Людям, совершившим попытку самоубийства, нужна особая психотерапия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бернский университет

Университетская психиатрическая и психотерапевтическая больница

Людям, совершившим попытку самоубийства, нужна особая психотерапия

K. Митчел

г. Берн, Швейцария

Аннотация

Попытка суицида - главный фактор риска для повторных попыток суицида и смерти вследствие самоубийства. Пока лишь немногие терапевтические программы успешно и эффективно снижают суицидальный риск людей после попытки. В статье утверждается, что традиционная медицинская модель суицидального поведения не помогает активной вовлечённости пациентов в лечение, и потому нам нужен иной подход к суицидальному пациенту. Наша исследовательская команда разработала и оценила новую, краткосрочную и весьма рентабельную терапевтическую программу (краткая программа интервенции после попытки самоубийства, ASSIP). В противоположность медицинской модели, которая понимает суицид как последствие психической болезни, модель ASSIP основана на понимании суицида как личного поступка, который можно внимательно изучить в сотрудничающем терапевтическом подходе. Подход с позиций теории поступка радикально центрирован на пациенте, он понимается как агент, деятель своего суицидального поступка. Подход поддерживает активную вовлечённость пациентов в терапию. Главный её элемент - собственный нарратив пациента, который помещает суицидальную попытку в биографический контекст. С помощью терапевта суицидальный кризис может быть понят, объяснён и переосмыслен. ASSIP была оценена в рандомизированном контролируемом исследовании с 120 участниками. После 24 месяцев врачебного наблюдения экспериментальная группа имела сниженный на 80% показатель повторных суицидальных попыток. Статья объясняет теоретические обоснования и развитие ASSIP, а также представляет обзор сессий ASSIP и обсуждение лечебных факторов терапевтического процесса.

Ключевые слова: попытка суицида, превенция суицидов, психотерапия, терапевтический альянс, рандомизированное контролируемое исследование

Abstract

People who attempt suicide need a specific therapy

K. Michel University of Bern, Switzerland

Attempted suicide is the main risk factor for repeated suicide attempts and death by suicide. So far there have only been very few therapy programs that have been successful in effectively reducing the suicide risk for suicide attempters. This article argues that the traditional medical model of suicide is not helpful for active treatment engagement of the patients, and that we need a different approach to the suicidal patient. Our research team developed and evaluated a novel, brief and very cost-effective therapy program (the Attempted Suicide Short Intervention Program ASSIP). In contrast to the medical model, which conceptualizes suicide as a consequence of a psychiatric illness, the ASSIP model is based on the concept of suicide as a personal action, which can be understood in a collaborative therapeutic approach. The action-theoretical approach is radically patient-centred, in that the patients are seen as the agents of their suicide actions. This approach fosters the patients' active engagement in therapy. A central element is the patient's self-narrative, which puts the suicide attempt in a biographical context. With the help of the therapist, the suicidal crisis can be understood, explained, and revised. ASSIP has been evaluated in a randomized controlled trial with 120 participants. At 24 months follow-up, the treatment group had a remarkable 80% reduced risk of reattempting suicide. The article explains the theoretical background and the development of ASSIP, followed by a summary of the ASSIP sessions and a discussion of the therapy process factors.

Keywords: attempted suicide, suicide prevention, psychotherapy, therapeutic alliance, randomized controlledtrial

Основная часть

Статья предлагает обзор новой краткосрочной терапевтической программы для пациентов, которые совершают попытку самоубийства, краткой программы интервенции после попытки самоубийства (Attempted Suicide Short Intervention Program, ASSIP). Лечебная модель ASSIP возникла из наблюдения, что между медиками и суицидальными пациентами наблюдается серьёзное нарушение коммуникации: собственные представления пациентов о суициде и представления профессионалов не сходятся. Однако осмысленная терапевтическая беседа требует двух участников общения, которые имеют точки соприкосновения. Медицинские работники и суицидальные пациенты не понимают друг друга, говорят на разных языках: это настоящий синдром Вавилонской башни.

ASSIP основана на представлении о суициде как о поступке в противовес медицинской модели, в которой суицид рассматривается как симптом психиатрического расстройства. В теории поступка предполагается, что действия человека определяются системами целеполагания высшего порядка - проектами и жизненными целями. В модели теории поступка пациенты рассматриваются как агенты, авторы своих поступков, у которых есть свои личные причины для суицидального поведения. Терапия концептуализируется как пациент-ориентированный и сотрудничающий процесс, нацеленный на достижение общего, разделяемого обеими сторонами понимания суицидального кризиса пациента. ASSIP - это краткосрочная терапия из трёх сессий на основе руководства, разработанная для максимизации вовлечённости пациента в лечение и налаживание терапевтического альянса. Эта новая терапевтическая модель была разработана за последние 25 лет в Университетской психиатрической больнице г. Берна в Швейцарии. Эффективность ASSIP была проверена в рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном в 2016 году, и показала снижение риска повторных суицидальных попыток на 80% за 24 месяца. Сейчас проводится несколько повторных исследований, и команды в Европе, США и Азии успешно используют ASSIP в клинической практике.

