Психические расстройства у больных специализированного стационара по долечиванию коронавирусной инфекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины

Психические расстройства у больных специализированного стационара по долечиванию коронавирусной инфекции

С.В. Харитонов

И.В. Погонченкова

Н.П. Лямина

М.А. Рассулова

г. Москва

Аннотация

В исследовании особенностей психических расстройств у пациентов, поступающих в стационар, специализированный по долечиванию больных с коронавирусной инфекцией, рассмотрена выборочная совокупность, включающая 406 больных с подтвержденной и предполагаемой коронавирусной инфекцией. Из этого числа больных 16,9% (69 человек) имели признаки психического расстройства. В структуре психических расстройств преобладали астения (92,7%), аффективные расстройства (52,1%) и деменция (53,6%). При этом астения была характерна для всех возрастных групп больных, тревожные расстройства чаще встречались у пациентов молодого и среднего возраста, а деменция - у пациентов пожилого и старческого возраста. Наиболее часто психические расстройства фиксировались у лиц пожилого и старческого возраста. У некоторых больных усиление астенических проявлений предшествовало падению сатурации крови кислородом и ухудшению состояния. В ряде случаев тревога и паника предшествовали падению сатурации крови кислородом. У большинства пациентов с деменцией коронавирусная инфекция способствовала ухудшению психического состояния больных. Довольно высоким оказался процент расстройств сознания (8,7% от числа всех консультированных больных). Значительную роль на состояние пациентов оказывают психогенные факторы, способствуя формированию тревоги, панического реагирования и психологической дезадаптации. Среди госпитализированных больных есть пациенты, требующие психиатрической, психотерапевтической и удаленной психологической поддержки. Также требуется решение проблем обеспечения безопасности персонала и больных в случаях развития состояний, представляющих опасность.

Ключевые слова: коронавирусная инфекция, СОУГО-19, психическое состояние, психопатология, стационар, долечивание, специализированный.

Введение

Вопросы психического здоровья населения в связи со вспышкой COVID-19 какое-то время не стояли в числе приоритетных. Однако уже в марте 2020 года Национальная комиссия здравоохранения Китайской Народной Республики обратилась к экспертному сообществу с призывом о необходимости экстренного вмешательства в разворачивающийся психологический кризис. Были начаты разработки рекомендаций, видеоматериалов, статей с руководящими принципами для специалистов, занимающихся охраной психического здоровья. Также была начата работа по оказанию психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи в инфекционных стационарах, специализированных на работе с COVID-19. Тем не менее проблема психического состояния людей оставалась острой [7].

По данным базы PubMed, вопросам изучения тревожности и психотических расстройств в связи с пандемией коронавирусной инфекции SARS-Cov-2 уделяется довольно много внимания. В этой связи уместно выделять два аспекта. Первый - психическое здоровье населения в связи с ситуацией пандемии. Второй - психические расстройства у пациентов вызванные острой коронавирусной инфекцией СОУГО-19.

В условиях специализированного стационара долечивания (с одной стороны, снижающего нагрузку на стационары, ориентированные на помощь больным в остром периоде болезни, с другой - обеспечивающего раннюю реабилитацию больных), могут находиться пациенты разной степени тяжести. В этой связи представляется разумным ожидать у больных как психических реакций в связи с пандемией, так и психических расстройств, вызванных самой коронавирусной инфекцией [6]. Однако сведений о структуре психических расстройств, наблюдаемых в такого рода стационаре, на сегодняшний день нет и это затрудняет планирование объемов и организации соответствующей помощи.

Влияние самого факта пандемии на психическое здоровье демонстрируют результаты онлайн опроса 1210 респондентов из 194 городов Китая, проведенного в период с 31 января по 2 февраля 2020 года. Опрос показал, что 53,8% респондентов оценили воздействие вспышки коронавирусной инфекции как умеренное или тяжелое; 16,5% респондентов указали на наличие у них депрессивной симптоматики; 28,8% предоставили данные, свидетельствующие о наличии тревожности; 8,1% опрошенных сообщили о наличии у них стресса умеренной выраженности [8].

С другой стороны, имеются свидетельства того, что острое инфекционное заболевание влияет на психическое здоровье. Проведенный Jonathan P. Rogers и соавторами (2020) метаанализ 65 работ (соответствующих критериям включения), отобранных из 963 публикаций, показал, что в остром периоде у таких больных чаще всего встречаются бред, спутанность сознания, нарушения памяти, тревога и депрессия. Несколько позднее, в период реконвалесценции, наиболее часто встречаются депрессия, тревога, усталость и раздражительность. Распространенность этих феноменов не оказалась слишком высокой, и исследователи делают вывод, что большинство пациентов не имеют проблем с психическим здоровьем, хотя клиницисты должны быть извещены, что в остром периоде встречается делирий, а в долгосрочной перспективе могут быть депрессия, тревога, усталость и посттравматическое стрессовое расстройство [4].

В других работах делирий рассматривается не только как следствие патофизиологических изменений, вызываемых коронавирусной инфекцией, но и как ранний предвестник утяжеления дыхательной недостаточности или поражения ЦНС [3]. В свою очередь, вовлечение центральной нервной системы может еще больше ухудшить течение коронавирусной инфекции [5].

