Суицидальное поведение лиц c умственной отсталостью: обзор литературы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Суицидальное поведение лиц c умственной отсталостью: обзор литературы

SUICIDAL BEHAVIOR OF PERSONS WITH MENTAL RETARDATION: REVIEW OF LITERATURE

А.В. Филоненко, А.В. Голенков, В.А. Филоненко,

Ф.В. Орлов, Е.С. Деомидов, И.Е. Булыгина

A.V. Filonenko, A.V. Golenkov, V.A. Filonenko,

V. Orlov, E.S. Deomidov, I.E. Bulygina



Суицидальное поведение (СП), к которому относятся мысли, высказывания, приготовление самоубийства (СУ) и попытки лишения себя жизни, у больных с умственной отсталостью (УО) недостаточно изучено и описано в научной литературе. Большинство специалистов считают, что распространённость суицидальной активности среди больных с УО ниже (38,7 на 100000 населения), чем среди других больных с психическими расстройствами (ПР) (126,7-310,5) и здоровыми людьми (52,3). Однако, возможно, это связано с малым вниманием к исследованиям СП, трудностями сбора такой информации среди умственно отсталых (отсутствие диагностических инструментов по СП для людей с низким интеллектуальным коэффициентом и снижением их коммуникативных навыков). Другие учёные, напротив, высказываются о более высокой суицидальной активности среди них за счёт социальной дезадаптированности, отсутствия навыков решения психологических проблем, наличия антивитальных переживаний и импульсивности поступков. Установлено, что частота СП обратно пропорциональна степени УО, но даже при умеренных и тяжелых нарушениях умственного развития (болезни Дауна) описаны случаи суицидальной активности. У многих суицидентов с умственной отсталостью отсутствуют чёткие границы между суицидом и парасуицидом, аутодеструктивным поведением. Из способов СУ преобладают «пассивные» (потенциально менее смертельные): отравления (около 30%), с использованием режущих предметов (около 30%), опасное самоповреждающее поведение. Среди причин СП среди УО чаще всего обсуждаются семейные факторы, стрессы (кризисные состояния), эпизоды насилия (вербального, физического и сексуального), отсутствие социальной поддержки, одиночество. При этом коморбидные ПР (в 4-11 раз чаще) являются одним из главных факторов СП, особенно психозы, депрессивные, личностные и тревожные расстройства, нарушения сна, употребление психоактивных веществ в сочетании с УО. Эпилепсия (судорожный синдром) встречается у больных с УО намного чаще (12,4-22,2%), чем среди населения в целом. Такая коморбидность также сопровождается повышенной смертностью от СУ. СП среди умственно отсталых детей и подростков остаётся недооцененной проблемой, а нарушения интеллектуальных способностей и малолетний возраст расценивается в ряде случаев как (когнитивная) преграда («антисуицидальный барьер») к совершению самоубийств. Однако более высокий в несколько раз (2-4 раза) уровень смертности матерей таких интеллектуально неполноценных детей может быть пусковым фактором к совершению СП среди УО. Места заключения, в которых содержится относительно высокая доля УО, способствуют различным проявлениям СП среди этих больных. Вопросы диагностики, профилактики и помощи УО больным с СП в настоящее время только разрабатываются. Лечение включает образовательные, поведенческие (психологические) и психофармакотерапевтические вмешательства, психотерапевтические техники адаптируются. С целью профилактики СП предлагается уделять в первую очередь внимание пациентам с расстройства интеллектуального развития из группы высокого риска.

Ключевые слова: суицидальное поведение, умственная отсталость (интеллектуальная инвалидность, неспособность к обучению; «расстройства интеллектуального развития»)



SUICIDAL BEHAVIOR OF PERSONS WITH MENTAL RETARDATION: REVIEW OF LITERATURE

A.V. Filonenko, A.V. Golenkov, V.A. Filonenko, F.V. Orlov, E.S. Deomidov, I.E. Bulygina

I.N. Ulianov Chuvash State University, Cheboksary, Russia Republican Children's Clinical Hospital, Cheboksary, Russia Republican Psychiatric Hospital, Cheboksary, Russia

Abstract:

Suicidal behavior (SB) that includes thoughts, expressions, preparation for suicide and attempts to take one's own life, in patients with mental retardation (MR) is not sufficiently studied and described in the scientific literature. Most experts believe that the prevalence of suicidal activity among patients with MR is lower (38.7 per 100 000) than among other patients with mental disorders (MD) (126.7-310.5) and healthy people (52.3). However, perhaps due to the small attention paid to research on SB, the difficulties in collecting such information among the mentally retarded (the lack of diagnostic tools for SB for people with low intellectual coefficient and a decrease in their communication skills). Other scientists, on the contrary, speak of a higher suicidal activity among them due to social maladaptation, lack of skills to solve psychological problems, the presence of anti-vital experiences and the impulsiveness of actions. It has been established that the incidence of SB is inversely proportional to the degree of MR, but even with moderate and severe mental impairment (Down's disease), cases of suicidal activity have been described. Many suicides with mental retardation do not have clear boundaries between suicide and parasuicide, self-destructive behavior. Of the methods of SB, “passive” (potentially less fatal) predominate: poisoning (about 30%), using cutting objects (about 30%), dangerous self-harming behavior. Among the causes of SB among MR, family factors, stresses (crisis conditions), episodes of violence (verbal, physical and sexual), lack of social support, loneliness are most often discussed. At the same time, comorbid MDs (4-11 times more often) are one of the main factors of SB, especially psychoses, depressive, personality and anxiety disorders, sleep disturbances, the use of psychoactive substances in combination with MR. Epilepsy (convulsive syndrome) is much more common in patients with MR (12.4-22.2%) than among the general population. Such comorbidity is also accompanied by increased mortality from suicide. SB among mentally retarded children and adolescents remains an underestimated problem, and violations of intellectual abilities and young children are regarded in some cases as a (cognitive) barrier (“anti-suicidal barrier”) to commit suicide. However, the several times higher (24 times) mortality rate of mothers of such intellectually inferior children can be a trigger factor in the commission of SB among MR. The places of detention, which contain a relatively high proportion of MR (up to 5%), contribute to various manifestations of SB among these patients. The issues of diagnosis, prevention and care of MR for patients with SB are currently only being developed. Treatment includes educational, behavioral (psycho-psychological) and psychopharmacotherapeutic interventions, psychotherapeutic techniques adapt. In order to prevent SB, it is proposed to pay attention primarily to patients with intellectual development disorders from the high-risk group.

