Психопатологическая симптоматика пациентов с резидуальной шизофренией в зависимости от психофармакотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Психопатологическая симптоматика пациентов с резидуальной шизофренией в зависимости от психофармакотерапии

А.В. Семке

С.В. Евсеев

Е.Г. Корнетова

Л.А. Горбацевич

Ю.Л. Мальцева

г. Томск

Аннотация

Резидуальная шизофрения является относительно стойким дефектным состоянием, клинические проявления которого простираются от едва заметных характерологических сдвигов до состояний, близких к глубокому слабоумию. В клинической практике её необходимо дифференцировать от ремиссии шизофрении, так как реабилитационные подходы к пациентам с этими расстройствами различны. Современная психофармакотерапия позволяет существенно улучшить состояние пациентов с резидуальной шизофренией, что показано на примере применения препарата сероквель.

Abstract

The residual schizophrenia is concerning steady defective condition which clinical displays reach from hardly appreciable characterological shifts up to conditions close to deep dementia. In clinical practice it is necessary to differentiate from remission of schizophrenia because rehabilitation approaches to patients with these disorders are various. Modern psychopharmacotherapy allows to improve essentially a condition of patients with residual schizophrenia that is shown by the example of application of preparation seroquel.

Основная часть

Введение. Многообразие клинических проявлений шизофрении и изменений личности, остающихся у больных после перенесённых приступов болезни, послужили поводом для разногласий по вопросу об исходах шизофрении. В концепции E. Kraepelin (1910) под конечным состоянием, исходом заболевания подразумевалось необратимое слабоумие. E. Bleuler (1911) в конечных состояниях видел психотическую стабилизацию с ослаблением всех проявлений психоза. Понятие исходного, конечного состояния неотделимо от понятия шизофренического дефекта. Д.Е. Мелехов (1960) определяет дефект как стойкое выпадение, или диссоциацию психических функций, наступающее после болезни или в период между приступами и сопровождающееся изменением личности, что выражается снижением трудоспособности. Шизофренический дефект относится и к болезненному периоду, и к периоду после болезни, полностью не отождествляясь с последними.

Типичным для шизофрении является нарастание выраженности негативной симптоматики. Оценка динамики негативных изменений у больных показала, что уже во втором пятилетии не встречались больные без признаков дефицитарности, а после 10 лет болезни выявляется тенденция к стабилизации болезненного процесса или к частому рецидивированию (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995). Основное различие между негативной и дефицитарной симптоматикой заключается в том, что первая может быть обратимой, а вторая неизменна (Мелехов Д.Е., 1963). По А.В. Снежневскому (1969), для диагностики шизофрении важно «умение схватить целостную картину течения, помня, прежде всего, о типичных чертах первичного дефект-процесса и о том, что в межприступных промежутках представлены резидуальные расстройства». Для межприступных промежутков характерно ослабление и смягчение всей симптоматики, обеспечивающие социальное и трудовое приспособление больного и охватывающие широкий диапазон состояний от граничащих с практическим выздоровлением до тех, при которых отчётливо выступают симптомы дефекта. Эти состояния рассматриваются как разные степени ремиссии, основной чертой которых является подвижность, и которые нельзя рассматривать как некие стабилизировавшиеся состояния (Зеневич Г.В., 1964). Ремиссия шизофрении нередко является состоянием неустойчивого равновесия (Молохов А.Н., 1948). Выраженность подвижной негативной симптоматики в сочетании с длительностью течения расстройства может служить мерой прогредиентности шизофренического дефект-процесса.

