Опыт психологического консультирования в случае смерти близкого человека

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОПЫТ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ БЛИЗКОГО ЧЕЛОВЕКА

Ю.Г. Петрунев

Томск, Областная клиническая

психиатрическая больница

Резюме: Сообщение имеет целью обратить внимание психиатров на проблему депрессии, возникающей на смерть близкого человека. В связи с этим имеются трудности в лечении таких пациентов, если не учитывать естественный (экзистенциальный) процесс переживания утраты. Для этой цели важно включать в процесс лечения психотерапевтов или родственников пациентов. Значимо сочетание биологических и экзистенциально-психотерапевтических подходов в реабилитации больных с депрессиями, возникающими после утраты близкого человека.

Ключевые слова: депрессия, процесс утраты, смерть, экзистенциальность, адаптация.

депрессия смерть утрата реабилитация

Abstract: The objective of report is to draw attention of psychiatrists to the problem of depression occurring toward death of the nearest one. In this association there are difficulties in treatment of such patients without taking into account the natural (existential) process of loss experience. For this purpose it is very important to include into the process of the treatment psychotherapists and relatives of patients. Of importance is combination of biological and existential-psychotherapeutic approaches to rehabilitation of patients with depressions occurring in result of loss of the nearest one.

Key words: depression, process of loss, death, existentiality, adaptation.

Менталитет пациентов в случае смерти близкого человека вынуждает их идти на прием к врачу-психиатру, так как боль утраты ассоциируется с психическим расстройством. Обращение к психотерапевту до сих пор считается экзотикой или просто недоступно материально. Консультирование людей, перенесших утрату, - это нелегкое испытание духовных сил и профессиональной компетенции врача. В жизни утраты более или менее ощутимы, но во всех случаях человек испытывает душевную боль, переживает горе. Утраты, как и многие события нашей жизни, не только болезненны, они представляют и возможность личностного роста. Врач может способствовать реализации этой возможности, если понимает природу утраты, ее связи с другими эмоциями, роль в становлении человека.

Для умершего смерть - абсолютный конец его земного существования. Однако в душах близких и друзей человек еще долго продолжает существовать. Примирение с утратой - болезненный процесс, в котором от утраченного человека «отказываются» постепенно и с трудом [1]. Но процесс совершенно естествен и его не надо форсировать. Однако в практике врача-психиатра, мало знакомого с психологией утраты, ограниченного временем приема, процесс «дозревания» в осознании утраты близкого человека прерывается желанием врача, да и пациента, не желающего переживать боль, быстро вывести пациента из страдания. Помочь себе (врачу) не видеть этих слез, мучений и просьб пациента - дать как можно быстрее покой от мучений боли утраты (комплекс матери Терезы). Такие ловушки-просьбы в будущем могут сыграть злую шутку как для пациента, так и для врача. Пациент так и не сможет идентифицировать себя в реальности, а врач может со временем просто «выгореть» от бессилия разрешить экзистенциальную проблему феномена смерти.

Переживание утраты близкого человека является процессом, его невозможно избежать и остановить лишь назначением антидепрессантов (АД) без осознания процесса утраты, т. е. длительной психотерапии. «Спасительное» назначение АД с целью избавить страдающего от боли утраты приводит пациента к отказу пережить испытание экзистенциальностью. Врач таким образом избавляет не только пациента от процесса переживания утраты, но и себя. Происходит отдаление врача от пациента через лекарство, исчезает чувство близости, сострадания, которого в это время и не хватает пациенту. Появляется чувство отчужденности и все это - на фоне видимого покоя, медикаментозного безразличия к ситуации горя. Возникает заколдованный круг, в котором сами АД «хронизируют» депрессию, а в дальнейшем она и соматизируется, и социализируется, нуждаясь в затратной реабилитации, вплоть до группы инвалидности. Человек становится выкинутым из жизни, перестает переживать, не стремится заявить себя в жизни, исключается возможность осознать проблему феномена смерти, которая для него неизбежна. И здесь возникает порочный круг: пациент - боль утраты - АД - покой - его бессмысленность - тревога - и вновь страх смерти, что требует по этой схеме от избавителя-врача назначения АД. Человек в этой схеме отсутствует. Врач становится заложником безответственности пациента за свою судьбу, вместе с пациентом отказывается переживать процесс утраты близкого человека. И что самое тяжелое - создает зависимость у пациента от врача и медикаментов, не дает возможности, преодолев процесс переживания утраты, выздороветь.

