Самоубийства в вооруженных силах - суицидологический анализ

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Минздрав России

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М.Бехтерева»

Самоубийства в вооруженных силах - суицидологический анализ

В.А. Розанов

г. Санкт-Петербург, Россия

Аннотация

Цель данного описательного обзора - проанализировать исторические и современные аспекты проблемы суицидального поведения в воинской среде. Взгляды на самоубийства в армии, высказанные ещё Дюркгеймом, всё ещё влияют на наше понимание этого феномена, однако новые тенденции в сфере психического здоровья молодых людей становятся более существенными. Суициды в вооруженных силах (ВС) во многом зависят от престижа армии в обществе и тех стандартов, которые практикуются при призыве или привлечении к службе по контракту. Как правило благодаря отбору уровень суицидов в ВС ниже, чем среди соответствующих половозрастных групп гражданского населения, хотя из этого правила бывают исключения. Опыт организации исследований факторов риска суицидального поведения в США в последние годы, а также наблюдения военных психиатров в России говорят о том, что психическое здоровье новобранцев и военнослужащих выходит на ведущие позиции в ряду факторов риска по сравнению с социо-экономическими факторами. Во многих странах мира разрабатываются и действуют внутриармейские программы превенции, многие из них реализуются в партнерстве между ведомственными и гражданскими специалистами и построены по проектному принципу. Ядром большинства программ является стратегия психообразования, включающая освоение широкими контингентами, от командования до отдельных военнослужащих, объективных знаний о самоубийстве, о психическом здоровье, возможностях получения помощи и поддержки и умения оказать помощь товарищу при появлении признаков суицидальной угрозы. В обзоре приведён пример успешной программы превенции на основе стратегии психообразования.

Ключевые слова: самоубийство, суицидальное поведение, факторы риска, психическое здоровье, вооруженные силы, программы превенции

Abstract

Suicides in the armed forces - a suicidological analysis

V.A. Rozanov Saint-Petersburg state university, V.M. Bekhterev, Psychiatry and Neurology, Saint-Petersburg, Russian Federation

This narrative review aims to explore historical and modern understanding of suicides in the armed forces in the international comparative context. Durkheim's views on suicide in the military still influence our understanding of this phenomenon, but new trends in the mental health of young people are becoming more significant. Suicides in the armed forces largely depend on the prestige of the army in the given society and the standards that are practiced while conscription or recruitment of volunteers into service. As a rule, due to initial selection, the suicide rate in the armed forces is lower than among the corresponding gender and age groups of the civilian population, although there are exceptions. The recent research on risk factors for suicidal behavior in the United States military, as well as observations of military psychiatrists in Russia, indicate that the mental health of recruits and military personnel is gaining a leading position in comparison with socio-economic circumstances. In many countries of the world, prevention programs in the armed forces are being developed and are operating, the most effective of them are those that are implemented in the partnership between military and civilian specialists. Moreover, most effective programs are designed as proactive projects. The core of most programs is the strategy of psychoeducation aimed to inform wide contingent, from commanders to private soldiers. Topics include objective knowledge about suicide, mental health awareness, opportunities for getting support, and the ability to help a friend when signs of a suicidal threat appear. The review provides an example of a successful prevention program based on a psychoeducation strategy.

Keywords: suicide, suicidal behavior, risk factors, mental health, armed forces, prevention programs

Введение

Самоубийство в вооруженных силах - это всегда событие, привлекающее внимание общественности, а также крайне неприятное явление для самих вооруженных сил (ВС). В коллективном сознании военнослужащий ассоциируется с представлениями об особых качествах личности, крепости духа и отваге. Все это формирует образ физически подготовленного и бесстрашного воина, привыкшего к спартанским условиям и тяготам жизни. Однако времена меняются, и сегодня в вооруженных силах неуклонно растёт доля тех, кто занимается отслеживанием информационных потоков, управляет сложными компьютеризированными системами, занимается программированием, обеспечением кибербезопасности и другими высокотехнологичными вещами. Служба в армии всё больше напоминает высокострессовую интеллектуальную работу, где высоки требования к когнитивным возможностям, технологическим знаниям, информационно-аналитическим навыкам и психологической устойчивости. Темп и сложность военных действий растёт столь интенсивно, что вскоре человеческих способностей будет недостаточно, и будет подключаться искусственный интеллект. Появление его на поле боя ознаменует новый виток психоэмоционального напряжения, поскольку резко сократится время принятия решений на разных уровнях командования.

Вооруженные силы, командиры всех уровней, различные службы стремятся предельно снизить все суицидальные проявления, справедливо считая их угрозой психологическому состоянию своих рядов. Из всех социально значимых структур армия, МВД, МЧС и пенитенциарная система наиболее заинтересованы в том, чтобы среди личного состава, офицеров, всех категорий служащих не случались суициды, особенно непосредственно на рабочих местах. Как правило, основные обязанности по разработке и внедрению программ предупреждения суицидов возлагается на медицинскую и психологическую службы, что не всегда оправданно, поскольку это комплексная проблема, требующая внимания командиров всех уровней и всей системы, всего ведомства. При этом вопрос о факторах риска суицидов и других проявлений суицидального поведения в вооруженных силах, особенно в современной ситуации, остаётся не до конца прояснённым, и меры превенции не всегда позволяют добиться желаемого результата [1-3].

В настоящем обзоре мы попытались оценить ситуацию с суицидами в вооруженных силах (и может быть даже шире - в различных военизированных структурах, построенных по принципу жёсткой дисциплины) с позиций биопсихосоциального подхода, но в современном контексте, охватив открытую информацию из разных стран. При этом, как следует из названия статьи, это скорее «взгляд со стороны», то есть анализ суицидолога и специалиста по психическому здоровью, но не военного психиатра или психолога. Возможно, описание проблемы как междисциплинарной, причём с учётом вызовов сегодняшнего дня, будет полезным для профессионалов, вовлёченных в меры превенции внутри военной системы, где действуют определённые устоявшиеся стандарты и принципы.

