Суицидальные попытки: клинические характеристики с позиций суицидального процесса

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Московский НИИ психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

«Детский и подростковый нейропсихологический центр»

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ПОПЫТКИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ С ПОЗИЦИЙ СУИЦИДАЛЬНОГО ПРОЦЕССА

П.Б. Зотов, Е.Б. Любов,

В.А. Розанов, А.С. Рахимкулова

г. Тюмень, г. Москва, г. Санкт-Петербург

Annotation

P.B. Zotov, E.B. Lyubov, V.A. Rozanov, A.S. Rakhimkulova

SUICIDAL ATTEMPTS: CLINICAL CHARACTERISTICS FROM THE POSITION OF SUICIDAL PROCESS

Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia Moscow Institute of Psychiatry - branch of National medical research center of psychiatry and narcology by name V.P. Serbsky, Moscow, Russia Saint-Petersburg State University, Saint-Petersburg, Russia Child and Adolescent Neuropsychological Center, Moscow Region, Russia

Suicide attempt is a common form of deviant behavior in the population that is associated with a high risk of death due to implementation of various self-harm methods. Despite this, in clinical practice, there are often difficulties in qualifying and diagnosing suicidal behavior and suicidal attempts, which can negatively affect the quality of care and suicide prevention. In this regard, the study of the characteristics of individual manifestations and possible patterns of development of suicidal attempts is of great importance. This article discusses the clinical characteristics of true suicidal attempts, from their transition from suicidal intent to the final suicide act. With the aim to provide maximum clarity and deeper understanding of the suicidal process, individual elements and forms of attempts, the authors propose an original approach with the allocation of individual periods in the dynamics of a suicidal attempt (a, b, c, d, e), the duration and qualitative characteristics of each of which are closely related with certain types of attempts. From these positions, detailed clinical descriptions of stopped, interrupted and other forms of suicidal attempts are given, each of which is illustrated with authors' own clinical practice observations. Clinical and dynamic signs for differential diagnosis and reasonable diagnosis of a suicide attempt and their individual forms are presented. In conclusion, authors suggest that the proposed approach with clearer clinical characteristics of individual stages of suicidokinesis of attempts and differentiation from other forms can be used to increase the efficiency of work with a suicidal contingent at the stages of diagnosis, corrective and preventive work.

Key words: suicidal attempt, suicidokinesis, suicidal process, stopped suicidal attempt, interrupted suicidal attempt, true suicidal attempt, suicidal actions, suicide, suicide

Аннотация

Попытка суицида - распространённая в популяции форма девиантного поведения, ассоциирующаяся с высоким риском гибели вследствие реализации различных способов самоповреждений. Несмотря на это, в клинической практике нередко имеют место сложности в квалификации и диагностике суицидального поведения и суицидальных попыток, что может негативно отражаться на качестве оказываемой помощи и профилактике самоубийств. В этой связи изучение особенностей отдельных проявлений и возможных закономерностей развития суицидальных попыток имеет большое значение. В настоящей статье обсуждаются клинические характеристики истинных суицидальных попыток, начиная с перехода от суицидальных намерений до исхода ситуации. С целью максимальной наглядности и более глубокого понимания суицидального процесса, отдельных элементов и форм покушений авторами предложен оригинальный подход с выделением в динамике суицидальной попытки отдельных периодов (а, Ь, с, й, е), длительность и качественные характеристики каждого из которых имеют тесную связь с отдельными видами попыток. С этих позиций даны подробные клинические описания остановленных, прерванных и других форм суицидальных попыток, каждая из которых иллюстрируется наблюдениями из собственной клинической практики авторов. Приводятся клинические и динамические признаки для дифференциальной диагностики и обоснованной постановки диагноза суицидальной попытки, и их отдельных форм. В заключении авторами делается вывод о том, что предложенный подход с более чёткими клиническими характеристиками отдельных этапов суицидокинеза покушений и дифференциации от других форм может быть использован для повышения эффективности работы с суицидоопасным контингентом на этапах диагностики, коррекционной и превентивной работы. суицидальный попытка истинный клинический

Ключевые слова: суицидальная попытка, суицидокинез, суицидальный процесс, остановленная суицидальная попытка, прерванная суицидальная попытка, истинная суицидальная попытка, суицидальные действия, суицид, самоубийство

Основная часть

Самоубийство - негативное явление, ассоциируемое в разной степени с индивидуальными психологическими и психиатрическими проблемами, неблагоприятными социальными, экономическими и другими факторами [1, 2, 3]. Снижение суицидальной смертности является важной медико-социальной задачей, для решения которой во всём мире предлагаются самые различные меры и программы профилактики. К наиболее значимым направлениям относят работу по выявлению групп и факторов риска, ограничению доступности к средствам суицида, своевременной психологической поддержке, разноуровневой социальной реабилитации и др. [1, 4].

Суицидальный риск в популяции распределён неоднородно. Первоочередной задачей является выявление лиц с максимальной вероятностью самоубийства, оказание помощи и приложение максимум усилий для предупреждения их возврата в будущем на путь умышленного прекращения собственной жизни. В плане суицидологического прогноза наиболее неблагоприятной считается категория людей, совершивших суицидальные действия [1]. Наличие попытки в прошлом значительно повышает вероятность её повторения в будущем, и, скорее всего, с использованием более «летального» способа и с неблагоприятным исходом [5, 6].

Точное число попыток суицида неизвестно, но их количество превышает число погибающих добровольно в 10-20 раз, а в отдельных возрастных и/или социальных группах до 50-100 раз [1, 7]. С позиций статистики среди причин неоднородности показателей распространённости можно указать на недостатки выявления и регистрации - во многих странах, в том числе и России нет единого инструмента учёта попыток и соответствующего регистра. Организация подобнойструктуры относится к одной из наиболее важных задач в области развития системы превенции суицида, тем более, что имеющийся положительный отечественный опыт отдельных регионов [8] может быть использован в качестве примера.

