Клинические особенности психологических и поведенческих расстройств, связанных с болезнью у пациентов общесоматической сети

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Клинические особенности психологических и поведенческих расстройств, связанных с болезнью у пациентов общесоматической сети

В.Ф. Лебедева

г. Томск

Аннотация

В статье показана клиническая динамика и особенности психологических и поведенческих расстройств у пациентов территориальной поликлиники. Синдромальная структура психологических и поведенческих расстройств, связанных с заболеванием, в зависимости от структуры соматической патологии представлена астеническим, аффективным, невротическим (неврозоподобным) рангами психических расстройств. Соматические заболевания у пациентов с психологическими и поведенческими факторами представлены заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 28,3%, желудочно-кишечного тракта - 21,7%, кожи - 23,3%, эндокринной патологией - 6,7%, бронхиальной астмой - 20,0%. Выделены факторы прогноза формирования психологических и поведенческих расстройств, связанных с заболеваниями.

Abstract

In the article, clinical dynamic and peculiarities of psychological and behavioral disorders in patients of territorial primary care unit have been shown. Syndromal structure of psychological and behavioral disorders associated with disease depending on structure of somatic pathology has been represented by asthenic, affective, neurotic (neurosis-like) rank of mental disorders. Somatic diseases in patients with psychological and behavioral factors have been represented by diseases of cardiovascular system - 28,3%, gastrointestinal tract - 21,7%, skin - 23,3%, endocrine pathology - 6,7%, bronchial asthma - 20,0%. Factors of prognosis of formation of psychological and behavioral disorders associated with diseases have been revealed.

Основная часть

Согласно МКБ-10, категория психологических и поведенческих расстройств должна использоваться для обозначения психологических или поведенческих факторов, которые сыграли важную роль в этиологии физических расстройств. Возникающие в результате психические расстройства являются легкими, а часть из них пролонгированными. В наших исследованиях пролонгированные реакции были основной причиной отнесения пациентов с психологическими и поведенческими факторами, связанными с заболеваниями, к группе пациентов, нуждающихся в систематическом лечении и динамическом наблюдении. Данная группа пациентов составила 8,8% (60 чел.), или 1,9 на 1000 населения, обслуживаемого поликлиникой. При анализе структуры соматической патологии (табл.) у пациентов с психологическими и поведенческими расстройствами установлено достоверное (p<0,000) доминирование заболеваний сердечно-сосудистой системы (28,3%) и желудочно-кишечного тракта (23,3%), что является закономерным фактом, так как данная патология преобладает в общей популяции больных территориальной поликлиники.

Распределение пациентов с психологическими и поведенческими расстройствами, связанными с заболеваниями (n=60)

Примечание. Статистика связи: x²=67,0534, df=29, p=0,00076

Следует отметить то, что у мужчин психологические и поведенческие расстройства чаще обусловлены заболеваниями сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, а у женщин - заболеваниями сердечно-сосудистой системы и кожи. Целенаправленный опрос пациентов позволил выявить появление эмоциональных нарушений в среднем за 1,2±0,6 года до формирования соматического заболевания. Средний возраст возникновения невротических реакций составил 39,5±4,9 года, а возраст пациентов, обратившихся к врачам-интернистам за помощью, - 43±4,1 года, т.е. дополиклинический этап составил 3,5 года.

