Роль психогенных социально-стрессовых факторов в формировании различных вариантов постсуицидального поведения

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУО ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Роль психогенных социально-стрессовых факторов в формировании различных вариантов постсуицидального поведения

Заливин А.А.

Дроздовский Ю.В.

Аннотация

постсуицид дисгармоничный воспитание

Изучена зависимость формирования вариантов постсуицидального периода от клинико-патогенетических факторов у 139 пациентов. Данные собственных исследований подтверждают высокий вклад дисгармоничного (акцентуированного и психопатического) воспитания в общей выборке, а также значимое влияние органических поражений ЦНС при более тяжелых вариантах постсуицида. Реализована реабилитационная программа, разработанная на основе полученных данных.

Ключевые слова: пограничные психические расстройства, суицид, социальный стресс.

Abstract

Dependence of formation of variants of post-suicide period on clinical-pathogenetic factors in 139 patients has been studied. Data of our investigations confirm high contribution of disharmonious (accentuated and psychopathic) upbringing in total sample as well as significant influence of organic impairments of CNS in more severe variants of post-suicide. Rehabilitative program developed on the basis of obtained data has been realized.

Key words: borderline mental disorders, suicide, social stress.

Актуальность. Современная жизнь характеризуется чередой социально-экономических кризисов, вооруженных конфликтов и экологических катастроф. Наряду с техническим прогрессом и развитием информационных технологий мировое сообщество испытывает информационный прессинг, что также оказывает значительное стрессорное влияние на личность, вызывая ее дезадаптацию в социуме, что может выражаться в первую очередь в донозологических и болезненных формах пограничных психических расстройств (ППР). В сложившейся ситуации приобретают особое значение психопрофилактика, превенция, психокоррекция и реабилитация лиц, обнаруживающих нарушения психики, а также их вторичная профилактика, включая суицидальное поведение (Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2005; Семке В.Я., 2008, 2009). Одним из показателей общественного психического здоровья (наряду с уровнем наркомании, алкоголизма и олигофрении) является показатель самоубийств (Дмитриева Т.Б., 2006, 2008). По мнению многих современных исследователей (Белоглазов Г.В., 2002; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Положий Б.С., 2004; Skegg K., 2005; Platt S et al., 1984), суицидальное поведение является следствием нестабильности и стрессогенности социально-экономических процессов в стране, особенно в периоды экономической нестабильности, высокой безработицы, низкого уровня социальной обеспеченности, высокого риска разорения, банкротства. Суицидальное поведение принято рассматривать как феномен социально-психологической дезадаптации личности (Бурно М.Е., 1999; Александровский Ю.А., 2003). Вопросы клинического выражения психоадаптационных и психодезадаптационных состояний (синдромов) и их динамики являются ведущими при исследовании лиц с пограничной психической патологией (Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М. М., 2002).

По данным разных авторов, доля ППР среди зарегистрированных суицидентов колеблется от 15 до 30 % (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1981; Понизовский А.М., 1981; Анискин Д.Б., 1987; Морозова Н.М., 1995) до 50 % (Александровский Ю.А., 2008) и даже до 80--100 % (Остроглазов В.Г., 2000; Farberow N.L., 1971; Barraclough В., 1974; Holding Т. et al., 1977; Haynes R.L., Marques J.K., 1984).

Важным моментом в отношении лиц, совершивших суицидальную попытку, является изучение клинико-патогенетических факторов, которые участвуют в становлении, формировании и реализации самоубийства. Клинико-патогенетические факторы представляют несомненный интерес при изучении вариантов постсуицидального периода, определяя возможности превентивных мероприятий, а также вторичную и третичную профилактику суицидов. В свою очередь, организация терапии и в целом реабилитации суицидентов в постсуицидальном периоде становится наиболее эффективной, если учитываются выявленные клинико-патогенетические факторы.

На сегодняшний день существуют различные взгляды на клинико-патогенетические факторы, которые могут участвовать при суицидальном поведении. Б.С. Положий (2008) выделяет среди них основные группы: 1) предрасполагающие к формированию суицидального поведения (генетические и нейрохимические) и личностно-психологические факторы; 2) способствующие реализации существующей предрасположенности к суицидальному поведению (психические расстройства и соматические заболевания, этнокультуральные особенности, социально-экономические условия); 3) непосредственные причины суицидальных действий, объединяющая множество стрессов личной жизни - от семейных до профессиональных.

