Психологические особенности и поведенческие расстройства в структуре аддикции переедания

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психологические особенности и поведенческие расстройства в структуре аддикции переедания

М.Г. Чухрова,

И.А. Рукавишников,

Е.В. Пахомова,

В.В. Лещинская,

А.Н. Савушкин,

Л.С. Хорошилова

Новосибирск, ГУ НИИ терапии,

ГУ НЦКЭМ СО РАМН, Областная

психиатрическая больница № 2

Кемерово, КемГУ

Резюме

Обследованы 75 пациентов с избыточной массой тела с применением психологического интервью, теста Dutch Eating Behavior Questionnaire, Торонтской алекситимической шкалы, теста Плутчека-Келлермана-Конте. Их них 25 человек обнаружили признаки аддиктивного пищевого поведения - аддикции переедания. Эта патология включала синдромы психической и физической зависимости, психопатологические образования. Характерными при аддикции переедания были алекситимия и неконструктивные механизмы психологических защит. психологический зависимость избыточный

Abstract: 75 patients with body mass excess have been examined with application of psychological interview, test by Plutchek-Kellerman-Konte. Of them 25 persons presented signs of addictive eating behavior - overeating addiction. This pathology included syndromes of mental and physical dependence, psychopathological formations. Typical for overeating addiction was alexyithymia and non-constructive mechanisms of psychological defenses.

Расстройства пищевого поведения являются видом аддиктивного поведения (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2003; Ротов А.В. и др., 1999; Менделевич В.Д., 2003). Аддикция переедания приводит к ожирению, которое считается серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества, поскольку является фактором риска целого ряда соматической патологии, в том числе онкологической (Никитин Ю.П., Казека К.Г., 1988; Гмошинская А.А., 2003; Comuizzie A. G., Allison P. B., 1998). В клинической картине при этой патологии на первое место выходит избыточный вес, который является причиной обращения за медицинской помощью. Терапевтические мероприятия (диеты, психотерапия, физические нагрузки) часто дают кратковременный эффект, поскольку недоучитывают аддиктивный компонент переедания, для коррекции которого необходимы специфические подходы. Даже в рамках исследования психического здоровья у лиц с ожирением нарушения пищевого поведения рассматриваются с позиций психодезадаптационных состояний, а не как самостоятельный феномен (Гаврилов М.А., 1998).

Цель - выявление среди пациентов с избыточным весом переедания и изучение психопатологических особенностей при данном расстройстве.

Обследованы 59 женщин (78,7 %) и 16 мужчин (21,3 %) в возрасте 25--64 лет. Пациенты осмотрены эндокринологом, терапевтом, психиатром; не имели сопутствующей соматической патологии и не применяли снижающих вес пищевых добавок в течение последних 3 месяцев. Испытуемые согласились заполнить психологические опросники. Для оценки питания и выявления нарушений пищевого поведения использовался стандартный международный опросник Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) (Wardle J., 1987). Применялась Торонтская алекситимическая шкала для изучения феномена алекситимии. Для изучения особенностей психологических защит применялся тест Плутчика-Келлермана-Конте (Life Style Index) (Райгородский Д.Я., 1998).

Изучено распределение испытуемых по возрасту. Наибольшее число среди женщин (25; 42,4 %) составила возрастная группа 30--39 лет. Среди мужчин (12; 75 %) были лица в возрасте от 40 до 60 лет. Все испытуемые имели высшее или среднеспециальное образование, некоторые (5 чел.) - два высших образования. Семейное положение, отражающее личностно-бытовой уровень адаптации, определялось в шкале убывающих величин: состоящие в браке - 34 чел (45,2 %), в гражданском браке - 15 (20 %), в повторном браке - 10 (13,3 %). Значительное число (11 или каждый седьмой) оказались одинокими после расторжения брака. К объективным показателям социально-личностной дезадаптации относится состояние межличностных отношений в семье. У 19 чел. (25,3 %) они расценивались как хорошие, тогда как у каждого второго испытуемого (41; 54,7 %) они находились в рамках формальных либо плохих. На момент обследования субъективное психосоматическое состояние испытуемых расценено как хорошее у 56 чел. (74,7 %) и ближе к удовлетворительному - у 19 (25,3 %).

Почти 80 % женщины, большинство из которых трудоспособного возраста. Несмотря на высокий образовательный ценз, социально-бытовая адаптация оставляет желать лучшего, поскольку только четверть из них абсолютно удовлетворена взаимоотношениями в ближайшем социальном окружении, и каждый пятый является одиноким человеком. Плохие и формальные взаимоотношения в своей семье признают 55 % испытуемых.