Недостатки медицинской модели

Главная проблема реабилитации пациентов, которые попадают в систему здравоохранения после попытки самоубийства, заключается в том, что примерно 50% таких пациентов не приходят на приём к врачу или преждевременно отказываются от лечения [1-4]. На это есть несколько причин. Одна из них: после получения скорой медицинской помощи в стационаре, допустим, после самоотравления, многие пациенты желают вернуться к обычной жизни, избегая любых напоминаний о суицидальном кризисе. Вторая причина: большинство людей, когда вспоминают о суицидальном кризисе, описывают диссоциативные симптомы суицидального поведения, например: «Я был в тот момент сам не свой» или «Я действовал будто на автопилоте». Таким людям трудно интегрировать акт самоповреждения в повседневную жизнь, а потому они избегают дальнейшего общения о нём. Третья причина: суицидальные люди редко ощущают, что медицинские работники их

понимают, ведь обычно они осмысляют суицидальное поведение как последствие психиатрического расстройства. Медицинская подготовка снабжает медиков навыками распознавания патологии и диагностики соматических и психиатрических расстройств, но обычно не даёт им полезных моделей для понимания очень личного психологического опыта суицидального человека. Суицидальные пациенты постоянно сообщают, что медики их игнорируют, и воспринимают психиатрическую помощь как не полезную [5]. Любопытно, что одновременно некоторые пациенты замечают, что медсестры и социальные работники оказываются для них более полезны, чем доктора [6].

Следующая цитата взята из сообщения пациента о скоропомощном стационаре:

«Я очень злился, что они продолжали меня спрашивать, собираюсь ли я повторить попытку. Их не интересовали мои чувства. Жизнь не столь прямолинейна, и, если честно, я не мог сказать, повторю я попытку или нет.. Однако мне было ясно, что я не мог достаточно доверять этим врачам, чтобы откровенно беседовать с ними о себе».

Медицинская модель предполагает, что суицид является последствием психиатрического расстройства, чаще всего, депрессии. Проблема медицинской концептуализации суицидального поведения заключается в том, что она основана на «линейной модели», то есть, как и в моделях соматических заболеваний, она предполагает каузальную патологию и цепочку биологических и функциональных изменений, ведущих к специфическим симптомам, требующим специфического лечения. Связь между психической болезнью и суицидальным поведением основана на классических ретроспективных исследованиях, которые обнаружили типичные симптомы психиатрических диагнозов в более чем 90% суицидов [7-9]. Однако эта модель суицидального поведения ошибочно воспринимает факторы риска в качестве причинных факторов. Хотя психиатрические диагнозы, без сомнения, - важные факторы риска суицида [10], такая модель показала весьма ограниченные способности снижать суицидальное поведение на популяционном уровне [11, 12]. Несмотря на достижения фармакотерапии в лечении психиатрических расстройств, за последние десятилетия не наблюдается общего снижения уровня суицидов [13]. В традиционном медицинском подходе суицидальный человек - это пассивное существо, ведомое психиатрическим расстройством, а не человек с индивидуальной биографией, собственным внутренним миром, эмоциональной жизнью, жизненными целями и уязвимыми местами.

Очевидно, что нам нужно выйти за пределы медицинской модели, интегрировать другие аспекты суицидального поведения [14, 15]. Чтобы вовлечь суицидального пациента в терапевтический процесс и лечение, психотерапевт должен быть способен понять внутренний, субъективный опыт собеседника. Психотерапевтические исследования показали, что обязательным условием вовлечённости в лечение является человекоцентрированная и смысловая модель лечения. В этом смысле, не депрессия - даже если она присутствует как фактор риска (и требует адекватного лечения!) - но сам человек является агентом суицидального поведения. Эффективные терапии фокусируются на индивидуальном, человеко-центрированном понимании суицида и суицидальных побуждений, например, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), диалектикоповеденческая терапия (ДПТ) и краткая программа интервенции после попытки суицида (ASSIP). Главные составляющие этих терапевтических моделей: (1) терапевтические отношения и раппорт (альянс); (2) активная вовлечённость пациентов в лечение, и (3) терапевтическое сотрудничество, направленное на достижение общей цели.

Терапевтический альянс с суицидальным пациентом

Терапевтические отношения жизненно необходимы для эффективного лечения суицидальности. Лучшие методы, безошибочно применённые в нужное время, имеют ограниченную ценность (а то и вовсе никакой), если не существует адекватных терапевтических отношений и лечебного альянса [16].

Главный вызов в терапии суицидальных пациентов заключается в том, что терапевт должен быть аффективно созвучен суицидальному опыту пациента. Одна из главных трудностей для терапевта - способность проявить эмпатию к суицидальному желанию пациента и избежать попыток отговаривать пациента от них. Психотерапия с суицидальными пациентами может вызывать сильные реакции контрпереноса, включая сильные чувства гнева, безнадёжности и желания избежать общения. И все же искренняя попытка терапевта понять и принять субъективный опыт пациента, не пытаясь усомниться в нём, является определяющей для того, чтобы пациент смог справиться с душевной болью, даже если в суицидальном кризисе эта боль представляется невыносимой. А практика установления контакта (например, контактирование с пациентами, которые пропускают приём, по телефону или непосредственное их посещение на дому) увеличивает вовлечённость в лечение [17, 18].

