Задержка психического развития

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

психология задержка психический развитие

1. ЗПР: понятие, причины, типология. Психокоррекционные технологии для детей с ЗПР

2. Понятие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

3. Основные группы периодизации развития в отечественной и зарубежной психологии

Список литературы



1. ЗПР: понятие, причины, типология. Психокоррекционные технологии для детей с ЗПР

Задержка психического развития - это понятие, которое говорит не о стойком и, по существу, необратимом психическом недоразвитии, а о замедлении его темпа, которое чаще обнаруживается при поступлении в школу и выражается в недостаточности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, малой интеллектуальной целенаправленности, преобладании игровых интересов, быстрой пересыщаемости в интеллектуальной деятельности.

Задержка психического развития - это понятие, которое говорит не о стойком и, по существу, необратимом психическом недоразвитии, а о замедлении его темпа, которое чаще обнаруживается при поступлении в школу и выражается в недостаточности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, малой интеллектуальной целенаправленности, преобладании игровых интересов, быстрой пересыщаемости в интеллектуальной деятельности.

В детском возрасте замедленный темп психического развития встречается значительно чаще, чем психическое недоразвитие. Обычно задержки психического развития (ЗПР) диагностируются у детей к окончанию дошкольного возраста или при поступлении в школу. ЗПР проявляется: а) в пониженном общем запасе знаний; б) в ограниченности представлений; в) в малой интеллектуальной целенаправленности.

Клинико-психологическое изучение детей с задержкой психического развития начато сравнительно недавно. Первым значительным исследованием в этой области была монография А. Штрауса и Л. Летинен (A. Strauss, L. Lehtinen, 1947). Авторы описывали особенности психического развития детей с минимальными повреждениями мозга. В числе этих особенностей отмечались следующие: стойкие трудности в обучении, неадекватное поведение, но сохранные интеллектуальные возможности. Авторы подчеркивали, что необходимо отличать таких детей от умственно отсталых. Другие исследователи указывали на то, что интеллектуальная недостаточность у детей с ЗПР является вторичной, обусловленной нарушениями предпосылок интеллекта памяти, внимания, речи, эмоционально-волевых и других характеристик личности (K. Jaspers, 1963).

В нашей стране в конце 60-х годов появляются первые клинические и педагогические исследования проблемы ЗПР. Г. Е. Сухарева для обозначения состояний, определяющих стойкую школьную неуспеваемость, но отличающихся от легких форм умственной отсталости, предложила термины «задержки психического развития» и «задержки темпа психического развития». Эта группа, по мнению автора, разнородна по этиологическим, патогенетическим и клиническим параметрам. Наряду с обратимыми состояниями в состав группы детей с ЗПР входят случаи с более стойкой интеллектуальной недостаточностью. Исходя из этиопа-тогенетических принципов, Г. Е. Сухарева выделяет формы нарушений интеллектуальной деятельности у детей с «задержкой темпа психического развития».

Это:

1) интеллектуальная недостаточность в связи с неблагоприятными условиями среды, воспитания или патологией поведения;

2) интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;

3) нарушения при различных формах инфантилизма;

4) вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;

5) функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы (Сухарева, 1965).

М. С. Певзнер также рассматривала «задержки психического развития» вне рамок умственной отсталости, как самостоятельную группу заболеваний и состояний. В группу ЗПР она включала разные варианты инфантилизма (психофизического и психического),

Интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении.

В отечественной психопатологии и психиатрии классификация ЗПР строится на этиопатогенетическом принципе, когда форма ЗПР определяется причиной ее возникновения. В. В. Ковалев выделяет четыре основные формы ЗПР. Это:

- дизонтогенетическая форма ЗПР, при которой недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;

- энцефалопатическая форма ЗПР, в основе которой лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;

- ЗПР в связи с недоразвитием анализаторов (слепота, глухота, недоразвитие речи и пр.) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;

- ЗПР, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность) (Ковалев, 1979).

Внутри каждой формы автор выделяет различные варианты. В работах К. С. Лебединской выделяются четыре основных варианта ЗПР:

- конституционального происхождения;

- соматогенного происхождения;

- психогенного происхождения;

- церебрально-органического генеза.

Каждый из этих типов может быть осложнен соматическими, энцефалопатическими, неврологическими и другими заболеваниями и иметь свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоционально-волевой сферы и нарушений познавательной деятельности.

Следует подчеркнуть, что существенных различий в классификациях ЗПР по Г. Е. Сухаревой, К. С. Лебединской и В. В. Ковалеву не наблюдается. Все они построены по этиопатогенетическому принципу. Во всех представлены дизонтогенетические формы (инфантилизм) и энцефалопатические формы (ЗПР церебрально-органического генеза), выделены задержки психического развития, обусловленные педагогической запущенностью и депривацией.

В 60-е годы появляются первые психолого-педагогические исследования задержки психического развития у детей. В этих работах подчеркивались трудности, наблюдаемые у этих детей при овладении чтением, письмом, математикой. Отмечалась недостаточная сенсомо-торная координация, общая моторная неловкость, импульсивность, эмоциональная неустойчивость, неустойчивость внимания, повышенная утомляемость (Т. А. Власова, М. С. Певзнер, 1967). Специальные исследования психических процессов у детей с ЗПР выявили сложности приема и переработки информации, снижение объема кратковременной и долговременной памяти, слабое развитие опосредованного запоминания (Т. В. Егорова, 1973). Были выявлены нарушения речевого развития, которые проявляются в сниженном словарном запасе, в трудностях определения слов, недоразвитии грамматических обобщений (Н. А. Ципина, 1972; С. Г. Шевченко, 1974 и др.). Кроме психолого-педагогических исследований появились нейро-психологические исследования, в которых тщательно анализировались структура и динамика нарушений гностических процессов у детей с ЗПР церебрально-органического генеза (Марковская, 1977). В 1984 году вышла в свет первая отечественная монография «Дети с задержкой психического развития» под редакцией.

