Ранняя диагностика и психотерапевтическая коррекция ПТСР как профилактика коморбидной алкогольной аддикции у комбатантов

Размещено на http://www.allbest.ru/

70

Психиатрическая больница специального типа с интенсивным наблюдением МЗ РФ

Ранняя диагностика и психотерапевтическая коррекция ПТСР как профилактика коморбидной алкогольной аддикции у комбатантов

М. Ю. Наров

В. Я. Семке,

М. М. Аксенов

Резюме

Дан анализ современного состояния проблемы посттравматического стрессового расстройства и коморбидных ПТСР состояний у комбатантов. Определяются значение предиспонирующих, в том числе личностных факторов в развитии ПТСР, течение, клинические проявления и границы расстройства, вопросы дифференциального диагноза, специфичность клинической симптоматологии в зависимости от особенностей патогенного стресса, клиническая динамика и прогноз. Описываются наиболее часто встречающиеся состояния, коморбидные ПТСР. Анализируется коморбидная ПТСР алкогольная аддикция у комбатантов. Отмечается особенная злокачественность течения данного расстройства у комбатантов. Показана незавершенность клинического изучения данного расстройства и необходимость дальнейших углубленных исследований. Приводятся результаты собственного предварительного исследования. Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, алкогольная аддикция, коморбидные состояния, коморбидность.

психотерапевтическая комбатант алкогольная аддикция

Abstract: Analysis of the contemporary state of the problem of posttraumatic stress disorder and comorbid with PTSD states in combatants has been given. Significance of predisposing, including personality, factors is identified in development of PTSD, course, clinical manifestations and borders of the disorder, questions of differential diagnosis, specifity of clinical symptoms depending on peculiarities of pathogenic stress, clinical dynamic and prognosis. The most frequently found states comorbid with PTSD are described. Comorbid with PTSD alcohol addiction in combatants is analyzed. Peculiar malignancy of the course of this disorder is noticed in combatants. Incompleteness of clinical study of this disorder and necessity of further deep investigations has been shown. Results of their own preliminary investigation are presented. Key words: posttraumatic stress disorder, alcohol addiction, comorbid states, comorbidity.

Заметный рост частоты и интенсивности стрессовых воздействий является характерным для современных условий жизни нашего общества, что отмечается как у лиц, принимающих участие в военных действиях, так и в мирных условиях жизни. Соответственно возрастает и распространенность в населении психических нарушений, являющихся психогенными и возникающих в ответ на стрессовые потрясения. Среди отмеченных форм патологии особый интерес вызывает посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в связи с тем, что оно представляет серьезную медико-социальную проблему, так как поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста и имеет склонность к затяжному, резистентному к терапии течению. В современном понимании (DSM-IV, ICD-10) ПТСР определяется как отставленная или затяжная реакция на чрезвычайно травмирующее стрессовое воздействие. К числу типичных стрессоров принято относить как боевые действия, так и события мирной жизни, носящие характер катастрофы или угрозы физической жизни, что сопровождается интенсивными реакциями страха, беспомощности или ужаса. Кроме того, в настоящее время не только участились ситуации с интенсивными стрессовыми воздействиями, но и стала более затрудненной социальная и психологическая адаптация у лиц, перенесших подобные стрессы, что создает потенциальные предпосылки для развития у них затяжных форм реагирования.

Манифестация ПТСР у комбатантов обычно наступает после латентного периода от нескольких недель до 6 месяцев, но иногда встречаются и случаи его возникновения спустя несколько лет после действия боевой психотравмы. Согласно диагностическим описаниям, представленным в МКБ-10, постстрессовый синдром характеризуется клинической неспецифичностью по отношению к стрессовому фактору, причем некоторая специфичность отражается лишь в содержании репереживаний или провоцирующих их стимулов. При затяжном течении обычно развиваются коморбидные состояния в виде аддиктивных, тревожных или соматоформных расстройств, которые влияют на прогноз наряду с комплексом других условий. Проблемность реабилитации подобных пациентов заключается еще и в том, что значительная их часть испытывают отчуждение и дистанцированность от мира других людей, полагают, что окружающие не смогут понять их переживания и помочь им, не считают себя больными, поэтому не обращаются за помощью. В связи с этим становится очевидным важность как можно более ранней диагностики послестрессового расстройства и вовлечения пациентов в терапию. Актуальность обозначенной проблемы определяется высоким показателем распространенности данного расстройства, который достигает, по данным различных исследований, от 15 до 54 % и выше у ветеранов войн,