Эмпатичный терапевт сообщает вербально и невербально, что переживания пациента, включая суицидальность, понятны ему в контексте текущего и прошлого опыта собеседника. Терапевт, который фундаментальным образом валидизирует (признаёт значимость опыта) пациента, обладает способностью научить переносить эти переживания и переключаться на несуицидальные цели [19]. Целью его должна стать помощь пациенту в совладании с эмоциональными кризисами и усиление его самоэффективности.

Хотя терапевтический альянс считается ключевым элементом терапии суицидальности, главные характеристики могут отличаться в зависимости от терапевтической модели. Например, в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) терапевт и пациент работают сообща, исследуя базовые убеждения и автоматические мысли пациента, чтобы сформировать индивидуальные цели (зачастую с помощью домашних заданий) [20]. Упор при этом делается на сотрудничестве и совместном исследовании «суицидальной системы убеждений» человека, которая включает триггеры, физические симптомы и связанное с суицидом поведение [21]. Терапевт - это активный и вовлечённый эксперт, который фокусируется на управлении симптомами (разрешении кризисов), построении навыков и личностном развитии [16]. Сотрудничающий эмпиризм понимается как способ сообщения эмпатии и, одновременно, веры в пациента [22]. Некоторые авторы рекомендуют использовать терапевтический контракт, в который обычно входит согласие пациента посещать сессии и участвовать в них, работать на достижение лечебных целей, выполнять домашние задания и активно участвовать в других элементах лечения, чтобы лучше справляться с суицидальными кризисами. M.D. Rudd и коллеги [23] определили общие элементы эффективного лечения, которые они вычленили из обзоров доступных рандомизированных клинических исследований лечения суицидальности. Один из таких элементов - обеспечение пациентов простыми и понятными моделями их суицидальности. Второй элемент - зарождение надежды, которая, как предполагается, имеет позитивные последствия для мотивации, приверженности лечению и способствует общему согласию с курсом лечения (комплаентности).

В диалектико-поведенческой терапии (ДПТ) терапевтический альянс строится на активной вовлечённости терапевта в терапевтические отношения [24]. В ДПТ роль терапевта характеризуется, с одной стороны, принятием внутреннего опыта пациента в данный момент, а с другой - подталкиванием пациента к смене дезадаптивных поведенческих схем [25]. ДПТ терапевт регулярно справляется о суицидальных побуждениях и действиях пациента. Привязанность пациента к терапевту рассматривается как привязанность к жизни в более широком смысле. Отношения с ДПТ терапевтом - это возможность «научиться лучше строить отношения». Более того, терапевтические отношения характеризуют главную диалектику ДПТ (то есть постоянное выражение принятия пациента терапевтом) и рассматриваются как мощный двигатель изменений. Стратегии валидации (признания опыта пациента) необходимы для снижения эмоционального возбуждения, когда пациент оказывается в состоянии высокого стресса [26]. Поскольку эмоциональное возбуждение мешает когнитивному осмыслению и деятельности в целом, пациенту необходимо обрести эмоциональную регуляцию, чтобы осмыслять новую информацию и делать сотрудничество максимально эффективным.

В подходе CAMS (Collaborative Assessment and Management of Suicidality), коллаборативной оценке и управлении суицидальностью [27], альянс достигается через вовлечённость суицидального пациента в качестве активного участника оценивания своего суицидального риска и его сотрудничество как соавтора в антисуицидальном плане лечения. Взгляд пациента - абсолютный «золотой стандарт» оценки его суицидального риска. Фокус «Формы суицидального статуса» (ФСС), в первую очередь, направлен на душевную боль и страдание пациента. Терапевт служит консультантом, тренером, соавтором в плане лечения. Эффективность CAMS показана D.A. Jobes и его коллегами [28].

2. Новый подход к суицидальному пациенту.

Самую очевидную грань суицида часто не замечают: суицид - это действие, поступок. Теория поступка рассматривает действия как поступки, которые выполняют деятели (агенты, авторы), то есть люди, которые ставят цели, замышляют планы, отслеживают и регулируют своё поведение, мысли и эмоции для достижения этих целей [29, 30]. Теория целенаправленного поступка тесно связана с понятием саморегуляции [31]. Поступки связаны с системами целеполагания высшего порядка, которые формируются личностью и жизненной историей человека. В первом исследовании случая мы концептуализировали суицидальное поведение, используя модель теории поступка [32]. Мы показали, что суицид появляется как альтернативная цель по отношению к жизнеориентированным целям, когда в жизни человека возникает серьёзная угроза важным карьерным задачам или его идентичности. Последствием становится состояние эмоционального стресса с сильной душевной болью. В суицидальном кризисе долгосрочные перспективы теряют смысл, человек становится подвержен крайне краткосрочным целям, чья задача - положить конец невыносимому душевному состоянию. Суицид часто понимается как бегство от «Я» [33]. Смертеориентированные цели переживаются как эго-синтонные, и в этом для человека видится внутренняя логика.