Т. А. Власовой, В. И. Лубовского, Н. А. Цыпиной. В этой коллективной работе на большом экспериментальном материале раскрывается своеобразие гностических процессов у детей с ЗПР. В последние годы опубликовано большое количество работ по проблемам психологической диагностики, коррекции детей с ЗПР. В психолого-педагогических исследованиях отмечается, что в структуре психического дефекта у детей с ЗПР на первый план выступают незрелость эмоционально-волевой сферы с нерезко выраженными интеллектуальными нарушениями, а также замедленное развитие интеллектуальных процессов (Т. В. Егорова, 1973; Г. И. Жаренкова, 1972; В. И. Лубовской, 1971; Л.И.Переслени, 1976; П. Б. Шошин, 1972 и др.). Несмотря на широкий научно- практический интерес психологов к данной проблеме, большинство исследований проводится без учета клинических и этиологических факторов, определяющих форму и структуру дефекта при задержках психического развития. Клинико-психологическая структура каждого варианта ЗПР отличается своеобразным соотношением интеллектуальных и эмоционально-волевых нарушений, что требует дифференцированного подхода к анализу структуры этих двух сфер у детей с ЗПР. Рассмотрим особенности психического развития детей с ЗПР, опираясь на классификацию К. С. Лебединской (Лебединская, 1982).

ЗПР конституционального происхождения наблюдается у детей с психофизическим и психическим инфантилизмом. Термин «инфантилизм» был введен французским невропатологом Е. Lasegue в 1864 г. для обозначения сохраняющихся у некоторых взрослых людей физических и психических признаков, свойственных детям. Немецкий психиатр G. Anton в 1908 г. применил этот термин по отношению к детям с задержкой психического развития. В психопатологии термин «психический инфантилизм» означает личностную незрелость. Выделяются две формы психического инфантилизма: простой и осложненный (Ковалев, 1979; Власова и Певзнер, 1967; Певзнер, 1982 и др.). Термин «простой психический инфантилизм» означает состояние психической незрелости, главным образом, эмоционально-волевых свойств личности, без дополнительных психопатологических синдромов (Ковалев, 1985). При простом психическом инфантилизме психическая незрелость охватывает все сферы психики ребенка, в том числе и интеллектуальную. Однако в структуре психического дефекта преобладает эмоционально-волевая незрелость. Эмоциональная сфера находится у таких детей как бы на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более раннего возраста. Это проявляется в повышенной эмоциональности, в неустойчивости, в преобладании игровых интересов над учебными, в чрезмерной зависимости от близких.

В некоторых случаях у детей отмечается общая незрелость, задержка роста, отставание в физическом развитии. Такое пропорциональное сочетание психической и физической незрелости Г. Е. Сухарева обозначала как «гармонический инфантилизм» (Сухарева, 1959, 1965). По мнению автора, возрастная динамика гармонического инфантилизма относительно благоприятна. При правильной организации учебно- воспитательной работы эти дети догоняют своих сверстников в общем психическом развитии. В. В. Ковалев отмечает, что незрелость эмоционально-волевых свойств личности у детей с гармоническим инфантилизмом в пубертатном возрасте нередко сменяется личностной дисгармонией (Ковалев, 1979).

Интеллектуальная недостаточность у детей с неосложненным инфантилизмом имеет вторичный характер, определяемый отставанием в созревании компонентов формирующейся личности. Это проявляется в преобладании конкретно-действенного и наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. При выполнении интеллектуальных задач у школьников наблюдается недостаточная целенаправленность, склонность к подражательной деятельности (3. И. Калмыкова, 1978; Т. В. Егорова, 1973; Лебединский, 1985). Особые трудности испытывают дети с инфантилизмом в начале обучения в школе. Им трудно длительно сосредотачиваться на задании, усидеть на уроке, подчиняться правилам дисциплины (М. С. Певзнер, 1982).

Простой психический инфантилизм в практике встречается достаточно редко. Значительно чаще наблюдается осложненный психический инфантилизм, сочетающийся с другими психопатологическими синдромами и симптомами. Внутри этой группы выделяется дисгармонический инфантилизм и органический инфантилизм.

Дисгармонический инфантилизм проявляется в сочетании психического инфантилизма с отдельными патологическими чертами характера, такими как эффективность, возбудимость, эгоцентризм и пр. (Сухарева, 1959). Ковалев подчеркивает, что у детей с дисгармоничным инфантилизмом с возрастом формируется психопатии преимущественно истероидного, неустойчивого и возбудимого типа (Ковалев, 1985).

Органический инфантилизм характеризуется сочетанием психического инфантилизма с психоорганическим синдромом (Сухарева, 1965; Мнухин, 1968; Лебединская, 1982; Лебединский, 1985 и др.). Как правило, этот вид инфантилизма возникает в связи с последствиями ранних органических повреждений головного мозга разного генеза, чаще всего вследствие мозговых инфекций или травм. Ковалев рассматривает органический инфантилизм как форму резидуально-органической психической патологии смешанного (дизонтогенетически-энцефалопатического) патогенеза (Ковалев, 1979). В клинической картине как и при простом инфантилизме имеются признаки незрелости эмоционально- волевой сферы, непосредственность, повышенный интерес к игровой деятельности, но в сочетании с пограничной интеллектуальной недостаточностью, обусловленной нарушением ряда предпосылок интеллектуальной деятельности: внимания, памяти, психической работоспособности (Ковалев, 1985). С возрастом у таких детей более отчетливо наблюдается интеллектуальная недостаточность, которая проявляется в снижении школьной успеваемости. У части детей наблюдаются психопатоподобные и неврозоподобные реакции. Внутри осложненного инфантилизма В. В. Ковалев выделяет отдельные варианты: церебрастенический, невропатический, диспропорциональный, эндокринный, психогенный варианты (Ковалев, 1985).

