Самоповреждающее поведение подростков: дефиниции, эпидемиология, факторы риска и защитные факторы. Сообщение I

Размещено на http://www.allbest.ru

Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, г. Москва, Россия ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия ФГБОУ ВО «Московский государственный психолого-педагогический университет», г. Москва, Россия

Самоповреждающее поведение подростков: дефиниции, эпидемиология, факторы риска и защитные факторы. Сообщение I

Е.Б. Любов, П.Б. Зотов, Г.С. Банников



SELF-HARMING BEHAVIOR OF ADOLESCENTS: DEFINITIONS, EPIDEMIOLOGY, RISK FACTORS AND PROTECTIVE FACTORS. The Message I

E.B. Lyubov, P.B. Zotov,

G.S. Bannikov

Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky, Moskow, Russia Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia

Moscow State University of Psychology and Education, Moscow, Russia

SELF-HARMING BEHAVIOR OF ADOLESCENTS: DEFINITIONS, EPIDEMIOLOGY, RISK FACTORS AND PROTECTIVE FACTORS. The Message I

E.B. Lyubov1, P.B. Zotov2, G.S. Bannikov13

1Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P.Serbsky, Moskow, Russia;

Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia

3Moscow State University of Psychology and Education, Moscow, Russia;

In a series of reviews, the results of national, including original, and foreign studies based on evidence of suicidal behavior are systematized and critically interpreted. This Message I gives clear characteristics of individual forms of suicidal behavior and non-suicidal self-harm, their differences, epidemiological indicators in adolescence and in comparison with the adult population. Risk factors and antisuicidal protection, methods of suicidal actions are examined in detail. The role of such indicators as sex, age, race and ethnicity, etc. in the suicidal activity of people of this age category is discussed. When assessing suicidal risk, the important role of suicide history (attempted suicide in the past) and the presence of non-suicidal self-harm, risky behavior are shown. The data on affective, cognitive and social risk factors for suicidal behavior, personality and psychological characteristics are given. In particular, the authors discuss the role of aggression and impulsivity, neurotism, negative affectivity, low self-esteem, insufficient stress resistance, sexual orientation, the use of surfactants, etc. In conclusion, the authors surmise that the development of suicidal behavior in adolescence is multifactorial and needs further research.

Keywords: autoaggression, suicide, suicide attempt, adolescents, suicidogenesis models, risk factors, prevention



В серии обзоров систематизированы и критически осмыслены результаты отечественных, включая оригинальные, и зарубежных исследований с опорой на доказательные данные о суицидальном поведении. В настоящем Сообщении I даются чёткие характеристики отдельных форм суицидального поведения и несуицидального самоповреждения, их различия, эпидемиологические показатели в подростковом периоде и в сравнении со взрослой популяцией. Подробно рассматриваются факторы риска и антисуицидальной защиты, способы суицидальных действий. Обсуждается роль в суицидальной активности лиц данной возрастной категории таких показателей как пол, возраст, раса и этническая принадлежность и др. При оценке суицидального риска показана важная роль суицидального анамнеза (покушения на суицид в прошлом) и наличие несуицидальных самоповреждений, рискованного поведения. Приводятся данные об аффективных, когнитивных и социальных факторах риска суицидального поведения, личностных и психологических особенностях. В частности, показана роль в суицидогенезе агрессии и импульсивности, нейротизма, негативной аффективности, низкой самооценки, недостаточной стрессоустойчивости, сексуальной ориентации, употребления ПАВ и др. В заключении авторы делают вывод о многофакторности развития суицидального поведения в подростковом возрасте и необходимости дальнейших исследований.

Ключевые слова: аутоагрессия, суицид, суицидальная попытка, подростки, модели суицидогенеза, факторы риска, профилактика суицида



Основная часть

суицидальный поведение подросток самоповреждение

Каждый третий землянин - ребёнок (по конвенции ООН, каждый человек младше 18 лет). Подростковый возраст - важнейший в развитии. Бурные стрессогенные биологические и психосоциальные изменения второго десятилетия отражаются на всех аспектах жизни подростков; уникальный период цикла развития важен для гармонизации душевного и физического благополучия в дальнейшем.

Суицидальное поведение (СП) детей и подростков как неизменно актуальная проблема общественного здравоохранения вызывает особую озабоченность по ряду причин.

Треть из 800000 гибнущих ежегодно от самоубийств в мире - молодые. Самоубийство одна из ведущих причин смертности в мире во всех возрастах [1]: 1,5% всех смертей в мире, или 18 место в ранжире причин смерти, но вторая по частоте причина смертей детей и подростков Европы и CША вслед дорожно-транспортным несчастным случаям [1]. На самоубийства приходятся 8,5% смертей подростков и молодых 15-29 лет, они же - основная причина их смерти в мире [2, 3].

В подростковом возрасте - начало большинства потенциально суицидогенных психических (как депрессия) и ряда соматических (как аутоиммунные) расстройств.

В связи с ростом СП с возрастом, подростки - главная мишень профилактики. Основная цель профилактики СП подростков - уменьшение факторов риска и противодействие им.

СП подростков связано с физическими и неврологическими последствиями и инвалидностью; влечёт тяжелое социально-экономическое и психологическое бремя [1], поэтому у программ профилактики гуманный и ресурсосберегающий потенциал.

Подростки с СП и их близкие склонны уклоняться от типовой профессиональной помощи, мало соответствующей возраст - специфическим и эластичным по мере развития их потребностям, что побуждает развитие новых форм в русле матрицы общественного здравоохранения, ориентированного на личностно - социальное развитие (восстановление).

Научно доказательно эффективные лечение и профилактика СП подростков гуманны и несут ресурсосберегающий потенциал. Вместе с тем недостаточно изучены многообразные факторы риска СП в динамическом взаимодействии с защитными факторами, суицидогенез, недостаточно разработаны новые и оценены существующие организационно-функциональные формы помощи в разнородной группе подростков - суицидентов и их близких с учётом возрастного этапа развития и хронотопа (школа, дом, интернат, больница, пенитенциарное учреждение).