Французские исследователи указывают на рост числа когнитивных и поведенческих расстройств у больных с психическими заболеваниями [1], а по сообщениям немецких коллег, наблюдаются случаи усиления симптомов, ранее не диагностированных бредовых расстройств, и суицидальное поведение [9]. К сожалению, большинство подобных исследований выполнены с дизайном очень низкого качества, что на данном этапе вполне объяснимо. Тем не менее впечатление о необходимости учитывать психическое состояние больных создается довольно устойчивое. А с точки зрения организации помощи больным представляется важным понимание структуры психических расстройств в условиях стационарной помощи.

Еще один аспект проблемы - возраст больных. Эпидемиологические данные из Китая свидетельствуют, что 86% подтвержденных случаев заболевания коронавирусной инфекцией были в возрасте 30-79 лет [11], а наиболее высокая смертность наблюдается среди пожилых [2, 10].

В этой связи в проведенном нами исследовании психические расстройства в разных возрастных группах представлены отдельно.

Материал исследования

В качестве материала исследования послужили данные пациентов, поступавших в период с 30 апреля по 10 мая 2020 года в филиал №3 ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗМ, перепрофилированный для оказания помощи пациентам с COVID-19. Пациенты поступали в плановом порядке, переводом из стационаров ДЗМ для долечивания по COVID-19 в среднем на 21,4 ± 4,5 день от начала заболевания. Включено в исследование 406 пациентов: мужчин - 205, женщин - 201. По коронавирусной инфекции в исследуемой выборке были пациенты с установленным диагнозом U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован ПЦР - 218 человек, и U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован ПЦР - 188 человек. Из них имели психические расстройства 69 человек (16,9% от общего числа больных).

Группировка по возрастным категориям осуществлялась в соответствии с классификацией возрастов ВОЗ от 2019 г., предусматривающей возрастные диапазоны 18-44 года - молодой возраст (86 пациентов), 45-59 лет - средний возраст (138 пациентов), 60-74 года - пожилой возраст (109 человек), 75-90 лет - старческий возраст (64 человека), свыше 90 лет - долголетие (9 человек).

При поступлении в стационар больные чаще находились в удовлетворительном состоянии и состоянии средней тяжести в соотношении 1: 2,8 (301 человек в удовлетворительном состоянии и 105 в состоянии средней тяжести соответственно).

Коморбидность коронавирусной инфекции в основном была по гипертонической болезни (42,6% больных), ожирению (25,6%), сахарному диабету 2-го типа (16,5% пациентов), цереброваскулярным заболеваниям (12,1%), хронической сердечной недостаточности (10,1%).

Методы исследования

Основным методом исследования являлся клинический метод психиатрического исследования, включавший в себя проведение опроса, сбор субъективных анамнестических сведений у больного, объективный анамнез (собирался у родственников и близких), наблюдение за поведением больного, осуществляемое в условиях стационара. На основании полученных данных составлялось описание психического статуса больных и осуществлялась его квалификация в соответствии с МКБ-10. Применялась клиническая рейтинговая шкала деменции (I. Могпб, 1993), позволяющая в баллах (от 0 до 3 баллов) дать оценку состояния мышления и памяти больного, его способности к ориентированию в окружающей обстановке, взаимодействия в обществе, поведения и способности к самообслуживанию. При этом 0,5 балла считается сомнительной деменцией, а 3 балла ставится при тяжелой форме деменции.

Физикальный осмотр включал оценку состояния пациента по основным системам и органам с квалификацией состояния по критериям МКБ-10.

Среди инструментальных методов применялись методы измерения артериального давления, оценки сатурации крови кислородом с помощью пульсоксиметрии, измерение температуры тела, при необходимости проводились электрокардиографическое исследование и компьютерная томография легких. Методы лабораторной диагностики включали проведение полимеразной цепной реакции, клинические и биохимическое исследование крови и мочи.

Для обработки полученных результатов были применены описательная статистика, критерий К. Чупрова, коэффициент сопряженности Пирсона, критерий Хи-квадрат, критерий Фишера.

Результаты

По всей выборке из 406 пациентов первично, по инициативе лечащих врачей проконсультировано на предмет оценки психического состояния 69 пациентов (16,9% от числа всех больных). В возрастном отношении преимущественно это были пациенты пожилого (27 человек, 6,6% от общего числа больных) и старческого возраста (19 человек, 4,7% от общего числа больных). Пациентов среднего возраста проконсультировано 12 человек (2,9% от общего числа больных); пациентов молодого возраста - 7 человек (1,7% от общего числа больных), из них одна беременная женщина 32 лет. Больных старше 90 лет проконсультировано 4 человека (0,98% от общего числа больных).

Необходимость психотерапевтической и психиатрической помощи в разных возрастных группах различалась. Так, у лиц молодого возраста необходимость в консультациях по поводу психического состояния была меньше, чем в других возрастных группах: только 8,1% пациентов молодого возраста нуждались, по мнению лечащих врачей, в таком консультировании (7 из 86 больных молодого возраста). В группе пациентов среднего возраста необходимость оценки психического состояния была несколько выше - в 8,7% случаев (из 138 больных проконсультировано 12 человек). В группе больных пожилого возраста аналогичный показатель существенно возрастал и составил 24,7% (27 из 109 пациентов). Среди пациентов пожилого возраста проконсультировано в связи с психическими расстройствами 29,7% (19 из 64 человек), а среди лиц старше 90 лет этот показатель возрастал до 44,4% (4 из 9 больных). Хотя численность данных групп невелика, можно видеть, что необходимость оценки состояния психики увеличивается в зависимости от возраста больных. Данные представлены на рис. 1.