Однако учёт - это лишь этап, следующий за клинической практикой. И именно от правильной идентификации покушения, дифференцирования его от других форм агрессивных действий, направленных на себя, во многом зависит не только результат статистической отчётности, но и более точная оценка суицидального риска, соответственно и выбор правильной тактики ведения пациента, а так же возможность предупреждения его суицидальных действий в будущем.

Приступая к обсуждению этого вопроса, мы считаем необходимым отметить, что руководствуемся определением суицидальной попытки, которое вытекает из Колумбийского алгоритма оценки суицидального риска, а именно: «Суицидальная попытка - это потенциально самоповреждающее поведение с намерением умереть» (A potentially self-injurious behaviour associated with at least some intent to die) [9].

Попытка самоубийства в подавляющем большинстве случаев является отражением тяжёлого выбора человека не в пользу жизни. Диагноз суицидальной попытки достаточно ответственен, так как его подтверждение может иметь негативные социальные последствия для индивида и его семьи, в том числе стигматизации [10]. С другой стороны, неточная диагностика, недооценка ситуации может привести к неправильной оценке суицидального риска и затруднит оказание своевременной помощи.

Между тем, в отечественной клинической практике суицидальные попытки нередко рассматриваются достаточно упрощённо, как промежуточный этап между суицидальными мыслями различной интенсивности и суицидальными намерениями, и летальным суицидом (рис. 1).

При описании покушений, не повлекших за собой смертельный исход, часто используется термин - «неудачные», что, помимо очевидного парадокса, в целом противоречит семантике слова, подразумевающей положительную оценку возможной, но несостоявшейся гибели, совершенно неуместную для данной ситуации.

Рис. 1 /Fig. 1 Суицидальная динамика (общая схема) / Suicidal dynamics (general outline)

Сами попытки в клинической практике (в том числе в практике врачей-психиатров, консультирующих пациентов с попытками в соматических отделениях лечебных учреждений) делят лишь на истинные или демонстративно-шантажные, используя при этом внешние признаки, нередко не отражающие реальные мотивы совершённых действий, выявляемых при более глубоком объективном анализе. В действительности такой дихотомичный подход, хоть и упрощает работу специалистов, но одновременно значительно ограничивает возможности клинической оценки многих других форм покушений, имеющих большую значимость для планирования и проведения дифференцированной работы по суицидальной превенции.

Не менее значимы и другие вопросы. Например, какой период в суицидальной динамике можно считать началом реализации суицидальной попытки - момент применения способа суицида или значительно раньше, включая время на подготовку к этим действиям? Если этот этап имеет какие-то более или менее длительные временные показатели, то чем он может характеризоваться, и каково его значение для специалистов? Какие характеристики могут свидетельствовать, что реализация попытки ещё не началась, и текущая ситуация отражает лишь этап суицидальных намерений? Все это требует квалификации и более чёткого понимания отдельных элементов суицидальной динамики с целью формирования обоснованного подхода в диагностике суицидальных попыток, их дифференциации от других клинически схожих ситуаций.

Целью настоящей статьи является описание клинических характеристик и форм попыток самоубийства как элемента суицидальной динамики.

В качестве иллюстраций использованы наблюдения из собственной клинической практики авторов.

В начале обсуждения необходимо отметить, что самоубийство подразумевает определённую суицидальную динамику, включающую этапы внутренних и внешних форм. Внутренние формы - антивитальные переживания, суицидальные мысли, замыслы и намерения - подробно рассмотрены нами в предыдущих работах [11, 12].

В случае действий, характеризующихся высокой степенью импульсивности, некоторые элементы внутренних форм могут быть внешне малозаметны (в том числе скрываемы), периоды их формирования и проявлений скоротечны и/или абортивны.

Для реализации цели настоящей работы в качестве примера, рассмотрим несколько схематичную ситуацию, отражающую отдельные этапы суицидальной динамики, начиная с суицидальных намерений (рис. 2).

Суицидальные намерения - переходный этап от внутренних форм суицидального поведения к суицидальным действиям.

Рис. 2 /Fig. 2 Элементы и этапы суицидальной динамики (схема) / Elements and stages of suicidal dynamics (a scheme)

В отличие от суицидальных мыслей и замыслов (планирование), включают поведенческий компонент, направленный на поиск условий прекращения собственной жизни и непосредственную подготовку к суицидальным действиям. Начало периода суицидальных намерений как этапа суицидальной динамики, происходит с момента срабатывания «Внешнего ключа» - психологического образования, обозначающего какое- либо объективное событие / действие, которое человек, выделяет в индивидуальный, субъективно особо значимый просуицидальный фактор. Актуализация (срабатывание) «внешнего ключа» может запустить программу действий по реализации самоубийства. Примерами «внешнего ключа» могут служить: получение результата о ВИЧ-инфицировании, диагноз онкологического или другого тяжёлого заболевания, «полный» отказ любимого человека от встреч, получение «достоверных» фактов об измене и др. Структура вербальных проявлений в этот период чаще соответствуют схеме: «если - Ключ, то - Реализация». Например, «... если у меня подтвердится ВИЧ, то отравлюсь.», «если узнаю, об измене жены, то...» и т.д. [11, 12]. В западной суицидологии к «внешнему ключу» ближе всего стоит понятие «триггерного события» [13, 14].

Для описания и понимания дальнейшего перехода к суицидальной попытке важно получить ответы на следующие вопросы:

1. Все ли действия и приготовления к суицидальной попытке относятся к этапу её реализации (собственно суицидальная попытка)?

2. Имеются ли признаки и временные характеристики перехода от намерений к покушению на суицид?