Организация и апробация результативности, с привлечением позиции суицидентов и их близких, подросткового сектора суицидологической помощи вписаны в русло «Стратегии развития системы охраны психического здоровья в Российской Федерации до 2025 г.», предусматривающей обеспечение необходимых условий для разработки инновационных, ресурсосберегающих программ психопрофилактики, психообразования и психопросвещения, адресованных потребителям психиатрической помощи и населению в целом на разных этапах жизненного цикла человека.

Определения и феноменология СП.

Подростковый возраст - переходный период развития человека между детством и зрелостью. Согласно терминологии Фонда ООН в области народонаселения, подростки - лица 10-19 лет (ранний подростковый возраст 10-14 лет; поздний подростковый возраст 15-19 лет).

В литературе широко определение СП вне последовательных систематики и рабочих определений. Каждые несколько лет обновлена таксономия СП. В исследованиях СП возможны феноменологические различия: активные или пассивные мысли; попытка самоубийства с медицинскими последствиями или без них. При неясности таксономии и набора операциональных определений без детализации этапа суицидогенеза в выборках страдает внутренняя валидность исследований (как «случай-контроль») с «диффузией» групп изучения и контроля. Важно детализировать и стандартизировать определение СП.

Суицидальные мысли в настоящем обзоре - размышления или желание покончить с собой от относительно пассивных (желание умереть) до активных (желание убить себя или планирования, как это сделать), о причинении себе вреда или самоубийстве. Обычно в исследованиях «серьёзные» мысли о суициде не отличают от антивитальных переживаний.

В обзоре прицельно не обсуждены планы самоубийств из-за отсутствия консенсусного определения и задокументированного отличия несоответствия лиц, сообщающих о запланированных и незапланированных попытках.

СП определено как умышленное или совершаемое неосознанно физическое самоповреждение, чреватое медицинскими последствиями и смертью.

Суицидальное поведение [4] объединяет проявления суицидальной внутренней и внешней активности: мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, суицид. Термин особо применим к подростковому возрасту, когда суицидальные проявления многообразны.

Континуум от суицидальной мысли до суицида [1], представляют полюса спектра риска СП.

Попытка самоубийства - несмертельное, саморазрушительное действие с явным или предполагаемым намерением умереть. Попытка самоубийства подростков чаще (60-80%) запланирована [5]. В противовес отечественным данным. Лишь у 10% подростков истинное желание покончить с собой, у остальных - «крик о помощи». У подростков различие меж истинными и демонстративными суицидальными попытками затруднено. При «неясных» попытках действия определены бурным аффектом при угнетении рассудочной деятельности. Малоопасный или брутальный способы могут быть выбраны случайно [6].

Самоубийство - самоповреждающий смертельный поступок с явным или предполагаемым намерением лишить себя жизни, что часто определено судмедэкспертом или доверенным лицом.

В обзоре рассмотрены и несуицидальные самоповреждения (НС), суицидальный жест, парасуицид), то есть самоповреждения без суицидального намерения. Шире: парасуициды - суицидальные попытки и намеренные самоповреждения без намерения умереть[7].

Несуицидальное самоповреждение есть действие с несмертельным летальным исходом, при котором лицо преднамеренно демонстрирует непривычное для себя поведение, приводящее, при отсутствии вмешательства со стороны, к самоповреждению, либо преднамеренно принимает какое-либо вещество в дозе, превышающей предписанную, целью чего служит осуществление желаемых данным лицом перемен посредством фактических или ожидаемых физических последствий.

Термин «преднамеренное самоповреждение» применим и для самоповреждений, не предполагающих суицидальных намерений с целью «побега», а не смерти.

У подростков сочетается несуицидальное и СП, феноменологически разные. Граница между суицидальными и несуицидальными намеренными само- повреждениями размыта, происходит «перехлёст», и квалифицировать попытку, особо ретроспективно и у подростков, нелегко.

Защитный фактор обозначает фактор, уменьшающий групповой и индивидуальный риски СП.

Эпидемиология СП подростков.

Суицидальные мысли редки до 10 лет с пиком в 1217 лет [5]. Суицидальные мысли типичны особенно у девочек.

Многие суициденты помышляли о суициде или пытались покончить с собой ещё подростками, что указывает важность ранней профилактики СП. Самоотчёты и мониторинг в режиме реального времени свидетельствуют, что подростки если уж размышляют о суициде, то умеренно часто, например, «один раз в неделю». Так, каждый пятый-четвертый подросток разных стран думает о суициде [5, 5]. Частота вновь выявленных суицидальных мыслей подростков 15-25%, по тяжести от мыслей о смерти и пассивных мыслей до конкретных суицидальных мыслей с намерением или планом.

Частота мыслей подростков о самоубийствах слабо коррелируют с национальными уровнями суицидов (УС) при отсутствии надёжных данных регистрации актов гражданского состояния в большинстве стран и занижении или неверной классификации самоубийств, особо подростков.

Планирование реже: 6 и 2% новых случаев в год у девочек и мальчиков-подростков соответственно [9]. В семьях с малыми доходами подростки 16-18 лет проявляют суицидальную активность в 1,5 раза чаще [10].

Частые, серьёзные и хронические (неотступные) раздумья о суициде связаны с его попыткой [11] в течение 1-2 лет [12] и клинически представлены обычно депрессией / дистимией [5]. Думающие о суициде подростки в 12 раз вероятнее совершат попытку к 30 годам [13], более трети - суицид [5].

Дезадаптивными формами «отвлечения» от тягостных мыслей служат НС и /или употребление ПАВ.

В большинстве стран суицидальное мышление обусловлено травлей и физическим насилием, одиночеством, недостаточной поддержкой родителей, употреблением спиртного и табакокурением [14], то есть сходными фасадными причинами, как и внешних форм СП.

Суицидальные попытки - начало несколько позже мыслей; редки до 12 лет, учащаясь в подростковом возрасте [5, 12], выходят на плато после 20 лет.

Распространённость попыток самоубийств в течение жизни 3-10,5% [5, 15]; у 1,3-3,8% мальчиков и 1,5-10% девочек, чаще - у девушек-старших подростков [9]. Попытки с медицинскими последствиями, возможно, составляют не более 1-3% от всех, но реальное их число занижено, поскольку большинство не обращается за медицинской помощью, попытки неточно задокументированы [9].