Рис. 1. Частота психических расстройств в выборке в зависимости от возраста больных

Среди психопатологических феноменов, впервые выявленных в связи с коронавирусной инфекцией, наиболее часто встречались астенический синдром, аффективные (преимущественно тревожные расстройства), расстройства чувствительности, интеллектуально-мнестические расстройства, реже психозы и расстройства сознания. Данные о частоте встречаемости наиболее частых феноменов представлены на рис. 2.

Рис. 2. Частота психопатологических феноменов

В разных возрастных группах имелись особенности проявления этих нарушений.

1. Психические расстройства в группе лиц молодого возраста (7 человек)

В этой немногочисленной группе инициатива консультирования по поводу психического состояния чаще всего исходила от самих пациентов. В картинах психопатологического реагирования доминировали невротические и связанные со стрессом феномены. У одного пациента была ранее диагностированная олигофрения (инвалидность 2-й группы), у одного - детский церебральный паралич.

Астенический синдром наблюдался в четырех случаях. В его структуре преобладали быстрая утомляемость от физической нагрузки, снижение моторной активности, эпизоды раздражительной слабости. Пациенты отмечали, что упадок сил при физической активности происходит довольно резко. При психической активности столь резкого утомления не возникало.

Расстройства в виде тревожности отмечались часто (у 4 человек), с хорошо прослеживаемой психогенной составляющей - наличие корона - вирусной инфекции. При этом появление избыточного беспокойства и тревоги на фоне легкого течения инфекционного процесса (были только легкие катаральные явления, без изменений в сатурации крови кислородом, подъёмов температуры выше субфебрильных значений и выраженной интоксикации или астении) отмечалось в двух случаях. У двух пациентов на фоне удовлетворительного соматического состояния отмечались эпизоды паники с гипервентиляцией. Но ни в анамнезе, ни на момент осмотра сатурация (Бр02) не опускалась ни у кого из них ниже 96%. Пациенты не имели никакой сопутствующей патологии, которая могла бы объяснять появление эпизодов гипервентиляции. На высоте приступов фиксировались подъемы систолического артериального давления и учащение пульса, которые купировались самостоятельно, по мере угасания чувства страха. В структуре переживаний, предшествовавших этим приступам, большую роль играли ожидания возможного ухудшения самочувствия и падения уровня кислорода. Один из пациентов обращал внимание на яркие воспоминания пережитого им опыта наблюдения за другими людьми, которые задыхались в его присутствии и в этой связи из общей палаты были переведены в ОРИТ.

В ряде случаев пациенты молодого и среднего возраста с тревожными расстройствами просили о возможности организации удаленной психологической поддержки (3 человека из 7 в группе лиц молодого возраста и 3 из 12 в группе среднего возраста).

Расстройства чувствительности у четверых пациентов отмечались в виде аносмии, гипоосмии и гипогевзии, что вызывало некоторое беспокойство, а у одного пациента способствовало приступу паники.

У троих были неприятные ощущения в мышцах с разной локализацией. Боль и жжение во многом способствовали соматизации тревожных переживаний и не всегда могли объясняться исключительно соматогенной природой.

У одного пациента (38 лет) отмечалась дистимия, существовавшая еще до инфекционного заболевания, но во время настоящей госпитализации в структуре переживаний появилась дисфорическая симптоматика. При осмотре пациент демонстрировал сниженное настроение, появились мрачность, брюзжание, выраженная астенизация и раздражительность. При оценке сатурации крови кислородом было отмечено его снижение с Бр02 = 98%, 96%, 97% о, 96% в предыдущие два дня (утренние и вечерние измерения) до 90% на момент осмотра. Психотропные препараты назначены не были, но была изменена схема лечения коронавирусной инфекции. Спустя два дня, после восстановления сатурации до уровня Бр02 = 98%, раздражительность существенно уменьшилась.

Ведущими расстройствами в соответствии с критериями МКБ-10 в данной возрастной группе являлись: Б71 Умственная отсталость умеренная (1 человек), Б34.1Дистимия (1 человек), Б43.2 Расстройство приспособительных реакций (3 человека), Б43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство (1 человек), Б41.1 Генерализованное тревожное расстройство (1 человек).

2. Психические расстройства в группе лиц среднего возраста (12 человек) преимущественно включали расстройства в виде тревожности, астении, депрессии, дистимии, легкие когнитивные расстройства, ипохондрические расстройства.

Астенический синдром фиксировался у подавляющего большинства пациентов - 10 человек. В структуре астении преобладали такие черты, как быстрая физическая и значительно меньше психическая утомляемость, мышечная слабость, неустойчивость настроения с появлением капризности и брюзжания, снижением концентрации внимания. Быстро появляющаяся физическая усталость чаще наблюдалась у пациентов, имеющих дыхательную недостаточность (5 из 7 человек с дыхательной недостаточностью).

В трех случаях усиление раздражительности и появление брюзжания предшествовали снижению сатурации крови кислородом. В наблюдавшихся нами случаях этот период составлял от 4 до 32 часов.

Довольно часто пациенты отмечали физическую слабость и быструю утомляемость от физической активности, которая казалась изначально посильной. Таких ошибок в оценке своих потенциальных физических возможностей наблюдалось довольно много (9 человек из 10).