В результате антропометрических исследований испытуемые разделены на группы в соответствии с Международной классификацией массы тела. Лиц с недостаточной массой тела в выборке не было. Нормальный диапазон массы тела зарегистрирован у 3 молодых женщин (26, 31 и 32 года), которые считали себя полными, изъявляли желание похудеть. С морбидным типом ожирения (индекс массы тела более 40,0 кг/м 2) не встретилось ни одного пациента.

Таблица 1

Характеристика обследованных по массе тела

Большинство испытуемых имеют особенности психологического состояния, обусловленные осознанием проблем, связанных с лишним весом, ожирением. У 2 женщин из 75 пациентов выявлена дисморфофобия / дисморфомания с доминированием идеи мнимого (или реального) физического недостатка, связанного с избыточной массой тела, которая выступала в коморбидности с ипохондрией красоты и носила характер сверхценного образования. Наблюдалась психопатологическая завершенность синдрома, несмотря на социальную адаптированность больных. Эта патология проявлялась озабоченностью малозначимыми внешними аномалиями. Дисморфофобия / мания сопровождалась рядом компульсивных ("защитных") действий - повторный контроль перед зеркалом, одергивание и поправление одежды, суетливые действия, направленные на придание себе "достойного" облика. Эти пациенты отличались вычурностью одежды и макияжа. Явления дисморфофобии перекрывались аффективными расстройствами депрессивного круга. Выявлялась кататимность мышления, обусловленная комплексом мнимого дефекта тела.

У 30 женщин и 5 мужчин выявлены нозогенные психические и психологические расстройства, обусловленные особенностями структуры личности, предрасполагающими к манифестации психогений. Преобладали патохарактерологические девиации истерического, шизоидного и психастенического круга. Первостепенную роль играла акцентуация на проблемах красоты и совершенства внешнего облика, в некоторых случаях приобретающая характер кататимного комплекса. В формирование нозогений вносили вклад врожденные либо нажитые патохарактерологические свойства - акцентуированная сенситивность, чувствительность, ранимость в интерперсональных отношениях. Наиболее уязвимыми в плане нозогенных реакций оказались молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера (12). Потеря внешней привлекательности сопрягалась в этих случаях с затяжными гипотимическими состояниями. Болезненно реагировали на ожирение пациенты с акцентуацией по нарциссическому типу (6). У 15 чел. регистрировались субдепрессивные реакции, реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения, отмечалось снижение качества жизни за счет проблем в коммуникативной, профессиональной и сексуальной сферах.

Аффективная патология чаще была ограничена депрессиями легкого уровня. Гипотимия была сопряжена с идеями физического недостатка, склонностью к драматизации ситуации. На первый план выходила стеснительность, связанная с утратой внешней привлекательности, и избегающее поведение. Круг общения ограничивался ближайшим окружением, при необходимости появиться на людях возникал дискомфорт, усиливались явления социофобии, тревога, неуверенность в себе.

У испытуемых производился сбор анамнеза и анализировались пищевые привычки. Задача исследования - выявление лиц с аддиктивным пищевым поведением, аддикцией переедания. Голландский опросник пищевого поведения DEBQ включает анкету эмоциогенного пищевого поведения, характеристики которой соответствуют аддикции переедания. 13 вопросов включают варианты актуализации желания поесть в связи с появлением отрицательных эмоций или скуки и не связаны с реальным чувством голода. В норме у человека в состоянии тревоги, озабоченности, волнения, раздражения пропадает аппетит за счет появления более "актуальной" эмоции и снижения желудочной секреции в состоянии реакции на стресс. Наблюдаемая инверсия аппетита при эмоциогенном пищевом поведении свидетельствует о вероятном аддиктивном расстройстве. Пищевая аддикция диагностировалась в том случае, если пациент набирал не менее 3 баллов по этой шкале.

Экстернальное пищевое поведение может сопровождать пищевую аддикцию, но в чистом виде является перееданием, легко поддается коррекции с помощью диеты и психотерапии и часто имеется у не страдающих избыточной массой тела. Ограничительное пищевое поведение появляется у пациентов по мере увеличения массы тела, наблюдается у лиц без аддиктивного расстройства. Аддиктивная реализация в виде переедания в период обострения не терпит ограничений, поэтому ограничительное поведение у аддиктов имеет особенности. Например, аддикт не начинает еду в обстановке, где он не сможет полностью утолить голод, аддиктам не свойственно "перекусывать", поскольку в структуре их патологии имеется симптом облигатности насыщения и потери контроля за количеством съеденного, афишировать который не всегда допустимо.