В клинических выборках суицидальные попытки старших подростков обычно повторные с удлинением интервала. Повторное СП (более продуманное и брутальное) может быть предвестником самоубийства.

Несуицидальные самоповреждения (НС), часто повторные, характерны для подростков [16, 17] с пиком в 12-14 лет [18]. Так, 7,5-46,5% (в среднем каждый пятый) подростков в мире совершают НС против 4-23% взрослых. Частота НС европейских подростков не менее 10-13%; девушки втрое чаще сообщают о НС. В ряде стран НС - ведущие причины госпитализаций подростков в многопрофильные больницы, но малая доля прибегающих к НС подростков обращается за психологической и психиатрической помощью [16].

Распространённость и клиническая важность позволили рассматривать НС диагностической категорией Б8Ы-У.

Факторы риска НС подростков схематично разделены на внешние (средовые или психосоциальные факторы и травматические события) и внутренние (личностные) [19]. Причины НС объяснены дисрегуляцией эмоций и привлечением внимания. Корреляты НС включают историю сексуального насилия, алекситимии, враждебности [20], сходно с СП. При этом НС и суицидальные самоповреждения сосуществуют. Наиболее важные факторы риска НС и суицидальных попыток подростков: возраст и женский пол, а также незанятость, изменения жизненной ситуации, психическое расстройство (как депрессия, пограничное личностное расстройство) и предыдущие парасуициды [7].

В отечественной выборке 150 столичных учащихся около 14 лет, совершивших НС, % девушек [21]. Наиболее часты самопорезы (65%). Выделены аффективные и импульсивные НС для облегчения невыносимого напряжения, с последующим раскаянием; продуманные с подавленностью, гневом с мотивом протеста. Возможна смерть из-за недооценки последствий избранного способа. НС на фоне сниженного настроения у 45% для облегчения психических переживаний. Как правило, подростки ищут помощи, сочувствия. На фоне заниженной самооценки, неуверенности совершают СП с целью доказать себе и окружающим состоятельность. СП часто носит обсессивно-компульсивный характер. Отношение к СП двойственное в зависимости от позиции окружающих, разочарование сменяется чувством гордости за себя. Психопатоподобный механизм связан с акцентуациями личности пограничного и нарциссического типов в состоянии аффективно суженного сознания, ненависти к себе и окружающим. Мотив «возвращения в реальность», мести. Демонстративно - шантажное СП позволяет показать исключительность, манипулировать окружающими.

Суициды, редки у детей, но описаны с 5-8 лет [22, 23] и чаще к 15-19 годам. Наибольший скачок УС меж ранним подростковым и молодым возрастами [ 3], вырастая на два порядка. УС обычно выше у юношей в отличие от суицидальных попыток («гендерный парадокс»). Всемирная Психиатрическая Ассоциация среди уязвимых к самоубийствам возрастных групп выделяет старших подростков 15-19 лет [24].

Усредненные УС в мире 10,5; 13,7 и 7,5 (здесь и далее на 100000 сверстников) у юношей и девушек соответственно [3].

УС особо высоки в постсоветских странах (Латвии, Узбекистане) 14,5-24 у подростков и молодых и 0,3-2,8 - детей и подростков [25]. УС подростков 10-14 лет - 1,6, в 15-19 лет - 8,4. Следственный комитет РФ указывает вдвое больше несовершеннолетних жертв суицида. УС селян (2,3) выше втрое такового у горожан, в общем населении - вдвое. Половое соотношение жертв суицида (юноши / девушки) 3:1 при большем УС юношей почти вдвое; соотношение УС подростков мужского и женского полов в разных странах 2-8:1 [26]. УС в Федеральных округах (ФО) различны до порядка. Регионы с наибольшими УС подростков отличаются и максимальной частотой УС общего населения. УС подростков - отражение УС взрослых на региональном и государственном уровнях [27, 28, 29]

В группу стран с высокими УС молодежи входят Финляндия и Япония. Тенденции УС подростков не обязательно зеркальное отражение национального УС. Так, Узбекистан входит во вторую сотню рейтинга ВОЗ по УС; Новая Зеландия занимает высокое место по сравнению с другими странами по УС молодежи (5 - 29 лет) при относительно низком УС в целом. У Венгрии традиционно лидирующее место в мире по общему УС при относительно низком - молодёжи. В Литве и Латвии высоки УС молодёжи и в общем населении.

Большинство исследований СП подростков из Северной Америки и Западной Европы, но наибольшие УС в «незападных» странах [3].

Самоубийства - актуальная проблема «богатых» стран (с высоким уровнем дохода), но 80% суицидов в странах с низким и средним уровнями, несущих большую часть общемирового бремени самоубийств. В странах с низким и средним доходами живут более 90% подростков мира, определяющих 75% смертей от суицидов [1]. УС обоих полов минимальны до 15 лет. В некоторых регионах мира УС неуклонно растёт с возрастом, но в других пик УС молодежи. В странах с низким и средним уровнем дохода у молодых выше УС, чем у сверстников в странах с высоким уровнем дохода [1]. При этом частота суицидов подростков недооценена минимум на треть (по Дюркгейму, искажение статистики начинается с семьи); но и у взрослых - до 100% и более [30].

Долговременная тенденция. В течение последнего десятилетия в ряде стран значительно уменьшение самоубийств подростков при снижении УС общего населения. Возможные объяснения спада в США и Австралии связаны с более строгими законами об оружии. Фармако-эпидемиологические исследования показали зависимость «доза-ответ» увеличения назначений (продаж) СИОЗС и снижения УС юных [31]. Более характерны многократные колебания УС подростков в различные годы. Причины роста УС неясны и не объяснимы лишь лучшей выявляемостью (как перекодировкой непреднамеренной асфиксии подростков, играющих в «удушение») или суицидогенным эффектом антидепрессантов. Возможные объяснения: рост употребления ПАВ, депрессии, семейной и социальной дезорганизации, облегчение доступа к средствам суицида.

Способы суицида.