Ответ на первый вопрос - нет, не все действия и приготовления могут свидетельствовать о начале суицидальной попытки. Поведенческий компонент суицидальных намерений может определять наличие таких действий, но не указывать о реализации покушения. Примеры: накопление лекарств пациентами клиники, предварительный поиск высотных зданий, сооружений и доступа к ним, изучение интернет-данных о летальности отдельных способов суицида и т.д. На этом этапе всё готовится впрок, до времени «Х» - когда произойдёт выполнение условий заданного самим себе человеком «внешнего ключа» и его срабатывание (активация). Данный период обычно рассматривается как «подготовительные действия в связи с приближающимся суицидальным поведением» (preparatory acts toward imminent suicidal behavior) [14]. Под этим понимаются различные действия, которые готовят суицидальное событие, которое тем не менее не наступает, будучи остановлено каким-то образом.

Какой признак может отражать переход к началу реализации? - собственно суицидальная попытка - любые динамично развивающиеся и осознаваемые действия, направленные на прекращение жизни, характеризующиеся резким ростом степени витальной угрозы. Например, в случае суицида путём падения / прыжка с высоты, условная граница между намерениями и началом попытки будет являться открытие окна и расположение на подоконнике. До этого момента угроза жизни без других приготовлений была минимальной. Расположение на подоконнике высотного здания - резкий рост витальной угрозы, даже в случае неосторожных движений и возможного (по сути, случайного) падения. Но посидев на окне, человек испугавшись высоты, или по какой-либо другой причине возвращается в квартиру. Дальнейшая оценка ситуации может быть различной. Если он ранее или в момент пребывания в окне делал суицидальные заявления, угрозы или жесты, то это будет рассматриваться как суицидальная попытка, в зависимости от внешних проявлений - истинная или демонстративно-шантажная. При отсутствии суицидальных заявлений в итоге он может их категорически отрицать, а пребывание в окне объяснить, например, желанием получше рассмотреть улицу, рекламный баннер, или тем, что просто хотел получить новые ощущения. В этом случае наиболее вероятный диагноз специалистов - рискованное поведение, которое так же ассоциируется с высоким суицидальным риском [15].

Другой пример перехода: намерение - попытка. Мужчина достаёт из сейфа охотничье ружьё. Садится на стул, приставленный спинкой к стене, вставляет дуло в рот и кладёт большой палец ноги на спусковой курок. Всё указывает на реализуемое покушение. Но... ружьё заведомо не заряжено. Это репетиция. Степень витальной угрозы выше, чем обычно (наличие и доступ к оружию), но не максимальная. Ситуация суицидальной попытки начинается с момента зарядки ружья (резкий рост степени витальной угрозы).

Какова длительность переходного периода - «а» (рис. 2)? Она может сильно различаться в каждом конкретном случае. При импульсивных попытках - от нескольких минут до нескольких часов. И в этих случаях часто оценивается лишь ретроспективно. Крайние максимальные значения - не определены и могут длиться годами.

Таким образом, обобщая отмеченные выше данные, можно сделать вывод о том, что не все действия и приготовления к самоубийству являются отражением суицидальной попытки, а их наличие и внешние проявления не обязательно свидетельствуют об её реализации. Соответственно, если суицидальная динамика ограничивается этапом намерений, то в этих случаях диагноз суицидальной попытки не может быть обоснован и внесён в медицинскую документацию. Таким образом, какое-либо действие (поведение), как и следует из определения, приведенного выше, является важнейшим маркером суицидальной попытки.

Перейдём к рассмотрению этапа собственно суицидальной попытки. Длительность его течения так же может сильно различаться в каждом конкретном случае, но и в нём условно можно выделить ряд периодов (рис. 2). Период, от начала её реализации до исхода, можно назвать Общим, включающим этап до реализации способа суицида (Ь), непосредственной реализации (О и последующий, после самоповреждения ^), переходящий в Исход ^).

Несмотря на определённую схематичность такое разделение имеет большое значение для клиники. Важно понимать, что диагноз суицидальной попытки должен быть установлен не с временной точки совершения конкретно выбранного суицидентом способа прекращения жизни, а с более раннего момента - начала реализации суицидального плана, сопровождающегося резким ростом степени витальной угрозы. В случае, если попытка не была реализована по каким-то причинам (см. ниже), даже при отсутствии минимальных соматических последствий для суицидента, ситуация клинически должна рассматриваться как покушение, о чём свидетельствует превышение границы самосохранения, и подвергание своей жизни максимальной опасности.

Для большей наглядности вернёмся к рассмотренным выше примерам. В случае расположения человека в открытом окне высотного здания период Ь длится от момента открытия окна и расположения на подоконнике до падения или возврата в квартиру. В ситуации с покушением на самострел - от момента заряжения ружья до выстрела или отказа от самоубийства. То есть период Ь длится от начала реализации плана покушения до самоповреждения каким-либо избранным способом или отказа от него.

Почему с клинической точки зрения важен период Ь - это возможность остановки суицидальной динамики до момента самоповреждения. Возможны 2 варианта прекращения уже начатой суицидальной попытки (рис. 3):

1. попытку останавливает сам суицидент. В этом случае попытка описывается как «остановленная»;

2. попытка прерывается вмешательством других лиц или внешних факторов - «прерванная суицидальная попытка».

Рис. 3 /Fig. 3 Остановленные и прерванные попытки / Aborted and interrupted suicide attempts

Здесь необходимо уточнить, что под эти категории не подпадают и не следует относить заранее спланированные действия, имеющие целью манипуляцию окружающими, и относящиеся к категории суицидального, а более правильно, «псевдо- или па- расуицидального» шантажа - когда в сценарии и планы уже первоначально заложено прекращение аутоагрессивных проявлений тем или иным способом.

Ярким примером «остановленной» попытки самим суицидентом может служить следующее клиническое наблюдение, включающее самоописание.