Изучены варианты пищевого поведения, выявленные с помощью DEBQ: эмоциогенное - в 33,3 % (25 чел., средний балл 4,2±0,67), экстернальное - в 55,8 % (42 чел., 4,6±0,2), ограничительное - в 10,9 % (8 чел., 3,8±0,81). Диагноз того или иного вида пищевого поведения ставился на основании того, по какой шкале балл был наивысшим.

Таблица 2

Варианты пищевого поведения обследованных

Корреляционный анализ внутри шкал DEBQ показал, что тесная корреляционная связь (не менее 0,7 при p<0,05) имеется между всеми шкалами опросника.

Максимальный аппетит во второй половине суток (17--7 час.) отмечается у 47 чел. (62,7 %) в общей группе. Количество приемов пищи менее 3 раз в течение суток наблюдается у 20 чел. (26,3 %). Это люди, которые не завтракают, в обед плотно едят и хорошо наедаются вечером, причем вечерний прием пищи растягивается на несколько часов. Утром срабатывает вариант ограничительного поведения, происходит отказ от завтрака. Уменьшение количества приемов пищи больше свойственно аддиктам переедания, из них на данную привычку указали 20 из 25 (80 %). Встречаемость этого нарушения в популяции в целом и среди лиц с ожирением высока, так как полные люди ошибочно считают, что более редкие приемы пищи помогают похудеть.

Средний возраст пациентов с эмоциогенным пищевым поведением был самым молодым - 32,4±3,2 года, с экстернальным - 41,6±3,6, с ограничительным - 44,7±1,4. Выделено 25 пациентов с эмоциогенным пищевым поведением, 19 женщин и 6 мужчин (средний возраст 32,4±3,2 года). Они стараются ограничить прием пищи путем отказа от завтрака, но этот недостаток пищи с избытком компенсируют в обед и вечером, а также при отрицательных эмоциональных переживаниях. Они отмечают, что отношение к еде у них постепенно становится все более теплое, еда приобретает все большую значимость. Расширяется мотивационный спектр для еды, еда становится "помощником" при решении эмоциональных проблем. Если возникает намерение "похудеть" и ограничивать себя в еде, появляются страх и неправдоподобные оправдания, что может нарушиться здоровье, всё заканчивается приемом пищи в неограниченном количестве. Пациенты с эмоциогенным типом переедания чаще других занимались физкультурой, совершали прогулки, проводили занятия на тренажерах, сеансы массажа.

Для экстернального типа переедания характерно ситуационное потребление больших количеств пищи, привычка вкусно есть, всегда доедать до конца, независимо от чувства насыщения, малоподвижный образ жизни, неизменность диетических привычек. Избыточная масса тела появлялась с годами, когда обнаруживалось, что вес превышает нормальный. Ограничительное пищевое поведение (диеты) оказывало небольшой эффект. Стремление похудеть провоцировалось семейным конфликтом или стрессом (измена мужа или жены, потеря работы или появление новых значимых отношений или новой работы).

Ограничительное пищевое поведение (8 чел.) встречалось у пациентов, которые пытаются "похудеть", это вариант аддиктивного поведения, навязанного извне. Он свойствен для пищевых аддиктов и экстерналов. Но если для первых сдерживание пищевых привычек тягостно и мучительно, то для экстерналов ограничительное пищевое поведение в сочетании с рациональной психотерапией может помочь снизить вес. Эмоциогенный и экстернальный типы пищевого поведения отличаются по клинической картине. Эмоциогенное пищевое поведение присуще пищевым аддиктам, экстернальный - лицам без аддиктивного расстройства. Среди пищевых аддиктов и экстерналов было выделено по 20 чел. в возрасте 25--49 лет с наиболее симптомами и проявлениями болезни.

Результаты психологического тестирования. Использована Торонтская алекситимическая шкала (TAS) - самостоятельно заполняемый опросник из 26 пунктов. Испытуемые характеризуют себя по каждому из пунктов от "совершенно верно" до "совершенно не согласен", при этом половина пунктов имеет отрицательный код. Предельное теоретическое распределение результатов от 26 до 130 баллов. Выявление суммы баллов 70 и выше позволяет назвать испытуемого алекситимичным. Сравнение производилось между двумя экспериментальными группами: 1-я - пищевые аддикты (20 чел., 34,2±3,1 года), 2-я - экстернальное ожирение (20 чел., 39,3±3,5 года). Средние значения индекса алекситимии в 1-й группе 81±4,2 балла, во 2-й - 61±3,7. Различия статистически достоверны при p<0,01.

