в обиходной жизни именно эти симптомы и являются для обычных людей синонимом «депрессии». В изучаемой нами группе больных проявлялось в виде в виде субъективных жалоб (чувство печали, пустоты, подавленности происходящим с ними) или отмечалось окружающими (печальное выражение лица, поза с опущенными головой и плечами, плаксивость). Наблюдалось у больных большую часть дня, практически ежедневно в течение не менее 2 недель, как правило, было связано с произошедшей психотравмирующей ситуацией, и в этом случае психотравмирующая ситуация была основным содержанием того, как больные объясняли, почему у них снизилось настроение. Это обычно как раз и является основным отличием депрессии невротической от эндогенной. Вспомогательным критерием, как правило, являются суточные колебания настроения, а также чувствительность к психофармакотерапии, каковые критерии, будучи обнаруженными, должны дополнительно склонять врача к предположениям об эндогенности. Эти явления могут обнаруживаться и у невротических пациентов, но суточные колебания, как правило, не носят упорядоченного характера и зависят больше от динамики развития психотравмирующей ситуации. Это же относится и к психофармакотерапии, которая при невротическом уровне расстройства гораздо менее предсказуема и в гораздо меньшей степени дозозависима.

Гипо- или ангедония, которая проявлялась снижением или отсутствием способности получать удовольствие от любой или почти любой деятельности, которая ранее это удовольствие пациенту доставляла, проявляющаяся большую часть дня. Здесь основным признаком невротического уровня симптома был нетотальный характер его проявления. Ангедония не была системной, пациенты могли находить другие (малоэффективные и болезненные) способы получения удовольствия (например, от проявления заботы окружающих, зачастую соседей по палате, т. е. малознакомых им людей). И у этих проявлений существуют особенности для ипохондрических пациентов: эти больные действительно утрачивают значительную часть своих прежних интересов, однако на их место приходят новые, имеющие отношение к состоянию здоровья, и когда больные оказываются в этой сфере интересов, они оживляются, становятся эмоциональными, даже оживленными. Они обретают возможность получать удовольствие от предвкушения очередной консультации или от собственной интерпретации, в рамках собственного представления о наличии какого-то серьезного заболевания, тех или иных результатов обследования, как подтверждающих их «подозрения». Эти симптомы можно, вероятно, назвать «смещением интересов и возможности получать удовольствие».

Снижение либидо мы отнесли к группе невротических депрессивных симптомов, так как снижение либидо у данной группы больных являлось в первую очередь производной от ангедонии, но имело особый смысл для определения наличия у пациентов «кастрационных» или «самокастрационных» тенденций, что проявлялось в виде утраты сексуального интереса к конкретному сексуальному партнёру и (или) к представителям противоположного пола в целом.

Суицидальные мысли и (или) поведение, которые проявлялись в размышлении пациентов о «бессмысленности» продолжения жизни в тех или иных сложившихся обстоятельствах, в виде возникающего (и пугающего пациента) желания покончить с собой, которое почти никогда не сопровождалось конкретными планами, а также прогулками в заведомо опасных местах с размышлениями о возможности покончить с собой, не носящих, однако, конкретного характера и не содержащих в себе компонентов бреда и бредового поведения. Кроме этих проявлений, к этой же группе симптомов мы отнесли демонстративные обещания покончить с собой и демонстративные же действия: нанесение порезов на тело, приём некоторого количества медикаментов, происходящие либо в присутствии посторонних людей, либо в ожидании их обязательного появления. Зачастую эти попытки заканчивались самостоятельным вызовом «Скорой помощи».

К группе физиологических депрессивных симптомов мы отнесли описываемые ниже.

Снижение энергии, которое проявлялось в повышенной утомляемости, усталости, даже после незначительных усилий; как следствие,оно вело к снижению привычной активности.

Расстройства сна, которые проявлялись в виде бессонницы, либо (реже) повышенной сонливости, причём бессонница носила характер ночных или утренних пробуждений, не связанных со стереотипом физиологических отправлений и не была характерной для обычного индивидуального суточного ритма. Причём ночные пробуждения, как правило, сопровождались трудностью, а то и невозможностью уснуть после них. В расчёт принимались вышеописанные расстройства сна, если они возникали практически ежедневно не менее 2 недель.

Расстройства аппетита, которые чаще проявлялись в заметном снижении аппетита, потере интереса к количеству и качеству съеденного. Больные зачастую говорили, что едят «по привычке», «потому что людям положено что-нибудь есть», потому что их «заставляют» родственники. Реже встречались противоположные расстройства аппетита в виде булимии, когда пациенты, наоборот, ели преувеличенно много, иногда булимия была подвержена суточным колебаниям, кода пациенты могли отказываться от пищи утром и днем и объедаться вечером и ночью.

Снижение веса не всегда было связано с расстройством аппетита. Примерно в трети случаев больные теряли в весе, несмотря на достаточное количество съедаемой пищи, и при относительно развитом аппетите. Нужно отметить, что в исследуемой группе больных снижение веса не было критичным для общего здоровья симптомом, а сама потеря, даже если могла составить 7--8 кгв месяц, впоследствии, как правило, давала редукцию, которая могла вернуть пациента к прежнему весу, чтобы затем снова снизить его.