Изученные нами клинико-патогенетические факторы подразделялись в соответствии с разработанной В.Я. Семке и др. (1984) концепцией пограничных нервно-психических расстройств на четыре группы: социально-психологические, конституционально-биологические, экзогенно-органические и соматогенные. На наш взгляд, среди социально-средовых факторов, оказывающих наиболее важное влияние на суицидальное поведение лиц с ППР являются конфликты в микро- и макросоциуме, которые зачастую служат и основными мотивами к совершению суицида. Данные мотивы отражают содержание конфликта и могут быть выделены в отдельную группу факторов. Г.Т. Красильников и др. (1998), изучая суицидальное поведение, выделяет доминантные и дополнительные мотивы самоубийств, каждые из которых могут проявлять себя на различном уровне: уровень личности, уровень микросоциума (семья или социальная группа), уровень макросоциума (общество).

Материал и методы. Под нашим наблюдением за период с 2006 по 2009 г. находилось 139 суицдентов с ППР, отвечающих диагностическим критериям: «острая реакция на стресс» (F43.0); депрессивное расстройство (F32.0, F32.1, F43.2); расстройства личности (F60.1--F60.9); психопатоподобные нарушения органической этиологии (F07.07--F07.09) (лица обоего пола в возрасте от 18 до 59 лет). Критериями исключения из обследования являлись алкогольная, наркотическая и другие виды химических аддикций, подтвержденный диагноз шизофрении, грубые личностные расстройства, выраженное когнитивное снижение, психотические проявления при органических поражениях головного мозга, эпилепсия.

Основным инструментом исследования и ведения пациентов была специально разработанная «Карта суицидента с пограничным психическим расстройством, обследуемого в постсуицидальном периоде». Средняя продолжительность катамнестического наблюдения составила 1,6±0,34 года (от 7 месяцев до 2,5 лет). Преобладали мужчины (67,8 %), возраст обследованных распределился следующим образом: наиболее представлена категория лиц трудоспособного возраста (87,0 %), из них преобладали лица в возрасте до 25 лет (43,2 %), 25--35 лет (31,7 %), что в целом соответствует литературным данным.

Выявлена взаимосвязь между нозологической спецификой личностных расстройств и тенденцией к сохранению суицидальных интенций. В группе лиц с критическим вариантом постсуицида наибольшая часть пациентов страдала расстройствами адаптации (31,6 %), коморбидными с расстройством личности (28,2 %), с преобладанием манипулятивного варианта (84,2 %, p>0,05), импульсивного и пограничного типов (44,7 и 39,4 %), с депрессивными расстройствами (38,2 %), с суицидально фиксированным вариантом - органическим расстройством личности (53,6 %, p>0,01), расстройствами личности (26,3 %). Тип воспитания суицидентов был дисгармоничным в 75,6 % случаев. Значительная доля суицидогенных конфликтов приходилась на семейную (53,5 %, преимущественно у женщин) и трудовую (36,9 %) сферы.

В соответствии с вариантами постсуицидального периода среди обследованных пациентов выявлены наиболее характерные поводы самоубийств. В критический вариант постсуицида вошли наиболее разнообразные мотивы: конфликты в семейной (25,0 %), любовной (15,6 %) сферах, экономические трудности вследствие высоких нагрузок на рабочем месте (10,3 %), включая труд без выходных и отпуска, конфликты в референтной группе (10,6 %). Для манипулятивного постсуицидального периода в большей степени были характерны конфликты, связанные с бытовой неустроенностью (16,7 %), затяжные семейные конфликты (6,8 %), отчужденность со стороны супруга, детей (4,5 %), супружеская измена (3,2 %). Из особенностей аналитического и суицидально фиксированного вариантов можно отметить наибольшую роль конфликтов, связанных с безвозвратной потерей, смертью близкого, родственника (13,5 %), семейных конфликтов (25,3 %), что зачастую служило предпосылкой в формировании и дальнейшем развитии суицидальной активности.

Внутренний смысл конфликта в группе лиц с критическим вариантом постсуицида включал избегание страдания, ответственности (28,2 %), отказ (25,6 %). Демонстративно-шантажные попытки (20,5 %) составили наибольшую часть (60,5 %) в группе лиц с манипулятивным типом постсуицида. Менее значимую долю при манипулятивном варианте постсуицидального периода составили призыв (18,4 %) и отказ (10,5 %). Наибольший удельный вес в аналитическом и суицидально-фиксированном вариантах пришелся на избегание (35,3 и 41,4 %). При аналитическом типе отмечались протест (17,6 %) и самопожертвование (11,8 %), более выраженное при суицидально-фиксированном варианте (17,9 %), а призыв к обществу (21,4 %). Среди обследованных суицидентов отмечалась значительная доля лиц с дисгармоничными вариантами воспитания в детстве. При более тяжелых вариантах постсуицида (аналитического и суицидально-фиксированного) выявлено преобладание органического поражения ЦНС (23,9 и 33,3 %).