Концептуализация с позиции теории поступка подразумевает, что то, как люди осмысляют поступки других и сообщают о своих собственных поступках, происходит посредством рассказывания историй. Понятие «нарратив» используется, когда история рассказывается внимательному слушателю, придающему смысл событиям, чтобы объяснить логику конкретных действий. Связный автобиографический нарратив (рассказ) сам по себе создает чувство овладения ситуацией и усиливает эмоциональную стабильность [34]. Также это прототип разделяемого опыта, или совместного проекта, позволяющего пациенту генерировать альтернативные перспективы.

«Когда нам удаётся сформулировать правильную историю, и её выслушивает правильным образом правильный слушатель, мы оказываемся способны эффективнее справиться с опытом» [35].

Пациент и терапевт вместе фокусируются на разделяемом аспекте субъективности. Подлинно нарративный подход требует новых определений ролей пациента и терапевта. В нарративном подходе пациент - «эксперт» своей суицидальной истории, а терапевт пребывает в «незнающей позиции», в то время как в психиатрической оценке психического состояния пациента терапевт оказывается экспертом. В «Руководстве для клиницистов», сформулированном Рабочей группой Эши [36] подчеркивается, что «главной целью должно быть вовлечение пациента в терапевтические отношения уже с первой оценочной беседы». В самом деле, несколько исследований показали, что ранний терапевтический альянс - ведущий фактор терапевтического результата [37, 38]. Например, в краткосрочной терапии депрессии рано сформировавшиеся положительные терапевтические отношения предсказывали лучшую психосоциальную адаптацию пациентов спустя 18 месяцев [39].

Слушатель вступает в хронотоп, который конструирует рассказчик, помогает ему вести рассказ, а потому нарратив становится совместным творчеством в соответствии с правилами взаимодействия и разделяемого знания. Хорошая нарративная беседа учитывает все значимые факты, осмысляет опыт и не стигматизирует, и ощущается как достоверная и надёжная и клиницистом, и пациентом. Клиническим результатом нарративной беседы часто становится новая история с новым финалом. Особое влияние должно уделяться жизнеориентированным целям пациента, которые в суицидальном кризисе могут подвергаться экзистенциальным угрозам. Хотя в суицидальном кризисе восприятие настоящей ситуации и себя может быть окрашено подавленным настроением и мрачными размышлениями, в нашем клиническом опыте люди обычно обладают внушительной компетенцией рассказчиков, если слушатель готов занять открытую, не осуждающую и поддерживающую позицию. Рассказывание истории требует чуткого слушателя. Если пациент не чувствует себя понятым, он скорее всего оборвет историю преждевременно.

В клиническом исследовании единичных интервью людей после суицидальной попытки мы обнаружили, что оценка пациентами качества терапевтических отношений, которая учитывалась с помощью «Пенсильванского опросника помогающего альянса» [40], была значительно выше, когда в начальной фразе интервью собеседник применял нарративный подход [41] и использовал слова «рассказывать» («Пожалуйста, расскажите мне, как вы пришли к тому, что стали причинять себе вред?») или «история» («Я хотел бы услышать историю, которая привела вас к суицидальному кризису»). Вторым открытием стало, что оценка по опроснику была выше, когда в расшифровках интервью мы обнаруживали, что собеседники признавали важность биографических моментов, связанных с суици- дальностью («Понимаете, мой страх потерять близкого человека идёт ещё из детства»).

После нарративной беседы мы предложили сессию, в которой пациентам показывали видеозапись этой беседы. Просмотр видеозаписи и методика самоконфронтации описана несколькими авторами [42-44]. На сессии с просмотром видеозаписи пациент и терапевт сидят бок о бок перед экраном и смотрят запись беседы. Они время от времени нажимают на паузу и пациента просят сообщить о мыслях, чувствах и ощущениях, которые у него возникают при просмотре беседы, а также справляются о дополнительной информации касательно суицидального нарратива. Цель просмотра видео - достичь эмоциональной дистанции и способствовать самонаблюдению и лучшему осознаванию себя пациентом. Просмотр видеозаписи - это мощная техника развития рефлексии и осознания эмоциональных и когнитивных механизмов, связанных с суицидальным поведением, как можно заметить на примере этого письма.

Дорогой доктор,

С тех пор как я пообщался с вами, я чувствую, будто ноша спала с моей души. Хотя неделю назад я пережил нечто, похожее на зарождение мыслей о самоубийстве, я действительно чувствую себя лучше, чем три недели назад, после попытки. С тех пор я больше общался с друзьями и снова и снова пытался объяснить произошедшее. Я чувствую, что беседа и, главное, просмотр видео после неё, дали мне очень много в смысле душевной проработки. Сегодня мне стало гораздо понятнее, сколь «глупа» такая попытка суицида, да и сам суицид.

Ещё раз, большое спасибо! С наилучшими пожеланиями, Р.В.