Исследование конституционально-биологи-ческих и социальных факторов показало их влияние на формирование психологических и поведенческих расстройств при различных заболеваниях. Средняя длительность соматической патологии составила 6,8±1,8 года. Во всех случаях психотравмирующая ситуация предшествовала возникновению соматической патологии, а впоследствии способствовала её обострению, а при длительных трудно разрешимых ситуациях - рецидивирующему течению. Средний возраст обращения за помощью к врачам-интернистам у мужчин составил 47±13,4 года, у женщин - 45±13,9 года, а возраст возникновения пролонгированных психических расстройств у мужчин - 46±13,7 года, у женщин - 43±13,4 года. Мужчины, как правило, попадали в поле зрения врачей-соматологов через 5 лет после возникновения соматической патологии, женщины - несколько позже (через 7 лет). Средняя длительность существования пролонгированных психических расстройств (психологических и поведенческих) как у мужчин, так и у женщин была примерно одинакова и составила соответственно 1,7 и 1,8 года. Среди психотравмирующих ситуаций для мужчин более значимыми (p<0,05) были производственные стрессоры (31,6%), у женщин - семейный фактор (44,5%). Пациенты с сердечно-сосудистой патологией, бронхиальной астмой отмечали, что рецидив соматического заболевания возникал через 1 или 2 дня после возникновения психотравмирующей ситуации, с заболеваниями кожи и болезнями желудочно-кишечного тракта - через 3-5 дней, с заболеваниями эндокринной системы - через 5-7 дней. Применявшаяся нами систематика психических расстройств при хронических заболеваниях основана на выделении ведущих симптомов и синдромов в текущем состоянии пациентов. У всех больных имел место общий психосоматический синдром (Бройтигам В., 1999; Харитонов С.В., Семке В.Я., Покачалова В.Н., 2000) различной степени выраженности в сочетании с астеническим, аффективным, невротическим (неврозоподобным) рангами психических расстройств (рис.).

Рис. Характеристика ранга психических расстройств у пациентов с психологическими и поведенческими факторами, обусловленными заболеванием

Общий психосоматический синдром (ОПС) в описании практически всех исследователей, занимавшихся данной проблемой, имеет весьма полиморфную структуру. В. Бройтигамом (1999) были выделены 2 разновидности ОПС: органный (изолированной, с локализацией нарушений в определенных органах) и общий (с полиморфизмом симптоматики за счет вовлечения нескольких органов или систем). По мнению В.Я. Семке, А.В. Семке, М.М. Аксенова (2002), психический дистресс, являющийся наиболее распространенной причиной развития ОПС, чаще всего проявляется невротическим реагированием. В наших исследованиях ОПС у пациентов с астеническим рангом психических расстройств носит полисистемный и часто пароксизмальный характер, протекая по типу симпатоадреналовых и вагоинсулярных кризов. ОПС у пациентов с аффективным рангом расстройств характеризуется преобладанием его психического компонента (внутреннего беспокойства, расстройств сна, лабильности настроения, повышенной истощаемости, снижения инициативы, нарушения концентрации внимания). ОПС у пациентов с невротическим (неврозоподобным) рангом психических расстройств характеризуется доминированием в текущем состоянии пациентов соматической составляющей (разнообразные телесные ощущения, парестезии, чувство холода и жара, сенестоалгии). Такие клинические особенности становятся актуальными при выборе терапии.

С учетом этапности развития пограничных психических расстройств психологические и поведенческие факторы, обусловленные заболеваниями, соответствовали уровню невротических реакций. Для них были наиболее характерны возникновение в непосредственной зависимости с психогенией, полиморфность клинической картины с выраженными соматовегетативными нарушениями, обострение соматической патрологии, исчезновение психопатологических симптомов, снижение степени выраженности клинических проявлений соматической патологии после минования психотравмирующей ситуации. Среди расстройств астенического ранга (51,7%) доминировали астенический с преобладанием вегетативных (31%) и аффективных (31%) нарушений. Далее следовал астенический синдром с преобладанием физической слабости (22,6%) и астенический синдром с ипохондрической фиксацией (6,4%). У пациентов с астеническим рангом психических расстройств сначала появляются слабость, вялость, расстройства сна, усталость. В дальнейшем на фоне обострения соматической патологии, сопровождающегося алгическими явлениями, ростом вегетативных и соматовисцеральных компонентов, прогрессирует эмоциональная лабильность, растет тревожность. Соматическое заболевание тесно переплетается с невротической симптоматикой, приводя к ухудшению психического состояния, росту явлений астении и формированию дезадаптивного поведения. Астенический ранг расстройств формировался у лиц с гармоничным (64,5%) и астеноневротическим (19,3%) складом личности.

