Диагностика суицидального поведения и оценка степени суицидального риска

Не следует: беседу «отложить», провести наспех, обещать скорое успешное решение всех проблем пациента и / или его близких. Предлагать «взять себя в руки», ссылаться на тех, кому «ещё хуже» (инвалиды, бездомные), заключить суицидальный «контракт» (с обещанием не причинять себе вреда 24-48 часов с пролонгацией «договора», чтобы «не подводить» врача, не принести боль близким). Понимание сути и возможности выполнения контракта сомнительны в остром психозе и / или выраженной депрессии, интоксикации ПАВ, недавней серьезной суицидальной попытке, препятствующими понимание содержанию контракта.

Клиническая (врачебная) оценка риска СП означает аргументированный сочетанный анализ взаимосвязанных и сопоставление биопсихосоциальных суицидогенных и антисуицидальных (защитных) факторов на индивидуальном и групповом (соотнесение суицидента с группой риска СП) уровнях, телесного и психического состояния пациента (обследуемого). Риск усилен сочетанием синергически суммирующихся суицидогенных факторов при истощении защитных.

В индивидуальном анализе риска СП сопоставляют суицидогенные и антисуици- дальные факторы, выявляют личностно - ситуационный конфликт и суицидальные мотивы.

Личностные факторы риска СП - предпосылки (предиспозиция) СП [4]: совокупность этнокультуральных, духовных, ценностных, социальных, семейных, психологических, физиологических особенностей суицидента, определяющие не так содержание переживаний, но низкую стрессоустойчивость. Диспозиция означает большую вероятность (как и генетическая готовность к душевным и физическим расстройствам) при неблагоприятных жизненных событиях (в критический момент развития), но не предопределение СП. Выделен ряд разнородных порой противоположных черт личности потенциального суицидента: эмоциональная лабильность (нейротизм) - недостаточность эмоциональной жизни (малая «открытость опыту»: эмоционально притупленные и предпочитающие знакомое, практичное и конкретное); самостоятельность - зависимость, завышенная или заниженная самооценка; конформность и антисоциальность, малая общительность - хаотичность поверхностных связей. Ряд эмоциональных характеристик объясним амальгамой личностных особенностей (на уровне акцентуаций) и стёртых рано начавшихся биполярных расстройств («скрытая биполярность») со смешанными состояниями (дисфория с фасадными враждебностью, агрессией и импульсивностью).

Показателен «синдром Вателя» (Livadon М.Р. й а1., 1963), повара, выбравшего самоубийство при угрозе профессиональной чести: к столу принца не поспевала свежая рыба. Жертва отличалась личностной незрелостью, замкнутостью, возможно, как проявление психологической защиты.

Взаимодействие особых («ключевых» для личности - «замка») ситуационных стрессов и предрасполагающих факторов уязвимой личности показано в модели СП стресс-диатез [7]. Диатез (уязвимость к стрессу) концептуализирован как предрасполагающий конституциональный фактор: сам по себе не вызывает состояние (психическое расстройство) и/или процесс (суицидогенез), но требует иных предрасполагающих, потенцирующих и высвобождающих факторов риска и стресса как триггера. Диатез в широком понимании - результирующая набора факторов пола, религии, семейной истории и генетического вклада, опыта детства, особенностей личности и психосоциальной поддержки, предрасположение к зависимости от ПАВ и душевному расстройству (депрессии), доступа к средству суицида, позволяющим развитие СП.

Уязвимые к стрессу личности реагируют чрезмерно на «типовые» жизненные трудности и не способны совладать со стрессом. Относительно слабый стресс вызывает «запуск» СП у очень уязвимой личности. Чем выраженнее одна составляющая (черта личности), может быть слабее другая для развития состояния (как депрессии) и процесса (суицидогенеза). Непрерывный диатез объясняет различия реакций людей при «взаимовлиянии» и «соучастии» неблагоприятной (конфликтной) социально-психологической ситуации, преломляемой «призмой индивидуального видения» [4].

