Системная семейная психотерапия в психиатрической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Системная семейная психотерапия в психиатрической практике

О.П. Вишневская, В.А. Вишневский

Системная семейная психотерапия отличается от других методов лечения в психиатрии отсутствием патерналистских влияний на пациента и тем, что не распространяет свои взгляды на социальное устройство в целом. Девиантное поведение детей, явившееся поводом для госпитализации в психиатрическую больницу, не может быть компенсировано методами биологических воздействий. Возникая из нарушенных межличностных отношений, оно ярко манифестирует вновь после выписки из стационара. Изменение внутрисемейных связей и формирование отношений любви вместо отношений принуждения должно не только облегчать характерологические расстройства у ребенка, но и изменить взгляды врачей на происхождение болезненных симптомов.

Ключевые слова: системная семейная психотерапия, характерологические расстройства, патернализм.

Summary: Family systemic psychotherapy differs from other psychiatric methods of treatment in neither having any paternalistic influences over the patient nor extending its methods to the social system as a whole. Deviant behavior which led to the child's hospitalization to a psychiatric ward cannot be compensated by biological remedies. It is a result of family conflicts and as such it clearly manifests itself again, once the patient leaves hospital and returns to the same family relationships. Improvements in family atmosphere which should be based on love instead of aggression and coercion will lead to alleviation of behavior disturbances in child. But medical community should also change its views on origins of part of the psychiatric symptoms.

Key words: family systemic psychotherapy; character deviations; paternalism.

Во времена, когда в стране господствовала «патерналистская» модель взаимоотношений частной системы «врач-пациент», эта система отражала существование главенствующей в стране системы отношений между государством и людьми, которая называлась «социализм» и являлась, к сожалению, частным случаем авторитаризма. Дело даже не в том, что социальная система в стране развалилась. Дело в другом - впитанное в юном врачебном возрасте, отношение к патернализму сохраняется и превалирует в сознании психиатров, также как и в сознании пациентов. Действительно, болезнь - это новое для больного и его родственников состояние, в котором они не разбираются в силу отсутствия специальных знаний. Специалистом является врач, который посвятил изучению болезней длительное время. Советовать врачу как лечить болезнь самоубийственно. В лучшем случае, он не обратит на это внимания, в худшем - посоветует больше к нему не обращаться. Поэтому, обучившись врачебным манипуляциям, мы считаем, что должны назначать лечение, регулировать лечебно-охранительный режим, давать рекомендации, оценивать анализы, регулировать поведение больного в стационаре и дома. Патернализм врача - для нас естественное и единственно правильное поведение. «Патер» - в переводе с латинского означает «отец». Патернализм есть форма поведения, где врач выступает как лидер и опекун больного, играя роль «отца» по отношению к «сыну». Прозападнические тенденции, процветающие в стране на протяжении последних 15 лет формально требуют иного - демократической по форме (но не менее авторитарно проводимой в жизнь) и юридической по своей концепции модели взаимоотношений в медицине. Суть ее в том, что больной требует от врача отчета во всех его действиях, так как именно он (больной) имеет эту свою жизнь, эту свою болезнь, и это право - распоряжаться своей судьбой. Любой врач поначалу с отвращением воспринимает такие требования. Ведь юридические модели взаимоотношений не могут превалировать там, где ситуация подчинена биологическим закономерностям. Как может неспециалист требовать от специалиста не только отчета в действиях, но и прямо диктовать специалисту, что ему надо делать. Но приспособились. И судебные инстанции не слишком заняты разбором конфликтов, тем более, что их не так много. И врачебные комиссии автоматически подписывают груды бумаг, не собираясь вместе. И согласие больного (родственников, опекунов) на госпитализацию оформляется несмотря на и вопреки всему. И родственники, и больные не требуют точных отчетов. И «информированное согласие» на тот или иной метод лечения сводится до простой и краткой беседы на обходе.

Системная семейная психотерапия - единственная область медицины вообще и психиатрии, в частности, где не существует явно патерналистский принцип организации работы. И только здесь мы вычленяем из аристотелевского определения человека, как социального животного, его социальную составляющую, чтобы заставить её участвовать в процессе лечения биологических изменений.