Вегетативные симптомы, которые могли быть весьма разнообразными, такими как гипертермия, когда больных в течение длительного срока (иногда до года или более) беспокоит субфебрильная температура (порядка 37,2-37,5єС), которую, как правило, больной замечает только после случайного измерения, а уже обнаружив повышение температуры тела, больные могли начинать ощущать чувство жара, озноба, покраснение лица. При измерении температуры тела под обеимируками обнаруживалась диссоциация значений, достигавшая иногда 0,7--0,9єС в сторону понижения. Как правило, подобное обнаружение не успокаивало больных, а вызывало у них чувство обиды, недоверия к используемым измерительным приборам и не редуцировало субъективных проявлений.

Увеличение частоты сердечных сокращений наблюдалось не только во время пароксизмальных (главным образом панических) состояний, а практически постоянно (иногда и до 110--120 уд/мин), нередко сочетаясь с анизотонией(как правило, на 20--30 ммрт. ст.), но не находясь в прямой зависимости друг от друга.

Изменения других физиологических показателей, могущих быть зафиксированными с помощью объективных параклинических исследований (повышение уровня сахара в крови, изменение некоторых показателей периферической крови, таких как увеличение СОЭ до 30--45 мм,эозинофилия4--8 в п. з.), не имели никакого отношения к объективному состоянию здоровья больных и не отражали каких-либо патологических изменений функционирования организма.

К группе личностно обусловленных депрессивных симптомов мы отнесли раздражительность у депрессивных (как, собственно, и у тревожных) больных, что являлось видимым проявлением агрессии, но проявления их агрессивности были направлены импрессивно,т. е. на них самих: они хотя и были обидчивы, нетерпимы, но эти проявления касались, главным образом, третьих лиц (а не врача, непосредственно беседующего с пациентом) и выражалась в убежденности, что они и не заслуживают, чтобы к ним относились с приязнью, а потому приписывали другим людям недобросовестные мотивы в отношении себя, возможном желании нанести им вред, желание унизить их. Таким больным очень часто снились тревожные и яркие сны, в которых они оказывались в роли жертв, за ними кто-то гнался с угрожающей целью, а иногда им во сне наносились воображаемые повреждения: их резали ножом, сталкивали с высоких зданий.

Конверсионные и диссоциативные проявления у депрессивных больных носили своего рода «защитный» характер, когда больным удавалось «отстраниться» от неприятных для них эмоций, воспринимать эти эмоции как нечто, существующее отдельно от них. Эти особенности удавалось утилизировать во время психотерапии, намеренно утрируя их, тем самым помогая больным научиться управлять эмоциями в противовес тому, что больным казалось, что эмоции управляют ими. Замещающий (или конверсионный) компонент у депрессивных больных как раз и заключался в восприятии больными своей депрессии не как самодостаточного состояния, а как инструмента, который либо применяется к больному («наказание»), либо который применяет сам больной («бегство в депрессию»).

Затруднение концентрации на окружающем мире, проявляющееся в виде несвойственной больному ранее нерешительности, трудности к сосредоточению на выполняемых действиях (например, производственных), ощущаемые больным субъективно и (или) обнаруживаемые (подтверждаемые) окружающими, проявляющиеся большую часть дня. Мы уже отмечали трудность концентрации внимания как один из тревожных симптомов, отличие депрессивных симптомов от тревожных в данном случае состояло в том, что депрессивным больным «не хотелось» осуществлять усилия по концентрации внимания, это казалось им неважным.

Когнитивные расстройства самоосознавания, проявляющиеся в виде снижения самооценки, мыслях о собственной несостоятельности, о причинении неудобств окружающим, склонность к обвинению себя в семейных неурядицах и в незначительных производственных проблемах. Здесь следует отметить, что подобные расстройства не носили бредового характера и имели отношение к нарушению когнитивных функций. Т. е. если у тревожных больных преобладало лишь опасение не справиться с тем или иным важным делом, то депрессивные больные считали себя уже не справившимися.

Именно в этом смысле следует оценивать нарушения критики, как личностно обусловленный депрессивный симптом. Больные не старались находить психологически понятное обоснование своего плохого самочувствия, а безосновательно считали, что «все уже и так очень плохо, и дальше может быть только хуже». Это довольно быстро обращало на себя внимание окружающих, которые, видя несоответствие депрессивного мировосприятия больного и не столь уж безнадежной реальности, настаивали на обращении пациента к врачу, что приводило к сравнительно более раннему выявлению таких больных и, как мы уже упоминали,к более благоприятному развитию его дальнейшего состояния и вероятности полного выздоровления. невротический расстройство патология концентрация

Алекситимия. Существует устоявшееся мнение о том, что именно для соматоформных, «психосоматических», ипохондрических больных алекситимия является почти патогномоничным симптомом, играющим большую роль в патогенезе. Не возражая против такого взгляда на роль алекситимии, мы хотели бы отметить, что наши собственные наблюдения говорят, скорее всего, о ее роли, как личностного фактора в патогенезе именно аффективных расстройств невротического уровня, но в первую очередь преимущественно депрессивных и ипохондрических.

Таким образом, можно констатировать, что в исследованной группе тревожные симптомы преобладали у 254 пациентов. Нозологически (по МКБ-10) пациенты с преимущественно депрессивными проявлениями были представлены пролонгированной депрессивной и смешанной тревожной и депрессивной реакцией в рамках расстройства приспособительных реакций (F43) и ипохондрическими расстройствами (F45.2).

Размещено на Allbest.ru