Историческая справка

Самоубийства военных известны с тех самых пор, как стали известны регулярные воинские подразделения. В основном упоминаются различные ситуации, когда солдаты или офицеры предпочли смерть пленению и пыткам, чтобы не выдать военной тайны, спасти свою честь, или самоубийства военных предводителей в ситуации проигранного сражения и неминуемого позора. Когда 29 августа 1792 года Верден был осаждён 60 - тысячным корпусом герцога Брауншвейгского, который спешил подавить революционные волнения во Франции, местный муниципалитет вынес решение о капитуляции, но комендант города полковник Борепер предпочёл покончить жизнь самоубийством. Он уже знал судьбу другого коменданта - генерала Лаверна, который защищал свою крепость Лонгви до последнего патрона, а когда израненный добрался до Парижа, всё равно был заклеймён революционерами как трус. Другая история - после проигранного Трафальгарского сражения и английского плена, якобы опасаясь гнева Наполеона за срыв экспедиции в Англию и потерю флота, убивает себя адмирал Вильнев. Самоубийство Вильнева подвергалось сомнению, на самом деле он скорее всего был убит французами, а самоубийство было инсценировано. Два этих случая упоминаются Дюркгеймом в его социологическом этюде как примеры, когда смерть избавляет от позора поражения [4], однако если их внимательно проанализировать, мотивы, контекст и суть события отличаются, причём огромную роль играет общественное восприятие произошедшего и его последующая оценка «для истории».

Дюркгейм пытается вывести «общую формулу» самоубийства, используя сведения о суициде в армии для обоснования одного из постулированных им видов - альтруистического самоубийства. Его мнение однозначно: «... социальная среда, где альтруистический тип самоубийств может считаться явлением обыденным, - это армия». Дюркгейм противопоставляет тем самым самоубийство солдата или офицера «эгоистическому» или «аномическому» самоубийству гражданских. Он допускает, что самоубийство военнослужащего «по своей природе может иногда не иметь ничего военного», но считает, что «здесь определяющую роль играет то состояние альтруизма, вне которого не может быть военного духа» [4].

Самоубийства в вооруженных силах во время войны и мирное время.

Лестер (Lester), обсуждая и трактуя Дюркгейма, указывает на соотношение двух упоминаемых им факторов - социальной интеграции (степень спаянности нации или общества) и социальной регуляции (мера того, насколько устремления и поведение членов общества регулируются принятыми в обществе нормами, традициями и законами) [5]. Если степень социальной интеграции резко снижена, более вероятно эгоистическое само- убийство, в то время как высокая степень объединения общества, подчиненность личности общей цели, делает более вероятным альтруистическое самоубийство. Соответственно, слишком низкий уровень социальной регуляции, то есть свобода от всех норм и традиций провоцирует аномическое самоубийство, в то время как обратное (излишняя зарегулированность, полная подчинённость личности закону и правилам) скорее приведёт к фаталистическому самоубийству [5].

С этой точки зрения суицид в вооруженных силах (или вообще в милитаризованной структуре с высокой степенью дисциплины и жесткости правил, требованием самоотдачи всех ее членов) - это скорее альтруистическое и/или фаталистическое самоубийство (рис. 1). Однако было бы значительным упрощением утверждать это, поскольку как заметили Израильские психиатры, самоубийство новобранца (во многих армиях, основанных на призыве, оно очень часто происходит в первые месяцы после попадания в армейскую среду) можно рассматривать как аномическое, поскольку вновь прибывший оказывается в ситуации перехода от правил и норм гражданской жизни к новым стандартам. Пока эти новые стандарты не станут его личными нормами и внутренними правилами, в его жизни велика вероятность конфликтов, разнонаправленных мотивов, фрустраций, повышенной тревожности и чувства ^определённости [6].

Рис. 1. / Fig. 1. Логическая схема типов суицидов по Дюркгей- му и вытекающий из нее наиболее вероятный тип самоубийства в ВС / Logical scheme of suicide types according to Durkheim and the most probable types of military suicides suggested by it

Как известно, Дюркгейм использовал тот факт, что уровень самоубийств обычно заметно снижается среди населения воюющих стран, для объяснения роли социальной интеграции: «великие социальные перевороты, как и великие национальные войны, оживляют коллективные чувства, пробуждают дух партийности и патриотизма, политическую веру и веру национальную и, сосредоточивая индивидуальные энергии на осуществлении одной цели, создают в обществе - по крайней мере, на время - более тесную сплочённость». Однако насколько это справедливо для ситуации внутри самой воюющей армии?

Лестер в своём обзоре пишет, что в литературе на удивление мало данных относительно самоубийств в армиях мира во время войн, однако все имеющиеся отрывочные сведения говорят скорее о снижении [5]. Были попытки проанализировать эту ситуацию с точки зрения психоаналитических подходов, так А. Henry и J. Short, опираясь на взгляды Фрейда, выдвигали точку зрения, что, когда во время войны смерть собирает свою обильную жатву, многие социальные ограничения снимаются, агрессия выплескивается наружу, а это в свою очередь, снижает интрапсихическую агрессию, направленную на субъекта [7]. Эта взаимосвязь (убийство и самоубийство как обратно взаимосвязанные явления), часто обсуждается, но прослеживается далеко не всегда. На Европейском континенте, то есть там, где разворачивались две мировые войны с огромными человеческими потерями, исчисляемыми десятками миллионов, по недавним данным, национальные индексы убийств и самоубийств связаны слабой и достоверной позитивной связью (г = 0,89, Р<0,0001). В то же время, в других регионах (Американский континент и Азиатско-Тихоокеанский регион) прослеживается достоверная, но очень слабая негативная связь [8]. S.J. Rojcewicz, также на основании данных о статистике смертности, обсуждал теорию о том, что во время войны значительная часть суицидальных личностей находит свою смерть на поле битвы, в силу чего общий уровень снижается, и также отверг эту точку зрения как не выдерживающую проверки [9].