Пищевые аддикты в большей степени, чем экстерналы, имеют алекситимию и выявляют сложности в осознавании собственных эмоций, переживаний и стрессов. Можно предположить, что алекситимия - свойство личности пациентов с аддиктивным пищевым поведением, обусловливающее данную патологию.

Алекситимичная личность, ощущая напряжение и дискомфорт в стрессовом состоянии, не владеет адекватными способами самоуспокоения и совладания. Неосознаваемые реакции личности развиваются как система адаптивных реакций с целью ослабления психотравмирующего воздействия стрессора на личность. С алекситимией связаны механизмы психологических защит. По результатам теста Плутчека-Келлермана-Конте - МПЗ у пациентов с экстернальным пищевым поведением мало отличаются от показателей здоровых лиц. Однако пациенты с аддиктивным пищевым поведением отличались общим повышением профиля психологических защит и чаще, чем здоровые и экстерналы, использовали замещение, вытеснение, рационализацию и гиперкомпенсацию.

Таблица 3

Выраженность психологической защиты у здоровых и пацентов с избыточной массой тела

Это их способ приспособления к окружающей среде, возможность справиться с неудовлетворенностью и недовольством. Психологические защиты несут адаптивную функцию, позволяют справиться со страхом, чувством вины, снижают эмоциональное напряжение, но не приводят к разрешению фрустрации. Замещение позволяет частично косвенно удовлетворить неприемлемый мотив другим, нравственно допустимым (поесть вместо того, чтобы заняться сексом, когда возникает такое желание). Замещение препятствует осознанию ситуации, способствует подавлению эмоций (усугубляя алекситимию) и провоцирует развитие неадекватных форм поведения. Вытеснение - активное недопущение в сферу сознания неприемлемых чувств, мыслей, фактов, которые снижают чувство собственной ценности и достоинства. Замещение и вытеснение объединяют отсутствие переработки, осмысления того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию, замещению. Рационализация проявляется в попытке объяснить свои преувеличенные желания в отношение еды с целью самооправдания. Осознание истинных мотивов может привести к снижению чувства собственной ценности. Гиперкомпенсация проявляется путем замены вытесняемой эмоции на противоположную. Эмоция злобы и раздражения заменяется на маску благодушия и уступчивости, агрессивный импульс проявляется в преувеличенном послушании, застенчивость - в развязности.

Способом психологической защиты можно считать и собственно переедание, свойственное пищевым аддиктам. Это механизм разрядки отрицательного эмоционального напряжения в действие - прием пищи. Эмоциональное напряжение плохо осознается вследствие высокого уровня алекситимии. Аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения - приема пищи. Данный способ психологической защиты лежит в основе аддиктивного переедания.

Нельзя обойти вниманием такой феномен, как активация аутодеструктивного драйва у аддиктов переедания. Аддиктивная личность внутренне несчастна, испытывает чувство вины, страха, одиночества, у нее наблюдается отвращение к собственному телу. Страх заставляет человека избегать тревожащую ситуацию, подавлять опасный импульс, подчиняться голосу совести либо прибегнуть к иррациональным способам - защитным механизмам. Процесс еды перестает приносить чувство удовольствия ввиду нарастания психологических и эстетических проблем, соматического неблагополучия. Тело становится чужим и неприятным, к нему появляется ненависть, которая проявляется стремлением "закормить себя до смерти".

При ожирении можно наблюдать развитие отчуждения между психическим и соматическим; именно мозг (психика) пациентов испытывает стремление к злоупотреблению пищей, даже в случаях наступления драматических изменений во внешности и функционировании внутренних органов и систем (Эверест И.А., 2003). Пациенты с избыточной массой тела часто не знают, когда они голодны, и одновременно предъявляют жалобы на повышенный аппетит, идентифицируя его со стремлением "заесть" неприятность. Негативно окрашенные эмоциональные состояния проявляются у них как актуализация аппетита. Трансформация психоэмоциональных паттернов в соматоформные симптомы свойственна алекситимичным личностям. Во время приема пищи происходят фиксация на приятных вкусовых ощущениях и вытеснение в подсознание негатива. Данный механизм универсален для всех аддиктивных реализаций, при дефиците альтернативных способов быстрого изменения психоэмоционального состояния превращается в привычный способ ухода от реальности, формируя психологическую зависимость от аддиктивного агента.

Прием пищи вызывает повышение настроения, приносит чувство покоя, умиротворенности. Эти психологические эффекты становятся в ряде случаев смыслом, происходит фиксация на положительных эмоциональных моментах приема пищи и формирование психологической зависимости. Среди пациентов выявлено 33,3 % лиц с эмоциогенным пищевым поведением. Все они имели выраженную психологическую зависимость от еды.