Другой пациент писал:

«Знаете, доктор, я был шокирован, когда вновь услышал свою историю. Я был не в себе, когда делал это. Это очень пугает. Я не хочу никогда вновь попадать в такую ситуацию».

В терминах теории поступка, метод просмотра видеозаписи - это совместная деятельность пациента и терапевта, направленная на общую цель: понять критические моменты суицидального процесса в контексте значимых биографических тем, чтобы определить факторы уязвимости и запуска процесса и сформировать стратегии выживания в будущих суицидальных кризисах. При просмотре видеозаписи и само- конфронтации пациент, уже изменившийся по сравнению с той сессией беседы, ставится в роль внешнего наблюдателя.

3. Л881Р: Краткая программа интервенции после попытки самоубийства

Л881Р - это программа лечения, основанная на описанной выше теории поступка как суицидального поведения. Она состоит из трёх 60-90 мин сессий, в идеальном случае в течение 3-4 недель. Четвёртая сессия может быть добавлена при необходимости.

Первая сессия.

Проводится нарративная беседа, в которой пациента просят рассказать свою личную историю, как он пришёл к желанию убить себя и как это воплощалось. Цель нарративной беседы: достичь - в биографическом контексте - пациент-центрированного понимания индивидуальных механизмов, ведущих к психологической боли и суицидальному поведению, и выявить особые факторы уязвимости и события - триггеры. Все беседы записываются на видео с письменного согласия пациента.

Вторая сессия.

Пациент и терапевт смотрят избранные моменты записи видео-интервью, сидя бок о бок. Так пациент помещается в позицию наблюдателя и смотрит запись суицидального нарратива от первой сессии. Терапевт помогает достичь подробной реконструкции перехода от опыта психологической боли и стресса к суицидальным действиям. Определяются автоматические мысли, эмоции, физиологические сдвиги и связанное с этим поведение. В конце сессии пациенту выдается психообразовательный буклет («Суицид - нерациональный поступок») в качестве домашнего задания: его нужно будет вернуть с личными комментариями на следующей сессии. Буклет призван установить разделяемую (терапевтом и пациентом) модель суицидального поведения, интегрируя теоретические понятия, такие как факторы суицидального риска, душевная боль, суицидальный модус поведения, а также базовые нейробиологические корреляты суицидальной психики. После второй сессии терапевт готовит письменный черновик концептуализации случая.

Третья сессия.

Обсуждается обратная связь от пациента в ответ на буклет. Черновик концептуализации случая совместно изучается и правится. Концептуализация случая формулирует личные потребности / жизненные цели, связанные с ними уязвимости и суицидальные триггеры, обеспечивая обоснование потребности сформулировать индивидуальные тревожные знаки и стратегии обеспечения безопасности для будущих суицидальных кризисов. Письменная концептуализация случая и личные стратегии безопасности распечатываются и выдаются пациенту, а дополнительная копия хранится у врача и других специалистов, участвующих в лечении. Долгосрочные цели, тревожные знаки и стратегии безопасности копируются на небольшом листочке, который сворачивается в формат визитки, и её тоже отдают пациенту. Пациента просят всегда носить с собой этот листочек и заглядывать в него в случае эмоционального кризиса.

Письма

1) Нарративная беседа: установление сотрудничающих терапевтических отношений.

2) Просмотр видеозаписи и самоконфронтация: переосмысление нарратива путём дистанцирования и помещения пациента в роль внешнего наблюдателя.

3) Буклет / домашнее задание: форма сотрудничающего психообразования - люди узнают о суицидальном модусе поведения как это связано с функционированием мозга и прочее.

4) Лично и совместно разработанная концептуализация случая: помещение события в контекст, идентификация уязвимости и триггеров, то есть возможных будущих опасных ситуаций.

5) Персонализированное планирование безопасности: совместно разработанные стратегии безопасности, закреплённые памяткой («Лепорелло»).

6) Регулярные письма: контакт после выписки, продолжение терапевтических отношений и напоминание о мерах безопасности.

Для более подробного описания, см. сайт assip.ch и руководство по методу ASSIP [45].

4. Исследования эффективности.

На протяжении 24 месяцев 120 пациентов, обратившихся в медучреждение после попытки суицида, участвовали в исследовании [46]. Вместе с периодом последующего наблюдения всё исследование длилось 4 года. Пациентов случайным образом распределяли в контрольную (60 человек) или группу ASSIP (60 человек). Все пациенты имели одинаковые назначения, под чем подразумевалось психиатрическое стационарное лечение, краткосрочная кризисная терапия, амбулаторное лечение или вовсе никакого. Собиралась подробная информация о стандартном лечении при поступлении и в течение наблюдения, включая лекарственную терапию, количество дней госпитализации, количество амбулаторных встреч и т.д. ASSIP давался в три встречи-сессии в соответствии с руководством, в то время как у контрольной группы была лишь одна сессия оценки суицидального риска. Всех пациентов просили заполнять набор опросников каждые 6 месяцев.