Процесс переживания утраты совершенно естествен, и его не надо форсировать. Никто не должен вселять искусственный оптимизм в скорбящего. Смерть близкого человека - это тяжелая рана, и несчастный имеет право на скорбь. Интенсивность и продолжительность чувства скорби у различных людей неодинаковы. Все зависит от характера отношений с потерпевшим человеком, от выраженности вины, от особенности культуры личности [2]. Перед человеком заново встает вопрос об идентичности, ответ на который приходит не как мгновенный акт, а через определенное время в контексте человеческих отношений.

Для описания процесса скорби часто используется модель Элизабет Кюблер-Росс (1969) [1]. В нее входят чередующиеся стадии: отрицание, озлобленность, компромисс, депрессия, адаптация.

Считается, что естественная реакция скорби может продолжаться от года до двух лет. Сразу после смерти близкого человека возникает острая душевная боль. На этом этапе, на фоне эмоционального шока, отрицается реальная ситуация. Боль утраты блокирует осознание продолжения жизни пациентом. Будущее исчезает, все останавливается, нет чувств, отрицается даже сама смерть, об умершем говорят в настоящем времени, винят его за то, что оставил их и не позволил им умереть раньше, чем ушедший, звучит обида за предательство - жить вместе и вечно.

Одна из моих пациенток А., 64 года, после смерти мужа длительное время корила его за такое предательство. Она даже прощала ему в это время «похождения на стороне», но не могла простить то, что он ее бросил, уйдя из жизни первым, «не согласовав» с ней свою собственную смерть. Она обвиняла и дочь в том, что стала одинокой, никому не нужной, требовала к себе повышенного внимания, высказывала мысли о суициде. В связи с этим находилась на лечении, принимала АД. После лечения в стационаре стала изолированной, замкнутой, готовилась к смерти. И вновь стала заявлять суицидальные намерения, с чем и была доставлена дочерью на прием к врачу-психиатру в диспансерное отделение. Ее озлобленность была перенесена и на врача, которому она не доверяла, не верила в назначения. Она наслаждалась злостью и тем самым «подпитывала» депрессию. Умозаключения, призывы к жизни не давали облегчения ситуации злобности. И только через несколько встреч пациентка, излив свою злобу на мнимых обидчиков, оставивших ее один на один с жизнью, стала слышать, видеть и чувствовать себя в окружающем мире.

Наступила следующая стадия процесса утраты - осознание утраты и смирение с ней. На этой стадии назначение АД потеряло смысл, появилось внутреннее осознание своих возможностей в этой ситуации, принятия неизбежности смерти близкого человека. Пациентка стала более открытой, стала видеть заботу врача, слышала и его сопереживание к ней, стала тепло отзываться о дочери, ушедшем муже, появилось желание общаться с внуками. И самое главное, пациентка позволила себе открыто переживать свою скорбь и неизбежность смерти. Как выяснилось в последующем, именно смерть мужа приближала и ее уход из жизни, что вызывало страх перед неизвестностью, блокировало будущее, ее приближение заставляло раздражаться и не принимать смерть мужа, ведь после этого открывалась дорога к смерти и для нее. Выход из такого страдания она видела лишь в суициде.

Тоска, как менее интенсивное переживание утраты, говорит об улучшении состояния. Появляются фантазии, поиск опоры, хотя бы в иррациональном: муж к ней приходит во сне, дает указания, успокаивает, вселяет надежду, прощает, признается в любви. И этот поиск не бесцелен: он явно направлен на воссоздание нового утраченного человека, которого она возможно и не знала, лишь смерть мужа позволила ей быть открытой перед ним в своих чувствах, предоставив возможность выплеснуть все свои эмоции наружу через «работу скорби». «Работа скорби» смиряет амбивалентность бывших отношений, появляются человеческие нотки в высказываниях по поводу ушедшего своим близким и друзьям. Пациентка стала более теплой, терпимой, даже ее преморбид эгоистичности стал объектом для исследования. Она это позволила сделать, признав в одной из бесед, что своего ушедшего мужа не любила, а он так много для нее сделал. Появилась возможность поиска новой идентичности.

