Пандемии и суицид: идеальный шторм и момент истины

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пандемии и суицид: идеальный шторм и момент истины

Е.Б. Любов, П.Б. Зотов, Б.С. Положий

Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, г. Москва, Россия ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия

На основе научных, актуальных эпидемиологических данных, документов ВОЗ и свода последних сообщений СМИ в обзоре показаны нейро-психиатрические и суицидологические проявления и последствия пандемиии коронавируса в контексте социально-экономических и психологических потрясений; препятствия и резервы антикризисной помощи с акцентом на возможности дистанционной помощи в общем населении и в группах - мишенях высокого риска психических расстройств и суицидального поведения. В этом свете с определённой долей осторожности предположены пессимальный и оптимальный (предпочтительный) варианты сдвигов в общественном сознании, структуре и функции антикризисных служб с аналогиями опыта пережитых человечеством пандемий. Ключевые слова: коронавирус, пандемия, психическое здоровье, суицидальное поведение, профилактика

На нашей планете существуют бедствия и жертвы, И надо, по возможности, стараться Не встать на сторону бедствия. А. Камю «Чума»

Связь национальных, местных и личных бедствий с суицидальным поведением (СП), выявляющим наиболее уязвимые к дистрессу группы населения и отдельных граждан, психологически объяснима и трудно доказуема в связи с эпидемиологической редкостью (слава Богу) и биопсихосоциальной природой феномена.

В связи доказательно сильным клиническим фактором риска СП - психическими и медицинскими болезнями [1] - проследим опосредованное влияние пандемии и рассмотрим широкий контекст развития и последствий очередной пандемии в исторической («что было...») и лечебно - профилактической (избежать: «... то и будет») перспективах.

Abstract

пандемия суицид коронавирус

PANDEMICS AND SUICIDE: A PERFECT STORM AND A MOMENT OF TRUTH

E.B. Lyubov1, P.B. Zotov2, B.S. Polozhy1

1 Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research centre of psychiatry and narcology by name V.P. Serbsky, Moskow, Russia;

2 Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia; note722yandex.ru

Based on scientific, relevant epidemiological data, WHO documents and a summary of recent media reports, the review shows the neuro-psychiatric and suicidological manifestations and consequences of the coronavirus pandemic in the context of socio-economic and psychological shocks; obstacles and reserves of anti-crisis assistance with an emphasis on the possibility of remote assistance in the general population and in target groups - of high risk of mental disorders and suicidal behavior. From this perspective, with a certain degree of caution, pessimal and optimal (preferred) options for shifts in the public consciousness, structure and functions of crisis services with analogies of the experience of pandemics experienced by humanity are suggested.

Keywords: pandemic, coronavirus, mental disorders, suicidal behavior, prevention

Хроника событий

На исходе 2019 г. в китайском Ухане сообщено о пневмонии, вызываемой новым типом коронавируса (Novel Coronavirus Pneumonia), а именно, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), стремительно, согласно ритму XXI века, разлетелся по всему миру [1].

Только тогда не посмели назвать болезнь своим именем. Общественное мнение - святая святых: никакой паники, главное - без паники. А. Камю « Чума».

В январе Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дала официальное название коронавирусу (COVID-19) и в марте признала пандемию (греч. «весь народ»), объявив глобальную вспышку COVID-19 чрезвычайной ситуацией мирового масштаба в общественном здравоохранении [3].

На 26 апреля 2020 г. (время написания статьи) число заражённых COVID-19, по данным обновляемой мониторинговой страницы Covid19info, почти 3 млн человек (0,025% землян), особо в регионах Северной Америки, Европы и Восточного Средиземноморья. При усредненной смертности 7% наибольшая - в Италии, Великобритании (более 10%), минимальная - в замыкающей список России (менее 1% при около 75 тыс. выявленных). Ранжир показательно не соответствует уровню здравоохранения и доле ВВП его финансирования. Не исключено, что в некоторых странах офици-альная статистика не отражает реальной ситуации. Меньшее внимание привлекают выздоровевшие, более 0,5 млн (не известен приобретённый иммунитет). Болеют в тяжелой - средней форме 15%, но каждый пятый - бессимптомно (и не менее заразен?). Увы, но-востные полосы начинаются обычно с данных о вновь заболевших, подключённых к аппаратам ИВЛ и умерших, но сегодня к утру выздоровел почти каждый третий (30%). В отечественной выборке соотношение выздоровевших к умершим примерно 10:1.

Пейзаж после битвы: вызовы и надежды

Мы должны осознать, что наша жизнь изменилась На обложке «Time», апрель 2020, под фото реаниматолога в скафандре.

Альбер Камю распространил образ чумы на бытие в целом. Это зло вообще, неотделимое от бытия, свойственное ему всегда; абсурд, что осмысливается как форма существования зла, трагическая судьба, которая уменьшает переход от одинокого бунтарства к определению сообщества, чью борьбу надо разделять, эволюции в направлении к солидарности.

Чему учит тебя година бедствий: есть больше оснований восхищаться людьми, чем презирать их.

Пессимальный сценарий: уроки экономической и социальной дезорганизации, кризиса медицины.

Психические расстройства и СП на фоне экономических потрясений и пандемии. В каких социально-экономических условиях развивается пандемия, отчасти их и формируя? Страны мира подошли к общей беде в разных и общих позициях. Уровень суицидов (УС) во всех половых и возрастных группах растёт во времена экономических конфликтов и неопределенности. Э. Дюркгейм объяснял всплеск самоубийств давлением экономического кризиса [4].

Человек может жить лишь, если его нужды в соответствии со средствами их удовлетворения, а это подразумевает ограниченность последних. Ограничивает их общество. Всякий кризис мешает обществу выполнять эту функцию, отсюда дезорганизация, аномия, самоубийства.

Экономические спады связаны с более высокими УС [5, 6]. Так, УС в США вырос до рекордно высоких 22 (здесь и далее на 100 тыс. населения) при безработице до 10% в разгар Великой рецессии. После рецессии уровень безработицы снизился до 4%, но само-убийства продолжали расти, противореча традиционной модели и подчеркивая многомерность проблемы и возможную «отставленность» пиков СП. Так, экономический кризис 2007 г в Европе и Северной Америке привел к 10000 дополнительных самоубийств, их число росло и на следующий год. В посткризисный 2009 г УС выросли в среднем на 5%, в основном мужчин, в 27 европейских и 18 американских странах, что объяснено, как обычно, ростом безработицы [7], но и период относительного процветания УС в США вырос за последние 20 лет, достигнув в 2018 г. максимума с 1941 г. [8].