Результаты:

Главным показателем эффективности было количество повторных суицидальных попыток в течение периода наблюдения. За 2 года в группе ASSIP было совершено 5 повторных попыток, а в контрольной - 41 попытка. В процентном соотношении количество участников, совершавших повторные попытки, составило 8,3% (5 человек) и 26,7% (16 человек), соответственно. Анализ выживаемости показал, что в группе ASSIP риск совершения как минимум одной повторной попытки суицида снижался на 80%. Кроме того, участники экспериментального лечения в период наблюдения проводили меньше дней на психиатрическом стационарном лечении. Мы также обнаружили, что группа ASSIP показала отрицательную корреляцию между оценкой качества терапевтических отношений с точки зрения пациента и суицидальными мыслями. То есть, чем более полезным пациенты считали терапевтические встречи (3 сессии), тем меньше суицидальных мыслей они испытывали в первый год наблюдения [47, 48].

Позже исследование Park из Лондонской школы экономики обнаружило превосходное соотношение эффективности и стоимости ASSIP. Вероятность, что ASSIP сократит затраты в течение 24 месяцев, была очень высока даже при низком уровне готовности платить за терапию. Большую часть экономии составляло сокращение затрат на госпитализацию в скоропомощной стационар и психиатрическое стационарное лечение пациентов из группы ASSIP [47].

Почему ASSIP эффективна?

Учитывая замечательную эффективность терапии, состоящей из 3 сессий, мы спросили себя, может ли новая модель лечения, разработанная в Берне, указать новое направление для лечения суицидальных людей. ASSIP представляет собой сочетание нескольких факторов, и трудно сказать, какой элемент особенно важен для объяснения её эффективности. Вот главные факторы терапевтического процесса, которые можно выделить в ASSIP.

I. Понимание суицида как поступка, а не симптома болезни. Ключ к лечению лежит в самом человеке. Пациент - эксперт своей истории, эта история и триггеры суицидального кризиса помещаются в центр беседы. Задача терапевта - вовлечь пациента в активное участие в терапевтическом процессе.

II. Терапевтический подход характеризуется такими концепциями как надёжная основа [50], нарративная беседа [51], совместная ментализация [51] и сотрудничающее психообразование [52].

III. Просмотр видеозаписи - это метод, который помогает пациенту посмотреть на свой суицидальный кризис с иной точки зрения, с активной помощью терапевта как соавтора.

IV. Буклет обеспечивает пациент - ориентированную модель суицида, вместе с домашним заданием, побуждающим пациента достичь собственного понимания и инсайта: в психотерапии используется термин «слияние моделей» - в противовес синдрому Вавилонской башни, описанной в начале статьи.

V. Концептуализация случая обеспечивает пациента письменным обобщением разных элементов суицидального кризиса, включая описанные в истории его жизни потребности и уязвимости. Опять-таки, это опыт терапевтического сотрудничества, в котором пациент оказывается соавтором. Стратегии безопасности логически следуют из формулировки случая.

VI. «Лепорелло», памятка размером с визитку, напоминает пациенту о терапевтическом послании («Суицид - это поступок, но неподходящий поступок»). Памятка может рассматриваться как личный сувенир, поскольку терапевт в присутствии пациента берёт ножницы, вырезает памятку из большого листа, аккуратно складывает и передаёт пациенту.

VII. Регулярные письма, как уже было сказано ранее, имеют несколько функций. В ASSIP главной задачей, пожалуй, является «продолжение контакта» терапевтических отношений. Это главное отличие от «исследований писем заботы» [54, 55], в которых элемент контакта не объединяется с предшествующей человеко- центрированной терапией.

А881Р уважает личную автономию. Люди принимают новое поведение, только когда оно несёт для них смысл. В соответствии с теорией самодетерминации, принятие новых целей и поведения требует внутренней мотивации, и это происходит, когда клиенты чувствуют, что терапевт слушает, ценит и понимает их [56]. А881Р - единственная терапевтическая программа, которая посвящает всю сессию нарративу пациента. То есть пациент получает полную возможность выговориться. В течение сессий А881Р применяет строго сотрудничающий подход, в котором терапевт не даёт советов и инструкций.

Главная проблема клинической превенции суицидов заключается в том, что большинство людей, склонных к суицидальному поведению, переживают свои суицидальные мысли и планы как эго-синтонные. Они не чувствуют, что им нужна медицинская или психиатрическая помощь. Медицинские работники, с другой стороны, склонны рассматривать суицид, в первую очередь, как последствие психиатрического расстройства, требующего лечения, часто психофармакологического. Психиатрические расстройства - это факторы риска, но не причина суицида. Вовлечённость в лечение требует общих точек соприкосновения, понимания, и это особенно важно для пациентов, контактирующих с медицинской системой после суицидальной попытки. Они представляют собой группу с наивысшим риском суицида и повторных попыток, и их можно вовлечь в лечение. Существует несколько поведенческих психологических терапий, которые используют сотрудничающий терапевтический подход. А881Р, краткая программа интервенции после суицидальной попытки - это краткосрочная терапия, состоящая из 3 сессий, которая использует новый терапевтический подход, основанный на понимании суицида как поступка, являющегося частью систем целеполагания высшего порядка. Рандомизированное исследование 120 пациентов обнаружило снижение повторных суицидальных попыток на 80% за 24 месяца. Высокая эффективность А881Р в снижении суицидального поведения заставляет задуматься о том, что успех достигается именно благодаря подходу к суицидальному пациенту, основанному на представлении о суициде как о поступке, что следует учитывать в будущих проектах превенции суицидов.