Ведущие способы у подростков представлены самоповешением (тренд роста), самоотравлением (передозировка лекарств, настораживает - психотропных) и огнестрелами [22]. Самоудушение чаще у детей, чем подростков, а ножи (бритвы) чаще выбирают подростки, чем взрослые. Подростки и дети, жертвы самоубийства, по сравнению со взрослыми, реже в опьянении или совершали ранее попытки самоубийств [32]. Суицид прыжком с «мостов самоубийц» редок, но резонансно, благодаря СМИ. В географических регионах различия связаны с доступом к смертельным средствам. Так, смерть в результате прыжка под колеса (поезда) чаще у подростков в регионах с развитой железнодорожной сетью, а больше утоплений в поселениях, видимо, у реки и водопадов.

Показательна и когорта французских подростков до 15 лет после суицидальной попытки (самоотравления у 84%), требующей краткосрочной госпитализации в общую больницу. Суициденты большей частью (86%) девочки менее трети жили в полной семье, у 27% снижена успеваемость. У половины выявлен «хотя бы один психиатрический симптом» (но половина «психически здорова» при психиатрическом обследовании). В течение года около 15% госпитализированы в психиатрическую больницу в связи с повторной попыткой, 21% не получали рекомендованного лечения [33].

Факторы риска и антисуицидальные факторы.

Факторы риска и защиты рассмотрены [34] на:

1) физическом или биосоматическом уровнях, включающих физические обстоятельства, генетику, здоровье и болезни;

2) психическом или психологическом уровнях, означающих психическое здоровье, самооценку и способность справляться с трудными обстоятельствами, управлять эмоциями или дистрессом;

3) культурном уровне, или в более широкой жизненной среде (социальные, политические, экологические и экономические факторы, способствующие доступным вариантам и качеству жизни);

4) социальном уровне: отношения и участие с людьми (семья, друзья, сотрудники, более широкое сообщество и чувство принадлежности к человечеству);

5) духовном уровне (вера, надежда, милосердие, отчаяние, спасение).

При недостатке экспериментальных исследований (не всегда выполнимых по этическим соображениям), демографические, средовые, клинические и биологические факторы нельзя автоматически соотнести с причинными. Взамен указаны корреляты и факторы риска, связанные (синхронизированные) с СП (как мысли)

или в последующий момент времени. Они отличаются от причинных факторов риска, изменение которых в один момент времени предшествует и соответствует изменению СП. По этим причинам речь о потенциальной, а не фактической этиологии.

Ряд корреляций и факторов риска в литературе отнесены к этиологии, но непосредственно не тестируются. Необходим основанный на симптомах подход к выявлению потенциальных этиологических механизмов. В обзоре освещены большей частью проспективные исследования факторов риска (проспективно и позитивно связанных с суицидальными исходами) и защитных (проспективно и негативно связанных с ними же). Особое внимание уделено длительным исследованиям, наиболее уместным для выявления факторов риска. Результаты организованы по степени их достоверности, а проспективные исследования и многомерный анализ квалифицируются как убедительные доказательства, подтверждённые поперечными исследованиями и / или связями. Степень доказательности не приравнена к величине эффекта: у корреляций и факторов риска довольно скромные последствия. СП - сложный биопсихосоциальный и духовный феномен.

Каков путь развития СП (суицидогенез)? Какое слияние уникальных факторов заставляет подростка думать о самоубийстве, пытаться покончить с собой? Короткий и честный ответ: не знаем достаточно и точно. Несмотря на выявленные факторы, не знаем и не можем знать истинных причин СП, коли оно многопричинное. Большая часть литературы сосредоточена на коррелятах и факторах риска, полагаемых статичными без объяснений динамики риска самоубийства. Помимо внимания к индивидуальным суицидальным мыслям и СП, предстоит изучение переходов и длительности этапов суицидогенеза.

Демографические факторы.

Социально-демографические группы высокого риска СП недостаточно представлены в литературе. Например, большинство исследований СП ограничено городскими школьниками, тогда как наибольший УС у селян [26, 29, 35].

Пол представляет хорошо установленный парадокс: девушки чаще испытывают суицидальные мысли и совершают попытки самоубийства, юноши чаще погибают от суицида [36]. До 11 лет нет выраженной половой разницы распространённости или степени тяжести. Небольшие различия в возрасте начала (суицидальных мыслей женщин, более раннее начало суицидальных попыток мужчин), хотя эти модели различны в зависимости от клинической тяжести [37]. Смешаны данные о переходе от подросткового к молодому возрасту: сообщают об умеренных или постоянных групповых различиях. Различия по полу в УС молодежи, как правило, с УС взрослых, и мальчики и юноши совершают самоубийства чаще вдвое-втрое девочек и девушек соответственно. УС девочек в большинстве стран ниже в контрасте с частотой суицидальных мыслей и попыток с взрослением. Гендерные различия, скорее всего, обусловлены большей вероятностью у юношей множественных факторов риска, как сопутствующие расстройства настроения и злоупотребления спиртным, более высоким уровнем агрессии и выбором смертоносных способов самоубийства. При развитии гендерных ролей в сфере труда и образования девочки- подростки (особо в восточных странах) могут сталкиваться с дополнительными стрессами.

Возраст. Большинство исследований включают подростков до 18 лет без разделения на младших и старших, что скрывает вклад нормативных сдвигов в развитии риска СП. Мало можно сказать о закономерностях периода развития без сравнения возрастных групп.

УС последовательно растёт с возрастом, возможно, из-за большей распространённости психических расстройств у старших подростков, сочетания с злоупотреблением психоактивными веществами (ПАВ). Подростки более могут планировать и исполнить СП и показывают большее намерение, чем младшие. У старших подростков больше самостоятельности и меньше надзора и социальной поддержки родителей. СП обусловлено развитием: суициды редки у детей и младших подростков (упомянуты статистикой Росстата с 5 лет), но риск растёт вплоть до старческого возраста. Уровень суицидальных попыток растёт по мере перехода от раннего к старшему подростковому возрасту, идёт на спад в молодости, особо у девушек.