Потребительские настроения важны в объяснении различий УС по сравнению с традиционными показателями доходов и занятости. Показана сильная прямая связь индекса потребительских настроений (эмоциональное восприятие своего финансового положения и экономики в целом, например, опасаясь потери работы) и УС. Постоянные негативные заявления

СМИ о растущей безработице, росте цен и разорении ухудшают психическое благополучие. Напротив, повышение индекса потребительских настроений снижает суицидальную активность [9]. Вероятно, государственные расходы на образование и занятость важнее для психического благополучия и более влияют на УС, чем расходы на психиатрию. Потеря работы связана с риском депрессии, тревоги, дистресса и низкой самооценкой, употреблением психоактивных веществ (ПАВ) как средству «самолечения» и результирующему СП.

Апрельский опрос в США показал, что более / потерявших доход или работу сообщили о беспокойстве или стрессе по поводу коронавируса; люди с более низким доходом чаще сообщают о серьёзных негативных последствиях для психического здоровья [10].

Более '/г (54%) потерявших доход или работу сообщили о негативном воздействии на психическое здоровье от беспокойства или стресса по поводу корона- вируса по сравнению с 40% не потерявших доход или работу. 26% потерявших работу или доход сообщили о серьёзных негативных последствиях для их психического здоровья, по сравнению с 15% не испытавших этого [цит. по 10]. Люди с малым доходом чаще сообщают о серьёзных негативных последствиях для психического здоровья, вызванных беспокойством или стрессом по поводу коронавируса: 26% зарабатывающих менее 40000 долл. США (пересчёт на российские руб. напрасен).

В России УС последние 20 лет неуклонно снижается на фоне хронического глобального кризиса, но типичны региональные различия. В результате УС в 2/3 федеральных субъектов высоки и сверхвысоки (> 20); в зоне риска селяне, что усугублено малой доступностью медицинской (психиатрической) помощи и пожилые, наиболее уязвимые последствиям нового вируса. Не детализированные данные не позволяют судить об УС в отдельных социальных группах как безработные, с доходом ниже прожиточного минимума, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

Большинство россиян (84%) испытывают тревогу из-за сопряженных экономического кризиса и пандемии (Всероссийский центр изучения общественного мнения). Как ожидают эксперты McKinsey & Company, в лучшем случае российская экономика в этом году уменьшится на 4%, в худшем - на 10%. При таком раскладе рост безработицы составит 2,5-8 млн человек.

Пандемия коронавируса быстро превратилась из кризиса здоровья в финансовый, привела к закрытию предприятий, разрушению отраслей и потрясению финансовых рынков. Даже когда эпидемия под контролем и меры изоляции отменены, экономический эффект пульсации огромен.

В прощальной записке министр финансов федеральной земли Гессен Томас Шефер (54) глубоко обеспокоен, что не удастся оправдать ожидания населения в финансовой помощи перед кризисом пандемии.

Меры жёсткой экономии, как сокращение расходов на социальное обеспечение и здравоохранение, определены как причина «скачки числа самоубийств» в демографических группах. УС связан с зрелостью страны или стадией экономического развития (роста), особо мужчин и в процветающих развитых странах: увеличение доходов с течением времени оказывает негативное влияние на психическое здоровье.

Министр внутренних дел Закревский принял энергичные, но нелепые меры, всю Россию избороздил карантинами, парализовавшими хозяйственную жизнь страны, а эпидемии холеры (1831 г.) не остановили. Тысячи людей и лошадей с товарными обозами задерживались у застав, высиживая карантин. В тех, кто пытался пробраться через оцепления, приказано было стрелять. Неслыханные запреты на передвижение вызвали недовольство всех сословий и холерные бунты (ср. с чумным бунтом 1771 г), громившие больницы.

Чумной бунт 1771 г. Правительство перед бегством уверяло москвичей о «заразительной горячке», лишь после второй вспышки главнокомандующий сообщил Екатерине II об «опасной болезни». Превентивные меры приняты поздно, а устройство карантинов и изоляторов не было действенным из-за недоверия населения к больницам и докторам.

Одесса (август 1970). Карантин (официально не объявлен) неполный поначалу. Нужного эффекта это не дало, но в городе началась паника. В распространении холеры обвинили иностранцев (чуть позже - власти); верующие требовали спасительный крестный ход, школьник напечатал листовки, в которых призывал граждан спокойно умирать.

... ступор Привоза. Впавшие в экстремальную ситуацию люди ведут себя непредсказуемо. Ламбада на краю неизвестности, когда хочется испытать неиспытанное, растормошить себя, дать волю застывшим чувствам. А на рейде гигантские океанские лайнеры, гудит истеричный праздник тех, кто пытается выбраться из холерного города. «Одесса», фильм В. Тодоровского, 2019.

Социальная изоляция: психические расстройства и СП. Карантин; - известная веками противоэпидемическая стратегия, порой усугубляющая насущную и мало разрешимую экзистенциальную проблему одиночества. Также и защитные маски / перчатки становятся метафорами социального разобщения.

... город был очищен от нечистот людьми, нарочно для того назначенными, запрещено ввозить больных, издано множество наставлений о сохранении здоровья. Бокаччо «Декамерон».

... ежели сиделка не будет найдена, девушка наверняка уж умрет, если не от болезни, так от голода, потому что он твердо решил, что никто из его семьи и близко к ней не подступится, а лежит она на чердаке, на высоте пятого этажа, так что оттуда никто не услышит ни её плача, ни криков о помощи. Д. Дефо. «Дневник Чумного Года».

... ворота города замурованы, граждане разобщены: «приговорены за неизвестное преступление к неопределённому сроку наказания». Неуверенность в том, как долго эти меры продлятся, привела к тому, что горожане бессильны в планировании будущего. А Камю «Чума».

«Грипп» до поры полагался сродни «простуде».