Тревога разной степени выраженности отмечена у 10 пациентов и в 6 случаях имела отчетливую психогенную обусловленность. У одной пациентки тревожность имела сосудистую природу. У троих пациентов тревожные расстройства возникли еще до начала инфекционного заболевания и могли бы квалифицироваться как входящие в структуру генерализованного тревожного расстройства. Усиление ранее имевшейся тревожности на фоне возникновения инфекционного заболевания отмечали двое из этих пациентов.

Приступы паники, сопровождавшиеся учащением дыхания, отмечались у 4 пациентов. Такие эпизоды возникали при тяжелой форме течения острого периода заболевания (два пациента после ИВЛ), сопровождавшегося одышкой и сильно выраженным чувством страха. Наиболее характерными были воспоминания о том, что «дышать было больно», «легкие не расправлялись», «хрипела», «ощущение, что этот вдох последний и больше вдохнуть не смогу». Подобные воспоминания сопровождались сильно выраженным чувством страха и сопровождались гипервентиляцией и вегетативным аккомпанементом (флешбэки). У одного из пациентов с флэшбэками и у одной больной без таких воспоминаний, но имевшей опыт ИВЛ на протяжении 12 дней приступы паники сопровождались снижением сатурации крови кислородом (с Бр02 = 95% до 92% в одном случае и с Бр02 = 97% до 93% в другом случае). Однако после обучения пациентов дыхательной технике, направленной на устранение грудного типа дыхания и увеличение продолжительности фазы выдоха, уровень тревоги снижался, параллельно восстанавливался уровень сатурации крови кислородом. Аналогичного эффекта удавалось добиться и назначением этим пациентам не - бензодиазепиновых транквилизаторов (бензодиазепины в данном случае не применялись ввиду риска угнетения работы дыхательной мускулатуры).

Расстройства настроения в виде его снижения до уровней соответствующих критериям депрессивных эпизодов легкой и средней тяжести отмечены у двух пациентов и существовали еще до начала инфекционного заболевания. Заметного усиления выраженности симптомов депрессии пациенты не отмечали, а один из них вообще не указывал на влияние корона - вирусной инфекции на самочувствие (больной с эпизодом средней тяжести).

Расстройства чувствительности у четверых человек проявлялись в виде снижения или отсутствия обонятельной и вкусовой чувствительности и вызывали обеспокоенность.

Еще в трех случаях больные жаловались на зуд, жжение и волны жара в разных участках кожных покровов с распространением или без него. У некоторых пациентов эти волны носили периодический характер, у других - относительно постоянный. В клинической картине иногда присутствовали тревога и беспокойство в связи с данными ощущениями, неоднократные обращения к врачам за помощью. Применение транквилизаторов, антидепрессантов и нейролептиков оказалось неэффективным - тревога уменьшалась, но боль и жжение не претерпевали изменений (периоды наблюдения за эффективностью терапии были невелики, от 3 до 12 дней).

Легкие когнитивные расстройства в виде незначительного снижения уровня внимания, памяти, способности к концентрации внимания отмечали 4 пациента старшего возраста данной возрастной группы. Однако надежной дифференциальной диагностики между легким когнитивным расстройством и астеническим расстройством в рамках инфекционного заболевания провести не удалось за исключением одного пациента, ранее отмечавшего снижение когнитивных функций.

У пятерых пациентов отмечались болезненные ощущения в мышцах на фоне нормальной температуры тела при отсутствии признаков интоксикации.

По критериям МКБ-10, в качестве ведущих были установлены диагнозы: Е32.0 и 32.1 Депрессивный эпизод (2 человека), Б43.2 Расстройство приспособительных реакций (6 человек), Б43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство (1 человек), Б60.2 Диссоциальное расстройство личности (1 человек), Б23.3 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (1 человек), Б45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (1 человек).

3. Особенности психических нарушений в пожилом возрасте (27 человек)

У больных пожилого возраста, как и в остальных возрастных группах, в клинической картине доминировали астенические проявления, аффективные и интеллектуально-мнестические расстройства.

Астенический синдром характеризовался быстрой утомляемостью при физической нагрузке, чувством усталости, снижением способности к концентрации внимания и быстрой его истощаемостью. Астения мало соотносилась с уровнем сатурации крови кислородом и определялась у 25 пациентов.

Довольно часто (4 пациента) выраженное усиление астенического синдрома предшествовало снижению сатурации крови кислородом и утяжелению соматического состояния, включая углубление деменции.

Деменция разной степени выраженности определена в 15 случаях. Выраженность ее по шкале J. Morris (1993) составила 1,2 ± 0,2 балла. У шести человек отмечалось значительное усиление картины деменции преимущественно за счет снижения гностических функций. Больные хуже ориентировались в окружающей обстановке и сами отмечали, что произошло заметное снижение их способности к ориентированию. У двоих из них отмечалось углубление симптомов афазии. В остальных 9 случаях не было возможности получить сведения от близких и родственников, по этой причине говорить об усилении деменции в связи с перенесенной корона - вирусной инфекцией затруднительно. Но 4 человека из этих 9 отмечали, что стали хуже ориентироваться в окружающем. Ухудшение практических навыков отмечали 4 человека. Таким образом, в клинической картине ведущим являлось снижение способности к ориентированию в окружающей обстановке.

Аффективные расстройства большей частью имели органическую природу и сопровождались снижением интеллектуально-мнестических функций. В основном речь шла о депрессии (1 человек) и тревожных расстройствах (2 человека) появившихся за время лечения по поводу корона - вирусной инфекции. Во всех случаях пациенты имели длительный срок наблюдения, и, хотя постинфекционный характер указанных расстройств не вызывает сомнений, в клинической картине дополнительно имели место и психогенные составляющие.