Мужчина К., 45 лет, предпринял нереализованную до конца (остановленную) суицидальную попытку путём прыжка с внешней лестницы высотного здания. Из анамнеза: женат, двое детей (дочери). Материально обеспечен, владелец частной 1Т-компании, которую создал и развивал сам в течение многих лет. Бизнес успешен. Как выяснилось в последующем - психическими заболеваниями не страдал, каких-либо форм суицидальной активности ранее не отмечал. Накануне описываемой суицидальной попытки получил по почте пакет - интимные фотографии встречи жены с другим мужчиной.

Самоописание К.: «... Мы вместе со школьной скамьи, учились в одном классе. Жили в одном дворе. Потом институт, женились на третьем курсе. Родились дочери. Поднимал бизнес, часто было нелегко, но всегда всё в дом. И радость, и беды вместе. Последние годы бизнес идёт хорошо, всё есть. Как это могло произойти? Весь мир рухнул в один миг. Было первое желание пойти и сказать всё в лицо. Мучила мысль - как она могла изменить, когда вся жизньдля неё, и ради неё? Решил, что слова не помогут, и лучшим будет наказать её, чтобы она поняла, кого потеряла и предпочла другому. Почти сразу возник план спрыгнуть с высотки, и перед глазами картина лежащего себя на земле, и плачущей на до мною жены. С этими мыслями вышел на улицу и пошёл к соседнему с офисом высотному зданию, имеющему внешнюю лестницу, о которой узнал ранее, когда контролировал установку на здание электротехнического оборудования на высотке. Здание было ещё советской постройки, лестница простая вертикальная, вдоль отвесной стены, без внешнего ограждения. Я стал уверенно по ней подниматься, представляя картину плачущей жены над моим бездыханным телом, лежащим в крови.

В это время до меня стали доноситься слова знакомой с детства песни, слова которой хорошо знал и, нередко, сам напевал во время работы. Был теплый август, окна соседних жилых домов отрыты. Это была песня из кинофильма «Собака на сене». Главные герои - актеры А. Джигарханян и М. Боярский, обсуждая любовную диллему Теодорро между служанкой и госпожой, напевали песню «... если вы до женщин слишком падки, в прелестях ищите недостатки.». Итогом сюжета песни было предположение, что при таком подходе «... через день глядишь, любовь остыла.». Невольно прислушавшись к знакомым словам, я понял, что это про меня. Я вдруг осознал, что, почему не может быть другого выхода, и нужно мне непременно умереть. Ведь наказать неверную супругу можно и другими не менее суровыми способами. Вспомнил о дочерях, о которых после получения фотографий ни разу не подумал. В этот момент я понял, что умирать не хочу, по крайней мере, сейчас, добровольно и таким жестоким способом.

Опустив глаза вниз, я увидел, что добрался почти до самого верха (примерно седьмой-восьмой этаж). Оказалось, что, слушая песню и раздумывая о своей беде, всё это время автоматически поднимался по лестнице не чувствуя усталости. И тут меня пронзила новая мысль. «А если я упаду и разобьюсь?» Меня сковал страх, руки с большей силой стали сжимать ступени лестницы. Я вновь увидел себя лежащим на земле в луже крови. и стоящих вокруг зевак, фотографирующих меня для очередного случая в соцсетях. В этот момент появилось ощущение ненависти и отвращения к себе за малодушие. С большим трудом спустившись вниз и ступив на твердую землю, почувствовал, что жизнь вернулась, мысли приобрели обычный для меня логичный ход, с чётким пониманием дальнейших действий и вариантов тактики. Удивляла быстрота принятого решения и та вера, с которой принял увиденное на фото. Вернувшись в офис, пригласил доверенного помощника, владеющего навыками разработки ^-рекламных проектов. Попросил его оценить качество фотографий на предмет монтажа. Удивительно, что эта мысль мне не пришла сразу по их получению. К вечеру был получен отчёт и разбор каждой фотографии, подтвердившей их монтажно-постановочный характер, выполненный на высоком профессиональном уровне. Так же были прослежены источники фото жены - её страничка в соцсетях и взломанная электронная почта. Фото мужчины было взято из зарубежного отрытого источника. Дальнейшее развитие сюжета как в детективе. Заказчиком всего мероприятия были бизнес-партнеры, ожидающие получить долю в рынке прибыльного бизнеса».

Опустим подробный психологический анализ этой ситуации, ограничившись кратким итогом. В данном случае попытка была эмоционально обусловлена, спонтанна, с выбором и началом реализации объективно угрожающего жизни способа самоповре- ждения. Остановка покушения была произведена самим суицидентом в процессе её реализации и ситуации максимальной витальной угрозы, вследствие произошедшей переоценки случившегося.

Другое наблюдение («остановленная попытка»).

Девушка, Ю., 19 лет. Студентка медицинского ВУЗа, отличница. Единственный ребенок. Воспитывалась мамой и бабушкой. Отец ушёл из семьи, женившись на подруге мамы, когда Ю. было 8 лет. На втором курсе влюбилась в преподавателя, 27 лет, имеющего семью и дочь; брак благополучен. Приходя на занятия, старалась скрывать и не проявлять своих чувств. Никогда с возлюбленным на эту тему не говорила, и тихо страдала сама в течение нескольких месяцев. Ухудшение состояния возникло после того, как увидела преподавателя с женой и дочерью в парке на качелях - «все они проявляли счастье, которого у меня не будет». На фоне этих мыслей, придя домой, собрала имеющиеся у бабушки гипотензивные препараты с целью отравиться, решив сделать это на загородной даче, чтобы не смогли спасти. Написала прощальное письмо, сообщив мотивы, и где её можно будет найти. Опустила письмо в почтовый ящик, рассчитав, что до получателей оно дойдет через 2-3 дня. Села в маршрутный автобус с конечной остановкой пригородного кладбища. На очередной остановке к девушке подсела пожилая женщина, некоторое время спустя обратившаяся к ней. Рассказала, что едет на кладбище, в сороковой день после трагической гибели в автоаварии внучки (19 лет), которую воспитывала одна (мать девочки умерла от алкоголизма, отец ушел из семьи). Обратилась к Ю., так как она была очень похожа «... те же глаза и молодость». Сказала, что теперь будет ждать только смерти, чтобы встретиться с ней.