В исследованиях психологов было выявлено, что недостаточная целенаправленность, повышенная эмоциональность детей с неосложненным инфантилизмом негативно отражается на формировании познавательных процессов. Например, в исследованиях особенностей восприятия у младших школьников с неосложненной формой инфантилизма наблюдалась низкая скорость выполнения перцептивных задач и недостаточное развитие ориентировочной основы деятельности, что затрудняло выбор эффективной стратегии при решении перцептивных задач (Сафади Хасан, 1997).

Особое место в структуре задержки психического развития у детей с инфантилизмом занимает выраженная истощаемость внимания, особенно при интеллектуальных нагрузках. В процессе игровой деятельности продуктивность внимания у них улучшается, что говорит о зависимости интеллектуальной продуктивности у детей с инфантилизмом от мотивации.

Исследования памяти детей с психическим инфантилизмом показало, что у них более высокий уровень развития зрительной памяти в сравнении со слухоречевой. Многие дети испытывали существенные трудности в организации мнемической деятельности и контроле. Например, в процессе игры эффективность запоминания у них была значительно выше. Эти данные подчеркивают положительную роль установки в эффективности мнемических процессов у детей с инфантилизмом (Сафади Хасан, 1997).

Незрелость эмоционально-волевой сферы у детей с психическим инфантилизмом проявляется в особенностях их мыслительной деятельности. У них наблюдается преобладание конкретно-образного мышления над абстрактно-логическим. Исследования показали достаточную сформированность мыслительных операций, но неравномерную познавательную активность, что снижает продуктивность их интеллектуальной деятельности (Лебединский, 1985).

При осложненном психическом инфантилизме в клинической картине, наряду с чертами детскости, незрелости психики, отмечается ряд других патологических проявлений. При психологическом исследовании наблюдаются трудности переключения внимания, сниженный объем памяти как в зрительной, так и в слуховой модальностях, тугоподвижность мыслительных операций, недоразвитие зрительно-пространственных функций (Ковалев, 1979; Лебединский, 1985; Мамайчук, Трошихина, 1997 и др.). Обучение в массовой школе у таких детей вызывает значительные трудности, как правило, они обучаются в классах для детей с ЗПР или во вспомогательных школах.

Исследования личностных особенностей детей с психическим инфантилизмом выявило их дисгармоничную структуру, неадекватную самооценку, неадекватные способы эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию. Причем наиболее стойкие личностные нарушения наблюдались у детей с осложненным психическим инфантилизмом. В отличие от младших школьников с неосложненным инфантилизмом у детей с органическим инфантилизмом наблюдалось достоверное снижение показателя адаптации, склонность к повышенной фиксации на источнике конфликта, неадекватные способы разрешения конфликтной ситуации, а также примитивные способы психологической защиты (регрессия, вытеснение).

Соматогенная форма задержки психического развития была выделена еще в работах Г. Е. Сухаревой. При ряде хронических соматических заболеваний могут наблюдаться массивные интоксикации (например, при заболевании почек, печени, онкологических заболеваниях) и явления гипоксии (легочные и сердечно-сосудистые заболевания). Это приводит к нарушению деятельности развивающегося мозга ребенка. Одной из наиболее распространенных форм реагирования центральной нервной системы ребенка на интоксикацию или гипоксию является астения.

Астения (от греч.- asthenela) означает физическую и психическую слабость, бессилие. Астения это одна из распространенных, хотя и не единственная форма реагирования центральной нервной системы на самые разнообразные внешние и внутренние вредности: психогенные, травматические, соматогенные и др. Традиционно выделяются четыре наиболее типичных компонента астении: раздражительность, слабость, расстройства сна, вегетативные нарушения (цит. по: Николаева, 1987). Каждый из этих компонентов входит в три основные формы астенических состояний: гиперстензия, синдром раздражительной слабости, гипостенический синдром (синдром истощения). У детей с хроническими соматическими заболеваниями гиперстензия проявляется в повышенной утомляемости, что в значительной степени снижает уровень их поисковой активности. Раздражительная слабость проявляется у них в капризности, в немотивированных криках, в неустойчивом сне. Синдром истощения наглядно проявляется в процессе деятельности ребенка, например в предметно-практической деятельности.

Наблюдение за детьми раннего возраста с хронической почечной недостаточностью и врожденными пороками сердца показало значительное снижение у них количества предметно-практических манипуляций в сравнении со здоровыми детьми. Главным показателем астенического синдрома является нарушение работоспособности. Общее нарастающее утомление у ребенка негативно отражается на мотивационно-потребностной сфере, что значительно снижает его познавательную активность. Все это является важной предпосылкой формирования задержки психического развития у ребенка.

В структуре особенностей психического развития у детей с соматогенной формой ЗПР, так же как и при психическом инфантилизме, наблюдается эмоциональная незрелость. Однако если при психофизическом инфантилизме эмоциональная незрелость обусловлена, как правило, незрелостью мозга, то при соматогенной форме ЗПР причиной эмоциональной незрелости чаще всего являются длительные хронические заболеванию, которые в значительной степени тормозят развитие активных форм деятельности и способствуют формированию таких личностных особенностей, как боязливость, робость, неуверенность в своих силах. Постоянная астения, наблюдаемая у детей в связи с длительными соматическими недугами, способствует нарушению динамики психических процессов, что проявляется у них в колебании внимания, в сниженной способности к концентрации внимания, в снижении объема памяти, особенно в слухоречевой модальности, в инертности мыслительных процессов (Лебединский, 1985; Николаева, 1987; Мамайчук, 1990 и др.). Наряду с изменением динамики психических процессов у некоторых детей наблюдаются затруднения при выполнении сложных обобщений, склонность к детализации, т.е. недоразвитие операциональных компонентов мышления.