Время пубертатных переходов служит потенциально критическим фактором подростков, поскольку, например, позднее половое созревание связано с риском самоповреждений и попыток самоубийств и после корректировки возраста и класса обучения. Как и почему это происходит (например, в мозге, роль гормональных, физических изменений) мало изучено.

Самоубийства старших подростков чаще, чем у детей и младших подростков. В разных странах УС старших подростков и молодых (15-29 лет) по меньшей мере на порядок выше, чем у детей и подростков 5-14 лет. Эта тенденция в некоторой степени объясняется большей распространённостью психопатологии, как злоупотребления ПАВ и суицидальных намерений. Различны возрастные модели выбора способа суицида.

Раса и этническая принадлежность.

Быстрый культуральный переход способствует росту УС подростков. Ассимиляция и утрата традиционных культурных практик может усилить отчуждение, конфликт поколений и создать ситуацию, в которой подросток не чувствует себя тесно связанным ни с традиционной, ни с альтернативной культурой [ 38].

Наиболее последовательным межнациональным выводом является более высокий риск самоубийств молодежи коренных народов во всех частях мира [26]. Употребление ПАВ, бедность / безработица, легкая доступность средств суицида, травма между поколениями и потеря культуры / идентичности названы потенциальными факторами риска, а общность / семейные связи и общение названы потенциальными защитными факторами. Выводы, касающиеся иных расовых / этнических меньшинств, специфичны для региона, типа результата, связанного с самоубийством, времени.

Так, подростки-афроамериканцы реже подумывают о суициде, но устойчива тенденция роста попыток самоубийств и суицидов афроамериканцев по сравнению с белыми сверстниками, выше смертность чернокожих детей по сравнению с чернокожими подростками. Шведские дети подвержены большему риску самоубийства, если с родителями-эмигрантами обитают в районе, где оказались меньшинством; напротив, в районах, где большая часть населения иностранцы, они защищены от риска самоубийства. Аналогичные взаимодействия между индивидуальными демографическими характеристиками и окружающей средой в группах меньшинств: испаноязычные подростки в США и южноазиатские - Соединенного Королевства [39, 40, 41].

Суицидологические анамнез и статус.

Понимание суицидогенеза расширяет возможности групповых и индивидуальных подходов с применением широкого круга фармако- и психотерапевтических техник, научного обоснования специализированных и дифференцированных программ профилактики НС и CП подростков.

Суицидальные мысли подростков строго и проспрективно связаны с СП [42] и иных проблем психического здоровья в зрелые годы.

Рассматривая риск суицидальных мыслей и СП отдельно, особо следует изучить предикторы, независимо связанные с ними. Длительные исследования показали, что чем тяжелее (высока степень намерений или планирования) и интенсивнее (частота и / или продолжительность) суицидальные мысли, вероятнее их воплощение в попытку. У покушающихся с неотступными суицидальными мыслями, планом и / или сильным намерением - высок риск повторной попытки.

Предыдущая попытка суицида - сильнейший фактор риска подросткового СП в случай-контроль и проспективных исследованиях [1], повышая риск суицида в 10-60 раз [9], причём риск повторной попытки в первые 3-6 месяцев наибольший, но повышен по сравнению с общим населением не менее двух лет. УС после суицидальных попыток в 30 раз выше, чем в населении в целом; 20% пытавшихся покончить жизнь самоубийством сделают еще одну попытку в течение первого года, и 5% погибнут от самоубийства в течение 9 лет [43]. Подросток с опытом суицидальной попытки, возможно, полагает, что нашёл универсальный способ ухода от жизненных неблагоприятных событий с приобретённым опытом и при снижении барьера страха.

Несуицидальные самоповреждения (НС) подростка - важный предиктор его повтора, СП, психических расстройств [17], как формируемого пограничного расстройства личности и расстройств приёма пищи.

Мысли о самоповреждениях и НС могут предшествовать «истинному» СП, а НС или попытки самоубийства - самоубийству.

Намерение и мотивация.

Суицидальное намерение (выраженность стремления) умереть - мощная дискриминантная и прогностическая переменная рецидива СП: состоит из четырёх переменных: 1) убеждённость в намерении; 2) подготовка попытки; 3) предотвращение обнаружения (помощи); и 4) взаимодействие [44].

Критерии, различающие «завершителей и покушающихся», включают доказательства планирования, выбор времени попытки во избежание обнаружения, заблаговременное раскрытие суицидальных планов и выражение желания умереть.

Мотивация - «причина СП», указанная жертвой и / или его близкими. Для трети покушающихся с высоким суицидальным намерением - умереть или навсегда избежать (убежать от) психосоциального дистресса (неблагоприятной жизненной ситуации). У таких подростков особо высок риск повторных попыток самоубийств. Мотивы СП указывают недостаток социальных навыков.

Триггер. Наиболее распространёнными фасадными поводами СП подростков служат межличностные конфликты или потери, особо злоупотребляющих ПАВ. Раздор (ссора) - фактор риска самоубийств и попыток. Чем более «неразрешимы» разногласия, тем вероятнее повторная попытка. При расстройствах поведения и употреблении ПАВ правовые и дисциплинарные проблемы - общие причины СП, отражая вклад импульсивности, агрессии и употребление ПАВ в суицидальный риск.

Взаимосвязанное рискованное поведение. СП чаще сопутствует другим видам рискованного для здоровья и отчасти окружающих поведения, как обжорство, пьянство, курение, ношение оружия и незащищённый секс [45]. Среди более 11 тыс. школьников 14-16 лет в 10 странах ЕЭС употребление спиртного (13%), курение табака (31%), физическая гиподинамия (33%), патологическое потребление интернета (4%), сон менее 8 часов. Психологические факторы, как депрессия, тревога, низкая самооценка, безнадежность и слабые социальные сети связаны с СП подростков в странах с разным уровнем дохода [1]. Общими факторами риска оказались поверхностная связь родителей и подростка (безнадзорность), подростка и школы при тяготении к девиантным сверстникам [46].