Аффективные расстройства неорганической природы имелись у троих пациентов. У одной больной диагностирован депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами. Судя по оценкам самой больной и ее родственников, ухудшения настроения в связи с инфекционным заболеванием не произошло. У двух пациенток преобладала тревожность в рамках генерализованного тревожного расстройства, имевшегося и до инфекционного заболевания, которое усилило проявления тревожности в обоих случаях.

У двух пациентов имелись соматоформные расстройства, возникшие до инфекционного заболевания, протекавшего нетяжело, без дыхательной недостаточности (по данным компьютерной томографии, пневмония 1-й и 2-й степеней соответственно). В случае пациентки с соматизированным расстройством можно говорить, что перенесенное инфекционное заболевание усилило тревожность и тем самым способствовало утяжелению со - матизации. В случае с пациентом, имеющем ипохондрическое расстройство, этого не произошло, и его состояние мало изменилось.

Расстройства чувствительности в данной возрастной группе отмечены у четверых пациентов в виде аносмии и гипогевзии. В отличие от более молодых пациентов, больные старшего возраста спокойнее относились к этим расстройствам и тревогу они вызывали только у одной пациентки.

Расстройства в виде болевых ощущений и чувства жжения в скелетной мускулатуре, кроме дыхательной мускулатуры, отмечались у 6 пациентов. В 4 случаях это были пациенты с деменцией.

У одной из пациенток был установлен диагноз «кожный зуд». В психической сфере отмечалось только беспокойство из-за его возникновения, подтвердить или опровергнуть роль психогенных факторов не удалось.

У двух пациенток психическое состояние ухудшилось в связи с недавней кончиной мужей, в обоих случаях скончавшихся от СОУГО-19. В клинической картине утраты преобладали печаль, слезливость, сниженное настроение. У одной пациентки значительно усилилось беспокойство.

Острые психотические расстройства диагностированы в пяти случаях. У двух пациентов (мужчины) на фоне инфекционного заболевания развились острые психотические расстройства. У одного пациента бред являлся систематизированным, со своей структурой бредовых построений, у другого бред носил образно-чувственный характер, сопровождался то подавленностью, то гневом, слуховыми галлюцинациями и обманами восприятия.

Двум пациентам задолго до инфекционного заболевания были установлены диагнозы «шизофрения». В клинической картине у обоих преобладали выраженные негативные симптомы. Пациенты не отмечали сколь либо заметного влияния имеющегося инфекционного заболевания на течение психического расстройства.

В соответствии с критериями МКБ-10, в качестве ведущих были установлены диагнозы: F43.2 Расстройство приспособительных реакций /утрата (2 человека), F20.5 Остаточная шизофрения (2 человека), F23.0/ 23.3 Острые и преходящие психотические расстройства (2 человека), L29.9 Зуд неуточненный (1 человек), F00.1* Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (2 человека), F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (5 человек), F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера (1 человек), F45.0/45.2 Соматоформное расстройство (2 человека), F41.1 Генерализованное тревожное расстройство (2 человека), F06.4 Органическое тревожное расстройство (2 человека), F01 Сосудистая деменция (3 человека), F06.6 Органическое эмоционально лабильное расстройство (1 человек), F06.3 Органические расстройства настроения (1 человек), F3 Депрессивный эпизод (1 человек), F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (1 человек), R41.0 Нарушение ориентировки неуточненное (1 человек).

4. Особенности психических нарушений в старческом возрасте (19 человек)

В структуре психических расстройств преимущественно фиксировались интеллектуально-мнестические нарушения, астенический синдром, аффективные расстройства, болевые расстройства, ипохондрические, бредовые и расстройства сознания.

Астенический синдром разной степени выраженности диагностирован у всех больных.

Интеллектуально-мнестические расстройства (15 человек) в первую очередь характеризовались снижением способности ориентироваться в окружающей обстановке и времени, ухудшением праксиса и усилением или появлением симптомов афазии. С началом инфекционного заболевания эти нарушения заметно усиливались и для большой части пациентов и их близких становились заметными (близкие это отмечали на основе опыта телефонного и видео-общения с больными). По сравнению с периодом до начала инфекционного заболевания заметного ухудшения памяти на текущие события или на прошлый опыт не фиксировалось, парамнезий не выявлено ни у одного пациента. Судить о снижении уровня абстрактного мышления по сравнению с предыдущим периодом было затруднительно ввиду отсутствия достаточно надежных анамнестических сведений, которые в имевшихся условиях собрать не представлялось возможным, но, по оценкам родственников больных, грубых нарушений не было.

Аффективные расстройства характеризовались усилением имевшейся ранее (12 больных) или появлением выраженной эмоциональной лабильности (впервые возникла у 3 человек), тревожности, слезливости и просьбами вернуть их в привычную среду (домой, пансионаты для пожилых и т.п.). У одной пациентки было суицидальное поведение: грозилась, что выбросится из окна 3-го этажа или повесится, если ее не выпишут домой. Считала, что ее долго держат непонятно по каким причинам (всего провела в условиях карантинных мер более трех недель).

У пяти пациентов с интеллектуальным снижением в рамках органического заболевания головного мозга эмоциональные нарушения превалировали в клинической картине, у двух человек доминировали тревожные состояния и у троих - эмоциональная лабильность.