Нейрокогнитивные и биохимические основы диатеза. Понимание связи когнитивных нарушений и принятия решения о СП на фоне дистресса поможет выявить группу подверженных риску (при скрининге), укажет «мишени» индивидуализированного лечения. Структурные и функциональные изменения мозга (уменьшение нейронов серотонина в ключевых областях мозга, как дорзальная и вентральная префронтальная кора, возможно, в основе изначальных лобных исполнительных дисфункций как конституционального фактора) потенциальных суицидентов коррелируют с компонентами континуума диатеза СП: агрессией и / или импульсивностью, пессимизмом и безнадежностью, изначальной (рано приобретенной?) когнитивной недостаточностью. Затруднение решения проблем и планирования связано с неспособностью просчитать варианты (шансы) возможных выигрыша и проигрыша, долгосрочные перспективы, ригидностью (проявлена в бескомпромиссности, максимализме, перфекционизме). Типичны «чернобелое» мышление («все или ничего», «победа или смерть», «все ужасно - все прекрасно»), внешний локус контроля, отчужденность от Я, иррациональные убеждения по поводу происшедшего. Неудовлетворительное проблемно решающее мышление) в виде, например, смещения (расходятся с первоначальными планами и намерениями) и ошибочных (нефункциональных) действий затрудняет оптимальное использование (срочное привлечение) наличных и доступных личностных (навыки и способности) и средовых (доступная формальная и неформальная помощь) дополнительных ресурсов как обязательного условия успешного управления стрессорами, и, при неудаче совла- дания с ними, повышает риск депрессии и, опосредованно, СП. Препятствием для задействования ресурсов становятся не только общественное мнение как боязнь стигматизации, но и тоже порой противоположные личностные черты (пессимизм и ощущение неуязвимости и нереалистичный оптимизм, самоуверенность и застенчивость, «гордость и предубеждение»), питающие самостигматизацию и отторгающие помощь. Неспособность решения жизненных трудностей (преодолеть, уменьшить последствия, избежать новых, терпеть) при выборе дезадаптивных стратегий управления негативными переживаниями, определёнными защитными механизмами, как «страусиное» отрицание (приуменьшение угрозы развода, увольнения) проблемы и «побег» (с арены конфликта в пьянство, от сторонней помощи и, при неблагоприятном сценарии - из жизни) - усугубляют, множат стрессогенные ситуации. Негативные последствия особо велики при долгосрочных стрессорах.

Риск СП возрастает, когда человек с низкой стрессоустойчивостью (предиспозиция) занимает в микросоциальном конфликте, по А.Г. Амбрумовой, дезадаптивную позицию: «никто меня не понимает», «все против меня», «нет справедливости», «нет сил бороться»; «я - бремя», «дальше - хуже», «нет выхода», «всё потеряно». Личностные особенности суици- дента препятствуют компромиссам и иным возможностям облегчения дистресса: выход из «тупика сознания» видится в прекращении «Я» при двойственности («быть или не быть») в отношении СП (по Э. Шнайдману) вплоть до рокового шага.

Определение риска СП: предсуици- дальный период.

Анализ индивидуального риска опирается на следующие прогностические признаки: 1) выраженность суицидогенного конфликта; 2) решение о суициде (двойственное, окончательное); 3) отношение к СП (сомнения, страх смерти, боли; обреченная готовность); 4) контроль над СП (мыслями, намерениями); оценка решения конфликта несуицидальными способами (альтернативы), утаивание или открытость суицидальных намерений.

С у и ц и д о г е н н ы й внутриличностный и / или межличностный конфликт [4] определён столкновением актуальной потребности и препятствующей несовместимой её удовлетворению неблагоприятной социально - психологической ситуации. Обычно психологический кризис человек разрешает сам или посредством чаще неформальной (близкие, друзья) поддержки. Благоприятный исход повышает адаптационный уровень личности («всё, что нас не убивает - делает сильнее». Ницше); опыт преодоления позволяет гибче реагировать на новые испытания (укрепляет жизнестойкость), в противном случае кризисное состояние ведёт к СП. При изначальной недостаточности (истощении) адаптационных ресурсов и неспособности совладать с непереносимо мучительным, субъективно неразрешимым конфликтом известными ему способами безальтернативным путём разрешения ситуации, преодоления (избегания) мучений служит суицид как самоустранение через прекращение сознания (по Э. Шнайдману). Суицидогенный кризис обычно разрешается спонтанно, и риск самоубийства сходит на нет за 24-48 часов, может быть прерван лечением. На исход (суицид, суицидальная попытка, выздоровление) влияют факторы риска и защиты во взаимодействии с предрасположенностью к СП (низкая стрессоустойчи- вость).

Выделены предиспозиционная (тягостные, обычно депрессивные, переживания при стремлении разрешить психотравмирующую ситуацию) и суицидальная (решение конфликта самоуничтожением) фазы. Суицицидоген- ный конфликт вне связи с причинами реален для человека и подвергается личностной переработке. Механизм, специфичный для СП и запускающий акт самоубийства, - переворот отношений к жизни и смерти. Жизнь воспринимается негативно, смерть меняет знак на положительный, и начинается формирование цели самоубийства и разработка плана его реализации [8].

Интерперсональный (внешний) конфликт связан с социально - психологической ситуацией, препятствующей удовлетворению ведущей потребности (сохранению семьи препятствует «разлучница», сохранению службы - «злой начальник»).

Интраперсональный (внутренний) конфликт определён «сшибкой» противонаправленных тенденций самой личности (выбор меж женой и любовницей). Обычно конфликт смешан («тайное стало явным»: к внутрипсихиче- скому конфликту присоединяется межличностный).

При сходной силе противоборствующих мотивов социально - психологическая ситуация, породившая конфликт, переживается тупиковой. Поиск решения определён напряженностью конфликта и особенностями личности суицидента, включая этнокультуральный контекст. Неразрешимость ситуации часто определена «призмой индивидуального сознания».