Самоописание Ю.: «... этот момент во мне что-то перевернулось. Я вдруг поняла, что у моих мамы и бабушки, тоже больше никого нет. И их уделом будет так же один маршрут автобуса с конечной остановкойна кладбище. И такое же желание быстрей умереть. И я буду причиной их смерти и страдания. Странно, что раньше думала только о себе и своих чувствах. В этот момент мне захотелось помочь этой женщине, уменьшить её страдания. Я не вышла на своей остановке и поехала с ней на кладбище, сказав, что тоже ехала на могилу к подруге. Вид недавнего захоронения и обилие цветов, фото молодой девушки и сама обстановка сильно и отрезвляюще подействовали на меня. Казалось, что эта женщина специально села рядом со мной, оградив от самой смерти. Вернувшись домой, я уложила все лекарства на место, потом несколько дней отслеживала своё письмо, и получила его. Близкие ничего не узнали.

В данном случае попытка явилась итогом пребывания в длительной индивидуально значимой стрессовой ситуации. Суицидальный сценарий свидетельствует об истинности мотивов (выбор лекарств с высоким летальным потенциалом, планирование отравления в условиях, исключающих оказание внешней помощи, отправленная по почте предсмертное письмо). Начавшаяся реализация покушения была прервана так же самой суициденткой в процессе её реализации и ситуации максимальной витальной угрозы, вследствие произошедшей переоценки случившегося.

Примером «прерванной» суицидальной попытки, когда начавшиеся суицидальные действия были прекращены вследствие вмешательства других лиц или внешних факторов, может быть следующее наблюдение.

Девушка К., 16 лет (период самоизоляции на фоне пандемии COVID-19 - апрель 2020 г.). После очередного конфликта и попытки изнасилования пьяным отчимом открыла окно с намерением выпрыгнуть с восьмого этажа. В этот момент мать, вернувшаяся с дежурства (работает фельдшером на подстанции «Скорой помощи»), открыв дверь в квартиру и услышав плач дочери, вбегает в её комнату и успевает схватить уже сидевшую на подоконнике открытого окна. Тем самым спасая от падения и гибели. Дочь со слезами «... я хочу умереть», пыталась вырваться из рук матери, но в крепких объятиях понемногу успокоилась, рассказав о случившемся.

Приведём ещё одно наблюдение. Оно отражает ситуацию, когда имеются признаки как остановленной, так и прерванной попытки. В данном случае трудно оценить её принадлежность к тому или иному типу, что позволяет говорить о наличии смешанных вариантов.

. Возвращаясь с покупками из магазина, вызвали с супругой лифт, при этом обратили внимание, что лифт спускался с самого верхнего - 24-го этажа. Когда дверь открылась, в лифте оказался молодой человек, на вид лет 22-25. Из лифта он, тем не менее, не вышел, встал и спросил, на какой этаж нам ехать. Ответили, что на 19-й. Он неожиданно поехал с нами, чем вызвал некоторое недоумение, но поскольку не внушал никаких опасений, от поездки не отказались. Внезапно он обратился со словами примерно такого содержания «Я вообще-то собирался на последний этаж, чтобы прыгнуть вниз, но вдруг решил, что если кто-то войдет, и я смогу с кем-то поговорить, то может быть передумаю». Супруга решительно сказала ему: «Нет, вы никуда не поедете, давайте зайдём к нам, поговорим». Проговорили минут 20-25 (... в какой-то момент, стало понятно, что опасность миновала, и не было смысла больше беседовать). Жизненная история довольно характерная - молодой человек со своей девушкой приехали из региона в столицу на праздники к друзьям, сняли квартиру, проводили время в компании. В процессе пребывания в столице выяснилось, что девушка ему изменила с лучшим другом, о чём сама ему сказала. Возникла мысль о том, чтобы прыгнуть с высоты. В ходе беседы удалось его переубедить, он явно повеселел и дал слово, что ничего с собой не собирается сделать. Во всяком случае, если при встрече в лифте он выглядел весьма взволнованным и подавленным, то при прощании уже не вызывал опасений. Через несколько дней встретили его возле дома ранним утром.

В этом наблюдении можно отметить, что, с одной стороны, имелись признаки намерения умереть. Причём обстоятельства указывают на несомненный риск (включая идентификацию способа и его «примерива- ние»). С другой стороны, налицо поиск случайной помощи со стороны, очевидно в силу опасений, что самостоятельно остановиться может и не удастся.

В целом, как видно из приведённых выше примеров, общей чертой «остановленных» и «прерванных» покушений является прекращение уже начавшейся реализации суицидальных действий до момента са- моповреждения.

Клиническая практика и данные исследований так же свидетельствуют о достаточной однородности этих двух категорий суицидентов между собой и с лицами, совершившими попытки. У лиц, сообщивших об остановленных и прерванных попытках присутствуют сопоставимые уровни базовых факторов риска самоубийства, отмечается близкая выраженность несуицидальных самоповреждений [16, 17, 18], и имеются общие характеристики, свидетельствующие о преобладании истинных мотивов желания умереть.

Некоторые предполагаемые и вытекающие из немногочисленных исследований, а также наших собственных наблюдений, характеристики остановленных и прерванных попыток представлены в таблице (табл. 1).