На болевые ощущения в мышцах или чувство жжения без четкой локализации на поверхности тела указывали пять пациентов. У троих отмечались ипохондрические расстройства, но они имелись еще до инфекционного заболевания. Примечательно, что у одного из этих пациентов ипохондрические расстройства уменьшились по выраженности, а у двоих других их выраженность практически не изменилась.

У 15 человек определялся выраженный астенический синдром с преобладанием слабости в мышцах и быстрой физической утомляемостью.

Расстройства чувствительности в виде аносмии и гипогевзии беспокоили 5 пациентов.

Нарушения сознания были у троих пациентов с деменцией: у 2 больных (с и07.1) было диагностировано аментивное расстройство сознания, обусловленное тяжестью соматического состояния, а у одного пациента (и07.1) наблюдалась картина мусситирующего делирия, предположительно инфекционно-токсического происхождения. Эти состояния сопровождались снижением сатурации крови кислородом в диапазоне Бр02 = 91%, 90% и 88% и нарушением возбудимости миокарда по данным ЭКГ (хроническая форма трепетания предсердий, желудочковые и полиморфные экстрасистолии). Важной особенностью этого сочетания деменции и нарушений возбудимости миокарда является тот факт, что среди остальных пациентов (выборка составила 161 человек из 406), состояние которых было стабильным, такой комбинации расстройств не отмечено ни в одном из случаев. Могли быть деменция или нарушения возбудимости, и такие пациенты продолжали лечение. Но там, где были сочетание деменции и нарушений возбудимости миокарда, состояние пациентов значительно ухудшалось. И хотя выборка не была репрезентативной, по четырехпольной таблице нами был проведен статистический анализ, по результатам которого установлена сильная связь между сочетанием деменции и нарушений сердечного ритма с ухудшением соматического состояния.

Так, имели деменцию и нарушения возбудимости миокарда в сочетании с ухудшением соматического состояния 4 человека (1 пациент из группы старше 90 лет), имели это сочетание синдромов, но их состояние не ухудшалось - 0 человек, состояние ухудшилось, но не имели сочетания синдромов деменции и нарушений возбудимости миокарда 6 пациентов, не имели этих синдромов и состояние было стабильным 151 человек.

Связь между деменцией и нарушениями возбудимости с ухудшением соматического состояния, сопровождающегося падением сатурации крови кислородом, по критерию К. Чупрова = 0.647, по коэффициенту сопряженности Пирсона = 0.543, критерий Хи-квадрат с поправкой Йетса= 33.727 (р < 0,001), точный критерий Фишера (двусторонний) = 0.00004 (р < 0,05).

Ведущими диагностическими рубриками по критериям МКБ-10 являлись: Б00.9 Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная (2 человека), Б00.1 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (3 человека), Б00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (2 человека), Б06.4 Органическое тревожное расстройство (2 человека), Б01 Сосудистая деменция (2 человека), Б06.6 Органическое эмоционально лабильное [астеническое] расстройство (3 человека), Б06.3 Органические расстройства настроения (1 человек), Б34.1 Дистимия (1 человек), Б05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (1 человек), R41.0 Нарушение ориентировки неуточнен - ное (2 человека).

5. Больные старше 90 лет (долголетие)

Эта возрастная группа была немногочисленна и включала только 9 человек, нуждавшихся в оценке психического статуса. В структуре психопатологии преобладали деменция разного генеза и нарушения сознания. Выраженность деменции по шкале J. Morris (1993) составила 1,9 ± 0,4 балла, что на 0,6 балла больше, чем среди больных старческого возраста.

Как и в группе лиц старческого возраста, наблюдалось утяжеление симптомов деменции преимущественно за счет ухудшения навыков самообслуживания, ориентирования в окружающей обстановке и усиления или появления афазии (6 человек). Заметного ухудшения памяти, появления парамнезий и усиления интеллектуальных нарушений по сравнению с периодом до начала инфекционного заболевания не выявлено ни у одного больного, кроме пациента с аментивным расстройством сознания.

Отмечалось усиление астенических явлений преимущественно за счет мышечной слабости, быстрой физической утомляемости и чувства усталости в покое (6 пациентов).

В нескольких случаях (4 пациента) значительно усилилась имевшаяся ранее эмоциональная лабильность. У одной больной на фоне инфекционного заболевания появилась выраженная тревожность.

Одного пациента беспокоили болевые ощущения в мышцах спины, груди, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся чувством жжения и жара.

Нарушение ориентировки в виде аментивного расстройства сознания диагностировано у одного больного с деменцией. Как и в группе лиц старческого возраста, расстройство сознания сопровождалось снижением сатурации крови кислородом SpO2 = 88% и нарушением возбудимости миокарда по данным ЭКГ (хроническая форма трепетания предсердий).

По критериям МКБ-10 ведущими диагнозами в данной группе являлись: F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (1 человек), F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, смешанного типа (3 человека), F06.4 Органическое тревожное расстройство (1 человек), F01 Сосудистая деменция (1 человек), F06.6 Органическое эмоционально лабильное [астеническое] расстройство (2 человека), R41.0 Нарушение ориентировки неуточненное (1 человек).

Обсуждение

Из представленных данных видно, что чаще других во всех возрастных группах встречались астенические расстройства и расстройства в виде тревожности. В то же время, хорошо прослеживается возрастная специфика картин психопатологического реагирования. Так, у пациентов молодого и зрелого возраста значительно чаще, чем у пожилых людей, встречаются невротические и связанные со стрессом расстройства с психогенной составляющей. Но и у пациентов старших возрастных групп в структуре уже имеющейся психопатологии встречались переживания, связанные с нарушением привычного для них уклада жизни, в связи с потерями близких людей и страхом за свое здоровье.