Key words: suicidal behavior, mental retardation (intellectual disability, learning disabilities; “intellectual development disorders”)



Умственная отсталость (УО) - врождённое или приобретённое (в первые три года жизни) расстройство интеллектуального развития (интеллектуальная инвалидность, неспособность к обучению). УО классифицируется по степеням тяжести, объективизируется количественно, по так называемому интеллектуальному коэффициенту (Щ), на основе стандартизованных вербальных и невербальным психометрических тестов. Согласно МКБ-10, выделяют четыре степени УО: лёгкую =50-69), умеренную (^=35-49), выраженную (тяжелую) (Щ=34-20) и глубокую (Щ<20). УО страдает 1-3% населения, мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины [1]. Признано, что данный интеллектуальный дефект сопровождается различными функциональными ограничениями в повседневной жизни, являются предиктором самоубийства (СУ), а сопутствующие психические расстройства (ПР) увеличивают его риск [2].

Предполагалось, что нарушение интеллектуальных способностей может служить «буфером СУ» среди людей с ограниченными интеллектуальными возможностями, нарушениями развития или УО. Это связано с отсутствием понимания концепции, планирования и осуществления суицида. Проведённые исследования J. Merrick и соавт. [3] показали, что проявления суицидального поведения (СП) у больных с УО мало чем отличаются от других групп суицидентов.

Y. Kaminer и соавт. [4] считают, что СП у УО необоснованно игнорируется. Обсуждается концепция суицидального потенциала в свете когнитивного дефицита людей с УО. По мнению S. Wark и соавт. [5], лица с интеллектуальной инвалидностью имеют более высокую вероятность подверженности выявленным факторам риска СП по сравнению с общим сообществом, способны формировать намерение совершить самоубийство и действовать в соответствии с ними. Однако, несмотря на работы авторитетных учёных, в которых излагаются эти опасения, по-прежнему, не хватает исследований, в которых изучается СП (СУ) среди лиц этой категории. К сожалению, пока встречаются единичные систематизированные обзоры, в которых анализируются суицидальная активность людей с ограниченными умственными способностями. Получены лишь предварительные данные, требующие уточнений и проверки [6]. Лица с УО должны стать целевой группой для будущих усилий по предотвращению СП. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять факторы риска и предупреждения (ограничения) СП в этой группе населения [7].

Распространённость СП при УО.

В одной из первых работ на эту тему был рассчитан стандартизированный коэффициент смертности от СУ среди больных с УО в Финляндии [8]. Оказалось, что женщины с УО имели равный риск СУ с психически здоровыми женщинами в целом, в то время как мужчины с УО - только одну треть риска среди населения. Уровень самоубийств составил 16,2 на 100 тыс. населения [3]. Факторы риска СП среди УО были такими же, как и в общей популяции. Большинство самоубийц имели лёгкую степень УО, а кто совершил попытки СУ были госпитализированы в психиатрический стационар с сопутствующими психическими расстройствами. Способы СУ, как правило, являлись «пассивными» («относительно несмертельными»), а алкоголь был задействован только в одном случае, что существенно отличается от населения в целом [8]. По наблюдениям B.J._Kemp и соавт. [9], способы СУ связаны с личными возможностями и включают в себя весь спектр СП: повешение, использование огнестрельного оружия, отравление, прыжки с высоты, столкновение с движущемся транспортом, утопление, нанесение удара и избиения. В другой статье по данным опроса обслуживающего персонала больных УО было зарегистрировано девять случаев СП больных с УО. 77% также подтвердили, что наблюдали суицидальную активность у пациентов с УО, в том числе слышали высказывания о нежелании жить от 76% больных [5].

В обзоре J. Merrick и соавт. [3] отмечаются редкие (единичные) случаи СУ среди УО лиц (в учреждениях интернатного типа в Великобритании за 50 лет), либо их отсутствие в крупном центре США в течение 60 лет и отделе социального обслуживания 25000 лиц с УО в Израиле. Исследование смертности и заболеваний пожилых людей с интеллектуальным отставанием показали 9,5 на 100 тыс. населения случаев смерти от несчастных случаев, СУ и убийств.

Значительно больше работ посвящено изучению попыток СУ среди УО. Так, структурированное интервью 98 взрослых с УО, с подтверждающей информацией от лиц, осуществляющих уход, и клинических карт, выявило треть респондентов с высказываниями, что «жизнь не стоит того, чтобы жить»; 11% сообщили о предыдущих попытках СУ. Многие из них указали на одиночество, стрессы, тревогу и депрессию, а также меньшую социальную поддержку [7]. Попытки СУ среди УО встречались у 7%, чаще среди женщин (61%) в возрасте 28,7±10,1 года с лёгкой степенью УО. Наиболее используемыми способами СУ являлись лекарственные средства (30%) и режущие / колющие предметы (30%). 85,7% были доставлены в отделение для оказания неотложной медицинской помощи, а 30% - госпитализированы; 42,9% среди них ранее лечились у психиатров. 10% словесно угрожали совершить СУ, они были достоверно старше предыдущей группы (37,1±12,7 года) [10].

Суицидальные попытки среди подростков с УО также привлекают внимание учёных. Они встречаются в нескольких работах с одинаковой частотой в 20 -21% [11-13].

Причинами СП являлись различные случаи физического и сексуального насилия, семейные конфликты, которые сопровождались грустью и депрессией [11]. Нарушения сна и питания, грусть, психомоторная отсталость и соматизация - все это выявлено в качестве паттернов, наблюдаемых у субъектов с суицидальными идеями [8]. В другом исследовании, проведенном S.A. Walters и соавт. [12], отмечено, что у 90 молодых людей в возрасте от 8 до 21 года с УО СП связано с семейным разладом, невосполнимой утратой и эпизодами физического и/или сексуального насилия.