Если говорить о ситуации непосредственно в воюющей армии, то вызывает интерес недавняя работа [10], в которой авторы проследили уровень самоубийств в армии США за последние 200 лет, с 1819 по 2017 г. Их данные очень убедительно свидетельствуют о том, что вплоть до Корейской, и даже до начала Вьетнамской войны любая активная фаза всех войн, которые когда - либо вели США (а это были гражданская война, Испанско-Американская война, Первая и Вторая Мировая война) сопровождалась отчётливым снижением уровня суицидов в вооруженных силах. Впрочем, уже к концу Вьетнамской войны, и особенно в последние годы, когда США вели одновременно несколько затяжных зарубежных кампаний (Афганистан и Ирак, в частности), концепция Дюркгейма «перестала работать», и в последние годы в армии США уровень суицидов заметно вырос [10]. Тем не менее, исключение в данном случае скорее подтверждает правило - самоубийства в вооруженных силах действительно чаще происходят в мирное время.

Что касается мирного времени, то сведения из самых разных стран говорят о том, что в такие периоды истории уровень самоубийств в вооруженных силах всё же существенно ниже, чем в общей популяции (сравнивать желательно с мужчинами соответствующего возраста). Так, например, обстояло дело в период с 1985 г по 2005 г (время относительно бесконфликтного развития человечества) в разных странах западной Европы (табл. 1). Из таблицы видно, что во всех странах Западной Европы уровень суицидов в ВС на 30-50% ниже, чем среди мужчин в возрасте ниже 65 лет. В России, несмотря на более высокие цифры, уровень самоубийств в ВС также был в 2-3 раза ниже, чем среди мужчин в общей популяции. Все это говорит о том, что армия в целом характеризуется более низкими индексами, вероятнее всего, в силу мер медицинского и психологического характера при наборе новобранцев, отборе в отдельные рода войск, а также благодаря определённому уровню систематического контроля в ходе службы.

В то же время, вооруженные силы всегда являются частью общества, и, в связи с этим, отражают косвенно его состояние, а также отношение общества к армии. В связи с этим необходимо отметить, что динамика суицидов в вооруженных силах в России отличалась от динамики в общей популяции в тяжёлый период для ВС России (с 1993 по 1999 г) (Рис. 2).

Таблица 1 / Table 1

Индексы самоубийств в Вооружённых силах в сопоставлении с мужским гражданским населением в возрасте менее 65 лет / Suicide indexes in the armed forces of different countries compared to male civilians under 65

Рис. 2 / Fig. 2. Динамика суицидов среди населения РФ, г. Москвы и ВС РФ за период с 1993 по 1999 г. (по данным статьи [17]) / Time change of suicide indices (per 100000) in the general population of the Russian Federation, city of Moscow and Armed Forces of Russia in 1993-1999 (derived from [17])

Как видно из рис. 2, на фоне того, что в России в целом и особенно в Москве, наблюдалась устойчивая тенденция к снижению уровня самоубийств с 1994 г., в ВС начиная с этого же момента наблюдался подъём, достигший пика в 1997 г., лишь после чего последовал спад. Следует напомнить, что на этот период пришлись боевые действия на территории Чечни, в ходе которой вооруженные силы несли потери на территории своей страны [18, 19]. При этом всё происходящее использовалось западными странами для политического давления на Россию, и во всех мировых, а также во многих российских СМИ роль армии изображалась в негативном свете. Таким образом, отношение к военным (вспомним генерала Лонгвиля и полковника Борепе- ра) является тем фактором, который во многом определяет уровень самоубийств в армии.

Рис. 3 / Fig. 3. Динамика суицидов среди населения РФ и в вооружённых силах РФ с 2007 по 2017 г. на 100000 человек (по данным статьи [2] с разрешения авторов) / Time change of suicide indices (per 100000) in the general population of the Russian Federation and Russia Armed Forces in 2007-2017 (according to [2], with permission)

Армия, которую уважают и ценят, соответствующим образом обеспечивают, поддерживая моральный дух и самоуважение, менее подвержена суицидальному поведению. Российские специалисты обоснованно считали, что именно падение престижа ВС было в те годы ведущей причиной высокого уровня суицидов, при этом основными факторами риска выступали социо- экономические проблемы военнослужащих. В частности, у 80% покончивших с собой не было выявлено каких-либо серьёзных психических расстройств, однако у 60% из них имели место невротические симптомы или нарушения психического здоровья, что обычно связано с хроническим психосоциальным стрессом. Исследования тех лет говорят о том, что в большинстве случаев суицидальное поведение военнослужащих было ассоциировано с различными неблагоприятными социальными обстоятельствами и психологическими стрессорами. Из общего числа покончивших с собой военнослужащих большинство (65,8%) составляли солдаты и сержанты по призыву, при этом 2/3 всех случаев приходились на 1-й год службы [17].

В последнее время ситуация в российской армии существенно изменилась, в частности в 2007-2018 гг. уровень самоубийств в ВС России составил 12,00±1,35 на 100000 военнослужащих, что ниже, чем на начало 2000-х (табл. 1) и в 1,7 раза меньше, чем в среднем по населению России (20,12±1,56 на 100000 человек) [20]. За этот период времени продолжается снижение уровня самоубийств в ВС, причем почти параллельно снижению уровня самоубийств в общей популяции (рис. 3) [2]. Необходимо иметь в виду, что среди военнослужащих, совершивших самоубийства за период с 2011 по 2017 г, значительно (более чем вдвое) выросла доля «контрактников».