Анна Павловна кашляла несколько дней, у нее был грипп, как она говорила (грипп был тогда новое слово, употреблявшееся только редкими). В записочках, разосланных утром с красным лакеем, было написано без различия во всех: если у вас, граф (или князь), нет в виду ничего лучшего и если перспектива вечера у бедной больной не слишком вас пугает, то я буду очень рада видеть вас нынче у себя между семью и десятью часами. Анна Шерер. Л. Толстой «Война и мир».

УС обратно пропорционален, по Дюркгейму, степени интеграции социальных групп, к которым относится индивид: если разрываются узы, соединяющие человека с жизнью, то потому, что ослабла связь его с обществом.

... В это лето газеты всего материка принесли прискорбную весть о том, что в прекрасном городе Париже непонятно откуда вспыхнула чума и город пришлось окружить железным кордоном войск, чтобы не дать эпидемии распространиться по всей Европе. Газеты сообщали о разрухе, воцарившейся в оцепленном городе. В связи с чудовищной смертностью в городе появились признаки массового психоза. Восточными кварталами овладела секта анархистов- нигилистов, поставившая себе целью уничтожение Парижа. Б. Ясенский. «Я жгу Париж».

Затруднённый доступ к социальной и духовной поддержке (коллективным молитвам) снижает антисуицидальный барьер. Ведь еженедельные религиозные бдения пятикратно снижают риск суицида (женщин) [11].

... в этом обострившемся до пределов одиночестве никто из нас не мог рассчитывать на помощь соседа и вынужден был оставаться наедине со всеми своими заботами. Если случайно кто-нибудь из нас пытался довериться другому или хотя бы просто рассказать о своих чувствах, следовавший ответ, любой ответ, обычно воспринимался как оскорбление. А. Камю «Чума».

Незапланированный долгий (в переводе с итальянского, карантин - «сорок дней») досуг в замкнутом помещении под угрозой штрафов, если сродни безделью, оборачивается экзистенциальной скукой, служит триггером тревоги и/или депрессии, сопряженного с ними СП.

Британка Эмили (19) не диагностирована и не сообщала о каких-либо симптомах; покончила с собой в условиях самоизоляции. За несколько дней до трагедии говорила, что карантин убьёт больше людей, чем вирус, всё в мире закрывается и планы рушатся. Семья Эмили сообщила, что её беспокоило психологическое здоровье людей в изоляции.

Более взвешенная информация.

Бывшая звезда Playboy (33) совершила самоубийство; официальную причину смерти не называют до окончания судебно-медицинской и токсикологической экспертизы, которая занимает 30-90 дней. Отмечается, что модель страдала от алкогольной зависимости. Близкие полагают, что на её душевное состояние крайне негативно повлиял карантин и связанное с ним одиночество.

Усугубляет бремя изоляции невозможность общения с близкими (телефон, интернет не всегда и не всем доступны, требуют технических навыков), включая госпитализированных по разным поводам, даже умирающих.

Врач футбольной команды (60), заражённый коронави- русом, покончил с собой в изоляции рядом с инфицированной женой. Содержание предсмертной записки не известно.

Показана связь социальной изоляции и одиночества с плохим физическим (сердечно-сосудистые заболевания) и психическим здоровьем [12].

Сообщено о симптомах посттравматического стресса, растерянности и гневе. Стрессоры включали более длительный карантин, страхи инфекции, разочарование, скуку, недостаточное снабжение, неадекватную информацию, денежные потери и стигму. Возможен долгосрочный неблагоприятный эффект на психическое благополучие [13].

Почти 14 (47%) искусственно изолированных американцев сообщили о негативных последствиях для здоровья в результате беспокойства или стресса, связанных с коронавирусом, по сравнению с теми, кто не укрыт на месте (37%). Негативные последствия для психического здоровья из-за социальной изоляции особо выражены у пожилых и в домах с подростками, поскольку эти группы изначально подвержены риску депрессии или СП. Каждый пятый (21%) изолированный дома сообщил о серьёзном негативном воздействии на психическое здоровье от стресса и беспокойства по поводу коронавируса по сравнению с 13% не укрывшихся на месте. Большая 4 (57%) сообщающих, что их жизнь нарушена «намного» или «некоторым образом» (44%) из-за коронавируса, вероятнее сообщат о негативном влиянии на психическое здоровье, чем полагающие, что их жизнь нарушена «мало» или «вовсе нет» (28%). Те же 28% испытывающих значительные нарушения жизни из-за коронавируса сообщили о серь-ёзных негативных последствиях для психического здоровья по сравнению с 15% испытывающих лишь некоторые нарушениями 10% их отрицающих [цит. по 10].

Моральная паника1

И страх живет в душе, страстьми томимой!

А. С. Пушкин «Пир среди чумы»

Следует оговориться: речь не о ложной тревоге, но

парализующему продуктивную активность нагнетанию общественного напряжения и отчаяния посредством всепроникающей смутно-многозначительной и противоречивой информации из разных источников (от «сарафанного радио» до высказываний государствен-ных мужей).

Тревоги людей до странности усугублялись заблуждениями того времени... пророчествам, астрологическим расчетам, снам, ведьминским сказкам, чем когда-либо до или после. Д. Дефо «Дневник Чумного Года».

По его мнению, что-то действительно начиналось, не могло не начаться, он чувствовал это уже давно и ждал. Его охватила какая-то оторопь. Л. Петрушевская «Гигиена».

Клич «Страх убивает больше, чем болезнь» стала мантрой наций од гнётом «испанки» [14], но более оправдывало бездействие властей и беспомощность медицины.

«Пандемия», по критериям ВОЗ (2020), распространение нового заболевания в мировых масштабах, но слово пронизано страхом, горем и хаосом.

Стоит написать о болезни в газете, как большинство читателей тотчас начинает искать у себя симптомы. К. Чапек «Белая болезнь».

Страх парализует, питает суицидогенные безнадежность и беспомощность. Часть деморализованных и мнимых больных завершают жизнь до уточнения диагноза и начала лечения [15].

Индийцу (50), отцу троих детей, врачи советовали носить маску в связи с простудой. Пациент, заподозрив у себя «китайскую болезнь», нашёл в Сети схожие симптомы; убеждённый, что он смертельно болен и заразит семью и город, - повесился.

Американец Патрик (54) застрелил подругу Шерил (59) и себя. За два дня до гибели Шерил прошла проверку на вирус, поскольку у неё было затруднено дыхание. Результаты вскрытия пары не выявила вирус.