Лекарственные средства, применяемые при различных сопутствующих психических расстройства и другой соматоневрологической патологией, могут способствовать развитию СП. Так, например, клонопин (клоназепам), бензодиазепиновый препарат, используемый для лечения симптомов судорожных состояний, в том числе среди лиц с УО, вызывает расстройства поведения, депрессию, галлюцинации, расстройства сна и беспокойство [14]. MJ. Giannini и соавт. [15] приводится сводка факторов риска СУ у лиц с УО: у взрослых и детей (в возрасте от 10 до 14 и 25 лет) - это депрессия, тревога, психоз; у взрослых старше 25 лет - смерть в семье, насилие в анамнезе, стресс, отсутствие социальной и семейной поддержки, одиночество; у детей, подростков и молодежи (в возрасте от 10 до 24 лет) - посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения сна и пищевого поведения, грусть и психомоторная отсталость. Несмотря на значительный больший уровень депрессии по сравнению с населением в целом, лицам с УО уделяется мало внимания в исследованиях самоубийств.

Суицидальность, кроме депрессивных расстройств, чаще встречалась у больных с коморбидными психическими расстройствами [12], с диагнозом оппозиционно - вызывающего и посттравматического стрессового расстройства, реже у аутистов и людей с тяжёлой / глубокой УО [13]. Серьёзность суицидальных намерений с идеями, угрозами или попытками повешения являлось причиной госпитализаций в психиатрические стационары больных с УО [12, 13].

В России практически отсутствуют исследования по изучению распространённости_СУ среди УО [16]. Одна из работ по изучению СУ, совершённых психически больными (зарегистрированных государственными учреждениями психиатрического, наркологического и психотерапевтического профиля) г. Чебоксары в 19972002 гг., показала, что на долю УО среди СУ пришлось 3,2% в структуре всех психических расстройств. Причём СУ среди них встречались в 0,74 раза реже, чем среди здоровых (38,7 на 100 тыс. населения против 52,3 у здоровых). Для сравнения больные шизофренией совершали СУ в 5,94 раза чаще, чем здоровые (310,5 на 100 тыс. населения), больные наркоманией - в 5,50 (287,9), алкогольной зависимостью - в 4,66 (243,7), пограничными ПР - в 3,09 (161,7), аффективными расстройствами - в 2,42 раза (126,7), чем население без ПР. К сожалению, половозрастная структура суициден- тов и особенности клинической картины у немногочисленной группы больных с УО описана не была, незавершённые суицидальные попытки не изучались [17].

На наш взгляд, весьма интересной для изучения СП представляется клинико-физиологическая классификация УО, предложенная отечественными учёными С.С. Мнухиным и дополненная Д.Н. Исаевым. Так, при дисфорической форме УО (характеризующейся, в первую очередь, аффективными вспышками и агрессивным поведением) допускается аутоагрессивное поведение [1]. Подобное можно предполагать при астенической форме УО, неуравновешенном варианте сте- нической формы, акатизическом и мориоподобном варианте атонической формы УО. Констатацию единичных случаев СП без глубокого анализа среди лиц с УО, состоящих под наблюдением врача-психиатра, можно встретить и в других отечественных работах [18]. суицидальное поведение отсталость

Постгомицидные СУ при УО.

В литературе описываются в основном случаи, когда дети с инвалидностью (disability) и ограниченными возможностями развития (здоровья), включая УО, становятся жертвами постгомицидных СУ. С 1982 по 2010 гг. в США было найдено 22 газетных статьи с 26 деть- ми-инвалидами жертвами таких деликтов (filicide- suicide). 81% убитых детей были мужского пола, а 54% страдали аутизмом с отставанием в интеллектуальном развитии; 30% преступников имели ПР. Делается вывод о том, что дети с аутизмом, УО и инвалидностью могут подвергаться смертельному риску и способствовать совершению СУ [19].

В нашем предыдущем исследовании с анализом 195 постгомицидных СУ в России мы обнаружили одного больного с лёгкой степенью УО, который убил ножом двух пожилых женщин, после чего сам повесился. Учась во вспомогательной школе, он неоднократно шокировал учителей своими «сочинениями», описывая жестокие расправы над женщинами преклонного возраста. Ещё один случай в нашей выборке можно было отнести к «альтруистическому» убийству- СУ, когда пожилая женщина до совершённого СУ убила своего взрослого сына с выраженной степенью УО в связи со своей тяжёлой болезнью и невозможностью окружающих ухаживать за ним [20].

СП при тяжёлой УО.

Суицидальность редко встречается у больных людей с тяжёлой и глубокой УО [13]. При этом R.M. Walters [21] сообщает о четырёх пациентах с СП при IQ ниже 50, тем самым опровергая мнение о том, что инвалиды с ограниченными умственными возможностями не могут сформировать такое намерение.

Отчёт A.D. Hurley [22] документирует случаи попыток СУ двумя больными с синдромом Дауна. Пациенты испытывали дисфорический аффект и чувство безнадёжности относительно неудовлетворенных потребностей, связанных с их инвалидностью. В течение выраженного депрессивного эпизода каждый совершил попытку СУ, которая могла окончиться фатально.

M.G. Mazza и соавт. [23] подтверждают наличие статистической зависимости суицидальности от тяжести УО - больше пациентов с нарушениями в лёгкой степени пытаются совершить СУ. При этом все субъекты с интеллектуальной инвалидностью уязвимы для

ПР. Общая распространённость всех сопутствующих психических расстройств при УО составила 33,6% (95% ДИ=25,2-43,1) с высокой гетерогенностью. Частота встречаемости ПР и СП выше при лёгкой, средней и тяжёлой УО, чем при глубокой. Однако чрезвычайно важно и то, чтобы специалисты в области психического здоровья понимали серьёзность СП среди лиц с выраженной и тяжёлой УО [22].

Гендерные особенности СП при УО.