У контрактников, а также у офицеров, то есть в основном женатых мужчин, имеющих семьи, в числе непосредственных причин преобладали семейно - бытовые неурядицы, тогда как у военнослужащих по призыву основную роль играли проблемы, связанные с военно-профессиональными факторами [2].

Авторы последних публикаций отмечают, на наш взгляд, важное обстоятельство - роль социальноэкономических факторов в провоцировании суицидов в ВС РФ постепенно снижается, а на первые позиции выходят различные проблемы психического здоровья военнослужащих, от невротических состояний, до личностных расстройств и аддикций [2, 21]. Это можно трактовать в том плане, что суициды в российской армии всё больше напоминают суициды в общей популяции, в генезе которых ведущую роль играют психические расстройства. Когда социальные факторы ослабевают, их место в общей структуре занимают психические расстройства, обычно своевременно не выявленные, или возникшие вновь. Суицидов среди солдат- срочников становится всё меньше, как можно предполагать, в силу сокращения сроков службы (12 мес), постепенного искоренения неуставных отношений, повышения престижа службы, более бережного отношения к этому контингенту. Нужно иметь в виду, что численность ежегодного призыва снижается, в то время как число служащих по контракту за последние годы удвоилось и составило около 400 тысяч человек (примерно 40% от всего числа военнослужащих), при этом выросло число женщин (около 40 тыс.). Все эти обстоятельства, вероятно, отражаются на той динамике, которая описана в работе [2]. В то же время, тот факт, что самоубийства в ВС всё больше определяются состоянием психического здоровья военнослужащих, заставляет серьёзно задуматься над этой проблемой. В этом отношении представляют интерес последние данные о ситуации с самоубийствами в армии США.

Суицидальный кризис в армии США как пример серьёзной проблемы и не менее серьезных усилий по её разрешению.

В вооруженных силах США в последние годы проблеме самоубийств уделяется весьма большое внимание. С 1990 по 2001 г. в армии США наблюдался период относительного благополучия, индексы суицидов постепенно снижались (с 14,8 на 100000 в 1995 г. до 9,1 в 2001 г.), и в целом за последнее десятилетие прошлого века суициды в ВС были на 20% ниже уровня гражданского населения [22-24]. Ситуация начала меняться после того, как США развернули свои контингенты в Ираке (в 1991 и 2003 г.) и в Афганистане (в 2001 г.). Операция «Буря в пустыне» в период так называемой Войны в Персидском заливе с целью остановить нападение Ирака на Кувейт, и относительно успешные действия армии США никак не сказалась на уровне самоубийств в ВС. Однако второе вторжение в Ирак (известное как Иракская война 2003-2011 гг.) привело к повышению уровня суицидов среди военнослужащих, причем прежде всего тех, кто непосредственно был на театре военных действий [24, 25]. В 2003 г. уровень суицидов среди них (и мужчин, и женщин) достиг исторически самого высокого уровня для ВС США (15,6 на 100000) при том, что средний уровень за предыдущие 8 лет составил 11,9 на 100000. Основным способом самоубийств был самострел [25].

Эта тенденция военными психиатрами США объяснялась тогда последствиями военных действий и участия в боестолкновениях (combat exposure) для психического здоровья солдат и офицеров, главным образом с точки зрения резкого увеличения распространённости среди них ПТСР и других стресс-обусловленных и невротических расстройств [26]. Американские авторы сконцентрировались на психологических и психиатрических последствиях непосредственного опыта убийства в бою, наблюдения смерти человека, тяжёлого ранения или других тяжких последствий, которые сопутствуют современным способам ведения войны, обсуждая роль этих травматических событий для психики [27]. Подавляющая часть всех американских публикаций по поводу причин суицида среди комбатантов посвящена ПТСР, что безусловно оправданно (распространённость ПТСР среди этого контингента может достигать 17%) [28]. С другой стороны, высказывалось мнение, что в силу исключительной приверженности американских военных психиатров этому диагнозу, ими просматривается значительная часть депрессий и, возможно, личностных расстройств, особенно у контингентов, выведенных из зоны боёв на восстановление [29]. Последствия военных конфликтов для психического здоровья военнослужащих действительно значительны, они включают множество проявлений, среди которых и острые стрессовые состояния, перетекающие порой в хронический ПТСР, и аддикции, и суицидальное поведение, а также психосоматические осложнения и психосоциальные проблемы, связанные с поведенческими расстройствами [30, 31].

В ответ на рост суицидов в ВС США были предприняты значительные усилия в сфере превенции, в частности, были внедрены ряд внутриармейских инициатив и программ (недавно этот опыт был проанализирован в отечественной печати) [32]. Однако несмотря на это тенденция к росту не прекратилась, с 2003 по 2007 г. индексы самоубийств продолжали расти примерно на 20% в год, и в 2008 г. впервые в истории США превысили уровень для соответствующих половозрастных групп в общей популяции, достигнув 25 на 100000 [1]. Эти факты имели большой общественный резонанс, спровоцировали серию публикаций в СМИ, и в ответ на реакцию общественности и властей в ВС США было проведено беспрецедентное по масштабу эпидемиологическое исследование факторов риска и протективных факторов суицида, основанное на обследовании больших контингентов военнослужащих. Изучались показатели психического здоровья военнослужащих, их когнитивные характеристики, а также нейробиологические маркеры суицидального поведения с учетом влияния ситуативных и иных стрессоров. Это исследование, известное как Army Study to Assess Risk and Resilience in Service members (Army STARRS)) позволило выявить ряд ранее не вполне очевидных факторов, анализ которых очень важен не только для США, но и в более широком контексте.