Двойная трагедия напоминает «выход Ланна»:

Е. Ланн (62), хронически больной, и его жена, которой диагностировали рак, отравились морфием. Рака при её вскрытии не обнаружили.

«Страх по поводу гриппа сродни чумному ужасу Средневековья. умирают от жажды из-за того, что колодец заражен паникой». Некий трезвый ученый в 1918 г. внес лепту: «Если эпидемия продолжит развиваться математически, цивилизация может исчезнуть. в течение нескольких недель» [цит. по 16].

Однако страх следовало развеять реальными действиями, а не борьбой с «паникерами».

«Тысячи жертв» повторно предрек Президент Трамп в марте 2020: «люди в депрессии совершают самоубийства в связи с экономическими тяготами». Экономический кризис якобы не столь смертельно опасен, как COVID-19. УС в ведущей экономике мира растёт с 1999 г., но Президент подошел к проблеме избирательно. Данные не подтверждают и не опровергают очередное эпатажное заявление с вполне утилитарной целью - скорейшее оживление деловой активности как прививка от национального бедствия.

.. .Случаи учащались. Кто-то в первый раз уронил звонкое, как монета, слово «эпидемия», которое покатилось в толпу. Никто ему не поверил. В черных туннелях улиц всё чаще и чаще жалобно взвизгивали гудки карет, как одинокие крики о помощи. За истекшую ночь было отмечено восемь тысяч заболеваний чумой, все без исключения со смертельным исходом. На улицах царила пустота и молчание. Проезжали лишь автомобили с флажками красного креста. День поднялся бледный от усталости, жаркий и шаткий. До полудня было зарегистрировано сто шестьдесят тысяч смертных случаев. Частные автомобили, превращённые в кареты скорой помощи, не в состоянии были поспеть повсюду, где требовалась помощь. Ряд общественных учреждений поспешно преображался в больницы. Париж вымирал тихо и с достоинством, под звуки заунывных гудков и сирен. Б. Ясенский «Я жгу Париж».

За дверью стоял молодой человек, который на свету оказался каким-то больным, с тонкой, блестящей розовой кожицей на лице. Он сказал, что пришел предупредить о грозящей опасности. Что вроде бы в городе началась эпидемия вирусного заболевания, от которого смерть наступает за три дня, причём человека вздувает и так далее. Симптомом является появление отдельных волдырей или просто бугров. Есть надежда остаться в живых, если строго соблюдать пра-вила личной гигиены, не выходить из квартиры, и если нет мышей, поскольку мыши - главный источник заражения, как всегда. Л. Петрушевская «Гигиена».

Президент более близкой во всех отношениях к России страны меж тем задался вопросом:

...сильные мира сего без войны, через этот так называемый коронавирусный психоз, инфодемию в том числе, хотят переделить мир?

Средства массовой информации (СМИ).

Наутро проснувшийся Париж в ужасе замер над мокрой простыней газеты. С первой страницы громадными черными буквами смотрела пронизывающая холодом надпись: «Чума в Париже» . С утра на улицах появились лихорадочные толпы, вырывая друг у друга свежие обрывки экстренного выпуска. Разгоряченные толпы, жадные до известий, к восьми часам вечера стали осаждать уличные громкоговорители торговых домов, парков и редакций в ожидании последних депеш. Б. Ясенский «Я жгу Париж».

Круглосуточное освещение «беспрецедентных» событий в СМИ вызывает дополнительный дистресс, особо у людей с низкой стрессоустойчивостью. Пресса стран-участников Первой мировой войны, чтобы не повредить моральному духу, о первой волне «не смертельного» гриппа не упоминала (в нейтральной Испании писали, и пандемия известна как «испанский грипп»). В 1917 г. конгрессмен Х. Джонсон заявил: «Первая жертва войны - правда» и поплатился свободой. Пресса сотрудничала с пропагандистской машиной и, сосредоточившись на краткосрочной перспективе, убеждала граждан в безосновательности опасений

«обычного» гриппа. На пике эпидемии газеты уверяли, что худшее позади, но больничная смертность от инфлюэнцы достигла 40% [17].

Сочетание жесткого контроля общественного мнения, недостоверные и противоречивые заверения властей в рупоре СМИ разрушали доверие общества: люди поняли, что им не от кого ждать помощи.

Показательно современное сообщение

Главная медсестра больницы Полтавской области повесилась дома из-за СОУТО-19. Родственники говорят, потому что руководство хотело переложить на неё ответственность за неготовность больницы в случае распространения корона- вируса. Главврач опроверг обвинения: подчиненная много лет боролась с болезнью, и это могло толкнуть её на суицид.

Сообщения о СП на фоне пандемии, как и вне актуального контекста излишне детализированы (способ суицида, фото жертвы) и обычно не содержат информации о ресурсах помощи.

Обычный приём СМИ - использовать логическую уловку «после этого - из-за этого», но отождествлять корреляцию и причинность нельзя. Так, в СМИ сезонно множатся сообщения о суицидах из-за ЕГЭ.

Живописуются страдания жертв коронавируса, ещё с утра здоровых с жуткими метафорами состояния их лёгких и иных органов.

Утешительные сообщения однотипны: вирус поражает только китайцев (теперь - пожилых с сопутствующими тяжелыми болезнями), смертность меньше, чем при «обычном» гриппе, медицинских ресурсов (СИЗ, аппаратов ИВЛ) предостаточно, «вылечивающие» лекарства (рядом - сообщения об оберегах). Возможны «вбросы» фейковой информации и питающей конспирологические домыслы («вирус изобретён ЦРУ») и легко вписанные в бредовые системы уязвимых граждан.

Один и тот же мальчик (13) в 2017 г. покончивший с собой в ходе онлайн «конкурса самоповреждений», заявлен, с демонстрацией фото, жертвой COVID-19 в трёх странах.

В Алматы мужчина «в шутку» инсценировал суицид из-за коронавируса и записал это на видео. Полицейские обнаружили ролик в интернете и провели с алматинцем разъяснительную беседу. После этого "шутник" записал видеообращение, где попросил про-щения у соотечественников.

Пандемии и нервно-психические расстройства. Более века изучают психическое действие и последействие пандемий как «естественного средового эксперимента». Карл Меннигер первый связал испанский грипп с поведенческими нарушениями [18], заме-тив, что вирус чаще поражает дыхательную систему, но бремя нейропсихиатрических заболеваний недостаточно изучено, что верно посейчас.