Психогенный характер реакций у пациентов самых разных возрастов можно распределить на три группы по наиболее частым причинам: представления о возможных рисках, пережитой опыт дыхательной недостаточности, изменение условий жизни во время заболевания в связи с карантинными и лечебными мероприятиями.

Особенностью тревожности у пациентов было то, что в некоторых случаях она способствовала формированию паники, приводящей к падению сатурации крови кислородом. Таким образом, психогенный механизм реагирования провоцировал гипоксию с вытекающими последствиями в виде вопросов о переводе больного на кислородную поддержку и риском назначения бензодиазепиновых транквилизаторов, способных оказывать угнетающее действие на дыхательную мускулатуру.

Возникновение астенического синдрома, довольно выраженного почти у всех пациентов, представляется вполне очевидным для инфекционного процесса. Но в данном случае были особенности, которые отмечали многие пациенты.

Во-первых, в структуре астении преобладала слабость, связанная с мышечной активностью, при том что эмоционально-гиперэстетическая слабость была выражена очень умеренно. Особенно заметной такая, довольно резко появляющаяся при физической активности слабость была представлена у молодых пациентов и почти не отмечалась пожилыми и малоподвижными людьми. Наиболее правдоподобным объяснением этой особенности может быть быстрый рост гипоксии («гипоксическая астения») при физической активности, когда доставка кислорода оказывается недостаточной для компенсации его потребления.

Во-вторых, усиление астенических проявлений в виде роста раздражительности, особенно у молодых пациентов, часто оказывалось предвестником падения сатурации кислорода в крови (иногда опережая падение сатурации крови кислородом за сутки и более). К сожалению, в представленном материале недостаточно сведений для статистически обоснованной оценки этому утверждению. Однако имеющиеся наблюдения заслуживают внимания и требуют более детального изучения с целью поиска лабораторных, инструментальных и иных маркеров предстоящего ухудшения состояния больных.

Отдельного разговора требуют картины деменции у пациентов стар - тттих возрастных групп. Очень часто фиксировалось влияние коронавирус - ной инфекции на углубление деменции, особенно праксиса, гнозиса и афазии. В ряде случаев нам не удалось получить сведения от родственников и близких пациентов, но и имеющегося материала достаточно, чтобы говорить об этом феномене как существенном для пациентов данных возрастных групп. Нельзя исключить, что в основе усиления деменции могут играть роль и гипоксия, и особенности инфекционно-токсического процесса.

Примечательными оказались несколько случаев сочетания деменции с нарушениями возбудимости миокарда, когда такая комбинация была предиктором утяжеления состояния больного. Вероятно, что это объясняется кардио-церебральным синдромом вследствие гипоксии.

Болевые ощущения и чувство жжения нами включены в описание картин психопатологического реагирования по причине значительной фиксации внимания больных на этих феноменах. Болевые ощущения, особенно со стороны мышц, участвовавших в дыхании у пациентов, перенесших тяжелую форму дыхательной недостаточности, часто оказывались своеобразным напоминанием о сложном периоде выживания, а у некоторых больных эти ощущения оказывались триггером паники.

Особое внимание необходимо пациентам с ограниченными возможностями и требующими ухода в связи с психическим заболеванием. В условиях пандемии большинство стационаров оказались перепрофилированы, и ограниченные возможности перевода пациентов в психиатрический стационар, специализированный на помощи таким пациентам, включая кризисные состояния (были пациенты с суицидальным поведением), может негативно сказываться на их состоянии. По нашему мнению и мнению врачей-интернистов, психотерапевтическая и психиатрическая помощь оказываемая непосредственно в «красной зоне», в сочетании с дистанционной психотерапевтической поддержкой больных оказалась действенной мерой терапии и может быть рекомендована к широкому применению в перепрофилированных по СОУГО-19 стационарах.

Выводы

Результаты данного исследования, позволяют сделать несколько выводов об особенностях психических расстройств у пациентов стационара долечивания.

1. Наиболее часто психические расстройства встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. При этом у молодых людей, в отличие от пожилых пациентов, чаще встречаются расстройства в виде тревожности, в то время как у пациентов пожилого и старческого возраста преобладают психические нарушения, связанные с интеллектуально-мнестическим снижением и расстройствами сознания.

2. В структуре психических расстройств у больных с подтвержденной и предполагаемой коронавирусной инфекцией преобладают явления, связанные с астеническим синдромом. При этом астения имеет свои особенности и эпизодическое ее усиление преимущественно связано с физической активностью больных. В некоторых случаях усиление астенических реакций предшествовало падению сатурации крови кислородом.

3. Довольно часто возникают расстройства сознания (8,7% от числа всех консультированных больных - 6 человек во всех группах, вместе взятых), что требует отдельного изучения и разработки способов превентивной оценки рисков и соответствующей поддержки больных.

4. Значительное влияние на психическое состояние пациентов оказывают факторы психогенного свойства - представления о болезни, пережитой опыт, в первую очередь дыхательной недостаточности, наблюдение за другими пациентами и меры ограничения активности в связи с карантинными мероприятиями.