A. Miranda-Mendizabal и соавт. [24] рассмотрена связь между полом, попытками СУ и выявление специфических гендерных факторов риска. Оказалось, что у женщин выявлялся более высокий риск совершения попыток СУ (отношение шансов (ОШ)=1,96, 95% доверительный интервал (ДИ)=1,54-2,50), а у мужчин - завершённых СУ (ОШ=2,50, 95% ДИ=1,8-3,6). Общими факторами риска СП для обоих полов являлись предшествующее ПР, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами и подверженность межличностному насилию. Таковыми для женщин с СУ были: расстройство пищевого поведения, посттравматическое стрессовое расстройство, биполярное расстройство, депрессивные симптомы, эпизоды насилия, межличностные проблемы и предшествующий аборт. Факторами риска для мужчин с попытками СУ являлись: расстройство поведения, безнадежность, разлука и развод родителей, СП друга и доступ к средствам совершения СУ. «Мужскими факторами риска» смерти от СУ также было злоупотребление психоактивными (наркотическими) веществами. Между тем, требуется больше данных о специфических для женщин, подростков и молодых людей факторах риска и защиты от суицидальной смерти.

Коморбидность с ПР как причина СП.

В работе L.S. Too и соавт. [25] проведён системный анализ - в какой степени ПР способствуют СУ. Поиск выявил ОШ суммарных показателей 13,2 (95% ДИ=8,6 -20,3) для психотических расстройств, 12,3 (95% ДИ=8,9-17,1) - для расстройств настроения, 8,1 (95% ДИ=4,6-14,2) - для расстройств личности, 4,4 (95% ДИ=2,9-6,8) - для расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ и 4,1 (95%

ДИ=2,4-6,9) - для тревожных расстройств в общей популяции. Общий показатель ОШ для этих психических расстройств составил 7,5 (95% ДИ=6,6-8,6). У населения атрибутивный риск ПР составил всего 21%. Общая неоднородность между исследованиями была очень высока. Авторы подчеркивают важную роль ПР в совершении СУ. Это говорит о том, что необходимы постоянные усилия по улучшению доступа и качества психиатрической помощи для предотвращения СУ психически больными людьми.

Исследования M. Gili и соавт. [26] с участием

25354 человек в возрасте 12-26 лет показали, что наличие любого ПР связано с высоким риском смерти от СУ (ОШ=10,83, 95% ДИ=4,69-25,00) и попыткой СУ (ОШ=3,56; 95% ДИ=2,24-5,67). При рассмотрении СП в качестве мотивации значительными были аффективные расстройства (ОШ=1,54; 95% ДИ=1,21-1,96). Психиатрическая коморбидность представляется основным фактором риска попыток СУ, включая молодых людей. Выявление и лечение аффективных расстройств, а также сопутствующих ПР, могут быть решающей стратегией предотвращения суицидальности в этой возрастной группе.

S. Singh и соавт. [27] проанализировано распределение сопутствующих заболеваний у пациентов с интеллектуальными нарушениями в различных возрастных группах. Из 426 пациентов с УО у 42,3% имелись сопутствующие ПР. Коэффициент распространенности сопутствующей психической патологии, связанной с УО, составил 2,11. В порядке возникновения они были представлены трендом «Поведенческие нарушения - Эпилепсия - Аутизм и Синдром дефицита внимания и гиперактивности» для возрастной группы 10 лет и младше, «Поведенческие нарушения - Эпилепсия - Депрессия и Беспокойство» - 11 лет и старше. Независимо от возрастного распределения, нарушения поведения, связанные с эпилепсией, являлись наиболее распространёнными сопутствующими заболеваниями.

Риск развития психических расстройств среди УО в четыре раза выше, чем среди населения в целом. При этом СП часто не является причиной госпитализации УО пациентов [28].

СУ и самоповреждения особенно часто встречаются у людей с психотическими расстройствами. Метаанализ P.J. Taylor и соавт. [29] показал высокую распространённость недавних суицидальных мыслей (66%), самоповреждения (49%) и попыток СУ в течение всей жизни (18%). Сопутствующие психические расстройства, изменчивость настроения и семейная история психиатрических проблем присутствовали среди факторов, связанных с самоповреждением и риском СУ.

Оценки распространённости сопутствующих ПР и УО варьировали от 14,3 до 67,3%. В этой группе населения зарегистрировано большое количество ПР, включая шизофрению, депрессию и, как правило, расстройство поведения. Частота специфических расстройств, по-видимому, связана со степенью УО и наличием сопутствующего судорожного синдрома. Точная оценка ПР в этой группе населения затруднена, поскольку у УО пациентов плохие коммуникативные навыки, а большинство диагностических инструментов разработано для людей с нормальным интеллектом. Их лечение включает образовательные, поведенческие и фармакологические вмешательства, но необходимо руководство по безопасному использованию психотерапевтических методик [30].

E.C. Harris и соавт. [31] установили, что из 44 психических расстройтс, при 36 - значительно повышен стандартизированный коэффициент смертности по СУ, у пяти - повышен умеренно, у одного - не изменён, а для двух расстройств - показатель не удалось рассчитать.

Судорожный синдром (эпилепсия) как фактор СП у лиц с УО.

Известно, что распространённость эпилепсии у лиц с нарушениями интеллекта выше, чем среди населения в целом. Наличие судорожного синдрома (эпилепсии) повышает риск СП. Так, по данным N. Tian и соавт. [32], уровень СУ среди людей с эпилепсией в США превысил таковой в общей популяции. С 2003 по 2011 гг. среди людей в возрасте 10 лет и старше выявили 972 случая СУ с эпилепсией и 81529 СУ без эпилепсии. Годовой уровень смертности от СУ среди людей с эпилепсией составлял 16,89 на 100000 человек, что на 22% выше, чем среди населения в целом. Больше людей с эпилепсией в возрасте 40-49 лет погибли от СУ, чем людей в этом возрасте без эпилепсии (29% против 22%; р <0,01).

Обзор J. Robertson и соавт. [33] с обобщением результатов метаанализа 38 исследований показал, что в общих выборках людей с ограниченными интеллектуальными возможностями встречаемость судорожных состояний составила 22,2% (95% ДИ=19,6-25,1). Распространённость случаев эпилепсии у них увеличивалась с тяжестью УО примерно в пять раз. Для выборки людей с синдромом Дауна объединённая оценка исследований составила 12,4% (95% ДИ=9,1-16,7), частота судорожных состояний увеличивалась с возрастом больных.

Тревога и депрессия как фактор СП при УО.