Согласно нашим наблюдениям, предлагаемая реабилитация оперативных сотрудников специальных подразделений МВД происходит следующим образом. После возвращения из зоны боевых действий все они проходят комплексную военно-врачебную комиссию, в рамках которой проводится психофизиологическое обследование. Затем им предоставляется месячная реабилитация в форме 30- или 40-дневного отпуска, который они проводят или дома, или на базе отдыха. Каких-либо специфических медицинских и психологических реабилитационных мероприятий в этот период не проводится. Перед следующей командировкой в зону военного конфликта личный состав вновь проходит военно-медицинскую комиссию. Прохождение этих комиссий происходит в ведомственном порядке и, как правило, на них патологических отклонений не выявляется.

Поэтому с целью получения более объективной информации было проведено сплошное обследование состава трех специальных подразделений (104 оперативных сотрудников МВД). Все они в период с 2003 по 2005 г. неоднократно бывали в командировках в Чечне, где находились примерно в одинаковых условиях пребывания и участвовали в боевых столкновениях. Доительность командировки в среднем 2 месяца. Возраст сотрудников составлял от 25 до 36 лет. Исследование проводилось по комплексной программе, включающей на первом этапе клинико-психологическую оценку состояния обследуемых с помощью клинико-диагностического интервью и специальных методик-опросников (Котенева И. О., Миссисипская шкала и шкала CAPS). Второй этап исследования заключался в проведении психологической и психотерапевтической коррекции выявленной патологии у комбатантов с последующим анализом прогноза течения выявленного расстройства.

Из 104 обследованных военнослужащих у 68 (65,4 %) было установлено ПТСР по диагностическим признакам МКБ-10 и DSM-III-R. Почти у всех выявленных пациентов клиническая картина ПТСР проявлялась репереживаниями, (повторными навязчивыми воспоминаниями травматических событий, в том числе в сновидениях, которые усиливаются при попадании в ситуации, напоминающие или символизирующие о травмирующих событиях), стремлением избегать всего, что связано с травмой, сужением прежних интересов и диапазона эмоциональных реакций, чувством отчужденности от окружающих людей, затруднением засыпания, раздражительностью, затруднением запоминания и концентрации внимания. Особенностью данных лиц было то, что они расценивали выявляемые у них при исследовании психопатологические проявления не как болезненные, а как естественную реакцию на пережитые психотравмы и не считали необходимым в связи с этим обращаться за помощью. Именно поэтому они при прохождении военно-врачебной комиссии не предъявляли жалоб. При хроническом течении расстройства (свыше 3 месяцев, по DSM-IV) у большинства комбатантов формировались коморбидные расстройства, которые были представлены по убывающей частоте алкогольной аддикцией (49,6 %), тревожно-депрессивными (31,3 %) и соматоформными (19,1 %) расстройствами.

Алкогольная аддикция у лиц с ПТСР формировалась в результате систематического употребления алкогольных напитков, которые принимались как «по традиции», так и с целью смягчения субъективно тягостных симптомов активации и репереживаний. Алкоголизация вначале приносила временный и частичный облегчающий эффект, но по мере становления алкогольной зависимости у них утяжеляется общее состояние и нарастает социальная дезадаптация. Поэтому на втором этапе исследования проводились мероприятия по привлечению тех лиц, у которых были выявлены послестрессовые нарушения, к психотерапевтической и психофармакологической коррекции установленных нарушений. При этом психофармакологические средства устраняли наиболее острые симптомы ПТСР и создавали условия для психотерапевтической работы. Из медикаментозных средств чаще других применялись трициклические антидепрессанты (амитриптилин) или коаксил при симптомах депрессии, а при явлениях тревоги - альпрозалам.

В качестве психотерапевтических воздействий использовались поведенческие и когнитивно-бихевиоральные методики: модифицированный аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, систематической десенсибилизации, техники имплозии. В тех случаях, в которых комбатантов удалось вовлечь в терапевтическую реабилитацию, можно было отметить отчетливый терапевтический эффект при сочетанном применении фармако- и психотерапии. Терапевтически достигнутая редукция проявлений ПТСР вызывала последующее снижение интенсивности компенсаторной алкоголизации, тем самым предупреждала развитие алкогольной аддикции, которая так неблагоприятно протекает на фоне комбатантного ПТСР.