Аффективные расстройства (25%) характеризовались внутренним беспокойством, подавленностью, апатией. Аффективный ранг психических расстройств проявлялся преимущественно астенодепрессивным синдромом (93,3%) и лишь в 6,7% - тревожно-депрессивным. Астенический компонент аффективного синдрома проявлялся наличием в текущем состоянии пациентов раздражительности, утомляемости, расстройством внимания, нарушениями сна. Обострение соматической патологии способствовало появлению вегетативных расстройств (нарушения ритма сердца, колебания АД, чувство удушья, потливость, ощущения приливов жара и т.д.). Некоторые, в свою очередь, являлись причиной развития панических состояний (17,2%). Аффективный ранг психических расстройств формировался у пациентов с лабильными (46,7%) и сензитивными (53,3%) чертами характера.

У пациентов с невротическим (неврозоподобным) рангом психических расстройств (23,3%) доминировал сенестопатический синдром (42,9%), затем следовали обсессивный (21,4%), ипохондрический (21,4%) и обсессивно-фобический (14,3%) синдромы. Невротическая симптоматика возникала остро, отличалась обилием вегетативных, сенестоалгических ощущений, парестезий, эмоциональной насыщенностью. Обострение соматической патологии усиливало тревогу, страх, опасения, связанные с телесным недугом, гипертрофированной оценкой последствий соматического заболевания, невозможностью полного выздоровления и связанного с этим нарушения социального функционирования. У ? пациентов доминировали истерические проявления (демонстративность и яркость высказываемых жалоб, обилие конверсионных, телесных ощущений). При затяжных реакциях формировались явления ригидной ипохондрии.

Клинико-психопатологический анализ выявил синдромальную предпочтительность формирования психических расстройств у пациентов с определенной соматической патологией (табл.).

Соотношение между рангом психических расстройств у пациентов с поведенческими и психологическими факторами, обусловленных заболеванием и структурой соматической патологии

Астенический ранг расстройств (35,5% всех пациентов с астеническим рангом) достоверно чаще встречался у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (64,7%), ЖКТ (53,8%), кожи (50,0%). Невротический ранг психических расстройств обнаруживал предпочтительность развития в группе пациентов с бронхиальной астмой (33,3%) и заболеваниями кожи (35,7%). Аффективный ранг психических расстройств обнаруживал связь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (23,5%) и бронхиальной астмой (33,3%).

Анализ структуры психопатологических расстройств у пациентов с психологическими и поведенческими факторами, обусловленными заболеваниями, выявил тесные переплетения психогенных, соматогенных, личностных симптомов и синдромов (табл.).

Факторы прогноза формирования психологических и поведенческих расстройств, обусловленных заболеваниями

психологический поведенческий расстройство клинический

В текущем состоянии пациентов достоверно преобладали (p<0,005) смешанные симптомы (58,4%). Соматовегетативные симптомы составили 16,3%, а собственно психические - 25,0%. Среди соматовегетативных симптомов достоверно чаще (p<0,05) встречались нарушения сна (26,7%), вегетативные боли (28,3%). Среди психопатологических симптомов наиболее распространенными были сниженное настроение (30,0%), тревога (8,3%). Преобладание соматовегетативных, собственно соматических симптомов значительно затрудняло диагностику, особенно в период длительного рецидива соматической патологии.

Факторами прогноза формирования психических расстройств у пациентов с психологическими и поведенческими факторами, обусловленными заболеваниями, достоверно являлись (p<0,05) гипертоническая болезнь и бронхиальная астма, вегетативные боли, сниженное настроение. Сложные психосоматические и соматопсихические взаимоотношения у пациентов с психологическими и поведенческими факторами, обусловленными заболеваниями, являются причиной формирования резистентных к терапии психопатологических и соматических симптомов. В связи с этим большое значение для проведения успешной реабилитации таких пациентов приобретает формирование научно обоснованных стандартов диагностики и превенции, что становится возможным при развитии интегративной медицинской помощи, позволяющей консолидировать усилия врачей всех медицинских специальностей.

Литература

1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: учебник. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 376 с.

2. Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М. Здоровье личности и психотерапия: рук-во для врачей, психологов и педагогов. - Томск, 2000. - 620 с.

3. Харитонов С.В., Семке В.Я., Покачалова В.Н. Общий психосоматический синдром. - Барнаул, 2000.

Размещено на Allbest.ru