Кроме астенических состояний патогенное влияние на развитие познавательных процессов и личности у детей с хроническими соматическими заболеваниями оказывают такие факторы, как госпитализм, ранняя социальная депривация в связи с болезнью, неадекватные стили семейного воспитания больного ребенка.

Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания ребенка.

К ним относится ранняя психическая и социальная депривация, которая наблюдается у большинства безнадзорных детей и детей-сирот, воспитывающихся в учреждениях закрытого типа. Исследования особенностей психического развития детей, воспитывающихся вне семьи, проведенные отечественными психологами, показали, что уже в младенческом возрасте у них резко снижена потребность в общении. Сам процесс общения характеризуется недостаточным развитием коммуникативных средств. Во втором полугодии жизни, в отличие от детей, воспитывающихся в семьях, у них не наблюдается аффективно- личностной связи со взрослыми, что приводит к снижению познавательной активности. В возрасте двух-трех лет наблюдается апатичность, безынициативность, эмоциональная невыразительность, пониженная любознательность, отставания в развитии речи. Кроме того, авторы отмечают эмоциональное отчуждение и несформированность самостоятельности как свойства личности. В дошкольном возрасте снижена эмоциональность, пассивность, отсутствие сопереживания по отношению к другим сочетается с импульсивностью, с нарушением образа «Я». Исследование особенностей общения воспитанников детского дома показало, что они испытывают высокую потребность в общении со взрослыми. Контакты их между собой были слабее, чем у дошкольников, воспитывающихся в семьях. Авторы отмечают, что в дошкольном возрасте эти дети испытывают выраженное стремление к вниманию и доброжелательности со стороны взрослых, тянутся к непосредственному эмоциональному контакту со взрослыми, что у детей, воспитанных в семье, наблюдается еще на первом году жизни.

В младшем школьном возрасте у воспитанных вне семьи детей наблюдается дисгармоничность в интеллектуальной сфере, неразвитость произвольных форм поведения, повышенная конфликтность, агрессивность. Они одновременно испытывают сильную потребность в положительном отношении к себе со стороны взрослых и неудовлетворенность в потребности интимно-личностного общения. В подростковом возрасте у таких детей часто преобладают неадекватная самооценка, конфликтность, слабая ориентация на будущее, причем многие личностные качества сохраняются у них на всю жизнь (Психическое развитие воспитанников детского дома, 1990). Итак, выраженное снижение познавательной активности, наблюдаемое у детей, воспитывающихся вне семьи, негативно отражается на их интеллектуальной продуктивности. Например, анализ развития предметно-практической деятельности показал, что у детей-сирот преддошкольного возраста наблюдается: а) отсутствие инициативы в действиях с предметами, что проявляется в примитивных манипуляциях с ними; б) амбивалентное отношение к предметам, когда ребенка интересуют предметы, но он не знает, что с ними делать; в) уплощенный эмоциональный фон при взаимодействии с предметами; г) в особо тяжелых случаях - страх перед новыми незнакомыми предметами (Там же, с. 141). Авторы справедливо подчеркивают, что задержка и деформация ситуативно-личностного и ситуативно-делового общения со взрослым у воспитанников детского дома отрицательно отражается на развитии у них операционально-технической стороны предметных действий, познавательной активности и игровой деятельности способности у ребенка.

При своевременно начатой и правильно направленной психокоррекционной работе с детьми интеллектуальная продуктивность у них значительно повышается (Мамайчук, Трошихина, 1997).

Психогенные задержки психического развития у ребенка могут возникнуть не только в результате ранней психической и социальной депривации ребенка, но и в психотравмирующих условиях воспитания. Эти условия способствуют формированию таких характерологических особенностей как робость, боязливость, неуверенность. Это проявляется в отсутствии у ребенка инициативы, самостоятельности и крайне негативно отражается на познавательной активности ребенка или подростка. Примером является ситуация в семье, когда доминантная мать, патологически фиксированная на успехах ребенка в школе, постоянно следит за выполнением уроков, заставляет ребенка переписывать, переучивать домашнее задание, излишне контролирует каждый шаг ребенка.

У детей вследствие такого патологизирующего стиля воспитания резко снижается мотивация учебной деятельности, и уже к концу младшего школьного возраста у ребенка резко снижается познавательная активность и формируется вторичная задержка психического развития.

Психологические исследования показывают, что у детей с психогенной формой ЗПР не наблюдается грубых нарушений предпосылок интеллекта: внимание, память, работоспособность, зрительно-пространственные функции. Главным системообразующим фактором, лежащим в основе задержки их развития, является снижение мотивации учебной деятельности, что в значительной степени тормозит их познавательную активность и снижает интеллектуальную продуктивность (Лебединский, 1985; Маан, 1995 и др.).

Задержка психического развития церебрально-органического генеза наиболее часто встречается в детском возрасте и отличается большей выраженностью нарушений высших корковых функций в сравнении с другими формами ЗПР. Причиной данной формы ЗПР является органическое поражение центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза. В западной литературе эта форма ЗПР описывается как «ранний детский органический синдром», «минимальная мозговая дисфункция».

Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, что обусловлено остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие мозговых инфекций и травм.

Возрастная динамика психического развития детей с ЗПР церебрально-органического генеза определяется как тяжестью поражения центральной нервной системы, так и временем возникновения дефекта. У большинства детей уже на первом году жизни наблюдается замедленный темп созревания психических функций, однако он менее выражен, чем у детей с психическим недоразвитием. Церебрально-органическая недостаточность определяет структуру психического дефекта и становится очевидной как в нарушении эмоционально- волевой сферы, так и в развитии познавательных процессов.