Литература / References

суицид медицинский терапевтический

1. Fawcett J., Scheftner W.A., Fogg L. et al., Predictive factors of a comparison between two samples. Archives of Suicide post-discharge follow-up care among adolescent suicide Research. 2003; 7: 167-174. attempters. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2001; 104: 31-36.

3. Mцller H.J. Evaluation of aftercare strategies, in Suicidal Behaviour and Risk Factors, M.G. Ferrari, Bellini, P., Crepet, Editor. Monduzzi Editore: Bologna, 1990. P. 419-434.

4. Mцller H.J. Efficiency of different strategies in after-care for patients who have attempted suicide. Journal of the Royal Society of Medicine. 1989; 82: 643-647.

5. Hawton K., Blackstock E. General practice aspects of selfpoisoning and self-injury. Psychological Medicine. 1976; 6: 571-575.

6. Treolar A.J., Pinfold T.J. Deliberate self-harm: An assessment of patients' attitudes to the care they receive. Crisis. 1993; 14: 83-89.

7. Robins E. et al. Some clinical considerations in the prevention of suicide based on a study of 134 successful suicides. American Journal of Public Health and the Nations Health. 1959; 49 (7): 888-899.

8. Conwell Y. Relationships of age and axis I diagnoses in victims of completed suicide: a psychological autopsy study. American Journal of Psychiatry. 1996; 153: 1001-1008.

9. Harris E.C., Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 1997; 170 (3): 205-228.

10. Borges G. et al., Twelve-month prevalence of and risk factors for suicide attempts in the World Health Organization World Mental Health Surveys. J Clin Psychiatry. 2010; 71 (12): 161728.

11. Bertolote J.M. et al., Suicide and mental disorders: do we know enough? Br JPsychiatry 2003; 183: 382-383.

12. De Leo D. Why are we not getting any closer to preventing suicide? British Journal of Psychiatry. 2002; 181: 372-374.

13. Van Praag H.M. A stubborn behaviour: the failure of antidepressants to reduce suicide rates. World J Biol Psychiatry. 2003; 4 (4): 184-191.

14. De Leo D. Suicide prevention is far more than a psychiatric business. World Psychiatry. 2004; 3 (3): 155-156.

15. Hjelmeland H., Knizek B.L. Why we need qualitative research in suicidology. Suicide Life Threat Behav. 2010; 40 (1): 74-80.

16. Rudd M.D., Joiner T., Rajab M.H. Treating suicidal behavior: An effective, time-limited approach. New York: Guilford Press, 2001.

17. Hepp U. et al., Psychological and psychosocial interventions after attempted suicide: an overview of treatment studies. Crisis. 2004; 25 (3): 108-117.

18. Inagaki M. et al., Interventions to prevent repeat suicidal

behavior in patients admitted to an emergency department for a suicide attempt: A meta-analysis. Journal of Affective

Disorders. 2015; 175: 66-78.

19. Schechter M., Goldblatt M. Validation, Empathy, and Genuine Relatedness, in Building a Therapeutic Alliance with the Suicidal Patient, K. Michel and D.A. Jobes, Editors. American Psychological Association APA Books: Washington, DC, 2011. P. 93-107.

20. Beck A.T. et al. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford, 1979.

21. Rudd M.D., Brown G. In Building a Therapeutic Alliance with the Suicidal Patient., K. Michel and D. Jobes, Editors. American Psychological Association, APA Books.: Washington, DC, 2010.

22. Brown G.K., Wenzel A., Rudd M.D. Engaging the Suicidal Patient in Cognitive Therapy, in Building a Therapeutic Alliance with the Suicidal Patient K. Michel and D.A. Jobes, Editors. American Psychological Association APA Books: Washington, DC, 2011. P. 273-291.

23. Rudd M.D., Cukrowicz K.C., Bryan C.J. Core competencies in suicide risk assessment and management: Implications for supervision. Training and Education in Professional Psychology. 2008; 2 (4): 219.

24. Linehan M.M. Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press, 1993.

25. Rizvi S. The Therapeutic Relationship in Dialectical Behaviour Therapy, in Building a Therapeutic Alliance with the Suicidal Patient K. Michel and D.A. Jobes, Editors. American Psychological Association APA Books: Washington, DC, 2011. P. 255-271.

26. Linehan M.M. Validation and psychotherapy, in Empathy Reconsideration: New Directions in Psychotherapy, A.C. Bohart and L. Greenberg, Editors. American Psychological Association: Washington, DC, 1997. P. 353-392.