Прежде чем приступить к обсуждению этих результатов, необходимо отметить ряд особенностей данного исследования. Предыдущие попытки понять специфические факторы риска в ВС США были основаны на анализе уже произошедших самоубийств (с выборками порядка нескольких сотен случаев), с учётом данных служебных расследований, медицинских и дисциплинарных записей военнослужащих, другой доступной документации из их личных дел, в основном с участием военных психиатров и психологов, то есть внутриведомственных специалистов [33, 34]. Исследование Army STARRS изначально осуществлялось ведущими гражданскими суицидологами и психиатрами США при финансовой поддержке вооружённых сил (Department of the Army), а также Национального института психического здоровья США (NIMH) и было спланировано как проактивное репрезентативное исследование факторов риска. Предметом исследования были различные виды суицидального поведения - суицидальные мысли, намерения, планы, попытки и собственно суицидальные случаи. Результаты исследования опубликованы в ряде работ [35-39].

На начальной стадии было проведено обследование репрезентативной выборки (N = 5428) действующих военнослужащих на предмет распространённости суицидальных мыслей, планов и ранее произошедших попыток с учётом демографических и карьерных факторов, а также показателей психического здоровья, затем опросы охватили резерв и национальную гвардию, доведя общую численность контингента до 29982 военнослужащих. Большое внимание уделялось карьере военнослужащих и их реальному участию в боевых действиях, учитывая, что именно эта категория ранее демонстрировала резкий рост самоубийств.

Результаты оказались несколько неожиданными. Выяснилось, что если среди тех, кто служил в контингенте в Ираке и Афганистане, уровни суицидов с 2004 по 2009 г удвоились (до 25 на 100000), то среди тех, кто вообще не был в составе развернутых частей, уровень утроился (до 25-30 на 100000), при этом уровень среди гражданского населения (19 на 100000) оставался стабильным. Таким образом, сразу были поставлены под сомнение выводы о том, что рост самоубийств связан с непосредственным участием в боевых действиях, косвенно подрывая также концепцию о ведущей роли ПТСР [35].

Опросы военнослужащих выявили, что распространённость мыслей, планов и попыток составили соответственно 13,9%, 5,3% и 2,4%. Из них у более чем половины военнослужащих они возникали ещё до вербовки в ВС. С фактом попытки самоубийства оказались связаны ряд психических расстройств, также имевших место ещё до поступления в ряды ВС, в частности паническое расстройство, эксплозивное расстройство (ЭР) и ПТСР или его отдельные симптомы. Кроме того, предикторами попытки были депрессия и ЭР, выявленные уже в период службы. Расчёты показали, что риск попытки во время службы в значительной степени (на 31,3%) определяется расстройствами, начавшихся до призыва, и на 41,2% - расстройствами, возникшими уже во время службы. Суицидальные попытки среди военнослужащих были ассоциированы с более низким военным рангом и участием в развертывании (миссии), при этом вполне ожидаемо среди женщин - военнослужащих попытки встречались чаще [36, 37].

Прямые вопросы о суицидальных мыслях выявили, что частота суицидальных мыслей и попыток среди военнослужащих была ниже, чем среди гражданских лиц соответствующего пола и возраста, однако во время службы она нарастала. Но наиболее пугающие результаты были получены при оценке психического здоровья. Выяснилось, что около 25% опрошенных солдат имели хотя бы одно расстройство. В частности, 15% испытывали трудности в связи с расстройством интернализирующего типа, а 18,4% - экстернализиру- ющего типа, а около 11% имели несколько расстройств (то есть имела место коморбидность). При этом выяснилось, что примерно у трети всех военнослужащих, совершивших суицидальные попытки, их психические расстройства развились ещё до рекрутинга, то есть они прибыли в ВС со своими психическими нарушениями, фактически «импортировав» свои риски в ряды ВС [36, 37]. После охвата больших контингентов, в частности, военнослужащих резерва и национальной гвардии, выяснилось, что вклад расстройств, возникших до рекрутинга, в суицидальное поведение в рядах ВС ещё больше - до 55-70% [38, 39].

Эти факты американскими специалистами трактуются в том плане, что необходим более тщательный скрининг при рекрутинге на предмет нарушений психического здоровья, а не только оценка формальных признаков «пригодности к службе» [36, 37]. В США действительно в последние годы, как считают многие, был ослаблен уровень требований при вербовке в ряды ВС, причём, по-видимому, это произошло как реакция на всё ухудшающиеся показатели пригодности молодых мужчин. Эта мысль звучит по большей части в СМИ, где говорится о том, что примерно треть потенциальных военнослужащих страдает от ожирения, примерно четверть не имеет достаточного образовательного уровня, а у 10% имеется криминальное прошлое, что сокращает возможности при наборе в ВС, прежде всего в Армию (полевые войска) [40]. Все это может отражать внутренние проблемы США (кризисные явления в обществе, очень высокая социально- имущественная дифференция и неравенство, рекрутинг преимущественно из штатов «ржавого пояса»), но нельзя не обратить внимание на ухудшение психического здоровья молодёжи и в более широком контексте - такие сообщения поступают из самых разных стран (обзор см. [41]). психический здоровье военнослужащий суицид армия

Росту нарушений психического здоровья детей, подростков и молодых людей за последние десятилетия сопутствует увеличение суицидов в этих возрастных группах [42]. Причины этого многообразны, их следует рассматривать в контексте факторов современности, что предполагает влияние новых смысловых моментов, нового стиля жизни, изменившихся ценностей и отношения к действительности у новых поколений, особенно при необычайно энергичном ритме жизни и скорости происходящих изменений в самое последнее время. Данные американских авторов ещё раз заострили внимание к этой проблеме, подчеркнув, что значительная часть молодых мужчин и женщин, которых общественное сознание обычно считает благополучными и жизнерадостными людьми, на самом деле может страдать депрессивными переживаниями, иметь те или иные зависимости или фобии. В целом это смещает фокус с суицидов внутри армии к тем факторам риска, которые находятся за её пределами, не отменяя конечно тех факторов, которые присущи внутриармейской среде.