Позиционные суицидогенные факторы непосредственно указывают риск СП; определены настоящим (здесь и сейчас) поведением и психическим состоянием обследуемого (суи- цидента) как например: ажитация, бессонница (нарушение цикла сон-бодрствование), сновидения с картинами самоубийства, падения с высоты, гибели; дисфория, наркотическое опьянение, самообвинения, отчаяние, тоска (душевная боль), некупируемый болевой синдром, ограничение функционирования.

Особенности суицидальных мыслей. Большинство людей мысли не подтолкнут к самоубийству. Отсутствие суицидальных мыслей не исключает риска СП: на импульсивные попытки приходится % всех попыток. Суици- денты видят лишь мрачный исход проблем, преувеличивают трудности и недооценивают возможности. В межличностной психологической теории суицида выделены два ведущих причинных проксимальных (ближайших к реализации СП) фактора - ощущение обременённости (мнимой, действительной) любимых и/или общества и чувства оторванности от ценимой группы и разобщения важных связей. Третья переменная - способность «принять смертельное самоповреждение» - вытекает из снижения страха суицида при повышении порога переносимости физической боли и способствует переходу от намерения к его реализации. Если пациент сообщит о суицидальных мыслях, с близкими или значимым для него лицом следует связаться (с согласия пациента) и побеседовать вместе (пациент с мимолетными мыслями о суициде не обязательно требует подключения близких). Опрашиваемый может скрыть депрессию или злоупотребление ПАВ, и его близких следует расспросить детально, не заявлял ли тот прямо или косвенно о суициде. Суицидальные мысли ведут к СП (попытке) при подлежащих психических и /или личностных расстройствах. В когнитивную триаду су- ицидентов входят преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего. Если суицидент не может решить проблему сразу, ему рисуется цепь будущих неурядиц. Мышление дихотомическое: «победа - поражение». Суицид становится своего рода наркотиком, единственно возможной и желаемой формой «избавления» [9]. Сверхценные (неотступные) суицидальные мысли побуждают намерение: суицидальное решение (самоубийство - единственный путь разрешения ситуации) зовёт действие. При «развертывании» замысла начаты целенаправленный поиск средства суицида, обдумывание завещания, предсмертной записки (порой неоднократно переписаны), прощания с близкими.

Поведенческие особенности: необычное (замкнутость; эмоциональное «оцепенение»; неожиданно «приподнятое» настроение, «эпатирующее», рискованное) поведение. Ломка стереотипа (стиля) жизни: нарастающая самоизоляция с острым чувством одиночества, новая компания единомышленников, возможно, в Сети. Изменение внешности, прически, новая татуировка, рисунки, музыка мрачного содержания. Резкий спад (перепады) настроения (лабильность аффекта от ажитации до апатии), сдвиг цикла сна - бодрствования (ночи у компьютера, блуждание по ночному городу с надеждой - кто-то убьёт), ощущение тяготы времени; самообвинения; «зловещее» успокоение (всё «взвешено, отмерено», решено) после суицидальных высказываний и возбуждения, извинения в слезах раскаяния. Агрессия словесная: упреки, обвинения, оскорбления; физическая - обычно по отношению к близким, животным, предметам как «громоотводу»); само- повреждения (самопорезы - «выпиливания» подростков); упрёки; саморазрушительное поведение: самопорезы, «имитация» СП, употребление спиртного как «самолечение», рискованное поведение, отказ от лечения (в случае фармакозависимой ремиссии грозит рецидивом основного расстройства). Ранним проявлением рецидива (обострения) может быть суицидальное (самоповреждающее) поведение.

Неадекватное поведение: «зловещее» спокойствие, слезы и извинения, идеаторно- моторная расторможенность («веселье» как декларация освобождения от тягот жизни: «я уже не с Вами, я сумел сделать хотя бы это»).

Суицидальное общение («суицидальная коммуникация») - взаимодействие меж суици- дентом и окружением можно разделить на виды и подвиды (табл. 2).

Европейская традиция, в отличие от восточной, не выработала строгих и обязательных ритуалов, и самоубийца разрабатывает последовательность действий. Если последовательность по умолчанию прочитывалась окружающими, то возможен общественный консенсус по поводу форм СП. В индивидуальных суицидах черты ритуальности сохранены отчасти в предпочтениях способа, атрибутах прощания [10].

Запланированное самоубийство возможно без долгих прощаний (сообщений в Сети с подспудной надеждой спасения, отличительной чертой суицидента, по Э. Шнайдману).

Большинство (70%) жертв суицида сообщают о намерениях в течение года до трагедии, 10% угрожавших погибают. Суициденты чаще расскажут о планах близким, чем в беседе с врачом, но более 80% жертв делятся с медиками, обычно медсестрами и санитарками, суицидальными планами.

До 60% жертв суицида были у врача незадолго до трагедии, но медики не обратили внимание на их психическое состояние, и не были осведомлены о предыдущих суицидальных попытках.

Таблица 2

Варианты суицидального общения

Невербальное