Депрессия, тревога и связанные с психотравмой симптомы связаны со вспышками инфекций, но неясно, с самим ли вирусом или иммунным ответом. После «испанки» участился летаргический энцефалит; вслед вспышек атипичной пневмонии и свиного гриппа - энцефалит, синдром Гийена-Барре и иные нервно - мышечные заболевания. Долгосрочные нервно - психические осложнения инфекции SARS-CoV-2 неизвестны (описано развитие рассеянного склероза). После внутриутробного воздействия вируса риск шизофрении (умственной отсталости?) повышен. Новый коронавирус и иммунологический ответ хозяина могут непосредственно влиять на мозг и поведение от недель (после острых респираторных симптомов) до десятилетий. Отмечены острые нарушения ЦНС переболевших свиным гриппом [19].

В ходе пандемии возможно расширение ряда симптомов заражения и детализация нежелательных действий лечения. Так, всё более пациентов обсуждают проявления болезни в Сети и обнаруживают странный новый: «электрическое жжение кожи». Специалисты пока осторожно оценивают новое поветрие, допуская внушение (киберхондрию). Можно предположить приток псевдозаражённых (хорошо бы так) в приёмные покои с такими симптомами. Некий обратившийся посетовал отказавшему в госпитализации врачу: «Вы отправили меня домой умирать».

Важны понимание патогенеза, траектории и характеристик нервно-психических последствий СоУ-2, мониторинг подвергшихся воздействию нового вируса, в том числе в утробе матери, в течение развития. Предстоит и изучение «внутренней картины» болезни в различных группах пациентов, в связи с чем, востребованы качественные анализы.

Скорая передача СОУГО-19 (на бессимптомной фазе?), смертность в подгруппах риска (пожилых), отсутствие эффективных методов лечения и профилактики, массовые карантинные меры привели к распространенным психическим проблемам, как страху заражения (но- зофобии), депрессии и бессоннице больных СОУГО-19 и наблюдаемых, медработников, чиновников [20, 21].

Как и суицид, вирус проникает в хижины и дворцы:

С точки зрения самой чумы, с её олимпийской точки зрения, все без изъятия, начиная с начальника тюрьмы и кончая последним заключенным, были равно обречены на смерть, и, возможно, впервые за долгие годы в узилище царила подлинная справедливость. А. Камю «Чума».

В контрасте данные о первой реакции на «пока ещё» эпидемию в провинции Китая (почти 2000 км от Уханя и за 2 недели до его «закрытия») в относительно малой (263 человека) и, возможно, нерепрезентативной (например, 75% с высшим образованием) выборке людей среднего (около 40 лет) возраста. Половина (53%) одномоментно опрошенных онлайн в январе-феврале не ощущала беспомощность, тогда как другая пребывала в «ужасе». Большинство (78%) заботливо поддерживались семьей и друзьями и ощущали растущее единение [22].

Реакции затронутых эпидемией, прямо и косвенно, включают: страх заболеть и умереть; уклонение от обращений в медицинские учреждения из-за страха заразиться; страх потери средств к существованию, невозможности работать в изоляции, увольнения; страх социальной изоляции / карантина из-за болезни (например, стигма лиц из местностей, затронутых эпидемией или воспринимаемых таковыми); чувство беспомощности в отношении защиты близких и страх их потери; страх разлуки с близкими, опекунами из-за карантина; отказ от заботы о несовершеннолетних, инвалидах или пожилых, родители/опекуны которых на карантине, из- за страха заразиться; чувство беспомощности, скуки, одиночества и депрессии из-за изоляции; страх пережить опыт прошлой эпидемии [23].

Факторы стресса, характерные для вспышки COVID-19 включают риск заразиться самому и заразить других, особо, если способ передачи вируса COVID-19 непонятен полностью. Общие симптомы других недугов (как лихорадка) могут быть ошибочно приняты за СОУГО-19 и привести к страху заражения. Взрослые могут испытывать тревогу за детей, оставшихся дома из-за закрытия школ без надлежащего присмотра и поддержки. Закрытие школ может иметь различные последствия для женщин, которые обеспечивают большую часть неформального ухода в семьях. Это касается ограничения времени на работе и, соответственно, экономических возможностей. Риск ухудшения физического и психического здоровья уязвимых лиц, например, пожилых и инвалидов, если осуществляющие уход за ними, помещены на карантин и отсутствуют иные формы поддержки.

Пандемии и СП. В «Метаморфозах» Овидия в ответ на беду чумы (парадигмальное эпидемиологическое заболевание) мирные поселяне в отчаянии («мужество слабых») делают нелегкий выбор:

Не тяжела мне и смерть: умерев, от страданий избавлюсь...

Потенциально суицидогенные симптомы вписаны в широкий ряд психиатрических диагнозов (МКБ-10), прежде всего, аффективных и стрессогенных (Р31, 43). Страх есть ожидаемый ответ на известную угрозу, но тревога объяснена неполной информацией в условиях неопределенности. Тревожная (ажитированная) депрессия - одно из наиболее суицидогенных состояний.

Возможны фаталистические самоубийства, по Дюркгейму, в ответ на жёсткую регламентацию и контроль общества (некоторые «суициды в карантине»?).

Рискованное поведение в нарушениях эпидемиологических предписании , лекарственного режима.

Всё, всё, что гибелью грозит Для сердца смертного таит Неизъяснимы наслажденья...

А.С. Пушкин

В широком понимании - употребление ПАВ и СП.

... много пить и наслаждаться, бродить с песнями и шутками, удовлетворять, по-возможности, всякому желанию, смеяться и издеваться над всем, что приключается - вот вернейшее лекарство против недуга. И как говорили, так, по мере сил, приводили и в исполнение, днем и ночью странствуя из одной таверны в другую, выпивая без удержу и меры, чаще всего устраивая это в чужих домах, лишь бы прослышали, что там есть нечто им по вкусу и в удовольствие. Бокаччо. «Декамерон»

Показательны демонстрации протеста против жёстких карантинных мер и агрессивное поведение по отношению к полиции и добровольцев.

Теоретическое обоснование СП. Дистресс перестраивает обычный / привычный жизненный порядок [24].