Согласно И.А. Полищуку (1976), дефекту свойственно отсутствие динамической подвижности симптомов. Чем глубже и стабильнее дефицитарные проявления при шизофрении, тем меньше встречаются фрагменты бывшей ранее процессуальной симптоматики (Полищук И.А., 1976). По мнению А.Б. Александровского (1964), дефект не является исходным состоянием, так как он может либо нарастать, либо блекнуть. Стабилизация состояния возможна на разных этапах развития болезни (Снежневский А.В., 1969). Выраженность дефектных проявлений варьирует от едва заметных характерологических сдвигов до состояний, близких к глубокому слабоумию. Больные с исходным слабоумием представляют собой частный случай тяжёлого постпроцессуального дефекта. Распознавание конечного состояния основано на сочетании признаков шизофренического дефекта со «стабилизировавшейся» продуктивной симптоматикой (Федотов Д.Д., Амбрумова А.Г., 1964). Согласно А.Н. Молохову (1960), шизофренический процесс может остановиться и прекратиться в любом периоде болезни. Д.Д. Федотов, А.Г. Амбрумова (1964) считают, что нельзя говорить о едином исходе шизофренического процесса, об «индивидуальном» однообразии его. Ещё E. Kraepelin обращал внимание на специфические особенности деградации при разных формах шизофрении. По И.А. Полищуку (1976), клиническая картина исходных состояний зависит от тяжести процесса и его последствий. Для неизменной дефицитарной симптоматики свойственны колебания её выраженности, которые в сочетании с длительностью стабилизировавшегося расстройства служат мерой устойчивости шизофренического дефектного состояния.

В целом течение шизофрении обнаруживает многообразие и не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект. В некоторых случаях выздоровление может быть полным или почти полным (Семке А.В., Ветлугина Т.П., Рахмазова Л.Д. и др., 2003). Следовательно, исход шизофрении варьирует от формирования выраженного дефекта до практического выздоровления (Попов М.Ю., 2004). Адаптационный потенциал пациентов будет формироваться в случае ремиссии шизофрении из степеней подвижности дефект-процесса и сохранности компенсаторных возможностей организма при меньшей роли психосоциальных влияний, в случае резидуальной шизофрении - из оставшегося уровня компенсаторных возможностей организма, выраженности колебаний дефектного состояния, во многом зависящей от психосоциальных влияний.

Ремиссия шизофрении представляет собой сохраняющийся динамический дефект-процесс, характеризующийся замедлением прогредиентности и проявляющийся клиническими состояниями, простирающимися по выраженности негативной симптоматики от практического выздоровления до глубокого дефекта. Резидуальная шизофрения является относительно стойким дефектным состоянием, клинические проявления которого варьируют от едва заметных характерологических сдвигов до состояний, близких к глубокому слабоумию. Устойчивые психические состояния, которые в поперечном срезе выглядят необратимыми, могут подвергаться обратному развитию, и в длительной перспективе их прогноз, особенно при адекватном терапевтическом воздействии, является не достаточно определенным (Мосолов С.Н., 2001). Выбор препарата обусловлен особенностями клинического состояния.

Материалы и методы. Исследование проведено в отделении эндогенных расстройств ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и на базе взрослого диспансерного отделения ТОКПБ.

Цель - определение и сравнение особенностей изменения психопатологической симптоматики пациентов с резидуальной шизофренией в течение ограниченного периода времени и в зависимости от психофармакотерапии. Отбор пациентов произведен по критериям МКБ-10 для резидуальной шизофрении. Все пациенты, ознакомившись с целями и методами исследования, дали добровольное согласие на него.

Дизайн исследования. В 1-ю группу вошли пациенты с фармакотерапией типичными антипсихотиками и атипичными препаратами первых поколений, во 2-ю - пациенты, прошедшие полуторамесячный курс терапии атипичным нейролептиком сероквель и возобновившие прежнюю фармакотерапию, подобную пациентам 1-й группы. Каждый пациент обследован в четырёх контрольных точках по психометрическим шкалам: PANSS (оценка позитивной, негативной, общепсихопатологической симптоматики); AIMS (оценка патологических непреднамеренных движений); BAS (оценка акатизии по Барнсу); CGI (общее клиническое впечатление состояния и улучшение в течение терапии). Контрольные точки для обеих групп были следующими: для 1-й группы - начальная (0 месяцев), 2 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев; для 2-й группы - до приёма сероквеля (0 месяцев), пик эффективности сероквеля (2 месяца), 6 месяцев, 12 месяцев. Сопутствующая фармакотерапия не учитывалась.