Аффективные, когнитивные и социальные факторы риска СП измерены через самоотчёты, поведение и патофизиологические пробы. Аффективные относятся большей частью к негативному аффекту. Когнитивные - к управлению импульсами (импульсивности) и отражают искажения обработки информации. Социальные - к вовлечённости в межличностные отношения. Негативные аффективные процессы наиболее доказательно поддержаны исследованиями как факторы риска СП, а когнитивные и социальные факторы (процессы) - умеренно.

Личностные / психологические факторы.

Импульсивность и / или агрессия. Агрессия занимает ведущее место в суицидогенезе. Так, вербальная и физическая агрессия связана с попытками суицида подростков [47]. Агрессивность как личностная черта и внешнее выражение гнева связаны с риском суицида депрессивных мальчиков. Импульсивная агрессия как психологическая черта - ответ на разочарование или провокацию, предрасполагая к СП; вовлечена в феноменологию, нейробиологию и семейную передачу СП. Большая доля детей и подростков, совершивших самоубийство, проявляли агрессивное поведение, не зависящее от депрессии. Подростки могут быть более импульсивны при принятии решений и сосредоточиться на ближайших последствиях поведения, но не отдалённых целях. Импульсивное поведение подростков провоцирует трудности как поводы дистресса или СП. Так, импульсивность и агрессия усложняют общение, школьные проблемы и соблюдение закона. Метафора подростка: спортивный авто с турбо-заряженными чувствами при слабых навыках вождения. Связь импульсивности и СП подростков ослаблена контролем безнадёжности, невротизма, внешнего локуса контроля, самооценки и экстраверсии [9]. Для предотвращения незапланированных самоубийств в импульсивной подгруппе следует ограничить доступ к средствам суицида.

Импульсивность, обычно по самоотчётам, умеренно подтверждена исследователями как фактор риска СП подростков и молодых [48]. Возможно, связь импульсивности с суицидальными мыслями слаба, но в сочетании с агрессией (импульсивной агрессии) корреляция более надёжна и фактор риска силён. Импульсивность предсказывает семейную передачу суицидального риска («суицидальное послание») [49] и дополняют исследования гнева и агрессии как проспективных факторов риска СП особо у подростков мужского пола и при перекрытии с регуляцией эмоций, «яростной» руминацией, снижением самоконтроля.

Невротизм - тенденция реагировать на угрозу, разочарование и потерю негативным аффектом; личностная склонность переживать более широкий спектр негативных эмоций, долгое время в ответ на дистресс [9] - служит значимым фактором риска СП при исключении других факторов риска, предиктором регоспитализации в течении года в связи с СП.

Негативная аффективность, личностная черта, характеризующаяся склонностью к длительному и выраженному негативному аффекту в ответ на стресс, выделена в качестве личностной предиспозиции СП [50] после контроля других факторов риска.

Низкая самооценка прогнозирует попытки самоубийств подростков, но связь слабеет после контроля депрессии и безнадёжности [51].

Перфекционизм. Не обнаружено связи с самоубийством, но нереально высокие ожидания служат фактором риска СП подростков; cвязь ослаблена контролем психопатологии. У подростков, совершивших попытку самоубийства, социально приписываемый перфекционизм не связан с безнадёжностью в отличие от Я-адресованного перфекционизма и склонностью критиковать себя. Перфекционистские стандарты самопрезентации (потребность казаться идеальным) и социально приписываемый перфекционизм детей и подростков тесно связаны с буллингом и социальной безнадёжностью («нет надежды на удовлетворяющие отношения») и, в итоге, с СП [52, 53].

Недостаточная стрессоустойчивость свойственна подросткам - cуицидентам. Выделены особые паттерны совладания подростков с девиантным поведением и антивитальным настроением: избегание, фокус на негативных аспектах и переживаниях, отказ от желаний, отрицание. Подростки с предпочтением эмоционально-сфокусированного стиля в стрессе и фрустрации неэффективно планируют жизнь, разрешают типовые проблемы, они более депрессивны. Девушки более полагаются на эмоционально-сфокусированный копинг и руминацию, выражение эмоций, тогда как юноши более склонны к отвлечению. Проблемно - фокусированный копинг реже используется подростками с историей импульсивных попыток суицида, склонными предоставить проблеме разрешиться самой, «выбросить её из головы» [54]. Конфронтация и дистанцирование более выражены у суицидентов [55] в сочетании с недостаточными навыками планирования решения проблемы, позитивной переоценки, самоконтроля и поиска социальной поддержки.

Напротив, позитивные навыки совладания связаны с более лёгкой депрессией, меньшей выраженностью активных суицидальных мыслей и намерений; проблемно-ориентированный стиль совладания негативно связан с депрессией в общем населении и клинической выборке. Отсюда стратегии совладания и их изменение служат важной мишенью профилактики СП. Стратегии самоконтроля, принятия ответственности, планирования решения проблем и позитивной переоценки более используются подростками без СП.

Сексуальная ориентация и гендерная идентичность. Предполагаемые факторы, опосредующие связь между ориентацией геев, лесбиянок и бисексуалов (GLB) и самоубийства, включают клинический уровень расстройств настроения и злоупотребления ПАВ, виктимизацию и отвержение семьи.

Юные лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры и «колеблющиеся» демонстрирует более высокую частоту СП, чем гетеросексуальный контроль [ 56] и после учёта депрессии, безнадёжности, злоупотребления алкоголем и недавней виктимизации в школе и дома.

Бремя сексуального меньшинства зависит от социальной среды и степени поддержки местных ЛГБТ сообществ. Юные ЛГБТ подвержены на 20% большему риску попытки самоубийства в «неподходящем районе» с редкостью однополых союзов в школах; отсутствием школьных программ борьбы с издевательствами и дискриминацией учащихся - ЛГБ [57].

Несмотря на доказательства повышенного риска СП секс меньшинств, группа указана в менее 2% длительных исследований факторов риска суицида.

Клинические факторы / психические расстройства.

Большая часть литературы сосредоточена на клинических факторах риска СП [58, 59]. Психиатрические диагнозы помогают выявить группы высокого риска, но они разнородны, и сложно объяснить, как и почему возникает риск СП. У 90% подростков, жертв самоубийств (как и в старших возрастах, по данным ВОЗ) выявлены (обычно ретроспективно) психические расстройства, в 9 раз выше риск суицида; 80% попыток суицида - на фоне психопатологических симптомов.