Стихийное бедствие и на самом деле вещь довольно обычная, но верится в него с трудом, даже когда оно обрушится на нашу голову. В мире всегда была чума, всегда была война. И однако ж, и чума и война, как правило, заставали людей врасплох. А. Камю « Чума».

Потенциально смертельная мучительная болезнь, смерть близкого, потеря работы - наиболее тяжкие стрессогенные жизненные события [25, 26].

Болезнь вызывает каскад социально - психологических последствий, суммирующий риск СП, тогда как «принципиально важные экологические инциденты» часто предшествуют тяжелому недугу [27] как заражению, а изначальная депрессия может ухудшить прогноз и отсрочить лечение.

Гипотезы самоубийств указывают ключевую роль недостаточности социальных связей (одиночества) в суицидогенезе [28]. Так, пандемия ВИЧ 1994 г. показала, что одинокие с высоким уровнем дистресса чаще погибали от самоубийств.

Группы риска СП, возрастные, клинические, частично пересекаются как наиболее уязвимые инфекции и социально. Опустевшие прилавки и улицы, патрули, переполненные отделения неотложной помощи рисуют картину новой реальности. Стресс, тревога и депрессия ожидаемы в контексте пандемии. Большинство людей беспокоятся о том, чтобы иметь доступ к уходу, лекарствам для острого и поддерживающего лечения.

... на самом верхнем этаже Риэ прочёл на двери слева надпись, сделанную красным мелом: «Входите, я повесился». Они вошли. А. Камю « Чума».

Пожилые (>65 лет) чаще молодых страдают серьёзными заболеваниями при заражении коронавиру- сом._Им особо советуют сократить социальные контакты и оставаться дома, но они чувствительны к одиночеству, зависят от повседневной бытовой и социальной поддержки. Ослабление социальных сетей вызывает чувство бесполезности и беспомощности, онеры СП. Из-за повышенной уязвимости к вирусу в этой группе населения особо важно социальное дистанцирование, помимо иных мер безопасности, что ограничивает взаимодействие с помощниками, близкими и ведёт к обострению чувства одиночества и беспокойства в дополнение к общим ощущениям неуверенности и страха из-за пандемии. Пожилые реже молодых сообщают, что беспокойство или стресс, связанные с коронавиру- сом, негативно влияют на их психическое здоровье (31 против 49% соответственно), но они изначально подвержены риску ухудшения психического здоровья из-за переживаний одиночества и тяжелой утраты [цит. по 29].

В 2018 г более % (27%) пожилых США назвали себя одинокими; 14% сообщили о ежедневной - ежемесячной депрессии; 23% испытывают тревогу ежедневно - ежемесячно. Пожилые особо подвержены депрессии, часто неправильно диагностируемой и недооцененной. Распространённость депрессии увеличено среди нуждающихся в домашнем медицинском уходе и госпитализированных. В 2018 г. пожилые совершили каждое пятое самоубийство в США; более 80% самоубийств - мужчин. В России УС пожилых примерно соответствует таковому у мужчин среднего возраста (максимален), представляя уникальную «двугорбую» кривую УС; гендерное соотношение близко к 1:1. Таково же и соотношение попыток и суицидов, что указывает на продуманность СП пожилых и хрупкость их физического состояния [30].

Наряду с одиночеством, ведущим мотивом СП становится чувство обременённости, согласно межличностной теории суицида T. Joiner.

Дети и подростки. Чтобы замедлить распространение коронавируса, закрыты школы, что затронуло сотни миллионов учащихся, их родителей или опекунов. Проблемы с психическим здоровьем могут возрасти из-за отделения от сверстников; доступ к психиатрической помощи может быть затруднен в вакууме советчиков. Каждый десятый подросток 12-17 лет страдают депрессией и / или тревогой. Самоубийство - вторая по значимости причина смертности подростков (УС в этой возрастной группе обычно колеблется, но тенденция к увеличению, особо как зеркальное отражение неблагополучия старших; типичны суицидаль-ные и несуицидальные самоповреждения. Употребление ПАВ подростков часто сочетается с иным рискованным поведением и может привести к зависимости в зрелом возрасте.

В связи с долгосрочным закрытием детских садов и школ многие родители испытывают нарушения повседневной жизни: среди родителей с детьми до 18 лет три из пяти (57%) женщин говорят, что беспокойство или стресс, связанные с коронавирусом, негативно по-влияли на их психическое здоровье, по сравнению с 36% женщин две недели назад. Женщины с детьми до 18 лет чаще сообщают о негативных последствиях психического здоровья, чем контроль мужчин (57 против 32%, соответственно) [цит. по 10].

Больные с сопутствующими телесными болезнями. Факторами риска тяжелого течения и смерти от COVID-19 служат ожирение, сахарный диабет и сосудистая гипертензия, нередко сочетанные у пожилых.

«Нью-Йорк пост»: больной раком повесился в больнице после положительного теста на коронавирус.

После вспышки атипичной пневмонии 2003 г. всплеск самоубийств пожилых.

Телесные болезни могли развиться на фоне психического недуга, затем проторившего дорогу и новому вирусу.

«Страх и печаль, надолго овладевшие человеком, располагают к болезням». Гиппократ.

Расстройства психического здоровья часто сопутствуют этим и другим хроническим заболеваниям. Более 4 (53%) людей с удовлетворительным или плохим состоянием здоровья сообщили, что беспокойство или стресс, связанные с коронавирусом, негативно повлияли на их психическое здоровье, по сравнению с 44% с отличным, очень хорошим или хорошим состоянием здоровьем. Из имеющих удовлетворительное или плохое здоровье, 29% сообщили о серьёзном негативном влиянии на их психическое здоровье, по сравнению с 17% с отличным или хорошим здоровьем [цит. по 10].

Лица с ограниченными возможностями различной природы изначально страдают от одиночества, хронических болезней, нуждаются в сторонней бытовой помощи и лекарственного обеспечения. Чрезмерная опека усугубляет выученную беспомощность. Можно, по примеру 90-х гг.. ХХ века, временный рост не только соматической, но и психиатрической инвалидности в связи с длительным ухудшением психического состояния и ограничением рынка труда (особо важно для больных с неустойчивым трудоустройством).