В трауре очень существенны ритуалы. Наша пациентка была ярой атеисткой, но после осознания пережитой смерти мужа позволила себе заговорить о возможности посещения церкви. Психологически крайне важно иметь публичный и самоуспокаивающий способ выражения сложных и глубоких чувств скорби. Ритуалы нужны живым, а не умершим, и они не могут быть упрощены до потери своего назначения. Работу скорби иногда тормозили, осложняли сочувствующие люди, которые не понимали важности постепенного изживания несчастья. Вмешательство во внутренний мир пациента неуместно. Врач так же не должен прерывать процесс скорби. Защита пациента в период скорби и так очень тонка, и в случае ее утраты врач не сможет ему помочь. Пациент нуждается в защитных механизмах в условиях отсутствия рационального ресурса. Важно в это время дать пациенту право быть иррациональным, не бояться самому возможного возникновения психоза или суицидальности, хотя контролировать их необходимо.

Стиль реагирования на утрату у каждой личности свой, что или замедляет или ускоряет «работу скорби». Известно, что женщины во время депрессии склонны к навязчивым раздумьям, это усугубляет упадок настроения [1]. Мужчины, наоборот, проявляют активность, что облегчает их депрессию. И вообще мужчины намного реже женщин обращаются за помощью к терапевту в случае утраты близкого человека.

С окончанием «работы скорби» происходит адаптация к реальности несчастья, и душевная боль уменьшается. Понесшего утрату человека начинают занимать новые люди и события. Моя пациентка завела себе небольшую собачку и расширила общение с другими людьми на фоне этого хобби. В последующем она перестала приходить ко мне на прием, полностью позволив себе отсоединиться от терапевта. Исчезло желание соединиться с умершим, уменьшилась зависимость от утраты. Пациентка лишь иногда вспоминала о муже, но не на физическом уровне, а лишь позволяла себе обсуждать его привычки, действия, не осуждая его, она приняла его таким, каков он есть, лишь после его смерти. Муж словно стал ей помогать в жизни. Появилось ощущение самой себя: чувство идентичности успешно видоизменилось, приняло другую модель, более адаптивную в этой сложившейся после смерти мужа жизни.

В период утраты страдание облегчается не только присутствием родных, но и сопереживающего скорбь терапевта, где нет поверхностного успокаивания, а есть естественное выражение любых чувств, и все они должны быть восприняты без предубеждения. Здесь уместны слова Шекспира из «Макбета»: «дать грусти слово». Другая важная задача терапевта - помочь близким понесшего утрату человека правильно реагировать на его скорбь. В ситуации пациентки А. это было сделать просто: дочь любила свою мать и приняла ее такой и в «работе скорби». И это даже их сблизило.

Естественный процесс скорби иногда перерастает в хроническое состояние, которое называется патологической скорбью. По мнению З. Фрейда [1], скорбь становится патологической, когда «работа скорби» неудачна или не завершена. И здесь уместно выделить несколько типов патологической скорби, с которыми встречаются врачи-психиатры [1]: «блокирование» эмоций во избежание интенсификации процесса скорби, трансформация скорби в идентификацию с умершим человеком. В этом случае происходит отказ от любой деятельности, способной отвлечь внимание от мыслей об умершем; растягивание процесса скорби во времени с обострениями, например, в дни годовщин смерти; чрезмерно острое чувство вины, сопровождаемое потребностью наказывать себя. Иногда такое наказание реализуется посредством самоубийства.

Поэтому при встрече врача-психиатра с человеком, переживающим процесс утраты, очень важно установить стадию этого процесса и соизмерить свои возможности в помощи скорбящему. В случае отсутствия такого ресурса пациента важно вести совместно с психотерапевтом, имеющим опыт работы с подобными пациентами. Назначение АД возможно лишь на фоне психотерапии, где разъясняется их необходимость, но сам прием препаратов не рассматривается как избавление от боли переживания утраты. Важно подключить энергетику любви близких и друзей в переживание процесса утраты. Близкие сопереживают, но отдают право пациенту самому «работать над скорбью», не блокируют «работу скорби» излишним вниманием. Особенно важно помнить, что «работа скорби» может быть заблокирована и перейти в патологическое русло, что требует внимания и заботы к пациенту со стороны психиатра на протяжении длительного времени, особенно в случае суицидальных высказываний и намерений.

Таким образом, выход из замкнутого круга, где врач, ориентируясь лишь на назначение АД, может сам и создать патологическую скорбь, возможна лишь при грамотной совместной работе психиатра и психотерапевта с привлечением близких людей и друзей пациента, не боящихся открыто разделить часть ответственности за выздоровление с самим человеком, переживающим утрату, что уже является, в принципе, семейной психотерапией.

Литература

1. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования / пер. с лит. - М. : Академический проект, 1999. - 240 с.

2. Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия : семья как терапевт / пер. с англ., нем. - М. : Смысл, 1993. - 332 с.

Размещено на Allbest.ru