По данным мета-анализа 20 статей, представляющих 13 оригинальных исследований, тревожные расстройства являются одними из самых частых ПР, которые коррелируют с СУ, наравне с психотическими нарушениями, личностными и депрессивными расстройствами [25].

Как сообщается N. El Mrayyan и соавт. [34], частота сопутствующих ПР с аффективными и тревожными расстройствами в 11 раз выше у людей с УО по сравнению с общей популяцией. Наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями были травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин смертности (49% и 47% при аффективных и тревожных расстройствах соответственно), а также признаки и симптомы, и аномальные клинические и лабораторные данные, не классифицированные в других рубриках (44% и 50% при аффективных и тревожных расстройствах соответственно). Напротив, в общей референтной группе здоровых людей коморбидные соматические диагнозы на 20% менее вероятны, чем в когорте УО. У пожилых людей с УО, осложнённых аффективными и тревожными диагнозами, с большей вероятностью будут диагностированы и сопутствующие ПР.

Распространённость тревожных и депрессивных расстройств среди детей и подростков с интеллектуальными нарушениями, встречается соответственно у 5,4% и у 2,8% в общей выборке; 1,2% и 0,03% - у детей; и 7,9% и 1,4% - у подростков. Различные подтипы тревожных расстройств варьировали от 0,2% до 11,5% в целом по группе; от 0,7% до 17,6% - у детей; и от 0,6% до 19,8% - у подростков; дистимическое расстройство и основное депрессивное расстройство составляли соответственно - 3,4% и 2,5% в выборке; 2,1% и 3,2% - у детей; и 6,9% и 5,7% - у подростков. Анализ показал значительную распространённость смешанных типов тревожных расстройств, обсессивно - компульсивного и генерализованного тревожного расстройства; в сочетании с депрессивными расстройствами [35].

Нарушения сна и СП при УО.

Выявление пациентов с повышенным риском СП является проблемой для врачей, ухаживающих за пациентами с ПР. S. Malik и соавт. [36] провели систематический обзор, чтобы оценить связь между СП и нарушениями сна у пациентов с ПР. По сравнению с пациентами без нарушений сна, пациенты с ПР и сопутствующими нарушениями сна в два раза чаще сообщали о СП (ОШ=1,99; 95% ДИ=1,72-2,30, р<0,001). Связь также выявлена при некоторых ПР, включая депрессию (ОШ=3,05; 95% ДИ=2,07-4,48, р<0,001), посттравматическое стрессовое расстройство (ОШ=2,56; 95%

ДИ=1,91-3,43, р<0,001), паническое расстройство

(ОШ=3,22; 95% ДИ=1,09-9,45; р=0,03) и шизофрения (ОШ=12,66; 95% ДИ=1,40-114,44, р=0,02). При анализе подгрупп, основанном на типе нарушения сна, обнаружено, что СП в значительной степени связано с наличием инсомнии (бессонницы), парасомний и нарушений дыхания во сне, но только не с гиперсомнией [36].

Исследование A.D.R. Surtees и соавт. [37] представляет собой анализ продолжительности и качества сна между здоровыми людьми и больными с умственными нарушениями. Мета-анализ времени сна показал, что пациенты с УО спали в среднем на 18 минут меньше, чем люди без УО, они имели худший по качеству сон в 93% случаев. Использование объективных показателей сна, таких как полисомнография или актигра- фия, различий между исследованиями с записью сна, дневниками или вопросниками не выявило.

Полученные данные систематического обзора свидетельствуют о том, что поведенческие вмешательства являются многообещающей научно обоснованной практикой для улучшения проблем со сном (повышения качества и продолжительности сна) у детей и взрослых с УО [38], а значит и для снижения распространённости среди них и СП.

СП у детей и подростков с УО.

Дети и подростки с нарушениями интеллектуального развития проявляют широкий спектр СП, хотя суицидальные мысли и поступки недооценены в этой группе населения. Исследование B.J. Kemp и соавт. [9], проведенное в США среди 233 подростков в возрасте от 4 до 18 лет с нарушениями интеллекта, выявило, что 30% суицидентов страдали депрессивным расстройством, 6% - посттравматическим стрессовым расстройством, а у 2% имелись психотические расстройства. A. Hardan и соавт. [13] изучена суицидальность в клинически подобранной выборке. Медицинские карты всех лиц за один год, проверены с точки зрения частоты, типа и клинических характеристик СП. 47 пациентов (20%) в течение жизни высказывали суицидальные идеи, угрозы или предпринимали попытки СУ. Суици- дальность чаще встречалась у подростков с диагнозом оппозиционно - вызывающего, депрессивного и посттравматического стрессового расстройства, но реже у аутистов и людей с тяжёлой и глубокой УО. СП часто встречалось у детей и подростков с нарушениями психического развития. Показано, что проспективные исследования нужны для тщательного изучения переменных, связанных с суицидальностью в этой группе населения.

Считалось, что нарушение интеллектуальных способностей может служить «антисуицидальным барьером» к СУ среди детей и подростков с ограниченными интеллектуальными возможностями. J. Merrick и соавт. оспаривают это предположение [39]. Результаты их исследований показали, что характеристики суици- дальности в детско-подростковой группе лиц с ограниченными умственными возможностями очень схожи со здоровой популяцией того же возраста.

Дети и подростки со сниженным интеллектом часто имеют сопутствующие ПР, что делает их уязвимой группой населения за счёт риска развития СУ мыслей и поведения. Предыдущие исследования показали, что прямой скрининг на СУ может быстро и эффективно выявлять риск СП и облегчает дальнейшую клиническую оценку и лечение. Однако в настоящее время не существует валидных и надёжных инструментов для проверки риска СП, разработанных специально для лиц с УО [40].

Матери детей с нарушениями умственного развития или расстройствами аутистического спектра (РАС) имеют худшее здоровье. Тем не менее, ни одно исследование не исследовало, отражается ли это плохое состояние здоровья на показателях смертности или же более вероятны определённые причины смерти. J. Fairthome и соавт. [41] определили, что за период с 1983 по 2005 гг. матери детей с ограниченными умственными способностями или РАС имели более чем вдвое больший риск смерти. Они на 40% чаще умирают от онкологии, на 150% у них было больше шансов умереть от сердечно-сосудистых заболеваний и почти на 200% - от СУ или несчастного случая. Подобные исследования, объединяющие данные из реестров других стран, позволили бы улучшить понимание факторов, повышенной смертности матерей детей с УО или РАС. Это помогло бы внедрить информированные услуги и вмешательства для улучшения продолжительности жизни этих матерей.