Зависимые от психоактивных веществ (ПАВ). Один из трёх жертв самоубийств в момент смерти в опьянении. Напротив, ограничение употребления спиртного ведёт к снижению УС [31]. Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками США отметил потенциальную связь тяжелого СОУГО-19 и злоупотребления ПАВ.

Психически больные. Пандемия COVID-19 и экономический спад неблагоприятно влияют на зарегистрированных психически больных и, вероятно, повысит психиатрическую заболеваемость, вызывают новые препятствия помощи. Во время неопределённости и страха будут усугубляться проблемы психических расстройств, злоупотребления ПАВ. Эпидемии вызывают общий стресс населения и могут привести к возникновению проблем психического здоровья и употребления ПАВ: около / (45%) взрослых в США сообщают о тревоге и стрессе по поводу вируса [цит. по 10].

Угроза COVID-19 усугубила психические расстройства лиц с изначально низкой стрессоустойчиво- стью. Можно предвидеть включение в бредовую структуру версий «злоумышленного заражения», при бредовой депрессии идей «расплаты» за грехи человечества перед природой (матерью-Землей), культивируемых гипотезой Геи.

Психически больные подвержены заражению COVID-19 в лечебницах и интернатах. Сотни психически больных заражены в Китае [32].

По мере распространения пандемии бремя психического нездоровья, вероятно, будет увеличиваться, так как меры для замедления распространения вируса, как социальное дистанцирование, закрытие предприятий и школ, заказы на дому, ведут к большей изоляции и финансовым трудностям. Хотя эти меры общественного здравоохранения необходимы для предотвращения гибели людей в связи с COVID-19, они подвергают многих людей испытанию изоляции и потери работы. Чувство тревоги все более распространено, так как люди боятся заболеть собой или близкими и последствий пандемии.

В 2018 г менее / (44%) больных «серьёзными»1 психиатрическими расстройствами сообщили о посещении специалиста в прошлом году. Они реже застрахованы и не могут позволить себе психиатрическую помощь, особо при сопутствующем злоупотреблении ПАВ. Безработные теряют страховое покрытие, лишь некоторые восстанавливают его через Medicaid и др.

Ограниченный доступ к психиатрической помощи объясняют нехваткой специалистов, которая усугубится пандемией.

Психические расстройства и СП медиков. УС профессионалов повышен [33].

Выгорание и напряжение «передовых работников здравоохранения». Медработники боятся заразиться и заразить семьи, друзей и коллег, (само-) стигматизированы; обдумывали увольнение и сообщили о высоком уровне дистресса, тревоги и депрессии с долгосрочными психологическими последствиями.

Сотни профессионалов инфицированы в Китае [32].

На заре COVID-19 в конце января - начале февраля 2020 г. в поперечном опросе 1257 врачей и медсестер (62%) 25-40 лет (77% женщин) из 34 больниц выявлены симптомы депрессии у 50%, тревоги (45%), бессонницы (34%), психологического дистресса (71,5%), осо-бо у медсестер, непосредственно вовлечённых в диагностику, лечение и уход за больными COVID-19 или находящимися под наблюдением [34]. В конце февраля - у каждого пятого (18%) [цит. по 35].

Для сравнения, при вспышке SARS в 2003 г. большинство (89%) медработников «первой линии помощи» зараженным отметили психиатрические симптомы [36], и более 1/3 (35%) - спустя год [37, 38].

Источники потенциально суицидогенного дистресса в уязвимости и потере контроля, страхе самозараже- ния и причинения вреда близким, напряженной работе и тщете усилий по спасению безнадежных, обособленности в коллективе [39].

Новым вирусом заражены более 6000 медицинских работников: 10% заболевших в Италии.

У медсестры (49), работавшей с больными COVID-19, появился жар, тестирована на коронавирус. После двух дней самоизоляции покончила с собой, не дождавшись результата.

Медсестра отделения интенсивной терапии Даниэла (34) покончила с собой на карантине в страхе, что заразила окружающих.

Национальная федерация медсестёр выразила боль и смятение: «Состояние и стресс наших специалистов у всех на виду».

В день смерти Даниэлы покончила с собой медсестра (20) из Великобритании, тоже боец передней линии борьбы с пандемией.

... В Польше инфицированный коронавирусом врач покончил жизнь самоубийством.

Вал подтверждённых и подозреваемых случаев болезни, чрезмерная рабочая нагрузка, нехватка средств индивидуальной защиты и реанимационного оборудования, лекарств и чувство недостаточной поддержки усугубляют бремя работы на переднем крае борьбы с COVID-19.

Нехватка материалов и растущий приток подозреваемых и фактических случаев COVID-19 способствуют давлению и проблемам работников здравоохранения [40].

Медсестры, лечащие пациентов с COVID-19, подвержены наибольшему риску заражения из-за их тесного и частого контакта с пациентами и работы дольше, чем обычно. Большинство (71,5%) неопытных медсестер [35]. При вспышке атипичной пневмонии мед-сестры отделений неотложной помощи были более склонны к дистрессу и разобщению, чем врачи [39].

На ранней стадии эпидемии медсестры менее вероятно предупреждены о воздействии или обеспечены надлежащими средствами защиты [41].

У «столпов силы» накапливается усталость от сострадания - эмоциональное истощение от заботы о пациентах с мрачным прогнозом, вынуждены принимать трудные этические решения в отношении распределения ограниченных ресурсов.

Неудовлетворительное психическое здоровье медработников, повышенная тревожность или психические расстройства людей с плохим физическим здоровьем, с психическими заболеваниями и употреблением ПАВ до пандемии, лицам, недавно пострадавшим требуются услуги по охране психического здоровья и употреблению психоактивных веществ. Пандемия высвечивает существующие и новые барьеры на пути к услугам по охране психического здоровья и расстройств, связанных с употреблением ПАВ [10].

Медсестры, врачи, водители «скорой помощи», медрегистраторы и другие специалисты, оказывающие непосредственную помощь пострадавшим от СОУГО- 19, могут быть подвержены дополнительным факторам стресса: стигматизация; строгие меры биобезопасности: физическая нагрузка от защитного снаряжения; физическая изоляция, снижающая уровень комфорта больных; постоянные ответственность и напряжение; соблюдение строгих процедур, исключающих спонтанность и независимость; повышенные требования как удлинение рабочего дня, количества пациентов; необходимость отслеживания последней информации по СОУГО-19; снижение возможности социальной поддержки из-за напряжённого графика работы и стигматизации; недостаточность личных ресурсов или воз-можности заботы о себе, особо инвалидов; недостаточность информации о длительности воздействия на инфицированных СОУГО-19; страх заражения СОУГО-19 близких и друзей [здесь и далее цит. по 23].