Хроническое течение и тяжесть расстройств повышают риск самоубийств. Сильнейшим фактором риска СП служит невыявленное и нелеченное (адекватно) психическое расстройство.

СП подростков - проблема «пограничной» психиатрии: лишь 5% суицидов и попыток на фоне психозов, когда нельзя утверждать истинное СП. Около % детей и подростков страдают от поведенческих и психических расстройств, дебют которых приходится на эти годы. Почти 30% 15-летних девушек и 13% сверстников - юношей в Европе признались о «плохом настроении» чаще, чем раз в неделю; каждый 10-й подросток к 15летнему возрасту (9% девушек и 16% юношей) регулярно употреблял алкоголь не реже раза в неделю [3].

При депрессии, зависимости ПАВ и шизофрении риск самоубийств особо высок в первый год верификации диагноза [60], что объяснимо осознанием психического расстройства и его последствий (ограничением возможностей, распадом «Я»). В этой связи необходимы фаза-специфические программы профилактики СП, например, в клиниках первого эпизода болезни. Подростки с психотическими симптомами, знающие о расстройстве, но типовой помощи, в 20 раз более склонны к самоубийству, чем ищущие её [61].

Способность наблюдать и регулировать эмоции важна для переживания негативного и позитивного аффекта. Длительные исследования показали, что эмоциональная дисрегуляция связана с СП подростков. Трудность определения эмоций и ограничений эффективных стратегий регуляции предсказывают попытку суицида при контроле исходных депрессивных симптомов [62].

Ограниченные стратегии регуляции эмоций более прогностически значимы, чем трудности идентификации эмоций. Особые подходы к регуляции эмоций, дезадаптивные когнитивные стратегии, как умственная жвачка (руминация) и подавление негативных мыслей и чувств, связаны с суицидальными мыслями подростков и молодых взрослых [63].

Адаптивные стратегии юных, как отвлечение внимания и решение проблем выявляют многообещающие антисуицидальные факторы и более предсказуемы, чем дезадаптивные [63], как гибкость стратегий регуляции эмоций (подавление или выражение эмоций)

Личностные расстройства - сильный потенциальный личностный предиктор СП, особо при декомпенсации. Психологические аутопсии указывают расстройства личности у жертв самоубийств. В контролируемом исследовании расстройство личности связано с 2,9 раз большим риском самоубийств и 8,5-кратно - с диссоциальными, пограничными, истерическими, нарциссическими расстройствами после контроля настроения, употребления ПАВ [9].

Важной составляющей в патогенезе СП служит выраженность импульсивности, эмоциональной нестабильности, склонности к аутоагрессии. Данным поведенческим и аффективным паттернам в МКБ соответствуют пограничная и нарциссическая личностные диспозиции. Пограничный тип характеризуется постоянной тревогой, ощущением брошенности и импульсивными поступками, нередко с СП. Самоповреждающее поведение проявляется в азартных играх, транжирстве, употреблении ПАВ как проявления хронической суицидальности. Расстройства социального поведения связаны с 3-6 кратно большим риском самоубийств подростков и вероятнее ведут к СП при злоупотреблении ПАВ.

Аффективные расстройства увеличивают риск СП обоих полов, по длительным исследованиям. Депрессия - ведущая причина СП подростков. Риск суицида депрессивных подростков 8-30% [9]. По психологическим аутопсиям около 60% подростков соответствовали критериям депрессивного расстройства (Б8М-ГУ) при суициде [49]. У 90% лиц с расстройствами настроения в детском возрасте в анамнезе выявляются различные формы суицидального поведения; у 63% - прошлые попытки самоубийства. В ходе последующего наблюдения 40% пациентов демонстрируют суицидальное поведение; 7% сообщают о попытках самоубийства [64].

В проспективном исследовании «случай-контроль» взрослых, страдающих клинической депрессией с подросткового возраста в течение 10 лет и более 8% самоубийств против 0% «здоровых» (без депрессий в анамнезе и ныне) при пятикратном росте риска первой попытки самоубийства [65].

Депрессия ухудшает социальное, семейное, функционирование, школьную успеваемость, сопряжена с риском возврата, злоупотреблением ПАВ (частое средство самолечения), то есть усугубляет факторы риска СП и НС. Большинство детей и подростков с субсиндромальной депрессией (от части из-за переживаний безнадёжности и никчемности) не получает профессиональной помощи.

Однако утверждение, что депрессия - фактор риска СП, мало проясняет этиологию из-за многочисленных сочетаний депрессивных симптомов, подтипов, траекторий и сопутствующих заболеваний. Важно выделение черт «суицидальной» депрессии. Наиболее частые атрибуты СП депрессивных подростков: безнадёжность, бесперспективность, переживания заброшенности, ненужности, одиночества от пассивного, психологически понятного уровня до навязчивых и сверхценных образований. Распространена жалоба на «скуку», пустоту жизни (которую порой наполняют асоциально) в рамках антивитального настроения. Депрессивные ощущение бесполезности и низкая самооценка как показатели негативного самореферентного мышления предсказывают СП при контроле других симптомов депрессии и исходного СП [63].

Безнадёжность - пессимистичный взгляд на будущее, в котором не ожидаешь лучшего, при беспомощности перед неизбежными неблагоприятными событиями, наряду с дефицитом навыков решения и неспособностью опираться на жизненный опыт. Безнадёжность как следствие дисфункциональных эмоциональных связей с родителями и низкого социально-экономического положения семьи (для девочек важнее первые, для мальчиков второе) способствует СП и НС [66]. Риск СП подростка возрастает, если в структуре депрессии переживание безнадёжности, а семья дисфункциональна, то есть, проблематична неформальная поддержка [67].