В исследованиях клиницистов и психологов подчеркивается сложная иерархия структуры нарушений познавательной деятельности при ЗПР церебрально-органического генеза. Это проявляется в дефицитарности «предпосылок» интеллекта, а именно: памяти, внимания, пространственного гнозиса, праксиса и речи. Ряд авторов отмечают выраженные нарушения темпа восприятия у детей с ЗПР церебрально-органического генеза. Это проявляется в замедленности процессов приема и переработки сенсорной информации (П. Б. Шошин, 1972; Л. И. Переслени, 1976 и др.). Кроме того, у подавляющего большинства детей с задержкой церебрально-органического генеза наблюдаются трудности синтеза воспринимаемых объектов, что обусловлено нарушениями интерсенсорной и сенсомоторной интеграции и координации (Мамайчук И. И., Мендоса X., 1989 и др.).

Церебральная астения, которая присутствует при ЗПР церебрально-органического генеза, проявляется в повышенной утомляемости, в недоразвитии свойств внимания и памяти. В сравнении с другими формами ЗПР у них наблюдается выраженное недоразвитие устойчивости, точности и распределения (Сафади Хасан, 1997). Качественный анализ показал разнообразные нарушения памяти у детей с ЗПР церебрально-органического генеза: повышенная заторможенность следов памяти и внутренней интерференции, уменьшение

2. Понятие синдрома дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является частым нейропсихологическим расстройством, встречающимся у 5-8% детей школьного возраста и сохраняющимся во взрослом возрасте в 60% случаев [1].

В 1845 г. немецкий психоневролог Г. Хоффман впервые описал чрезвычайно подвижного ребенка. В 1902 г. известный английский педиатр Г.Ф. Стилл подробно охарактеризовал данный синдром в цикле лекций, прочитанных им в Королевском медицинском колледже. Отмечавшиеся у детей гиперактивность, нарушения поведения и неспособность удерживать внимание при отсутствии общего отставания в психическом развитии Г.Ф. Стилл связывал с «дефектами морального контроля». Он впервые предположил, что данный симптомокомплекс может иметь наследственную природу либо являться результатом пери- или постнатального повреждения ЦНС.

В 40-е годы ХХ в. немецкий невролог А.А. Штраусс впервые сформулировал понятие «минимальное мозговое повреждение» для обозначения непрогрессирующих резидуальных состояний, возникающих в результате ранних локальных повреждений ЦНС. В 60-е годы широкое распространение получил термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), который использовали применительно к группе различных по этиологии и патогенезу состояний, сопровождающихся расстройствами поведения и трудностями обучения, не связанными с выраженными нарушениями интеллектуального развития, подчеркивая тем самым отсутствие органических поражений головного мозга. Выявляемые в этих случаях поведенческие нарушения рассматривались как проявления нейрохимической и нейрофизиологической дисфункции структур головного мозга. Термин ММД был официально рекомендован к применению в 1962 г. на конференции по детской неврологии в Оксфорде [2].

В МКБ-10 представлены диагностические критерии ряда состояний, ранее рассматривавшихся в рамках ММД. Например, нарушения психологического развития: расстройства развития речи, школьных навыков, моторных функций и гиперкинетические расстройства.

Таким образом, СДВГ является одним из основных клинических вариантов ММД. В разные годы он назывался по-разному: «синдром двигательной расторможенности», «гипердинамический синдром», «гиперкинетический синдром детского возраста».

В России, по эпидемиологическим данным, СДВГ выявляется у 7-28% детей младшего школьного возраста [3]. Недавние исследования показали отсутствие влияния гендерного фактора на заболеваемость. Считается, что высокая частота симптомов СДВГ у мальчиков может быть обусловлена преобладанием у них гиперактивной формы СДВГ и более поздним пубертатом [4].

К основным клиническим проявлениям указанного симптомокомплекса относят дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность, а также проявления статиколокомоторной недостаточности.

Использовавшийся ранее подход к диагностике СДВГ, разработанный американской психиатрической ассоциацией, был пересмотрен в 2013 г. Согласно руководству по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-V), возраст дебюта СДВГ увеличен до 12 лет. Для установления диагноза СДВГ у детей необходимо наличие не менее 6 симптомов нарушения внимания и/или гиперактивности/им-пульсивности, стабильно сохраняющихся на протяжении полугода. Следует подчеркнуть, что в течение 6 мес симптоматика должна присутствовать как минимум в двух сферах деятельности ребенка, например в школе и дома, и вызывать психологический дискомфорт и дезадаптацию. Для подтверждения диагноза у пациентов старше 17 лет достаточно 5 симптомов СДВГ [5].

В соответствии с МКБ-10 для диагностики СДВГ должны быть подтверждены не менее 6 проявлений невнимательности, не менее 3 - гиперактивности, хотя бы 1 - импульсивности.

В настоящее время выделяют три варианта течения СДВГ в зависимости от клинических проявлений:

- комбинированная форма, сочетающая в себе дефицит внимания и гиперактивность;

- СДВГ с преобладанием нарушения внимания;

- СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности [5].

На основе критериев диагностики СДВГ составлены различные шкалы и опросники. Для оценки особенностей поведения ребенка в школе и дома обычно используется краткая шкала Коннерса (в двух вариантах - для родителей и учителей), которая применяется в широком возрастном диапазоне от 3 до 17 лет. Опросник был адаптирован и опробован в 1992 г. в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в настоящее время используется в российских школах [6]. Возможно применение и опросника Вандербильта, включающего версию для заполнения учителем и версию для родителей. Его особенность состоит в наличии дополнительных вопросов, оценивающих тревожно-депрессивную симптоматику и социальную адаптацию [7].

Стандартное психологическое обследование детей с СДВГ проводится с использованием методики Д. Векслера для оценки общего уровня интеллектуального развития ребенка, нейропсихологической методики «Лурия-90», исследования сферы внимания с помощью корректурной пробы, теста Струпа, субтеста «кодирование» из методики Д. Векслера [2].