Семейная психотерапия - это часть психотерапии вообще, т.е. область врачебных знаний, воздействующих на биологические изменения («болезнь») методами небиологических влияний. Вообще в психотерапии процветает патерналистское давление на пациента. Примером здесь могут быть как самые старинные методы - гипноз или аутогенная тренировка Шульца, так и более современные - например, поведенческие методы терапии. Это область врачевания, так как и само слово «терапия» есть суть лечение, и потребность в терапии возникает при заболеваниях, а не иных отклонениях. К сожалению, в психиатрии и психологии при общем согласии с методами психотерапии существует различие во взглядах на состояние душевнобольного. В реальной жизни создается впечатление, что психологи просто забывают, что они работают в психиатрической больнице, что они приглашают «на сеанс» пациента из палаты больничного отделения. Если среди врачей, по словам К. Ясперса, господствует примитивное представление о том, что человек может быть болен или не болен, третьего же не дано, то для ряда психологов не дано и первого. Здесь может господствовать другая дихотомия - есть люди с нарушенными и ненарушенными межличностными отношениями. С философской точки зрения это так и есть. Потому что даже само определение болезни на нынешнем этапе развития медицины (ХIX-XXI вв.) подчеркивает атрибутивность ее. Например, у К. Маркса «что есть такое болезнь, как не стесненная в своей свободе жизнь», или у Вильманса (цит. по К. Ясперсу) - «так называемая нормальность - не что иное, как легкая форма слабоумия», или у Ф. Ницше - «здоровья, как такового, не существует». Практическая жизнь, тем не менее, обнаруживает и симптомы болезней в виде бреда, галлюцинаций, расстройств настроения, влечений, речи, сна, и проявления нарушенных отношений в виде асоциального поведения, уходов, школьных дезадаптаций, конфликтов с близкими (Ковалев В.В., 1979; Семке В.Я., 2003; Рычкова Л.С., 2004; Левина И.Л., 2003; Бебчук М.А., 2004). И если первый ряд отклонений в настоящее время требует биологических средств лечения, то отношение ко второму перечню до сих пор отношение двоякое. Формальная медицина в лице администрации больниц, а вслед за ними и большинства врачей не занимается коррекцией этих нарушений. Признавая своих пациентов больными, они молчаливо соглашаются считать отклонения в поведении признаками психического заболевания.

Патология при этом определяется как соматический процесс (варианты олигофрений), либо как биологическое событие (психоз), вторгшееся в нормальную психику и изменившее ее, либо как вариант человеческой сущности, отклонившийся от нормальных средних показателей и потребовавший врачебного вмешательства. В руководстве для врачей В.В. Ковалева «Психиатрия детского возраста» (1979) описываются синдром уходов и бродяжничества, синдромы патологического фантазирования, реакции (протеста, отказа, имитации) и системные неврозы, проявлениями которых являются двигательные изменения, влияющие на межличностные взаимоотношения (заикание, тики, анорексия, привычные действия, энурез, энкопрез). Эта симптоматика бытует в психиатрических учебниках с XIX в. лишь слегка видоизменяясь. Другие точки зрения на мастурбацию, анорексию, протестные реакции упоминаются в данных статистики, как присущие большим группам людей, но врачами за нормальные не считаются.

Самое интересное в другом. Родственники этих пациентов, никогда не изучавшие психиатрию и не читавшие медицинских учебников, также убеждены, что эти проявления есть, проявления душевных болезней, и они также уверены в том, что врачи должны в психиатрических учреждениях избавить их родных от вышеуказанных «симптомов».

Почему же медицинские психологи не видят здесь проявлений болезни? Потому, что они были воспитаны на другой системе понятий. Если «врач должен заняться лечением», то все что он делает - лечение, а все, кого он обслуживает - больные. И тогда основная задача формулируется иначе: не вылечить симптом (синдром, обострение, болезнь), а изменить отношение. И лишь в этом случае на сцену выходит родственник, не как архив сведений об анамнезе жизни и анамнезе болезни, а как живой участник событий, приведших пациента к врачу-психиатру. И задача системной семейной психотерапии формулируется не как выписка больного из стационара, а как стремление не дать забыть родственнику пациента, что он творец наблюдающейся симптоматики. Если больной ребенок после продолжительного лечения возвращается в прежнюю среду обитания, вызвавшую проявления болезни (причинная роль) или индивидуальную окраску симптомов (патопластическая роль), естественно, что симптоматика именно здесь проявится снова. Здесь проходит граница между семьей и окружением, между ситуацией и средой. И как бы странно не было врачу-психиатру наблюдать патологическое поведение душевнобольного в семье, он должен смириться с тем, что психолог здесь более прав, когда говорит не о симптоматике, а о нарушении межличностных отношений. Потому что врач как представитель медицины выполняет социальный заказ. Роль медицины - в создании условий для жизнедеятельности общества. Больного члена общества лечат, понимая свою задачу утилитарно. Родственники заболевшего ребенка потому так требуют от врача избавить больного от грубости и агрессии, от побегов и вранья, от наркомании и бреда с галлюцинациями, что воспитывались в той же авторитарной системе государства, которое строило привычную нам медицину. Ребенок часто лишается родительской ласки, как только вырастает до школьного возраста. И поэтому школьные неуспехи ребенка могут вызывать школьное осмеяние и родительское наказание. И мы, наконец, начинаем понимать весь громадный отрицательный заряд, который может привнести патернализм в человеческие отношения при неуспешности младшего члена команды.