СП заключённых с УО.

По сведениям I. Ray и соавт., в местах лишения свободы пребывают до 5% лиц с УО [42]. Тем не менее, мало что известно о суицидальности заключённых с УО. Количество исследований по профилактике и вмешательству при СП в этой популяции ограничено. E. Chaplin и соавт. в ходе исследования [43] установлено, что из 240 заключённых, 18 лиц имели УО. Возраст участников был старше 35 лет, многие оказались одинокими, бездомными и безработными до заключения в тюрьму. Нередко выявлялись проблемы с психическим здоровьем и суицидальная активность. Только в предыдущем до обследования месяце 25% из них думали о СУ, а 63% пытались покончить жизнь СУ; эти заключённые значительно чаще отбывали наказание за грабежи.

Данные, представленные G. Ayhan и соавт., подтверждают присутствие значительного числа людей с УО и высоким уровнем ПР в мужских тюрьмах [44]. Для определения предикторов суицидального риска у заключённых использовали многомерную логистическую регрессию и ОШ. Из 707 заключённых у 13,2% отмечен суицидальный риск, у 14,0% - высокий, у 15,1% - умеренный и у 41,9% - низкий. Предиктивные факторы СП были представлены: депрессией (ОШ=7,44, 95% ДИ=3,50-15,87), дистимией (ОШ=4,22, 95% ДИ=1,34-13,36), паническим расстройством

(ОШ=3,47, 95% ДИ=1,33-8,99), общим тревожным расстройством (ОШ=2,19, 95% ДИ=1,13-4,22), насилием в детстве (ОШ=21,01, 95%, ДИ=3,26-135,48). Различий по этническому (расовому) признаку не выявлено. Значительными факторами риска СП являлись: предшествующая госпитализация в психиатрический стационар, сопутствующие физические отклонения (сомато- неврологическая патология), одиночество, грусть, депрессия и беспокойство. Полученные результаты подчеркивают важность своевременного выявления и лечения ПР, которые являются основными факторами риска СП заключённых [44]. Авторы приведённых работ разработали рекомендации, согласно которым специалисты, работающие в тюрьмах, должны знать и оценивать СП, поскольку установлено, что многие из них не имеют представления о суицидальных намерениях, отбывающих наказаниях людях. Необходимо улучшить их навыки распознавания правонарушителей с СП, устранения основных пробелов в медицинском обслуживании заключённых с УО и СП в местах лишения свободы [42-44].

Профилактика СП при УО.

Предупреждение СП сложная задача среди больных с УО. Это связано с недостаточным исследованием распространённости СП среди этой группы больных, его причин и проявлений, трудностями и неразработанностью диагностики, включая выявление (квалификацию) коморбидных ПР [27, 29, 32]. Проблемы также заключаются в комплексе факторов рисков СП у больных с УО: проживание в дисгармоничных (дисфункциональных) семьях с различными вариантами патологического воспитания, низкой психиатрической (медицинской) грамотности родителей (опекунов), наличие стигмы и дискриминации к таким людям среди населения, разобщённость, отсутствие (низкий охват) занятости, высокая частота среди них социальных стрессоров [9, 11-15, 25, 42]. Важно выделять управляемые факторы риска СП у конкретного больного с УО, чтобы успешно воздействовать на различные проявления суицидальной активности [1]. Здесь могут оказать эффективными мероприятия селективной, антикризисной и индикативной профилактики СП [16]. Важно только знать уязвимые группы больных с УО, своевременно их выявлять, иметь ресурсы и возможности для оказания суицидологической помощи и профилактики. Взрослые с УО, которые считают, что «жизнь не стоит, чтобы жить», должны стать целевой группой для будущих усилий по предотвращению СУ [7], как и больные УО с СП (попытки, угрозы СУ) в анамнезе [10, 30], коморбидными ПР (психотическими, депрессивными и тревожными состояниями, личностными, расстройствами, судорожным синдромом / эпилепсией и др.) [26, 28, 31]. Этому также может помочь динамическое наблюдение у психиатра с рациональной психофармакотерапией ПР (назначение антидепрессантов и других психотропных средств), психологи и работники социальных служб [1, 16].



Заключение

СП среди людей с ограниченными интеллектуальными возможностями является сложной проблемой общественного здравоохранения. Она усложняется противоречивыми данными о распространённости суицидальной активности среди больных с УО.

Преобладают исследований, которые свидетельствует о меньшем числе случаев СП в группе УО, однако в противовес этому приводятся доводы об игнорировании проблемы, отсутствия достаточного числа систематических обзоров и мета-анализов, стандартизованных методик (опросников, анкет, шкал) для обследования людей с расстройствами интеллектуального развития с СП. В качестве весомых аргументов можно признать большее число факторов риска СП у больных с УО, высокую (в несколько раз большую) распространённость коморбидных ПР, являющихся катализатором СУ. Требуются дополнительные исследования по изучению их клинической картины в сочетании с различными ПР, влияние их на формирование СП.

До конца непонятны многие известные детерминанты СП у больных УО в силу размытости границ истинных суицидальных попыток, парасуицида и аутодеструктивного поведения. Есть основания предполагать наличие суицидальных эквивалентов у людей с расстройствами интеллектуального развития, редуцированных демонстративно-шантажных (имитационных) суицидальных попыток, своеобразного само- повреждающего поведения, являющегося по сути СП с импульсивностью поступков, агрессивностью, направленной на себя.

Все выше сказанное затрудняет разработку целенаправленных профилактических мероприятий у лиц с УО. Важна разработка подходов, направленных на борьбу со стигмой и дискриминацией лиц с УО и членов их семей в обществе. Необходимо признать у них наличие проблем в адаптации к меняющимся жизненным обстоятельствам. Нужны дополнительные исследования, для лучшего понимания факторов риска СП для его прогнозирования и организации суицидологической помощи в этой группе населения.