Прекращение начавшейся реализации покушения до самоповреждения исключает наличие внешних ран или других негативных соматических последствий. И этот момент может иметь большое значение для субъективной оценки случившегося самими суицидентами.

Таблица 1 / Table 1

Остановленные и прерванные попытки АЬоАЫ and interrupted suicide attempts

Незавершённость, особенно при остановленных попытках, часто позволяет им в дальнейшем рассматривать свои действия вне суицидальной активности и на прямой вопрос о наличии в прошлом покушений на суицид они, вполне вероятно, будут отвечать отрицательно. Прямым следствием такой ситуации является некорректная оценка персонального суицидального риска в будущем. Показано, что и остановленная и прерванная попытки повышают риск суицида в будущем, но при остановленном покушении самим суи- цидентом он в 3 раза ниже, чем в случае внешнего вмешательства [19]. Можно предположить, что внутренняя переоценка ситуации в кульминационный период, став элементом катарсиса (или в некотором смысле отрезвления и/или осознания ужаса от реальности смертельного исхода), оказывает более сано- генное действие на личность, в том числе на последующее положительное разрешение ситуации. Об этом свидетельствует и более частое присутствие у суицидентов негативного отношения к внешнему вмешательству и сохранение желания умереть при прерванных попытках (табл. 1).

Отсутствие внешних повреждений и соматических последствий при данных формах покушений отражается и на обращаемости за медицинской помощью, что определяет малый процент лиц, своевременно получающих профессиональную поддержку в условиях психологического кризиса. Другим следствием является невыявление и неучёт большинства этих случаев, и соответственно недостоверное отражение статистических данных о распространённости данных форм девиантного поведения в популяции [8].

Вероятно, поэтому цифры, приводимые в исследованиях, столь сильно разнятся. Среди клинического контингента в структуре попыток доля остановленных покушений составляет от 7 до 34%, прерванных - от 3 до 29,8% [20, 21]. В анамнезе обе эти формы выявляются у 11-50% лиц, обратившихся за помощью после попытки суицида [16, 22]. Среди неклинических групп при интернет-опросе об остановленных или прерванных попытках в анамнезе сообщают 8,7% студентов, не имеющих в прошлом ни одной актуальной попытки [17].

Учитывая особенности данных форм покушений, оценка и квалификация случившегося в большинстве случаев проводится клиницистом, преимущественно ретроспективно на основе данных анамнеза и со слов пациента. И эта работа так же требует достаточного опыта, внимания и времени, так как не все заявленные случаи попыток при клиническом анализе в действительности являются таковыми. После клинического интервью критериям суицидальной попытки соответствуют от 67 [20] до 78,8% [23] тех лиц, кто ранее сообщал о своей попытке при анонимном опросе. Соответственно 21,2-33% представляют собой другие формы девиаций, часть из которых, вполне вероятно, вообще не имела места, и могла быть придумана пациентами.

Дополнительным инструментом выявления и дифференциальной диагностики остановленных и прерванных попыток являются шкалы. Наибольшее внимание этой теме уделено в Колумбийской шкале оценки тяжести суицида (С-88Я8) [24, 25]. Для упрощения ответа на вопрос авторами Шкалы приводятся и пояснения:

«Прерванная попытка самоубийства»: когда человека прерывают и ему не удаётся (по причине обстоятельств) начать действие, потенциально направленное против самого себя (иначе произошла бы истинная попытка самоубийства). Передозировка: Человек держит в руке таблетки, но ему не дают их проглотить. Как только человек проглатывает таблетки, попытка самоубийства считается скорее истинной, а не прерванной. Выстрел: Человек направил на себя пистолет, но кто-то забирает у него оружие или кто-то / что-то помешало ему нажать на курок. Как только человек спустил курок, даже если происходит осечка, попытка самоубийства считается истинной. Прыжок:

Человек готов прыгнуть, но его хватают и стаскивают с края. Повешение: Человек завязал петлю вокруг шеи, но ещё не повесился - его остановили.

«Остановленная попытка самоубийства»: когда человек начинает предпринимать шаги с целью осуществить попытку самоубийства, но останавливает себя раньше, чем фактически начинает совершать самодеструктивные действия. Примеры остановленных попыток самоубийства схожи с примерами прерванных попыток самоубийства, за исключением того, что человек останавливает себя сам, а не что-то другое останавливает его / её.

Опыт применения этой Шкалы в целом успешен [24, 26-28], хотя и высказываются мнения, что концептуально и психометрически она несовершенна [29], а инструменты, которые предсказывают нефатальные повторные попытки самоубийства, не предсказывают самоубийство и наоборот [30]. Тем не менее, следует помнить, что Шкала является дополнительным инструментом, и не исключает клинической работы.

Подводя итог обсуждению остановленных / прерванных попыток, можно сказать, что проблема актуальна, феномен в отечественной литературе мало изучен (как, впрочем, и в мировой). Пока накопится эмпирический материал, можно рекомендовать клиницистам и психологам больше внимания уделять индивидуальной истории покушений на суицид, включая вопросы об остановленных и прерванных формах. При этом нужно учитывать субъективный характер сведений. Если в случае актуальных попыток есть возможность расспросить пациента о медицинских последствиях его действий, обращении за помощью, госпитализации, пребывании в стационаре, о лечебных мероприятиях, выздоровлении и т.д., что создаёт некую целостную картину и не оставляет сомнений в произошедшем, то в случае остановленных и прерванных попыток, в основном приходится полагаться только на сообщения опрошенных.

Продолжим обсуждение данной проблемы исходя из предложенного нами алгоритма. Следующим этапом суицидальной динамики является нанесение себе собственно самоповреждения (этап «с» в схеме - рис. 2).