Характеристика выборки. В исследовании участвовали 31 человек с резидуальной шизофренией. В 1-ю группу вошло 17 чел. (11 муж. и 6 жен.; средний возраст 46,2±16,9 года; средняя продолжительность течения расстройства - 17,5±10,9 года; длительность процессуального периода от 6 до 45 лет, длительность стабильного состояния от 1 года до 36 лет). 5 чел. (29, 4%) имели высшее образование, 2 (11, 8%) - незаконченное высшее, 4 (23, 5%) - среднеспециальное, 4 (23, 5%) - среднее, 2 (11, 8%) - неполное среднее. 4 чел. (23, 5%) имели сохранную трудоспособность, 2 (11, 8%) были инвалидами III группы и 11 (64, 7%) - инвалидами II группы по психическому заболеванию. 6 чел. (35, 3%) имели постоянное место работы. У 15 чел. (88, 2%) ранее диагностировали параноидную форму шизофрении, у 1 (5, 9%) - гебефренную, у 1 (5, 9%) - недифференцированную. Параноидная форма подразделялась на непрерывное течение (8 чел., 53,3%), эпизодическое с нарастающим дефектом (6 чел., 40,0%), эпизодическое со стабильным дефектом (1 чел., 6,6%). Тип течения гебефренной формы описывался как непрерывный, недифференцированной формы - как эпизодический с нарастающим дефектом. В течение предшествующего обследованию года 13 чел. (76,5%) регулярно принимали поддерживающую нейролептическую терапию, 1 (5,9%) - эпизодически, в целом более полугода и 3 (17,6%) - эпизодически, в целом менее полугода.

Во 2-ю группу вошло 14 чел. (5 муж. и 9 жен.; средний возраст 44,9±9,4 года; средняя продолжительность течения расстройства 16,0±5,9 года; длительность процессуального периода от 6 до 28 лет, длительность стабильного состояния от 1 года до 16 лет). 8 чел. (57,1%) имели высшее образование, 2 (14,3%) - среднеспециальное, 3 (21,4%) - среднее, 1 (7,1%) - неполное среднее. Вся группа характеризовалась наличием инвалидности II группы по психическому заболеванию, 4 чел. (28, 6%) имели постоянное место работы. Всем представителям этой выборки ранее диагностировали параноидную форму шизофрении. По типу течения она подразделялась на непрерывное (5 чел., 35,7%), эпизодическое с нарастающим дефектом (8 чел., 57,1%), эпизодическое со стабильным дефектом (1 чел., 7,1%). В течение предшествующего обследованию года у 1 чел. (7,1%) отсутствовало поддерживающее лечение нейролептиками, 11 чел. (78, 6%) регулярно и 2 чел. (14, 3%) эпизодически (более полугода) принимали поддерживающую нейролептическую терапию.

Назначаемые в течение года до обследования нейролептические препараты для обеих групп представлены пятью химическими группами: алифатические фенотиазины (аминазин, тизерцин), пиперазиновые фенотиазины (мажептил, модитен-депо, пипортил, трифтазин, этаперазин), пиперидиновые фенотиазины (сонапакс); бутирофеноны (галоперидол, галоперидол-депо); тиоксантены (хлорпротиксен); дибензодиазепины (азалептин); бензамиды (эглонил). Наиболее часто назначались трифтазин, азалептин и галоперидол-депо. Достоверных корреляций между группами по частоте использования указанных препаратов нет. Депо-формы лекарственных препаратов использовались практически ежемесячно.

Таблица 1. Сочетание нейролептиков в течение года до обследования (суммарная оценка по полугодиям)

Таблица 2. Ведущая симптоматика по МКБ-10

Примечание. * обозначены данные с достоверностью р<0,05

В 1-й группе уровень дозировки основного нейролептика в течение года до обследования был низким у 11 чел. (64,7%), средним - у 6 (35,3%). Для 2-й группы этот показатель являлся низким у 9 чел. (64,3%), средним - у 5 (35,7%). Поддерживающая терапия характеризовалась сочетанным применением нейролептических средств. Сравнение вариантов этих сочетаний в каждом полугодии не выявляет значимых корреляций между группами, но обеим группам типично их достоверное постоянство на протяжении года до обследования.