Литература / Reference:

Психиатрия. Национальное руководство. Изд. 2-е перераб. / Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1008 с. [Psychiatry. National Guide. Ed. 2nd rev. / Ed. Yu.A. Alexandrovsky, N.G. Neznanov. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. 1008 p.] (In Russ)

Kaplan M.S., McFarland B.H., Huguet N., Newsom J.T. Physical illness, functional limitations, and suicide risk: a population- based study. Am. J. Orthopsychiatry. 2007; 77 (1): 56-60. DOI: 10.1037/0002-9432.77.1.56

Merrick J., Merrick E., Lunsky Y., Kandel I. A review of suicid- ality in persons with intellectual disability. Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. 2006; 43 (4): 258-264.

Kaminer Y., Feinstein C., Barrett R.P. Suicidal behavior in mentally retarded adolescents: an overlooked problem. Child Psychiatry Hum Dev. 1987; 18 (2): 90-94. DOI: 10.1007/bf00709953

Wark S., McKay K., Ryan P., Mьller A. Suicide amongst people with intellectual disability: an Australian online study of disability support staff experiences and perceptions. J. Intellect. Disabil. Res. 2018; 62 (1): 1-9. DOI: 10.1111/jir.12442

Dodd P., Doherty A., Guerin S. A Systematic Review of Suicidality in People with Intellectual Disabilities. Harv. Rev. Psychiatry. 2016; May-Jun; 24 (3): 202-213. DOI: 10.1097/HRP.0000000000000095

Lunsky Y. Suicidality in a clinical and community sample of adults with mental retardation. Res. Dev. Disabil. 2004; 25 (3): 231-243. DOI: 10.1016/j.ridd.2003.06.004

Patja K., Livanainen M., Raitasuo M., Lonnqvist J. Suicide mortality in mental retardation. A 35-year follow-up study. Acta Psychiatr. Scand. 2001; 103: 307-311. DOI: 10.1034/j.1600- 0447.2001.00019.x

Kemp B.J., Krause J.S. Depression and life satisfaction among people ageing with post-polio and spinal cord injury. Disabil. Re- habil. 1999; 21 (5/6): 241-249. DOI: 10.1080/096382899297666

Lunsky Y., Raina P., Burge P. Suicidality among adults with intellectual disability. J. Affect. Disord. 2012; Nov; 140 (3): 292295. DOI: 10.1016/j.jad.2012.03.013

Merrick J., Merrick E., Morad M., Kandel I. Adolescents with intellectual disability and suicidal behavior. Scientific World Journal 2005 Sep 8; 5: 724-728. DOI: 10.1100/tsw.2005.90

Walters S.A., Barrett P.R., Knapp G.L., Borden C.M. Suicidal behavior in children and adolescents with developmental disorders. Res. Dev. Disabil. 1995; 16 (2): 85-96. DOI: 10.1016/0891- 4222(94)00029-8

Hardan A., Sahl R. Suicidal behavior in children and adolescents with developmental disorders. Res. Dev. Disabil. 1999; Jul-Aug; 20 (4): 287-296. DOI: 10.1016/s0891-4222(99)00010-4

Matson J.L., Mayville S.B., Laud R.B. A system of assessment for adaptive behavior, social skills, behavioral function, medication side-effects, and psychiatric disorders. Res. Developmental Disabilities. 2003; 24: 75-81. DOI: 10.1016/s0891-4222(02)00166-x

Giannini M.J., Bergmark B., Kreshover S., Elias E., Plummer C., O'Keefe E. Understanding suicide and disability through three major disabling conditions: Intellectual disability, spinal cord injury, and multiple sclerosis. Disabil. Health J. 2010; 3 (2): 74-78. DOI: 10.1016/j.dhjo.2009.09.001

Национальное руководство по суицидологии / Под ред. Б.С.

Положего. М.: Изд-во Медицинское информационно

агентство, 2019. 600 с. [National Guide to Suicidology / Ed. B.S. Polozhiy. Moscow: Medical Information Agency Publishing House, 2019. 600 p.] (In Russ)

Голенков А.В., Козлов А.Б., Андреева А.П., Карышев П.Б. Клинико-типологическая структура самоубийств у лиц с психической и наркологической патологией // Третий съезд психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики: Тезисы докладов. Чебоксары, 2005. С. 215-217. [Golenkov A.V., Kozlov A.B., Andreeva A.P., Karyshev P.B. Clinical and typological structure of suicides in people with mental and narcological pathologies // Third Congress of Psychiatrists, Narcologists and Psychotherapists of the Chuvash Republic: Abstracts. Cheboksary, 2005. P. 215-217.] (In Russ)

Кузьмина К.Н., Малыхина В.А. Анализ случаев суицидальных действий среди лиц, состоящих под наблюдением врача- психиатра. Омский психиатрический журнал. 2018; 3 (17): 5-7. [Kuzmina K.N., Malykhina V.A. Analysis of cases of suicidal actions among persons under the supervision of a psychiatrist. Omsk Psychiatric J. 2018; 3 (17): 5-7.] (In Russ)

Coorg R., Tournay A. Filicide-suicide involving children with disabilities. J. Child Neurol_2013. Jun; 28 (6): 745-751. DOI: 10.1177/0883073812451777.

Голенков А.В., Орлов Ф.В., Булыгина И.Е., Деомидов Е.С. Постгомицидные самоубийства в России. Суицидология. 2019; 10 (2): 32-41. DOI: 10.32878/suiciderus.19-10-02(35)-32- 41. [Golenkov A.V., Orlov F.V., Bulygina I.E., Deomidov E.S. Post-homicide suicides in Russia. Suicidology. 2019; 10 (2): 3241.] (In Russ)

Walters R.M. Suicidal behaviour in severely mentally handicapped patients. Br. J. Psychiatry. 1990; 157: 444-446. DOI: 10.1192/bjp.157.3.444

Hurley A.D. Two cases of suicide attempt by patients with Down's syndrome. Psychiatr. Serv. 1998; 49 (12): 1618-1619. DOI: 10.1176/ps.49.12.1618