Факт реализации - с внешними повреждениями и нарушением целостности кожного покрова или без них, но обязательно с негативными медицинскими последствиями для человека - позволяет отнести попытку к состоявшейся (актуальной). Но вопрос - означает ли это, что реализация самоповреждения является окончанием попытки? На представленной нами схеме динамики суицидальной попытки (рис. 2) после самоповреждения следует период d - «после реализации способа», который длится до исхода (остался жив / погиб). Лишь после этого может начаться постсуицидальный период. Длительность ^ периода и его качественные характеристики могут

иметь достаточно большую вариабельность, и определяться многими факторами.

При использовании способов самоповреждений с выраженным суицидогенным (летальным) потенциалом, человек часто погибает в течение короткого периода время (падение с высоты, выстрел в голову, самоповешение, спланированная автокатастрофа и т.д.). В этих случаях d-период практически отсутствует. Но если последствия самоповреждения требуют оказания длительной медицинской помощи, то и d- период так же увеличивается до определения исхода. Скорее всего, в таких случаях пациент находится в стационаре и, соответственно, доступен для контакта со стороны профессионалов (психологов и врачей).

Большую значимость период d - «после реализации способа» имеет в ситуациях выбора менее травматичных способов, особенно, характеризующихся достаточно длительным «светлым» (бессимптомным) промежутком, до окончательного перехода ситуации в «исход попытки». В основном эти случаи связаны с умышленными самоотравлениями. Зададимся вопросом - Какова может быть длительность «светлого» периода при отравлениях отдельными веществами - от момента приёма их в токсических дозах до потери сознания, когда человек уже не сможет оказать себе помощь или попросить о ней? Например, для большинства современных гипотензивных препаратов это 1-2 часа, психотропных средств - 2-4 часа. В случае приёма высоких доз парацетамола (более 4 г/сут) - длительность бессимптомного течения периода отравления до резкого ухудшения состояния и развития необратимых повреждений печени, нередко приводящих к гибели, составляет двое-трое суток [31].

Соответственно, эти временные интервалы, так же следует относить к d-периоду суицидальной попытки - как ситуации «пребывания в процессе попытки», а границей перехода в постсуицидальный период можно считать начало оказания медицинской и психологической помощи и/или резкое снижение угрозы жизни, когда исход преимущественно понятен и определён. В более лёгких случаях, не потребовавших оказания помощи, d-период может оканчиваться с регрессом негативных соматических последствий. Например, женщина после принятия, по её мнению, «смертельной» дозы лекарств, пришла в себя на следующее утро. С момента её пробуждения ^-период заканчивается, исход - понятен) начинается постсуицидальный период.

D-период, как относящийся к ситуации реализации суицидальной попытки, и непосредственного пребывания в ней («в процессе»), имеет важное значение для оказания помощи - как можно более ранней и квалифицированной.

Суицидент, пребывая в этом периоде, может самостоятельно запросить помощь у окружающих, или обратившись к медицинским работникам (женщина после приёма с суицидальной целью «горсти» лекарств из домашней аптечки, чувствуя резкое ухудшение самочувствия звонит на «скорую». Прибывшие медицинские работники находят её без сознания и оказывают помощь. Эта ситуация расценивается как истинная суицидальная попытка и не относится к остановленной, так как был реализован способ - умышленное самоотравление).

Знание особенностей течения d-периода при отдельных способах самоповреждений, реализованных с суицидальной целью, имеет большое значение для медицинских работников. Особенно при оценке ситуации в условиях осмотра пострадавшего сотрудниками бригады «Скорой помощи» на дому, первичного осмотра пациента в приёмном отделении стационара при самостоятельном обращении или доставленного близкими с заявлением о попытке самоотравления. Важно помнить, что отсутствие внешних признаков и симптомов повреждения / отравления может быть следствием пребывания пострадавшего в «светлом» (бессимптомном) периоде уже реализованной суицидальной попытки. И подобные ситуации требуют более внимательного отношения, анализа данных и оказания помощи в соответствие с установленными фактами.

В завершении обсуждения темы кратко остановимся на исходах суицидальных попыток в случаях гибели суицидентов. Хорошо спланированные и реализованные по суицидальным мотивам попытки, часто заканчиваются гибелью пострадавшего. В этом случае покушение переквалифицируется в завершённый суицид. Гибелью могут заканчиваться и изначально спланированные манипулятивные покушения, имеющие своей целью с помощью суицидального шантажа достижения рентных целей, без желания погибнуть. Как правило, это обусловлено недооценкой травматичности способа (нанёс более глубокие порезы с повреждением артерий) или вмешательством других факторов (не смог удержаться или поскользнулся на подоконнике, угрожая окружающим спрыгнуть вниз). Эти случаи, при условии проверки и верификации всех обстоятельств, должны рассматриваться как несчастный случай.

Заключение

Попытка суицида - распространённая в популяции форма девиантного поведения, ассоциирующаяся с высоким риском гибели вследствие реализации различных способов самоповреждений. Несмотря на это, в клинической практике нередко имеют место сложности в квалификации и диагностике суицидального поведения и суицидальных попыток, что может негативно отражаться на качестве оказываемой помощи и профилактике самоубийств. В этой связи изучение особенностей отдельных проявлений и возможных закономерностей развития суицидальных попыток имеет большое значение. Представленный анализ динамики суицидальных попыток позволил выделить и дать более чёткие клинические характеристики отдельных этапов суицидокинеза покушений, дифференциации от других форм. Это может быть исполь

зовано для повышения эффективности работы с суи- This can be used to improve the efficiency of цидоопасным контингентом на этапах диагностики, work with a suicidal contingent at the stages of коррекционной и превентивной работы.