Факторами, влияющими на прогноз состояния в постуицидальном периоде, явились сила и актуальность острого конфликта, спровоцировавшего суицидальную попытку; длительность воздействия хронических факторов, способствовавших возникновению и развитию суицидального намерения; личностные преморбидные особенности, способствовавшие формированию суицидальных тенденций и реализации суицида. Среди суицидентов гармоничное формирование личности отмечалось у 12,2 %, у 43,9 % - акцентуации характера, у 31,7 % - расстройства личности.

Изучены социально-психологические стрессовые факторы в детском, подростковом и взрослом возрастном периодах, которые определяли как личностную предиспозицию, так и появление самого суицидального поведения. Стрессовые влияния носили долговременный или краткосрочный характер.

Наиболее часто воспитание в полной семье наблюдалось у лиц в группе с критическим постсуицидом (84,6 %, n=33). При манипулятивном и аналитическом вариантах постсуицида данный вариант воспитания обнаружен у 50,0 и 67,2 %. Наличие в семье одного приемного родителя наблюдалось в данных группах значительно реже (12,8, 28,9 и 4,7 %, p>0,01). При суицидально-фиксированном варианте данный фактор преобладал, составив 75,0 % (n=21), что определяло особенности воспитания и дальнейшее реагирование на кризисные ситуации и конфликты. Наличие обоих приемных родителей определяло возможное развитие аналитического варианта постсуицида в 11,7 %; воспитание одним родным родителем соотносилось с развитием манипулятивного варианта в 10,5 %. Воспитание другими родственниками наблюдалось при критическом и суицидально-фиксированном вариантах (2,5 и 10,7 %), воспитание в детском доме - при манипулятивном варианте (7,9 %).

Анализ атмосферы родительской семьи суицидентов показал, что жестокое обращение преобладало в группах лиц с манипулятивным (18,0 %) и критическим (15,8 %) вариантами постсуицида. Скандалы между родителями еще более распространены (20,5 и 18,4 %), тогда как побои встречались в группе лиц с манипулятивным постсуицидом (23,1 %). Семейная атмосфера являлась источником эмоциональных впечатлений и переживаний в детском возрасте, в дальнейшем оказывая влияние на формирование и реализацию суицида.

Неправильные типы воспитания в детском и подростковом периодах оказывали дезадаптирующее влияние и способствовали формированию суицидального поведения. Изучение типов воспитания в родительских семьях показало, что воспитание по типу гиперопеки наблюдалось у лиц с критическим вариантом постсуицида (39,5 %) и при суицидально-фиксированном варианте (25,0 %). Гипоопека была характерна для лиц с аналитическим постсуидом (41,2 %). Эмоциональное отвержение наблюдалось при манипулятивном и аналитическим вариантах постсуицида (28,1 и 26,5 %).

Значимым для изучения типа реагирования личности в условиях современного экономического кризиса является учет уровня материально-бытового благополучия в родительской семье. В исследованных группах этот показатель как «очень низкий» встречался в целом редко и составил 7,2 %. «Низкий» уровень обнаружен в 30,8 % случаев при манипулятивном, в 26,5 % - при аналитическом вариантах; «средний» уровень определялся при относительно стабильном экономическом положении, преимущественно в группах с критическим (60,5 %) и аналитическим (50,0 %) постсуицидом; «высокий» - при суицидально-фиксированном варианте (57,1 %).

Суицидогенные конфликты разделены в нашей работе по продолжительности воздействия на острые и хронические. Указанные конфликты отличались в зависимости от того, в какой референтной социальной группе они происходили - в семье, профессиональном или производственном микросоциуме, в школе. Мы учитывали влияние таких стрессовых обстоятельств, как смерть одного из родителей, близкого родственника (10,6 %); развод родителей (9,3 %), появление в семье отчима, мачехи (6,7 %); агрессия со стороны родственников (избиение отцом, матерью, другими родственниками); наличие коренной ломки жизненного стереотипа (помещение в детский дом или интернат); беспризорность; на протяжении дальнейшей жизни - жестокие, агрессивные межличностные взаимодействия в микросоциальной среде - избиение, унижение, в том числе сексуальное, со стороны сверстников, педагогов, воспитателей. Наибольшая часть перечисленных факторов выступала в качестве хронических.