В структуре пищевой аддикции есть и физическая зависимость, связанная с расширением рецепторного поля центров удовольствия, связанных с приемом пищи. Физическая зависимость от приема пищи включает потерю контроля за количеством съеденного, отсутствие чувства насыщения. У пациента изменяется стиль употребления пищи. Теряется ориентация на чувство насыщения, это чувство утрачивается, не идентифицируется или трудно достигается.

Неудержимое, компульсивное, биологическое влечение к еде, не имеющее физиологического и психологического содержания, возникает внезапно или при появлении отрицательных эмоциональных переживаний. Невозможность воздержаться от приема пищи при ее наличии выражается в дискомфорте и навязчивом стремлении "съесть еще кусочек". Симптомы отнятия выражаются в головных болях, головокружении, слабости, раздражительности, навязчивом стремлении поесть, которое носит характер сверхценной идеи. Пациенты отмечают сердцебиение, потливость, тремор рук, нарушение координации движения, что свидетельствует о гиперадреналинемии. Эти состояния часто возникают при намерении пациента "похудеть" с помощью диеты.

Пациенты с эмоциогенным пищевым поведением имели вышеперечисленные особенности, свидетельствующие о физической зависимости от еды. Психологические особенности аддиктов - дисморфофобия / дисморфомания, сверхценные идеи отношения, субдепрессивные аффективные расстройства, патохарактерологические свойства личности, такие как алекситимия, патогенетически связаны с аддиктивным расстройством. Неспособность к осознаванию своих чувств и эмоций, фиксация на телесном ощущении голода, некритичность и неосознаваемость своего состояния приводят к тому, что пациент в состоянии эмоционального переживания испытывает желание поесть. С алекситимией тесно связаны механизмы психологических защит. В обследованной группе преобладали вытеснение, замещение, рационализация и гиперкомпенсация, направленные на сохранение позитивного восприятия своего "Я" и способствующие реализации эмоционального напряжения с помощью приема пищи. Включаясь в психотравмирующие ситуации, МПЗ выступают в роли барьера на пути продвижения информации. Формируется специфическое состояние сознания, позволяющее человеку сохранить гармоничность и уравновешенность. Аддикция переедания является способом психологической защиты личности, который перерос из средства защиты в смыслообразующий мотив. Вследствие смещения зоны эмоциональных интересов пищевой аддикт становится более психологически устойчивым, чем здоровый человек - при наличии возможности неограниченного приема пищи при психотравмирующих обстоятельствах. Однако переедание провоцирует новые проблемы: нарастает ожирение и осознание своей формирующейся зависимости, появляется отвращение к своему телу, возникает ощущение негативного восприятия себя окружающими. Эти проблемы усиливают имеющиеся психологические защиты и могут формировать новые защитные механизмы, например, новые аддиктивные реализации (алкоголизм).

Таким образом, пищевую аддикцию можно рассматривать как неконструктивное, псевдоадаптивное копинг-поведение, обусловленное недостаточностью использования активных и конструктивных копинг-стратегий, направленных на преодоление трудностей, с доминированием примитивных и деструктивных механизмов психологической защиты.

Литература

1. Гаврилов М.А. Взаимосвязь психологических и физиологических особенностей при нормализации массы тела у женщин, имеющих избыточный вес: Автореф. дис. … к.м.н. - Томск, 1998. - 23 с.

2. Гмошинская А.А. Лептин крови у мужчин с различной массой тела. Автореф. дис. … к.м.н. - Новосибирск, 2003. - 23 с.

3. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия. - Новосибирск: Изд. НГПУ, 2003. - 667 с.

4. Менделевич В.Д. Экспериментально-психо-логические маркеры формирования склонности к зависимости от психоактивных веществ // Наркология. - 2003. - № 10. - С. 22--28.

5. Никитин Ю.П., Казека Г.Р. Распространенность компонентов метаболического синдрома "X" в популяции // V Рос. Нац. конгресс "Человек и лекарство". - М., 1988. - С. 335.

6. Ротов А.В., Гаврилов М.А., Бобровский А.В., Гудков С.В. Агрессия как форма адаптивной психологической защиты у женщин с избыточной массой тела // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1999. - № 1. - С. 81--83.

7. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика: Учеб. пособие. - Самара: Изд. дом "БАХРАХ", 1998. - С. 157--161.

8. Эверест И.А. Мотивационно-резонансная трансформация при алиментарном ожирении у женщин: Методическое руководство. - М., 2003. - 35 с.

9. Comuizzie A. G., Allison P. B. The search for human obesity genes // Science. - 1998. - V. 280. - P. 1374--1377.

Размещено на Allbest.ru