При нейропсихологическом исследовании у детей с СДВГ были выявлены низкие показатели концентрации и устойчивости внимания, повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями; резкие перепады в скорости выполнения тестов, нарастание числа ошибок, что свидетельствует о повышенной утомляемости и исто-щаемости нервных процессов, недостаточном контроле. Развитие наглядно-образного мышления у гиперактивных детей было ниже нормы, а в уровне развития словесно-логического и теоретического мышления достоверных различий с контрольной группой не обнаружено. При оценке эмоциональной сферы было показано, что для детей с СДВГ характерны повышенный уровень тревожности и агрессии, реактивность и эмоциональная неустойчивость. При исследовании произвольных движений у детей с СДВГ не отмечено значительного отставания в развитии реципрокной координации рук, динамического и пространственного праксиса. У детей с СДВГ чаще встречались нарушения тонкой моторики [8].

Этиология и патогенез СДВГ сложны и остаются недостаточно изученными. Выделяют две основные группы факторов, которые могут служить причинами развития синдрома: медико-биологические и генетические.

Пренатальные и перинатальные патологические факторы составляют основу «раннего органического поражения ЦНС». Вторая половина беременности, роды и первые 20 нед неонатального периода характеризуются наиболее активным созреванием головного мозга. Этот же период является критическим, вследствие того что структуры ЦНС становятся наиболее чувствительными к воздействию повреждающих факторов, таких как гипоксия, ишемия, инфекции, интоксикации.

При сравнительном анализе данных анамнеза у детей с СДВГ чаще, чем у их здоровых сверстников, отмечались заболевания матери во время беременности, в том числе токсикозы и эклампсия, возраст матери старше 30 лет, переношенная беременность, затяжные роды, недоношенность плода, морфофункциональная незрелость и ишемически-гипоксическая энцефалопатия, заболевания ребенка на первом году жизни. В то же время установлено, что отдаленные исходы пре- и перинатальных патологических воздействий в значительной степени опосредуются социально-психологическими факторами. Например, у детей из семей с высоким социально-экономическим статусом последствия пре- и перинатальной патологии в основном регрессируют к школьному возрасту, тогда как у детей из семей с низким социально-экономическим статусом они сохраняются [3].

Наличие в анамнезе факторов раннего органического повреждения ЦНС удается выявить не у всех пациентов с СДВГ. Важная роль в развитии данного синдрома принадлежит наследственным факторам. Это подтверждается высокой степенью конкордантности по СДВГ у монозиготных близнецов (от 76 до 100%), более высокой частотой гиперактивности среди родственников гиперактивных детей [9].

В настоящее время проводится изучение нескольких генов, которые могут детерминировать развитие СДВГ. К их числу относятся гены, регулирующие функции дофаминер-гической (гены дофаминового рецептора DRD4 на хромосоме 11, ген переносчика дофамина DAT1) и норадренергической (ADRA2A, ADRA2C, DBH) систем [10]. Изучается также значение генов, кодирующих синтез моноаминоксидазы, катехол-О-аминотрансферазы, участвующих в метаболизме катехоламинов [11].

Согласно современным представлениям, важную роль в патогенезе СДВГ играет дисфункция нейромедиаторных систем мозга. Исследования показали вовлеченность всех катехоламинов в патогенез данного расстройства. Недостаточность активирующих влияний ретикулярной формации, вероятно, связана с дефицитом норадреналина. Невозможность адекватной обработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые, эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство, раздражение и агрессивность.

В ЦНС существуют две системы, управляющие вниманием: переднемозговая (дофаминергическая) и заднемозговая (норадренергическая). Считается, что дофаминергиче-ская система обеспечивает обработку информации в префронтальной коре, а норадренергическая система потенцирует действие дофаминергической [12]. Немаловажную роль в функционировании этих систем играют постсинаптические б2-адренорецепторы, которые облегчают проведение нервных импульсов, способствуют формированию связей между нейронами, обеспечивая адекватную обработку поступающей информации. Нарушения в работе этих двух систем могут приводить к снижению активности б2-адренорецепто-ров, вследствие чего ухудшаются саморегуляция аффекта, мотивация и планирование действий. В пользу нейрохимической концепции развития СДВГ говорит эффективность препаратов, увеличивающих концентрацию дофамина и норадреналина. Определенную роль в патогенезе СДВГ могут играть и другие нейромедиаторы. В качестве перспективных направлений дальнейших исследований рассматривается определение роли нейротрофических факторов, ацетилхолина, глутамата, серотонина и их рецепторов при СДВГ.

Неоднократно предпринимались попытки связать детскую гиперактивность со специфическими морфологическими изменениями структур головного мозга. Проведены исследования, которые показали уменьшение толщины префронтальных и теменных областей коры, размеров хвостатого ядра, червя мозжечка и мозолистого тела у пациентов с СДВГ.

Важно отметить связь дебюта СДВГ с периодом функционального созревания головного мозга, приходящимся на 6-7 лет. Еще в начале 30-х годов прошлого столетия периодические кризисы дезадаптации у детей были названы Л.С. Выготским возрастными. Кризис 7-летнего возраста, во время которого активно формируется речь, нередко совпадает с дебютом СДВГ. Именно в этот период наблюдается интенсивный метаболизм глюкозы в головном мозге, активно формируется речь, на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) начинает доминировать б-ритм.