Семейная системная психотерапия - одно из немногих, если не единственное направление в медицине (в системе помощи больным, в частности душевнобольным), которое начало культивировать иное, негосударственное понимание члена общества. Наш пациент - не будущий защитник Отечества (хотя он может им стать), не член ячейки общества (хотя он будущий муж или жена), не «винтик и болтик» в системе государственного устройства. Он самодостаточное существо для себя, хотя хотелось бы придать ему возможность осуществлять социальные функции. И он - объект любви для своих близких. Любви, как общего определения, включающего уважение, теплоту, доверие, и многое другое; лишь в этом смысл его появления на свет. И лишь в этом смысл и цель существования семейной психотерапии. Семьи, имеющие ребенка-инвалида (с грубым физическим или явным психическим изъяном) или ребенка с отклоняющимся поведением в стране, где господствует идеология социальной полезности, обречены на унижение. Это вызывает у взрослых членов семьи стремление сформировать у ребенка социально приемлемое поведение, сочетаясь с ощущением родительской неполноценности, так как им не удалось произвести на свет «такого же как все» ребенка.

Семейная системная психотерапия отличается от других психотерапевтических школ, в частности от психоанализа отсутствием генерализации своих принципов на все общество. Не только не претендуя, но и явно избегая признания всеобщности патологии межличностных отношений, системная семейная психотерапия подчеркивает еще и индивидуальность внутрисемейных конфликтов. Ее роль не в том, чтобы дать почувствовать человеку какой он плохой и этим облегчить его симптоматику (психоанализ), а в том, чтобы подвести всех членов системы к пониманию возникновения ряда симптомов из индивидуально нарушенных взаимоотношений. А в случае с душевнобольным ребенком не только не позволить списать поведенческие отклонения на проявления душевной болезни, и не только смягчить их проявления, изменив системные отношения в семье. Ее роль больше и многообразнее. Системная семейная психотерапия воспитывает врачей-психиатров в их понимании окружения не как книжного термина, описанного кем-то другим, а как конкретной системы межличностных отношений.

Она требует существенных усилий от котерапевта и всей семьи. Результатом этого являются детально описанные участниками процесса изменения в совместном поведении.

Еще одна ее роль - позволить врачам отграничить истинно болезненные симптомы от проявлений, связанных с дезадаптацией больного в микросоциальных условиях. В этом случае проявляется истинно терапевтическая сущность семейной психотерапии. Для многих состояний, которые сегодня описываются в психиатрических терминах и «требуют» госпитализации в психиатрические стационары, семейная психотерапия является основной, влияет на причинные связи, способна корректировать неправильное поведение. Ее эффективность здесь всегда выше, чем любой биологической терапии.

Результаты лечения поведенческих расстройств связаны с невозможностью наладить эффективную психотерапию. Системная семейная психотерапия воспитывает членов семьи в понимании, что душевнобольной ребенок есть объект любви.

И эту его (ребенка и вообще больного партнера) роль не поколеблют ни его возраст, ни изменения социального статуса, ни военно-врачебная комиссия, ни нескромные взгляды невоспитанных современников.

патерналистский психотерапевтический семейный

Литература

1.Ясперс К. Общая психопатология.- М., 1997.

2.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста.- М., 1979.

3.Семке В.Я. Психогении современного общества.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.

4.Рычкова Л.С. Клиническая типология школьной дезадаптации у детей с легкой умственной отсталостью: Автореф. дис. … д.м.н.- Томск, 2004.- 42 с.

5.Левина И.Л. Распространенность, типология, клиническая динамика и профилактика школьной дезадаптации: Автореф. дис. … д.м.н.- Томск, 2003.- 41 с.

6.Бебчук М.А. Семейная система психотерапии (лекция).- М., 2004.

Размещено на Allbest.ru