Проведено изучение структуры собственной семьи суицидента, которая могла соотносится с составом родительской семьи: полная; полная с детьми; неполная: родитель и дети, проживание с родителями или прародителями; одиночество. Учитывалось неприятие родителей детьми и наоборот, что может являться психогенным фактором; атмосфера в собственной семье, которая могла быть доброжелательной, нейтральной или с эмоциональным отчуждением, конфликтами и унижением.

Важными обстоятельствами, влиявшими на суицидальное поведение, являлись острые психогении и конфликтные ситуации в семье: утрата близкого, развод (48,5 % в общей выборке); любовные конфликты и случаи супружеской неверности, преобладавшие в группе лиц с манипулятивным (62,3 %) и критическим (38,7 %) постсуицидом. Учитывались менее распространенные семейные психогении: угроза распада всей семьи; эмоциональное отвержение, «стена непонимания» между супругами; сексуальное притеснение, физическое и моральное унижение. К затяжным и хроническим психогениям отнесены угроза распада семьи; хроническое эмоциональное отвержение, унижение, сексуальное и физическое притеснение, часто встречавшиеся в аналитическом (14,0 %) и суицидально-фиксированном (21,3 %) вариантах постсуицидального периода.

Конфликты суицидента на производстве наиболее характерны для манипулятивного (36,7 %) и критического (21,4 %) вариантов постсуицида. В зависимости от внешнего объекта конфликты с начальством, коллегами, в референтной группе. Среди конфликтов на производстве наблюдались длительная напряженная работа без выходных или отпуска (23,5 % в группе лиц с критическим вариантом постсуицида) и эмоциональное отвержение, выгорание на работе (в группе лиц с аналитическим вариантом - 17,3 %). Среди острых суицидогенных психогений и конфликтных ситуаций выделены угроза увольнения, материальная растрата с повышенной материальной ответственностью, невыплата заработной платы; моральное, сексуальное, физическое притеснение, унижение. К хроническим воздействиям отнесли те же факторы, а также эмоциональное отвержение в коллективе.

Некоторые психогенные факторы были отнесены как в группу острых, так и в группу хронических, при этом имелась возможность «хронизации» острых психогений и конфликтов. В ряде случаев отмечалось взаимодействие групп факторов по типу «цепной реакции», когда наличие одного из факторов с большой вероятностью соотносилось с дальнейшим развитием суицидальной активности в виде присоединения одного или группы других факторов, связанных с последним. Низкий материальный уровень в детстве при повышенной ответственности и эмоциональном отвержении в родительской и собственной семье суицидента в сочетании с кредиторской задолженностью, либо угрозой увольнения провоцировали суицидальную попытку. В представленной последовательности наиболее велика вероятность развития критического либо аналитического варианта постсуицида. Такая связь определяет их прогностическую и клиническую значимость для исследования взаимосвязи и взаимовлияния факторов, что особенно важно при выделении варианта постсуицидального периода и для определения терапевтической и реабилитационной тактики ведения суицидента.

В результате проведенного исследования выявлена взаимосвязь между нозологической спецификой личностных расстройств и тенденцией к сохранению суицидальных интенций. В группе лиц с критическим вариантом постсуицида большая часть пациентов страдала расстройствами адаптации (31,0 %), с манипулятивным вариантом - расстройствами личности (86,9 %), у лиц с аналитическим вариантом эта диагностическая категория также была значимой (52,9 %) в сочетании с депрессивными расстройствами (38,2 %), у лиц с суицидально фиксированным вариантом - в сочетании с органическими расстройствами личности (53,6 %), острой реакцией на стресс (25,0 %), психопатиями (21,4 %).

Таким образом, следует подчеркнуть необходимость изучения клинико-патогенетических факторов, участвующих в формировании суицидального поведения и того или иного варианта постсуицидального периода с целью формирования реабилитационных программ, где они могут быть использованы в качестве мишеней воздействия терапевтического и реабилитационных комплексов - психотерапевтического, психофармакологического и психосоциального, реализуемых до максимально возможного восстановления социальных взаимосвязей, полноценного социального функционирования.

Литература

1. Семке В.Я., Епанчинцева Е.М. Душевные кризисы и их преодоление. - Томск: Изд-во том. ун-та, 2005. - 212 с.

2. Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С. Предупреждение самоубийств. - М., 1980.

3. Положий Б.С. Эпидемия суицида. - М.: «Эскулап», 2008. - С. 57--61.

4. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальный стресс и психическое здоровье. - М., 2001. - 248 с.

5. Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М. Здоровье личности и психотерапия: рук-во для врачей, психологов и педагогов. - Томск; Кемерово: Изд-во КемГУ, 2002.

6. Skegg K. Self-harm // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1471--1483.

Размещено на Allbest.ru