В заключение можно сформулировать некоторые выводы по результатам проведенного исследования. Выявляется определенная специфичность клинических проявлений ПТСР, возникшего в связи с боевой психической травмой, что выражалось в специфическом содержании репереживаний, постоянной немотивированной бдительности, готовности к приступам ярости и агрессии, выраженной отрешенности от эмоционального мира окружающих людей, чувстве «вины выжившего». При одинаковой по «объективной» оценке интенсивности военной психотравмы развитие постстрессового расстройства характерно для лиц более молодого возраста. Клиническая картина ПТСР нередко маскируется злоупотреблением алкогольными напитками, что может расцениваться клиницистами, окружающими и самими комбатантами как традиционно нормативное алкогольное поведение человека, имеющего тяжелые военные воспоминания, что в таких случаях затрудняет идентификацию послестрессового расстройства. Непризнание у себя психического нарушения и расценивание его в качестве естественной реакции человека на пережитые в прошлом военные события затрудняют обращение и принятие помощи, наряду с недостаточной организационной инфраструктурой медико-социальной реабилитации комбатантов. В то же время очевидно, что своевременная диагностика и адекватная реабилитация пациентов с ПТСР среди сотрудников правоохранительных органов, ведущих оперативно-розыскную и оперативно-боевую деятельность, оказывает профилактическое влияние на развитие у них алкогольной аддикции, которая в данных условиях протекает особенно злокачественно.

Литература

Бекер Д. Л. Клинико-социальная характеристика, терапия и профилактика психических расстройств, связанных со стрессом : Автореф. дис. … к. м. н. - М., 2001. - 24 с.

Волошин В. М. Посттравматическое стрессовое расстройство и клинически идентичные расстройства адаптации (вопросы феноменологии и дифференциации) // XIII съезд психиатров России : материалы съезда. - М., 2000. - С. 100.

Глумова И.В., Хвостова О.И., Счастный Е.Д. Медико-психологические и социально-психологические условия, факторы и механизмы формирования расстройств адаптации у сотрудников ОМОНа // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 2. - С. 49--53.

Епанчинцева Е. М., Семке В. Я. Клинико-динамическая оценка посттравматических стрессовых расстройств // Медицина в Кузбассе. - 2004. - Спецвыпуск, № 10.Ї С. 23--26.

Короленко Ц. П., Загоруйко Е. Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц с психической травмой в детстве // XIII съезд психиатров России : материалы съезда. - М., 2000. - С. 103-104.

Насруллаев Ф. С., Пушкин И. Б. Динамика психических расстройств у заложников и лечебно-реабилита-ционная тактика // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001. - № 1. - С. 34.

Пуховский Н. Н. Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций. - М., 2000. - 286 с.

Семке В. Я. Психокоррекция аддиктивного поведения в современных условиях // Наркология. - 2004. - № 1. - С. 52--55

Смирнова Л. В., Погосов А. В. К проблеме коморбидности посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) // Сб. работ 68-й итог. сессии КГМУ и отдела медико-биол. наук Центрально-Черноземного науч. центра РАМН. - Курск : КГМУ, 2002. - С. 52--53.

Шилова Л. А. Работа по реабилитации сотрудников, принимавших участие в боевых действиях // Травматический и поствоенный стресс. Пробл. реабилитации и соц. адаптации участников чрезвычайных ситуаций : материалы VI Всерос. открытой научно-практ. конф.. - Пермь, 2001. - С. 43--45.

Branscomb L. Dissociation in combat-related posttraumatic stress disorder // Dissociation. - 1991. - V. 4, № 1. - P. 13--20.

Burbiel I. G. Ammon's borderline concept and the rehabilitation of patients with personality disorders // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. - СПб., 2001. - С. 73--79.

Freeman T. W., Roca V. Gun use, attitudes toward violence, and aggression among combat veterans with chronic posttraumatic stress disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 2001. - V. 189, № 5. - P. 317--320.

азмещено на Allbest.ru