Превенция суицидов среди военнослужащих - новые тенденции и старые идеи

Исследование в армии США, которое было построено на сравнении армейских контингентов с гражданским населением, подтвердило, что факторы риска суицидального среди военнослужащих принципиально не отличаются - это те же проблемы во взаимоотношениях, психические расстройства, финансовые проблемы, проблемы с законом [35, 43]. Можно выделить определённые дополнительные (специфические) факторами риска, например, постоянный контакт с оружием, трудности армейской жизни и адаптации к новым условиям, ограниченность ресурсов социальной поддержки и неприятие самой идеи обращения за помощью (особенности армейской культуры). Наряду с этим в воинской среде существуют дополнительные защитные факторы - тестирование на этапе отбора, возможность периодического контроля психологического состояния, своевременное комиссование лиц с психическими расстройствами, а также практика расследования каждого случая самоубийства, позволяющая отслеживать тенденции и делать выводы относительно эффективности программ превенции [3].

Благодаря психологическому и медицинскому отбору при поступлении (рекрутинге) поддерживается в целом более низкий уровень суицидов в вооруженных силах и других военизированных структурах (полиция, национальная гвардия и т.д.). Однако тенденции, которые наблюдаются в последнее время, в частности, всё большее понимание того, что значительная часть проблем постоянно привносится в вооруженные силы с каждым новым поколением призывников или контрактников, заставляют пересматривать и совершенствовать принципы отбора. Этот вопрос выходит за пределы нашего обзора, он требует отдельного внимания. Можно лишь отметить, что в последнее время при отборе в США обращают больше внимания нейрокогнитивным показателям (скорость реакции, внимание, оперативная и долговременная память, пространственные навыки, скорость принятия решений) и математическим способностям молодого пополнения - риск суицидального поведения возрастает при снижении этих показателей [44].

Что же касается особенностей каждого нового поколения новобранцев, то, как полагают некоторые авторы, в последнее время многие его представители испытывают сильное влияние массовой культуры, опирающейся на постмодернистское мышление [45]. Некоторые признаки постмодерна, такие как авангардизм, моральный релятивизм, субъективизм, дегуманизация и ряд других, роднят его психическими расстройствами, незаметно заражая ими молодых людей [46]. В то же время, такое мышление и особенно порождаемое им социальное конструирование, преподносятся как маркеры некоего прогресса, привлекая молодёжь. Авторы работы [10], пытаясь объяснить рост суицидов в ВС США во время последних военных компаний, обращают внимание не только на то, что эти компании становятся всё более длительными и в армейской среде нарастает усталость, но и на то, что в армию США проникают все ультрасовременные тенденции так называемого «гендерного разнообразия и инклюзивно- сти». Эти тенденции напрямую связаны с ультралибе- ральными подходами к свободе личности, которые логически ведут к свободе распоряжаться своей жизнью и здоровьем без оглядки на общество. Кроме того, в современном мире всё труднее избежать влияния социальных сетей с их конфликтностью и продвижением культуры примитивного досуга и развлечений, в связи с чем классическая культура повсеместно ограничивается, а вместе с ней ограничиваются возможности формирования цельного мировоззрения и осмысления существования - важнейших маркеров антисуицидаль- ности. В связи с этим суицидальная превенция в армии, да и вообще среди молодёжи, выходит за рамки обычных мер и требует более глубинных подходов, которые ещё предстоит сформулировать.

Тем не менее, превенция суицидов - это повседневная задача в любой военизированной структуре, и в мире уже накоплен определённый опыт. В одном из обзоров по данной тематике описаны 5 таких программ, для которых приведены оценки их эффективности, в частности, изменения числа или индексов самоубийств в определенные периоды наблюдения после их внедрения [47]. Все проанализированные инициативы были построены по проектному принципу и представляли собой многокомпонентные инициативы, использующие традиционные подходы к превенции, в частности, повышение квалификации ответственных лиц, обучение навыкам преодоления жизненных трудностей у личного состава, распространение объективной информации о предикторах суицидального поведения и организационные меры, например, внедрение системы действий, ответственных лиц и отчётности. Каждая программа имеет свою специфику, но ядром всех программ является психообразование, то есть повышение уровня знаний о самоубийстве, признаках суицидальной угрозы и способах оказания помощи.

Одна из программ, вошедших в обзор, была организована и осуществлена нами в 1999-2003 г. на базе 5 АвК (5-й авиационный корпус, созданный в 1992 в составе вооруженных сил Украины на базе 5-й авиационной армии ВС СССР). Эта воинская часть прекратила свое существование в 2004 г., при этом после распада СССР в 1991 г. на фоне нарастания экономических проблем, характерных для «обломков империи», проходила болезненные этапы реформирования и сокращения личного состава. Необходимо подчеркнуть, что речь шла о высококвалифицированных специалистах, лётном и инженерном составе, которые находились в условиях не- определённости, невозможности поддерживать свой профессиональный уровень (из-за нехватки топлива для самолетов) и постоянной угрозы увольнения. Не удивительно, что с 1991 по 1999 г. в корпусе произошло 41 самоубийство, что в среднем за год составило 32,6 на 100000, при этом за один 1999 г. произошло 9 самоубийств, что дало уровень 74,7 на 100000 (табл. 2).

Программа превенции осуществлялась в начале 2000 г. Она включала в себя серию семинаров, проведённых для командного состава, начиная от командиров частей, а также для офицеров по воспитательной работе, психологов частей и медицинских работников с последующим проведением занятий со всем личным составом [48]. Образовательная программа включала в себя лекционную часть (объективные знания о суицидальном поведении, основных факторах риска, мифах и фактах и т.д.), тренинговую часть (идентификация суицидальной угрозы, действия на разных уровнях по предупреждению суицидов) и дискуссионную часть (разработка конкретных мер для реализации на уровне отдельных подразделений). Через 1,5 года после первого 5-ти дневного семинара был проведён поддерживающий семинар.