5. В стационаре могут быть пациенты, нуждающиеся в уходе или требующие организации наблюдения, включая индивидуальные посты. Это требует соответствующих организационных решений, включая обеспечение мер психотерапевтической и психофармакотерапевтической поддержки, организации наблюдения за пациентами и решение проблем обеспечения безопасности пациентов и персонала в связи с возможной опасностью пациентов как для себя, так и для окружающих.

Литература

1. Chevance A., Gourion D., Hoertel N. [et al.] Ensuring mental health care during the SARS - CoV- 2 epidemic in France: A narrative review. Encephale. 2020 Apr 2. doi: 10.1016/j.encep.2020.03.001.

2. Gabutti G., d'Anchera E., Sandri F. [et al.] Coronavirus: Update Related to the Current Outbreak of COVID-19. Version 2. Infect Dis Ther. 2020 Apr 8; Vol. 9, №2. Р. 1-13. doi: 10.1007/s40121-020-00295-5.

3. Jonathan P.R., Edward C., Dominic O. [et al.] Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet. May 18, 2020. doi:https://doi.org/10.1016/S2215-0366 (20) 30203-0.

4. Kotfis K., Williams R.S, Wilson J. [et al.] COVID-19: What do we need to know about ICU delirium during the SARS-CoV-2 pandemic? Anaesthesiol Intensive Ther. 2020 May 18:40590. doi: 10.5114/ait.2020.95164.

5. Li H., Xue Q., Xu X. Involvement of the Nervous System in SARS-CoV-2 Infection. Neurotox Res. 2020 Jun; Vol. 38, №1. Р.1-7. doi: 10.1007/s12640-020 - 00219-8.

6. Li S., Wang Y., Xue J. [et al.] The Impact of COVID-19 Epidemic Declaration on Psychological Consequences: A Study on Active Weibo Users. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 19; Vol. 17, №6. Р. 2032. doi: 10.3390/ijerph17062032.

7. Li W., Yang Y., Liu Z.H. [et al.] Progression of Mental Health Services during the COVID-19 Outbreak in China. Int J Biol Sci. 2020 Mar 15; Vol. 16, №10. Р. 1732-1738. doi: 10.7150/ijbs.45120.

8. Wang C., Pan R., Wan X. [et al.] Immediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID - 19) Epidemic among the General Population in China. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 6; Vol. 17, №5. Р.1729. doi: 10.3390/ijerph17051729.

9. Weise J., Schomerus G., Speerforck S. The SARS-CoV-2 Pandemic and an Attempted Suicide of a Patient with Delusional Disorder. PsychiatrPrax. 2020 May; Vol. 47, №4. Р. 18-220. doi: 10.1055/a-1158-1745.

10. Yu P., Qi F., Xu Y. [et al.] Age-related rhesus macaque models of COVID-19. Animal Model Exp Med. 2020 Mar 30; Vol. 3, №1. Р. 93-97. doi: 10.1002/ame2.12108.

11. Zhonghua L.X., Bing X., Za Z. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Epidemiology Working Group for NCIP Epidemic Response, Chinese Center for Disease Control and Prevention. 2020 Feb 10; Vol. 41, №2. Р. 45-151. doi: 10.3760/cma.j.issn.0254 - 6450.2020.02.003.

Reference

1. Chevance A., Gourion D., Hoertel N. [et al.] Ensuring mental health care during the SARS - CoV- 2 epidemic in France: A narrative review. Encephale. 2020 Apr 2

2. Gabutti G., d'Anchera E., Sandri F. [et al.] Coronavirus: Update Related to the Current Outbreak of COVID-19. Version 2. Infect Dis Ther. 2020 Apr 8; Vol. 9, №2. Pp. 1-13

3. Jonathan P.R., Edward C., Dominic O. [et al.] Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet. May 18, 2020

4. Kotfis K., Williams R.S, Wilson J. [et al.] COVID-19: What do we need to know about ICU delirium during the SARS-CoV-2 pandemic? Anaesthesiol Intensive Ther. 2020 May 18: 40590

5. Li H., Xue Q., Xu X. Involvement of the Nervous System in SARS-CoV-2 Infection. Neurotox Res. 2020 Jun; Vol.38, №1. Pp. 1-7

6. Li S., Wang Y., Xue J. [et al.] The Impact of COVID-19 Epidemic Declaration on Psychological Consequences: A Study on Active Weibo Users. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 19; Vol. 17, №6. P. 2032

7. Li W., Yang Y., Liu Z.H. [et al.] Progression of Mental Health Services during the COVID-19 Outbreak in China. Int J Biol Sci. 2020 Mar 15; Vol. 16, №10. Pp. 1732-1738

8. Wang C., Pan R., Wan X. [et al.] Immediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID - 19) Epidemic among the General Population in China. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 6; Vol. 17, №5. P. 1729

9. Weise J., Schomerus G., Speerforck S. The SARS-CoV-2 Pandemic and an Attempted Suicide of a Patient with Delusional Disorder. Psychiatr Prax. 2020 May; Vol.47, №4. Pp. 218-220

10. Yu P., Qi F., Xu Y. [et al.] Age-related rhesus macaque models of COVID-19. Animal Model Exp Med. 2020 Mar 30; Vol.3, №1. Pp. 93-97

11. Zhonghua L.X., Bing X., Za Z. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Epidemiology Working Group for NCIP Epidemic Response, Chinese Center for Disease Control and Prevention. 2020 Feb 10; Vol. 41, №2. Pp. 145-151

Размещено на Allbest.ru