27. Jobes D.A. Suicidal Patients, the Therapeutic Alliance, and the Collaborative Assessment and Management of Suicidality, in Building a Therapeutic Alliance with the Suicidal Patient K. Michel and D.A. Jobes, Editors. American Psychological Association APA Books: Washington, DC, 2011. P. 205-229.

28. Jobes D.A. et al. A Randomized Controlled Trial of the Collaborative Assessment and Management of Suicidality versus Enhanced Care as Usual With Suicidal Soldiers. Psychiatry. 2017; 80 (4): 339-356.

29. Gollwitzer P.M. The volitional benefits of planning, in The psychology of action. Linking cognition and motivation to behavior, P.M. Gollwitzer and J.A. Bargh, Editors. The Guilford Press: New York, 1996.

30. von Cranach M., Valach L. Action theory in The dictionary of personality and social psychology R.L.R. Harre, Editor. Blackwell Reference: Oxford, 1986. P. 2-4.

31. Carver C.S., Scheier M. Principles of self-regulation: Action and emotion, in Handbook of motivation and cognition: Foundations of social behavior, E.T. Higgins and R.M. Sorrentino, Editors. Guilford Press: New York, 1990. P. 3-52.

32. Michel K., Valach L. Suicide as goal-directed action. Archives of Suicide Research. 1997; 3 (3): 213-221.

33. Baumeister R.F. Suicide as escape from self. Psychological Review. 1990; 97 (1): 90-113.

34. Holmes J. Attachment Theory and the Suicidal Patient, in Building a Therapeutic Alliance with the Suicidal Patient K. Michel and D.A. Jobes, Editors. American Psychological Association APA Books: Washington, DC, 2011. P. 149-168.

35. Adler H.M. The history of the present illness as treatment: who's listening, and why does it matter? The Journal of the American Board of Family Practice. 1997: 10 (1): 28-35.

36. Michel K. et al. Discovering the truth in attempted suicide. American Journal of Psychotherapy. 2002; 56 (3): 424-437.

37. Horvath A.O., Symonds B.D. Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology. 1991; 38 (2): 139-149.

38. Saltzman C. et al. Formation of a therapeutic relationship: Experiences during the initial phase of psychotherapy as predictors of treatment duration and outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1976; 44 (4): 546-555.

39. Zuroff D.C. et al. Relation of therapeutic alliance and perfectionism to outcome in brief outpatient treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000; 68 (1): 114.

40. Alexander L.B., Luborsky L. The Penn Helping Alliance Scales, in The Psychotherapeutic Process: A Research Handbook, L.S. Greenberg and W.M. Pinsoff, Editors. Guilford Press: New York, 1986. P. 325-366.

41. Michel K. et al. Therapist sensitivity towards emotional life- career issues and the working alliance with suicide attempters. Archives of Suicide Research. 2004; 8 (3): 203-213.

42. Hermans H.J.M., Hermans-Jansen E. Self-narratives: the construction of meaning in psychotherapy. New York: Guilford Press, 1995.

43. Young R.A. et al. Career research from an action perspective: The self-confrontation procedure. Career Development Quarterly. 1994; 43: 185-196.

44. Valach L. et al. Self-confrontation interview with suicide attempters. 2002.

45. Michel K., Gysin-Maillart A. ASSIP - Attempted Suicide Short Intervention Program. A manual for clinicians. 2015, Gottingen: Hogrefe Publishing.

46. Gysin-Maillart A. et al. A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24-months Follow-Up Randomized Controlled Study of the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). PLoSMed. 2016; 13 (3): el001968.

47. Gysin-Maillart A.C. et al. Suicide Ideation Is Related to Therapeutic Alliance in a Brief Therapy for Attempted Suicide. Arch Suicide Res. 2017; 21 (1): 113-126.

48. Ring M., Gysin-Maillart A. Patients' Satisfaction With the Therapeutic Relationship and Therapeutic Outcome Is Related to Suicidal Ideation in the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). Crisis. 2020; 4: 1-7.

49. Park A.L. et al. Cost-effectiveness of a Brief Structured Intervention Program Aimed at Preventing Repeat Suicide Attempts Among Those Who Previously Attempted Suicide: A Secondary Analysis of the ASSIP Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2018; 1 (6): e183680.

50. Bowlby J. A secure base. Clinical applications of attachment theory. London: Routledge, 1988.

51. Holmes J. The search for the secure base: attachment theory and psychotherapy. Hove, East Sussex; Philadelphia, PA: Brunner-Routledge. xiv, 2001. 183 p.

52. Allen J.G., Fonagy P., Bateman A., Mentalizing in clinical practice. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2008.

53. Colom F. Keeping therapies simple: psychoeducation in the prevention of relapse in affective disorders. British Journal of Psychiatry. 2011; 198 (5)

54. Motto J.A., Bostrom A.G. Empirical indicators of near-term suicide risk. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 1990.

55. Carter G.L. et al. Postcards from the EDge: 5-year outcomes of a randomised controlled trial for hospital-treated self-poisoning. British Journal of Psychiatry. 2013; 202 (5): 372-380.

Размещено на Allbest.ru