Таблица 2 / Table 2

Случаи суицида в 5 АвК с 1991 по 2003 г. Выделен суицидальный кризис 1999 года. Период внедрения образовательной программы превенции - начало 2000 г. / Suicide cases in the 5^th Aviation Corpse in 1991 - 2003. Suicidal crisis in 1999 is shaded. Timing of the educational program - beginning of the year 2000

Таблица 3 / Table 3

Суицидальные попытки в 5 АвК с 1991 по 2003 г. / Suicide attempts in the 5^th Aviation Corpse in 1991-2003

Психообразование осуществлялось в рамках модели «тренингов для ответственных лиц» на нескольких уровнях:

1) для всего личного состава (силами подготовленных в ходе семинаров тренеров);

2) для младших офицеров, сержантов, прапорщиков;

3) для профессиональных групп (офицеры по воспитательной работе, психологи, медицинские работники).

Помимо собственно семинаров осуществлялась массовая раздача материалов - каждый военнослужащий получил «Воинскую книжку по предупреждению самоубийств» карманного формата, а ответственные за психообразование лица, в частности офицеры по воспитательной работе и младшие командиры - методическую разработку с примерными планами и текстами выступлений [48]. Результаты реализации программы оценивали благодаря мониторингу суицидального поведения в течение последующих 4 лет, вплоть до расформирования воинской части. Итоги этой работы суммированы в табл. 2 и 3.

Как видно из табл. 2, непосредственно после реализации программы был достигнут результат, который впечатлил всех, включая командование корпусом - на фоне 9 самоубийств в 1999 г., после семинара в 2000 г. за весь год не произошло ни одного случая. В последующие годы наблюдались самоубийства, но заметно меньше, чем в предыдущее десятилетие. Примерно такая же картина наблюдалась в отношении суицидальных попыток (табл. 3). Эффект наблюдался в отношении солдат-срочников, прапорщиков и офицеров, то есть среди всех категорий. В значительной степени успех был предопределён отношением командования, которое с самого начала проявляло большую заинтересованность в результате и принимало все необходимые организационные меры, а также новизной подхода и подбором тематики лекций и семинаров.

Определённую роль сыграли приемы активизации участников обучения (офицеров по воспитательной работе, психологов и младших командиров), которые в ходе дискуссий сами разрабатывали программы превенции для своих подразделений, эскадрилий и гарнизонов.

Образовательная стратегия, видоизменяясь с учётом реалий и особенностей, остаётся ведущей в ВС различных стран [47]. В то же время приходит всё большее понимание того, что не только сама тема самоубийств, а в более широком контексте - обсуждение темы психического здоровья и соответствующие усилия по укреплению психического здоровья военнослужащего - является приоритетом. В частности, на этом построена программа превенции в ВС Израиля, ключевым компонентом которой является появление должности «офицера по психическому здоровью» в частях, включая самый базовый уровень [49]. По замыслу, эти офицеры хорошо знакомы с личным составом, напрямую подчиняются командиру подразделения и решают вопросы психообразования, помогая командирам замечать признаки суицидальной угрозы и задавать соответствующие прямые вопросы своим подчиненным. Они же обучают личный состав выявлять симптомы депрессии и дистресса у себя и своих товарищей, а также тому, что обратиться за помощью при симптомах депрессии не является признаком слабости [49].

Вместо заключения

Утверждают, что во время Итальянского похода Бонапарт, обеспокоенный количеством самоубийств в рядах своей армии, издал специальный приказ, в котором говорилось: «Солдаты! Нужно уметь преодолевать сердечные страдания! Для того чтобы выдержать душевные невзгоды, потребно не меньше силы воли и мужества, чем для того, чтобы выдержать залповый огонь неприятеля!» [50]. В современном мире, наверное, можно было бы сказать, что не меньше силы воли и мужества требуется, чтобы противостоять депрессивным, конфликтным или откровенно ложным посланиям в социальных сетях, которые многим заменяют реальное общение и создают иллюзию реальной жизни. Служба в вооружённых силах, несомненно, сопровождается стрессами, связанными с особенностями среды, физическими и психологическими нагрузками. Однако при этом не снимается роль стрессоров гражданской жизни, которые вносят свой вклад в те нарушения психического здоровья, которые можно увидеть и среди молодых людей, которые могут стать пополнением завтра, и среди тех, кто вышел из армейской среды. Так, американские авторы обращают внимание на возможную эволюцию понятия «ветеран» - сегодня это «ветеран эпохи постмодерна», то есть относительно молодой человек, вернувшийся в социальную среду, которая за время его отсутствия и пребывания в жёстко регламентированном воинском контингенте, где за него отвечало командование и где он подчинялся приказам, изменилась до неузнаваемости [51]. В этой среде он может почувствовать себя чужаком, не способным адаптироваться. В ещё большей степени это касается новобранцев, в самых разных регионах наблюдается примерно одно и то же - многие молодые люди дезадаптированы и уже имеют психические расстройства и историю суицидального поведения, а служба в ВС приводит к актуализации и обострению этих расстройств и тенденций [52].

В целом можно сказать, что мы наблюдаем очень быстро изменяющуюся ситуацию в мире, которая отражается на самоубийствах в вооружённых силах. Среда как за пределами ВС, так и внутри ВС становится всё более стрессовой и всё более унифицированной, служба в ВС всё больше превращается в стрессовую работу, при этом новой большой войны в мире нет, однако локальные военные конфликты становятся рутиной, создавая высокий уровень напряжения и стресса. В новых условиях необходимы новые усилия для понимания суицидов в вооружённых силах, чему могут помочь не только традиционные, основанные на взглядах Дюркгейма, но и более современные комплексные модели суицидального поведения. Нарушения психического здоровья выходят на первые позиции в числе факторов риска, и это скорее всего является следствием привнесения в армейскую среду рисков извне, которые приходят с каждым новым поколением новобранцев и контрактников. В связи с этим актуальной задачей является укрепление взаимодействия между внутриведомственными и гражданскими специалистами, разработка новых программ превенции, сочетающих принципы систематических и проектных, проактивных мер, а также дальнейшее совершенствование мер отбора и контроля при привлечении молодых людей в ряды ВС.