При контроле психопатологии (обычно депрессии), безнадёжность свойственна подросткам с «хроническими» суицидальными мыслями [68], причем безнадёжность - более важный предиктор СП, чем депрессия. Подросткам с суицидальными попытками, в отличие от размышляющих о суициде, свойственны выраженные переживания безнадёжности, одиночества при нежелании обсуждать переживания. Безнадёжность - предиктор повторного СП подростков обоих полов разных стран [69]. Подростки, совершившие попытку самоубийства, указывают связь безнадёжности с рядом дисфункциональных личностных характеристик («заторможенность» и «сенситивность») неспособностью регулировать аффект и негативной самооценкой.

Шкала безнадёжности Бека - инструмент скрининга подростков в общей медицинской и психиатрической практике в её двухмерной версии -- шкалы надежды и безнадёжности. Однако безнадёжность - важнейший духовный фактор, - лишь дистальный фактор риска, не предсказывая СП при контроле истории попыток самоубийства и депрессия в отличие от молодых взрослых.

Ангедония - осевой депрессивный симптом, по МКБ-10, прогнозирует суицидальные попытки при контроле изначальных суицидальных мыслей, сексуальных травм, пограничного личностного расстройства [50].

Бессонница (нарушения цикла сна-бодрствования) распространена у депрессивных как проявление соматического синдрома [70]; нарушает суждения подростков, концентрацию внимания, контроль импульсов, способствуя СП.

Биполярное расстройство II типа (не выделено МКБ-10), смешанные состояния увеличивают риск попыток.

Тревожное расстройство связано с СП подростков, хотя в некоторых исследованиях его вклад в суицидальный риск уменьшается при учёте аффективных расстройств, но панические атаки могут увеличить риск СП и после такого контроля.

Расстройства пищевого поведения. Частота самоубийств подростков 14-25 лет, страдающих нервной анорексией, в 8 раз превышает таковую в общем населении, особо при сочетании с диссоциальными, пограничными, истерическими, нарциссическими расстройствами [71]. Расстройство пищевого поведения связано с повышенным риском тяжелых попыток самоубийств, а у девочек, совершивших попытки самоубийства, чаще такие расстройства [46].

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Данные психологической аутопсии не сообщают о частоте ПТСР. Однако ПТСР повышает риск СП школьников и после учёта пола и депрессии. В продольном исследовании раннее (14 лет) начало ПТСР связано с попытками самоубийств в течение жизни, но не обнаружено одновременной ассоциации [13]. Связь ПТСР и СП с клинической депрессией в течение жизни, по-видимому, опосредована частотой коморбидностью расстройств личности с диссоциальными, пограничными, истерическими, нарциссическими расстройствами.

Употребление ПАВ (алкоголь / иные наркотики) порой как средство самолечения, играет значительную роль в СП, особо старших подростков мужского пола с сопутствущими аффективным расстройством или нарушением социального поведения. Пытающиеся покончить с собой чаще употребляют ПАВ, чем размышляющие о суициде «идеаторы»: возможно, употребление ПАВ способствует переходу от идеи к действию. У 18-36% употребляющих ПАВ подростков отмечено СП; употребление ПАВ в 3-4 раза повышает риск суицидальных попыток, в 5-13 раз вероятнее зависимые подростки гибнут от суицида [69]; 15-50% молодых суицидентов страдали зависимостью от ПАВ. Употребление ПАВ (как проявление хронического суицида, по К. Меннингеру), и СП - взаимосвязанные проблемы. Функционально у них, возможно, общие факторы риска, уязвимости и защиты. Так, хронический дистресс, как конфликт в семье, служит триггером для СП и употребления ПАВ. Подросток пытается убить себя, чтобы избежать семейных проблем. Он же уязвим к употреблению ПАВ для «самолечения» или бегства от неприятных ощущений и / или проблем. Злоупотребление ПАВ указывает модели предпочтений, как использование синтетических каннабиноидов в уязвимых группах подростков из числа сексуальных меньшинств и с сопутствующими психическими расстройствами[72].

Психоз. Больные подвержены повышенному риску СП. Отнесение СП психотического больного к «истинному» суициду (как допускала А. Амбрумова) или несчастному случаю - предмет дискуссии, затуманивающей точность эпидемиологического анализа.

Расстройства шизофренического спектра. В СП подростков типичны амбивалентность, суицидальные мысли скрываются от окружающих [6]. Мотивы самоповреждений больных шизофренией подростков следующие: «неопредёленная угроза» (переживания интенсивного качественно неопределённого страха по типу надвигающейся катастрофы, тремы, по Конраду; «угроза личностного опустошения и деградации» (переживание нарастающей психической дезорганизации); «изменение самоощущения» (переживание собственной изменённости); «первичная утрата смысла жизни» (переживание бесцельности и бессмысленности собственного существования) [73].

Психиатрическая коморбидность. Психологическая аутопсия показала, что до 70% молодых жертв самоубийств страдали сопутствующими расстройствами, причём риск самоубийства увеличивается с их количеством [49]. Сочетание (кумуляция рисков) расстройств настроения и поведения, злоупотребления ПАВ особо суицидоопасна. Жертвы самоубийств обычно страдают психическими и / или физическими расстройствами, но факторы риска не обязательно присутствуют в каждом случае и отличаются в странах, на индивидуальном уровне в зависимости от культурных, политических, (духовных) и экономических особенностей.

СП «здоровых», без явного психического расстройства и / или употребления ПАВ: 40% жертв суицида до 16 лет были «здоровы» при паттерне более низкого намерения и большей доступности средства суицида, истории СП, проблемах с законом и дисциплиной. Лишь % жертв суицида до 12 лет соответствовали критериям психиатрического диагноза, но у 30% депрессивные симптомы (речь о субсиндромальной депрессии) [74]. Формализация СП как диагностической категории облегчает организационную проблему, но данные сводят на нет клиническую значимость СП как цель лишь медицинского вмешательства.

Клинические факторы / телесные болезни. Хроническая боль и функциональные ограничения связаны с СП даже после учета других факторов риска. Возможна связь СП с конкретными хроническими болезнями, как сахарный диабет и рак [75]. У подростка нет выстраданного опыта преодоления мучительных болезней, поиска ресурсов помощи. Диагноз тяжелой медицинской болезни может привести к обрыву мало ценимой (как при изначальной депрессии) жизни. К типу хронического суицида примыкает отказ от необходимого лечения.

...