Психопатологическая симптоматика описана согласно «Оценочному перечню симптомов и глоссарию для психических расстройств» для МКБ-10. Между обеими группами выявлена достоверная корреляция по частоте встречаемости признаков (р<0,05) «апатия и притупление эмоциональной реакции», «снижение социальной продуктивности».

Результаты и обсуждение. Средний балл тяжести психического состояния на начало исследования, оцененный по шкале CGI (подшкала тяжесть заболевания на момент обследования, CGI-S) (Guy W., 1986), для пациентов 1-й группы составил 4,5±0,9 (слабо выраженные - 11,8%; умеренно выраженные - 35,3%; значительно выраженные - 29,4%; тяжёлое психическое состояние - 23,5%), для пациентов 2-й группы - 4,3±0,7 (14,3; 42,85 и 42,85% соответственно).

Рис. 1. Распределение пациентов 1-й группы (n=17) по тяжести состояния на момент начала исследования, CGI-S

Рис. 2. Распределение пациентов 2-й группы (n=14) по тяжести состояния на момент начала исследования, CGI-S

Достоверных различий между группами по балльной оценке тяжести психического состояния на момент начала исследования не обнаружено. Динамика состояния в течение годового периода по шкале CGI рассматривалась раздельно в каждой группе и в сравнении для обеих групп. В первом случае производилась оценка последующих обследований по отношению к данным, полученным при повторном обследовании во второй контрольной точке, во втором случае сопоставлялись данные повторных обследований по контрольным точкам. Сроки повторных обследований выбирались произвольно, кроме контрольной точки «2 месяца» во 2-й группе. Выбор был обусловлен достижением максимального терапевтического эффекта сероквеля.

Для 1-й группы изменение состояния через 2 месяца составило 3,7±0,7 балла (незначительное улучшение - 41,2%; без перемен - 47,0%; незначительное ухудшение - 11,8%), через 6 месяцев - 4,0±0,6 (соответственно 11,8; 70,6 и 17,6%) и через 12 месяцев - 4,0±0,4 (5,9; 88,2 и 5,9%). Достоверных различий внутри группы при сравнении результатов по указанным контрольным точкам не выявлено, что свидетельствует об отсутствии динамики психических нарушений по CGI-I и относительной стабильности психического состояния у пациентов этой группы.

резидуальная шизофрения реабилитационный

Рис. 3. Динамика изменения состояния в 1-й группе (n=17) в течение года, CGI-I

Во 2-й группе через 2 месяца изменение состояния в результате терапии сероквелем составило 2,2±0,7 балла (значительное улучшение - 14,3%; существенное улучшение - 50,0%; незначительное улучшение - 35,7%), 6 месяцев спустя - 4,6±0,9 (незначительное улучшение - 14,3%; без перемен - 28,6%; незначительное ухудшение - 42,8%; существенное ухудшение - 14,3%) и по истечении 12 месяцев - 4,0±0,5 (незначительное улучшение - 7,1%; без перемен - 78,6%; незначительное ухудшение - 14,3%). Различие в изменении психического состояния между контрольными точками «2 месяца» и «6 месяцев», «2 месяца» и «12 месяцев» достоверныо (p<0,0001). Различия между данными обследований в контрольных точках «6 месяцев» и «12 месяцев» не достоверны. Произошло существенное ухудшение психического состояния после прекращения приема препарата и стабилизации его на более низком уровне.

Рис. 4. Динамика изменения состояния во 2-й группе (n=14) в течение года, CGI-I

Таким образом, при сопоставлении выраженности изменений психического состояния в течение года между группами существует достоверное различие по контрольным точкам «2 месяца» в 1-й (3,7±0,7 балла) и во 2-ой (2,2±0,7 балла) группах (p<0,0001). Для показателей CGI-I в контрольных точках «6 месяцев» в 1-й и 2-й группах (4,0±0,6 и 4,6±0,9 балла), а также «12 месяцев» (4,0±0,4 и 4,0±0,5 балла) достоверных различий не обнаружено. Через год после начала исследования динамика психического состояния в обеих группах стала одинаковой: отсутствовали значимые изменения болезненной активности.

Размещено на Allbest.ru