В ходе исследований динамики развития и функционального созревания структур головного мозга при СДВГ обнаружены некоторые особенности, более выраженные в правом полушарии. При нормальном развитии префронтальные области достигают зрелости к 25 годам, а в случаях СДВГ наблюдается 3-летняя задержка «фронтализации». Префронтальные отделы коры у пациентов с СДВГ не обеспечивают необходимого контроля двигательных функций, что приводит к гиперактивности, причем раннее созревание первичной моторной коры усиливает ее проявления. При нормальном развитии фронтальные отделы коры головного мозга обеспечивают регуляцию активности лимбико-ретикулярного комплекса, и как следствие, подавляют импульсивность поведения. Задержка созревания префронтальных отделов коры у детей с СДВГ является предпосылкой к формированию импульсивности. В пубертатный период половые гормоны взаимодействуют с ГАМК-А и NMDA-рецепторами лимбической системы и увеличивают эмоциональную нестабильность и импульсивность. Задержка созревания теменной и дорсолатеральной префронтальной коры отчасти обусловливает нарушение функций внимания.

Вот уже более 40 лет проводятся исследования биоэлектрической активности головного мозга у детей с СДВГ. На ЭЭГ в этих случаях определялось увеличение фронтоцентральной ф-активности и соотношения ф-в-ритмов. По данным метаанализа, проведенного в 2013 г., увеличение соотношения ф-в-ритмов не может считаться надежным диагностическим критерием СДВГ, этот показатель может иметь только прогностическое значение [25].

Внимание исследователей привлекает изучение особенностей вызванных потенциалов у пациентов с СДВГ в связи с тем, что афферентные стимулы могут специфически модифицировать управляющие функции, которые включают в себя внимание, оценку, переработку, хранение и воспроизведение информации, программирование действий и их контроль [26]. Одним из компонентов слуховых вызванных потенциалов головного мозга является негативность рассогласования (mismatch negativity), отражающая функциональную активность механизмов, реагирующих на изменение сенсорных сигналов и являющихся важным компонентом системы непроизвольного внимания. Так, у подростков с СДВГ выявлено уменьшение как произвольного, так и автоматического компонента негативности рассогласования [6]. Подтверждением этого являются результаты исследований, в которых сравнивали вызванные потенциалы у подростков с нормальным вниманием и с СДВГ. У последних выявлено уменьшение как произвольного, так и автоматического компонента - негативности рассогласования.

Дифференциальная диагностика в случаях СДВГ требует особого внимания, так как этот диагноз является скорее диагнозом исключения. СДВГ следует дифференцировать от нормальной высокой двигательной активности. Необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особенностей темперамента, а также то, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития.

В других случаях особенности поведения могут оказаться реакцией ребенка на психотравмирующую ситуацию, например на кризисную ситуацию в семье, школе или в отношениях со сверстниками. СДВГ необходимо также дифференцировать от астенического синдрома при различных соматических заболеваниях, после перенесенной черепномозговой травмы, нейроинфекции. Для тиреотоксикоза характерны затруднения концентрации внимания, повышенная возбудимость, торопливость, немотивированная вспыльчивость, эмоциональная лабильность. Отоневрологическое исследование помогает исключить значительное снижение остроты слуха, что может проявляться симптомами, сходными с СДВГ.

В некоторых случаях следует проводить дифференциальный диагноз СДВГ с эпилепсией. Абсансы у ребенка могут восприниматься окружающими как эпизоды рассеянности, невнимательности. При локализованных формах эпилепсии, например височной или лобной, часто наблюдаются гиперактивность и дефицит внимания. Для дифференциального диагноза большое значение имеет ЭЭГ.

Умственная отсталость легкой степени может быть принята за СДВГ, так как часто сочетается со слабостью активного внимания, двигательной расторможенностью, моторной неловкостью. Для дифференциального диагноза используется оценка уровня интеллектуального развития ребенка. При шизофрении острое начало, непостоянный характер гиперактивности и нарушения внимания, наличие других психопатологических отклонений, семейная отягощенность делают возможным разграничение этого заболевания и СДВГ. Симптоматика при аутизме может приниматься за дефицит внимания, но дополнительные симптомы - ограниченность контактов с окружающими, избегание взгляда «глаза в глаза», речевого общения - помогают дифференцировать эти заболевания, хотя возможно и их сочетание.

Синдром Туретта в 50% случаев сочетается с синдромом дефицита внимания. СДВГ может как предшествовать появлению клинических признаков синдрома Туретта, так и развиваться одновременно с ними. Манифестация в обоих случаях обычно приходится на 5-7 лет [3].

Лечение СДВГ комплексное и включает педагогическую помощь, психотерапевтическую работу с семьей, обучение родителей принципам и навыкам воспитания ребенка с СДВГ, развитие у ребенка навыков социального взаимодействия и, при необходимости, медикаментозную терапию.

Последние исследования показали перспективность использования при СДВГ метода нейробиоуправления - биологической обратной связи. Метод заключается в регистрации и демонстрации пациенту на экране монитора в игровой форме параметров его ЭЭГ. Основной задачей является обучение саморегуляции данных показателей. Модификация биоэлектрической активности мозга ориентирована на механизмы нейропластичности связей ствола головного мозга с подкорковыми образованиями и префронтальной корой. Установлено, что эффективность методики нейробиоуправления при СДВГ сопоставима с эффективностью психостимуляторов.

Несмотря на многолетний опыт использования, целесообразность применения психостимуляторов при СДВГ по-прежнему вызывает споры. Это связано с имеющимися опасениями их побочных эффектов и способностью данной терапии провоцировать злоупотребление психоактивными веществами, тем более что сам СДВГ ассоциирован с более высоким риском злоупотребления фармакологическими препаратами и зависимостью от запрещенных веществ

Стадии возрастной периодизации и стадии развития процессов компенсации.