Половина (51%) домочадцев работников здравоохранения сообщили о беспокойстве и стрессе по поводу коронавируса и негативном влиянии на их психическое здоровье по сравнению с 44% не живущих с медиком [10]. Данные высвечивают проблему бремени любой болезни в аспекте т.н. неуловимых потерь как дистресс, страх, (само) стигматизация.

В любой эпидемии обычно испытывают стресс и беспокойство на национальном и личном уровнях, отмечает мартовский документ ВОЗ.

Косвенные отрицательные эффекты пандемии.

Даже по миновании актуальной медицинской угрозы в мире будут бороться с психологическими травмами и разглаживать шрамы травмы многие лета, наученные опытом выживших. У короновируса возможен волнообразный эффект на СП на местном, государственном и международном уровнях, особо на основе истерических общественных реакций, включая озадачивающее недоверие к медицинским профессионалам.

Чума лишила их способности оценочных суждений. И это было видно хотя бы потому, что никто уже не интересовался качеством покупаемой одежды или пищи. Принимали всё без разбора. А. Камю « Чума».

Препятствия медицинской помощи. Медицинские учреждения поднимают вопросы общей и дифференцированной проверки COVID-19. В некоторые лечебницы вход посетителей и спонтанных больных запрещен, отменены плановые операции. Острые и хронические больные откладывают обращение к врачу из-за опасений контакта с Covid-19, как и родители больных детей. Возможный дефицит лекарств. Возможен неадекватный выбор (антивирусных) препаратов с малоизученными (депрессогенными) нежелательными действиями без учёта межлекарственного взаимодействия (востребован клинический фармаколог). Возможны случайная и намеренная передозировка новых - старых препаратов. Неофобы с опаской оценивают новые назначения. «Нет ничего обманчивее очевидного факта»: «эпигенетические часы» тикают в приёмных покоях и реанимационных палатах. Реален дефицит, отток медперсонала (обученного и «хоть какого»), ме- доборудования (от средств индивидуальной защиты до аппаратов искусственного дыхания) при отсутствии навыков и организации работы в уникальных условиях. Вследствие ошибочного диагноза (ложно положительной пробы) возможно ятрогенное усиление риска СП.

Препятствия психиатрического лечения (например, отменённые встречи с врачом, процедуры, нехватка и перебои с лекарствами, перегруженность врачей и психиатрических палат, ограничения визитов к больным и их передвижение в отделении). СМИ следует указать приоритет охраны психического здоровья наряду с анализом практических трудностей общественного здравоохранения. Переполненные скоропо- мощные и психиатрические отделения негативно сказываются на помощи суицидентам как пациентам «вто-рого сорта», а врачи в цейтноте могут не выявить своевременно суицидальный риск «непрофильного» пациента. При зауженности на COVID-19 у психиатра (консультанта) соблазн упростить и психологически объяснить аффективное расстройство, чтобы нормализовать позицию пациента: «депрессия, подобная депрессии, или депрессия-облегченная» и заявить нетерпеливо: «следующий» (эвфемизм «get out of my emergency room», GOMER). Возможна и гипердиагностика депрессии с недифференцированным назначением «безопасных новых» антидепрессантов как средства «пси-хофармакокосметики». При фасадном поведенческом и субъективном раннем ответе (ослабление дисфории) возможна неспецифическая активизация с повышением риска СП и самоповреждений.

Итак, постоянный страх, беспокойство, чувство неопределённости и дистресс могут привести к долгосрочным последствиям для населения, семей и уязвимых лиц [цит. по 23]: ослабление социальных связей, местной динамики и экономики; стигма по отношению к выздоровевшим, приводящая к отторжению; гнев и агрессия по отношению к правительству и специалистам, оказывающим непосредственную помощь пострадавшим; против детей, меж супругами, партнерами и членами семьи (рост домашнего насилия1); недоверие к информации, предоставленной правительством и другими органами власти. Люди с развивающимися или уже имеющимися психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, могут претерпеть рецидивы и другие негативные последствия при избегании медицинских учреждений или затрудненном доступе к медицинским услугам.

Некоторые страхи проистекают из реальных опасностей, но многие реакции и поведение порождены недостатком знаний, слухами и дезинформацией.

Облегчённый доступ к средствам суицида. СМИ сообщают о росте продаж оружия в США по мере продвижения СОУГО-19 («мой дом - моя крепость»?). Огнестрельное оружие наиболее распространённый (и самый смертоносный) метод самоубийства в США, и владение огнестрельным оружием или доступ к нему и небезопасное хранение связаны с повышенным риском [42].

Целые селения, целые города и народы заражались и сумасшествовали. Все были в тревоге и не понимали друг друга, всякий думал, что в нём в одном и заключается истина, и мучился, глядя на других, бил себя в грудь, плакал, ломал себе руки. Не знали, кого и как судить, не могли согласиться, что считать злом, что добром. Не знали, кого обвинять, кого оправдывать. Люди убивали друг друга в какой-то бессмысленной злобе. Собирались друг на друга целыми армиями, но армии, уже в походе, вдруг начинали сами терзать себя, ряды расстраивались, воины бросались друг на друга, кололись и резались, кусали и ели друг друга. В городах целый день били в набат: созывали всех, но кто и для чего зовет, никто не знал того, а все были в тревоге. Ф. Достоевский «Преступление и наказание».

Для России актуальнее ограничение бесконтрольных продаж и неадекватных назначений (фармакоэпи- демиологический аудит), хранения лекарственных (психотропных) средств; продажи спиртного (если уж не борьба с самогоноварением).

Социальная стигма и дискриминация в связи с COVID-19, в том числе в отношении инфицированных, их семей, медработников и других специалистов, оказывающих помощь пострадавшим от СОУГО-19. Необ-ходимо предпринимать меры для устранения стигмы и дискриминации на всех этапах реагирования на COVID-19; позаботиться о ресоциализации пострадавших от СОУГО-19.

...