Mazza M.G., Rossetti A., Crespi G., Clerici M. Prevalence of cooccurring psychiatric disorders in adults and adolescents with intellectual disability: A systematic review and meta-analysis. J. Appl. Res. Intellect. Disabil. 2020; 33(2): 126-138. DOI: 10.1111/jar. 12654

Miranda-Mendizabal A., CastellV P., Pares-Badell O., Alayo I., Almenara J., Alonso I., Blasco M.J., Cebria A., Gabilondo A., Gili M., Lagares C., Piqueras J.A., Rodriguez-Jimenez T., Rodriguez-Marin J., Roca M., Soto-Sanz V., Vilagut G., Alonso

J. Gender differences in suicidal behavior in adolescents and young adults: systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Int. J. Public Health. 2019; 64 (2): 265-283. DOI: 10.1007/s00038-018-1196-1

Too L.S., Spittal M.J., Bugeja L., Reifels L., Butterworth P., Pirkis J. The association between mental disorders and suicide: a systematic review and meta-analysis of record linkage studies. J. Affect. Disord. 2019; 259: 302-313. DOI: 10.1016/j.jad.2019.08.054

Gili M., CastelM P., Vives M., de la Torre-Luque A. et al. Mental disorders as risk factors for suicidal behavior in young people: A meta-analysis and systematic review of longitudinal studies. J. Affect. Disord. 2019; 245: 152-162. DOI: 10.1016/j.jad.2018.10.115

Singh S., Singh L.K., Sahu M., Tikka S.K. Do comorbidities among patients with mental retardation differ across various age

groups? Asian J. Psychiatr. 2019; 39: 12-14. DOI:

10.1016/j.ajp.2018.11.001

Bobinska K., Florkowski A., Amigielski J., Galecki P. Suicidal behaviors in mentally retarded patients. Pol. Merkur. Lekarski. 2009; 27 (159): 216-220.

Taylor P.J., Hutton P., Wood L. Are people at risk of psychosis also at risk of suicide and self-harm? A systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2015; 45 (5): 911-926. DOI: 10.1017/S0033291714002074

Campbell M., Malone R.P. Mental retardation and psychiatric disorders. Hosp. Community Psychiatry. 1991; 42 (4): 374-379. DOI: 10.1176/ps.42.4.374

Harris E.C., Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br. J. Psychiatry. 1997; 170: 205228. DOI: 10.1192/bjp.170.3.205

Tian N., Cui W., Zack M., Kobau R., Fowler K.A., Hesdorffer

C. Suicide among people with epilepsy: A population-based analysis of data from the U.S. National Violent Death Repor-ting System, 17 states, 2003-2011. Epilepsy Behav. 2016; 61: 210217. DOI: 10.1016/j.yebeh.2016.05. 028

Robertson J., Hatton C., Emerson E., Baines S. Prevalence of epilepsy among people with intellectual disabilities: A systematic review. Seizure. 2015; 29: 46-62. DOI: 10.1016/j.seizure.2015.03.016

El Mrayyan N., Eberhard J., Ahlstrom G. The occurrence of comorbidities with affective and anxiety disorders among older people with intellectual disability compared with the general population: a register study. BMC Psychiatry. 2019; 19 (1): 166. DOI:10.1186/s12888-019-2151-2

Mai'ano C., Coutu S., Tracey D., Bouchard S., Lepage G., Morin A.J.S., Moullec G. Prevalence of anxiety and depressive disorders among youth with intellectual disabilities: A systematic review and meta-analysis. J. Affect. Disord. 2018; 236: 230-242. DOI: 10.1016/j.jad.2018.04.029

Malik S., Kanwar A., Sim L.A., Prokop L.J., Wang Z., Benkhadra

K., Murad M.H. The association between sleep disturbances and suicidal behaviors in patients with psychiatric diagnoses: a systematic review and meta-analysis. Syst. Rev. 2014; 3: 18. DOI: 10.1186/2046-4053-3-18

Surtees A.D.R., Oliver C., Jones C.A., Evans D.L., Richards C. Sleep duration and sleep quality in people with and without intellectual disability: A meta-analysis. Sleep Med. Rev. 2018; 40: 135-150. DOI: 10.1016/j.smrv. 2017.11.003

Priday L.J., Byrne C., Totsika V. Behavioural interventions for sleep problems in people with an intellectual disability: a systematic review and meta-analysis of single case and group studies. J. Intellect. Disabil Res. 2017; 61 (1): 1-15. DOI: 10.1111/jir.12265

Merrick J., Merrick E., Morad M., Kandel I. Adolescents with intellectual disability and suicidal behavior. Scientific World J. 2005; 5: 724-728. DOI: 10.1100/tsw.2005.90

Ludi E., Ballard E.D., Greenbaum R., Pao M., Bridge J., Reynolds W., Horowitz L. Suicide risk in youth with intellectual disabilities: the challenges of screening. J. Dev. Behav. Pediatr. 2012; 33(5): 431-440. DOI: 10.1097/DBP.0b013e3182599295

Fairthorne J., Hammond G., Bourke J., Jacoby P., Leonard H. Early mortality and primary causes of death in mothers of children with intellectual disability or autism spectrum disorder: a retrospective cohort study. PLoS One. 2014; 9 (12): e113430. DOI: 10.1371/journal.pone.0113430

Ray I., Simpson A.I.F., Jones R.M., Shatokhina K., Thakur A., Mulsant B.H. Clinical, Demographic, and Criminal Behavior Characteristics of Patients With Intellectual Disabilities in a Canadian Forensic Program. Front. Psychiatry. 2019; 10: 760. DOI: 10.3389/fpsyt.2019.00760

Chaplin E., McCarthy J., Underwood L., Forrester A., Hayward H., Sabet J., Mills R., Young S., Asherson P., Murphy D. Characteristics of prisoners with intellectual disabilities. J. Intellect. Disabil. Res. 2017; 61 (12): 1185-1195. DOI: 10.1111/jir.12441

Ayhan G., Arnal R., Basurko C., About V., Pastre A., Pinganaud

, Sins D., Jehel L., Falissard B., Nacher M. Suicide risk among prisoners in French Guiana: prevalence and predictive factors. BMC Psychiatry. 2017; 17 (1): 156. DOI: 10.1186/s12888-017- 1320-4

Размещено на Allbest.ru

...