Периодизация психического развития

Понятие возраста в психологии

Понятие возраста включает в себя ряд аспектов:

1) Хронологический возраст, определяется продолжительностью жизни человека (по паспорту);

2) Биологический возраст - совокупность биологических показателей, функционирование организма в целом (кровеносная, дыхательная, пищеварительная системы и т.п.);

3) Психологический возраст - определенный уровень развития психики, в который включается:

а) умственный возраст

Для определения умственного возраста детей от 4 до 16 лет используется тест Векслера, который включает вербальные и данные в наглядной (образной) форме задания. При его применении получают суммарный "общий интеллектуальный показатель". Психолог вычисляет IQ - интеллектуальный коэффициент:

умственный возраст x 100%

IQ = хронологический возраст

б) социальная зрелость - SQ - социальный интеллект (человек должен быть адаптирован к среде, которая его окружает)

в) эмоциональная зрелость: произвольность эмоций, уравновешенность, личностную зрелость.

В реальной жизни отдельные составляющие возраста не всегда совпадают.

3. Основные группы периодизации развития в отечественной и зарубежной психологии

Существуют разные возрастные периодизации развития. В них выделяют разные периоды, эти периоды по-разному называются, различны возрастные границы, т.к. их авторы в основу заложили разные критерии.

Л.С. Выготский выделял 3 группы периодизаций:

I. Для первой группы характерно построение периодизации НА ОСНОВЕ ВНЕШНЕГО, НО СВЯЗАННОГО С САМИМ ПРОЦЕССОМ РАЗВИТИЯ КРИТЕРИЯ. Примером могут служить периодизации, созданные по биогенетическому принципу.

1) Периодизация Рене Заззо (системы воспитания и обучения совпадают с этапами детства):

0-3 года раннее детство

3-5 лет дошкольный возраст

6-12 лет начальное школьное образование

12-16 лет обучение в средней школе

17 и старше высшее или университетское образование

2) Павел Петрович Блонский выбрал объективный, легко доступный наблюдению, связанный с существенными особенностями конституции растущего организма признак - появление и смену зубов.

0-8 мес. - 2,5 года - беззубое детство

2,5 - 6,5. лет - детство молочных зубов

6,5 и старше - детство постоянных зубов (до появления зуба мудрости)

II. Для второй группы характерно построены на основе ОДНОГО, ПРОИЗВОЛЬНО ВЫБРАННОГО автором, ВНУТРЕННЕГО критерия.

1) Зигмунд Фрейд считал главным источником, двигателем человеческого поведения бессознательное, насыщенное сексуальной энергией. Детская сексуальность понимается 3. Фрейдом широко, как все, приносящее телесное удовольствие, - поглаживания, сосание, освобождение кишечника и т.д.

0 - 1год оральная стадия (эрогенная зона - слизистая рта и губ). Ребенок получает удовольствие, когда сосет молоко, а в отсутствие пиши - собственный палец или какой-нибудь предмет. Люди начинают делиться на оптимистов и пессимистов, может сформироваться ненасытность, жадность. Кроме бессознательного "Оно" формируется "Я" ).

1 - 3 года анальная стадия (эрогенная зона смещается в слизистую оболочку кишечника). Формируется опрятность, аккуратность, скрытность, агрессивность. Возникает много требований и запретов, в результате чего в личности ребенка начинает формироваться последняя, третья инстанция - "Сверх-Я" как воплощение социальных норм, внутренняя цензура, совесть).

3 - 5 лет фаллическая стадия (высшая стадия детской сексуальности). Ведущей эрогенной зоной становятся гениталии. Если до сих пор детская сексуальность была направлена на себя, то сейчас дети начинают испытывать сексуальную привязанность к взрослым людям, мальчики к матери (Эдипов комплекс), девочки к отцу (комплекс Электры). Это время наиболее строгих запретов и интенсивного формирования "Сверх-Я".

5 - 12 лет латентная стадия как бы временно прерывает сексуальное развитие ребенка. Влечения, исходящие из "Оно", хорошо контролируются. Детские сексуальные переживания вытесняются, и интересы ребенка направляются на общение с друзьями, школьное обучение и т.д.

12 - 18 лет генитальная стадия соответствует собственно половому развитию ребенка. Объединяются все эрогенные зоны, появляется стремление к нормальному сексуальному общению.

2) Стадии развития интеллекта по Ж. Пиаже.

Процесс развития интеллекта представляет собой смену трёх больших периодов, в течение которых происходит становление трёх основных интеллектуальных структур (см. упрощённую схему, данную в таблице). Сначала формируются сенсомоторные структуры - системы последовательно выполняемых материальных действий. Затем возникают структуры конкретных операций - системы действий, выполняемых в уме, но с опорой на внешние, наглядные данные. Еще позже происходит становление формально - логических операций.

Основной критерий - интеллект.

- от 0 до 1,5-2 лет сенсомоторная стадия. Ребенок начинает отделять себя от внешнего мира, возникает понимание постоянства, устойчивости внешних объектов. В это время не развита речь и отсутствуют представления, а поведение строится на основе координации восприятия и движения (отсюда и название "сенсомоторный").

- от 2 до 7 лет дооперациональная стадия - мышление с помощью представлений. Сильное образное начало при недостаточном развитии словесного мышления приводит к своеобразной детской логике. На этапе дооперационных представлений ребёнок не способен к доказательству, рассуждению. Мышление ориентируется на внешние признаки предмета. Ребёнок не видит вещи в их внутренних отношениях, он считает их такими, какими их дает непосредственное восприятие. (Он думает, что ветер дует потому, что раскачиваются деревья).

- от 7 до 12 лет стадия конкретных операций - возникновение элементарного логического рассуждения.

- от 12 лет - стадия формальных операций - формирование способности мыслить логически, пользоваться абстрактными понятиями, выполнять операции в уме.

3) Периодизация Колберга, основанная на изучении уровня морального развития человека.

Выявленные в исследованиях Колберга 3 уровня и 6 ступеней нравственного развития соответствуют библейским представлениям об ориентации человека на страх, стыд и совесть при выборе поступка.

...