Литература / References

1. Nock M.K., Deming C.A., Fullerton C.S., et al. Suicide among soldiers: a review of psychosocial risk and protective factors. Psychiatry. 2013; 76 (2): 97-125.

2. Шамрей В.К., Днов К.В. Проблемные вопросы профилактики суицидального поведения в Вооруженных силах Российской Федерации. Вестник Российской Военно-медицинской Академии. 2019; 2 (66): 74-77. [Shamrei V.K., Dnov K.V. Problematic issues of prevention of suicidal behavior in the

Armed Forces of the Russian Federation. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2019; 2 (66): 74-77.] (In Russ)

3. Rozanov V.A., Mehlum L. Stiliha R. Suicide in military settings. Combatants and veterans. In: Oxford Textbook on Suicidology and Suicide Prevention / Ed D. Wasserman and C. Wasserman, 2009. Рр. 257-265.

4. Дюркгейм Э. Самоубийство: Социологический этюд / Пер, с фр. с сокр. Под ред. В.А. Базарова. М.: Мысль, 1994. 399 с. [Durkheim E. Suicide: A study in sociology / Translated, with FR. with abbr. Edited by V.A. Bazarov, Moscow: Mysl, 1994. 399 p.] (In Russ)

5. Fischman G., Morris-Dycian A., Kotler M. Suicide in the Israely Army. Suicide and Life-Threatening Behavior. 1990; 20 (3): 225-239.

6. Lester D. Suicide during war and genocide. In: D. Wasserman, C. Wasserman (eds). Oxford Textbook on Suicidology and Suicide Prevention. NY: Oxford University Press, 2009. Pp. 215-218.

7. Henry A., Short J. Suicide and Homicide: Some Economic, Sociological and Psychological Aspects of Aggression. London: The Free Press of Glencoe, Collier-Macmillan Ltd, 1954.

8. Bills C.D., Li G. Correlating homicide and suicide. International Journal of Epidemiology. 2005; 34: 837-845.

9. Rojcewicz S.J. War and suicide. Suicide and Life-Threatening Behavior. 1974; 1: 46-54.

10. Smith J.A., Doidge M., Hanoa R., Frueh B.C. A Historical Examination of Military Records of US Army Suicide, 1819 to 2017. JAMA Network Open. 2019; 2 (12): e1917448.

11. Mancinelli I., Lazanio S., Comparelli A. et al. Suicide in Italian military environment (1986-1998). Military Medicine. 2003; 168: 146-152.

12. Mickelwright S. Deliberate self-harm in the Royal Navy. An audit of cases presenting to the Department of Community Mental Health. Journal of the Royal Navy Medical Services. 2005; 91: 12-25.

13. Desjeux G., Lemardeley P., Vallet D. et al. Suicide and attempted suicide in the armed forces in 1998. Encephale. 2001; 27: 320324.

14. Desjeux G., Lebarere J., Galoisy-Guibal L., Ecochard R. Suicide in the French Armed Forces. European Journal of Epidemiology. 2004; 19: 823-829.

15. Hytten K. Suicide among Norwegian soldiers between 1977 and 1984. A retrospective study. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1985; 105: 1770-1173.

16. Mahon M.J., Tobin J.P., Cusack D.A. et al. Suicide among regu

lar-duty military personnel: a retrospective study of occupation- specific risk factors for workplace suicide. American Journal of Psychiatry. 2005; 162: 1688-1896.

17. Литвинцев С.В., Шамрей В.К., Фадеев А.С. и др. О состоянии психиатрической помощи в Вооруженных Силах РФ. Военно-медицинский журнал. 2003; 324: 13-20. [Litvintsev S. V., Shamrei V.K., Fadeev A.S. et al. On the state of psychiatric care in the Armed Forces of the Russian Federation. Military Medical Journal. 2003; 324: 13-20.] (In Russ)

18. Борщов А.Д. Операции по восстановлению конституционного порядка в Чечне 1994-1996. Большая российская энциклопедия [в 35 т.] / Гл. ред. Ю.С. Осипов. М.: Большая Российская Энциклопедия, 2004-2017. [Borshchov A.D. Operations to restore constitutional order in Chechnya 1994-1996. Bolshaya rossiyskaya enciklopediya [in 35 vols.] / Chief editor Yu.S. Osipov, M.: Big Russian Encyclopedia, 2004-2017.] (In Russ)

19. Россия и СССР в войнах XX века. Потери вооруженных сил. Статистическое исследование. Под ред. Г.Ф. Кривошеева, М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2001. [Russia and the USSR in the wars of the XX century. Losses of the armed forces. Statistical investigation. Edited by G.F. Krivosheev, Moscow: OLMA- PRESS, 2001.] (In Russ)

20. Шамрей В.К., Днов К.В., Евдокимов В.И. Актуальные проблемы профилактики самоубийств в вооруженных силах Российской Федерации. Медико-биологические и социально - психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2019; 4: 50-58. [Shamrei V.K., Dnov K.V., Evdokimov V.I. Actual problems of suicide prevention in the armed forces of the Russian Federation. Medico-biological and socio-psychological problems of safety in emergency situations. 2019; 4: 50-58.] (In Russ)

21. Шамрей В.К., Днов К.В., Курасов Е.С. и др. Психическое здоровье военнослужащих, совершивших суицидальные попытки. Вестник Российской ВоенноМедицинской Академии. 2010; 2 (30): 56-59. [Shamrei V.K., Dnov K.V., Kurasov E.S., et al. Mental health of military personnel who have committed suicide attempts. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2010; 2 (30): 56-59.] (In Russ)