Литература / References

1. National suicide prevention strategies: progress, examples and indicators. World Health Organization, 2018.

2. Разводовский Ю.Е., Кандрычын С.В., Зотов П.Б. Гендерный градиент суицидов и уровень экономической активности в странах Восточной и Западной Европы. Девиантология. 2020; 4 (1): 29-32. [Razvodovsky Y.E., Kandrychyn S.V., Zotov P.B. Gender gap in suicides and level of economic activity in the countries of Eastern and Western Europe. Deviant Behavior (Russia). 2020; 4 (1): 29-32.] (In Russ) DOI: 10.32878/devi.20-4-01(6)-29-32

3. Медведева Т.И., Ениколопов С.Н., Бойко О.М., Воронцова О.Ю. COVID-19. Анализ роста депрессивной симптоматики и суицидальных идей. Академический журнал Западной Сибири. 2020; 16 (3): 6-9. [Medvedeva T.I., Enikolopov S.N., Boyko O.M., Vorontsova O.Yu. COVID-19. Analysis of the increase in depressive symptoms and suicidal ideation. Academic Journal of West Siberia. 2020; 16 (3): 6-9.] (In Russ)

4. Национальное руководство по суицидологии / Под ред. Б.С. Положего. М.: Изд-во Медицинское информационно агентство, 2019. 600 с. [National Guide to Suicidology / Ed. B.S. Polozhiy. Moscow: Medical Information Agency Publishing House, 2019. 600 p.] (In Russ)

5. Любов Е.Б., Зотов П.Б. Диагностика суицидального поведения и оценка степени суицидального риска. Сообщение II. Суицидология. 2018; 9 (2): 18-26. [Lyubov E.B., Zotov P.B. Diagnostics of suicidal behavior and suicide risk evaluation. Report II. Suicidology. 2018; 9 (2): 16-30.] (In Russ)

6. Mars B., Heron J., Klonsky E.D., et al. Predictors of future suicide attempt among adolescents with suicidal thoughts or non-suicidal self-harm: a population-based birth cohort study. Lancet Psychiatry. 2019; 6: 327-337. DOI: 10.1016/ S2215-0366(19)30030-6

7. Zickler P. 33-year study finds lifelong, lethal consequences of heroin addiction. NIDA Notes. 2001; 16 (4): 1-7.

8. Зотов П.Б., Родяшин Е.В., Ряхина Н.А. Системный учет cуицидальных попыток: первый опыт работы суицидологического регистра в Тюменской области. Академический журнал Западной Сибири. 2012; 6: 44-45. [Zotov P.B., Rodyashin E.V., Ryakhina N.A. A systematic registration of suicide attempts: first experience results of the register in the Tyumen region. Academic journal of Western Siberia. 2012; 6: 44-45.] (In Russ)

9. Posner K., Oquendo M.A., Gould M., Stanley B., Davies M. Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment (C- CASA): classification of suicidal events in the FDA's pediatric suicidal risk analysis of antidepressants. Am J Psychiatry. 2007; 164 (7):1035-1043.

10. Любов Е.Б., Куликов А.Н. Отношение работников психиатрических больниц к суицидальному поведению пациентов: первичные результаты. Тюменский медицинский журнал. 2013; 15 (1): 14. [Lyubov E.B., Kulikov A.N. The attitude of the employees of psychiatric hospitals for suicidal behavior of patients: initial results. Tyumen medical journal. 2013; 15 (1): 14.] (In Russ)

11. Зотов П.Б. Вопросы идентификации клинических форм и классификации суицидального поведения. Академический журнал Западной Сибири. 2010; 3: 35-37. [Zotov P.B. Questions of identification of clinical forms and classification of suicidal behavior. Academic journal of Western Siberia. 2010; 3: 35-37.] (In Russ)

12. Зотов П.Б. «Внешний ключ» - как элемент суицидальной динамики и объект психологического воздействия у подростков. Тюменский медицинский журнал. 2013; 15 (3): 42-43. [Zotov P.B. "Foreign key" - as an element of suicidal dynamics and the object of psychological influence in adolescents. Tyumen medical journal. 2013; 15 (3): 42-43.] (In Russ)

13. Turecki G., Brent D.A. Suicide and suicidal behaviour. Lancet. 2016; 387 (10024): 1227-1239. DOI:10.1016/S0140-6736(15)00234-2

14. Fazel S., Runeson B., Ropper A.H. Suicide. New England Journal of Medicine. 2020; 382 (3): 266-274. DOI: 10.1056/NEJMra1902944

15. Рахимкулова А.С. Последствия рискованного поведения для физического и психического здоровья подростков. Девиантология. 2020; 4 (1): 3-15. [Rakhimkulova A.S. Consequences of risky behavior for the physical and mental health of adolescents. Deviant Behavior (Russia). 2020; 4 (1): 3-15.] (In Russ) DOI: 10.32878/devi.20-4-01(6)-3-15

16. Barber M.E., Marzuk P.M., Leon A.C., Portera L. Aborted suicide attempts: a new classification of suicidal behavior. Am J Psychiatry. 1998 Mar; 155 (3): 385-389. DOI: 10.1176/ajp.155.3.385

17. Burke T.A., Hamilton J.L., Ammerman B.A., Stange J.P., Alloy L.B. Suicide risk characteristics among aborted, interrupted, and actual suicide attempters. Psychiatry Res. 2016 Aug 30; 242: 357364. DOI: 10.1016/j.psychres.2016.05.051

18. Hill R.M., Hatkevich C.E., Kazimi I., Sharp C. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: Associations between interrupted, aborted, and actual suicide attempts among adolescent inpatients. Psychiatry Res. 2017 Sep; 255: 338-340. DOI: 10.1016/j.psychres.2017.06.014

19. Steer R.A., Beck A.T., Garrison B., Lester D. Eventual suicide in interrupted and uninterrupted attempters: a challenge to the cry-for-help hypothesis. Suicide & life-threatening behavior. 1988; 18 (2): 119-128 DOI: proxy.kib.ki.se/10.1111/j.1943- 278X.1988.tb00146.x